CC BY
48
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
УДК 616.231-089.819.4:615.835.3
Кругляков Н.М.1, Киселёв К.В.2, Абудеев С.А.1, Лобанова И.Н.1, Белоусова К.А.1, Багжанов Г.И.1, Бахарев С.А.1, Альтшулер Н.Э.1, Назаренко М.Б.3, Паринов О.В.1, Удалов Ю.Д.1, Забелин М.В.1, Самойлов А.С.1, Попугаев К.А1
ПУНКЦИОННО-ДИЛАТАЦИОННАЯ ТРАХЕОСТОМИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИЕЙ
ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральный Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, 123098, Москва; 2ГБОУ ВПО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; 3 ГБУЗ г. Москвы Городская клиническая больница им С.П.Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы, 125284, Москва
Введение. Трахеостомия является одной из самых старых операций в истории медицины. Несмотря на это, и сегодня существуют актуальные вопросы выполнения трахеостомии у отдельных групп реанимационных больных. Пациенты с экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) представляют собой когорту таких пациентов. Материал и методы. Проведено моноцентровое проспективное обсервационное исследование, целью которого было изучить безопасность и особенности выполнения ротационной пункционно-дилатационной трахеостомии (ПДТ) у пациентов с ЭКМО, которое проводилось аппаратом RotoFlow или Cardiohelp. Выполняли ротационную ПДТ наборами PercuTwist (Rusch) с размером дилататора 7.0-9.0, который выбирали в зависимости от диаметра трахеи. Во избежание тромбоэмболических осложнений и, прежде всего, тромбоза стента всем пациентам в периоперационный период трахеостомии продолжала проводиться антикоагуляция нефракционированным гепарином, дозу которого подбирали под контролем активированного времени свертывания (АВС) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Систему гемостаза контролировали при помощи мониторинга как классических гемостазиологических параметров, так и параметров ротационной тромбоэластометрии (РОТЕМ).
Результаты. В исследование вошло 10 пациентов. В семи наблюдениях проводилась веновенозная ЭКМО, в трёх -веноартериальная ЭКМО. Длительность ИВЛ составила 25,9 ± 11,4 сут, длительность ЭКМО - 14 ± 9,4 сут, длительность пребывания в ОРИТ - 28,4 ± 16,5 сут. Летальный исход был у шести пациентов, в четырёх наблюдениях исход был благоприятным. Трахеостомию выполняли на 1,8 ± 1,2 сут от начала ЭКМО. Время ПДТ составило 11,3 ± 2,3 мин. В 9 из 10 наблюдений ПДТ была успешно выполнена ротационным методом, в одном наблюдении пришлось использовать щипцы Хорварда - Келли. Предоперационно 6 пациентов получали СЗП в объёме 14,4 ± 6,1 мл/кг, 4 пациента - тромбоцитарную массу в объеме 3,15 ± 0,67мл/кг, 2 пациента - КПК в дозе 25,1 ± 11,6МЕд/кг. Тяжёлых периоперационных осложнений не было ни в одном из наблюдений. В четырёх наблюдениях в послеоперационный период развивались геморрагические осложнения 1-2-й степени тяжести. Выводы. Процедура ЭКМО вместе с необходимой при этом антикоагуляцией не должна являться противопоказанием для трахеостомии. Ротационная ПДТ может быть безопасно выполнена у пациентов с ЭКМО на фоне продолжающейся инфузии гепарина в минимально достаточных дозах при условии проведения полноценного многокомпонентного мониторинга параметров гемостаза, а также своевременной и целенаправленной коррекции выявленных нарушений.
Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация; пункционно-дилатационная трахеостомия; геморрагические осложнения; ротационная тромбоэластометрия.
Для цитирования: Кругляков Н.М., Киселёв К.В., Абудеев С.А., Лобанова И.Н., Белоусова К.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Альтшулер Н.Э., Назаренко М.Б., Паринов О.В., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С., Попугаев К.А. Пункционно-дилатационная трахеостомия у пациентов с экстракорпоральной мембранной оксигенацией. Анестезиология и реаниматология. 2018; 63(2): 148-154. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-148-154
Для корренспонденции: Попугаев Константин Александрович, гл. внештатный анестезиолог-реаниматолог ФМБА России, доктор мед. наук, рук. центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, зав. отд. нейрореанимации (АИР 2), зав. кафедрой анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ИППО ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральной Медицинский Биофизический Центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА. E-mail: stan.popugaev@yahoo.com
Kruglyakov N.M.1, Kiselyov K.V2, Abudeev S.A.1, Lobanova I.N.1, Belorusova K.A.1, Bagzhanov G.I.1, Bakharev S.A.1, Al'tshuler N.E.1, Nazarenko M.B3, Parinov О.V.1, Udalov Yu.D.1, Zabelin M.V.1, Samoylov A.S.1, Popugaev K^.1
PUNCTURE-DILATATION TRACHEOSTOMY IN PATIENTS WITH EXTRACORPOREAL
MEMBRANE OXYGENATION
1 State Research Center Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency,
Moscow, 123098, Russian Federation; 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 3City Clinical Hospital after S.P. Botkin, Department of Public Health, Moscow, 125284, Moscow
Background. Tracheostomy is one of the oldest operation in medicine. In spite this fact, actual questions regarding tracheostomy still exist in the selected groups of critical care patients. Patients, who care with extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), represent such cohort.
Material and methods. Monocentral prospective observational study was performed. The aim of the study was to investigate safety and features of rotational percutaneous dilational tracheostomy (PDT) in patients with ECMO. ECMO was performed with RotoFlow (Maquet, Rastat, Germany) or Cardiohelp (Maquet, Rastat, Germany) machine. PDT was
148
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
performed with rotational method. Size of dilators PercuTwist (Rusch) and tracheostomy tube varies between 7.0 and 9.0, depending on the trachea diameter. Therapy with non-fractioned heparin was held during perioperative period for thromboembolism prophylaxis. Dosage of heparin was controlled with ACT and APTT. Hemostasis was also monitored with both routine hemostesiological and viscoelastic (rotational thromboelastometry (ROTEM)) parameters. Results. The study included 10 patients. Veno-venous ECMO was performed in 7 cases, and veno-arterial - in 3 cases. Duration of mechanical ventilation was 25.9 ± 11.4 days, duration of ECMO - 14 ± 9.4 days, length of stay in ICU- 28.4 ±16.5 days. Six patients died, and outcome was favorable in 4 cases. PDTperformed on 1.8 ± 1.2 days after ECMO initiation. Time ofPDT was 11.3 ± 2.3 minutes. Rotation PDT was successful in 9 patients. However usage of Horward-Kelly forceps was needed in addition to rotation method in the one case. Preoperatively 6 patients receivedfresh frozen plasma (14.4 ± 6.1 ml/kg), 4 patients -thrombocytes (3.15 ± 0.67 ml/kg), and 2 patients - prothrombin complex concentrate (25.1 ± 11.6 U/kg). There were no any major complications. Hemorrhagic complications of grade 1 - 2 developed in 4 cases. Hemorrhage was successfully stopped with tissue compressions, tissue infiltration with local anesthetics and vasoconstrictions, or with single cutaneous suture. Conclusion. ECMO with its anticoagulation should not be a contraindication to tracheostomy. Rotation PDT can be safely performed during continuous infusion of heparin in minimally sufficient dosage, if sophisticated multimodal monitoring of hemostasis and timely correction of revealed disturbances are carried out.
Keywords: extracorporeal membrane oxygenation; percutaneus dilation tracheostomy; bleeding complications; rotational thromboelastometry.
For citation: Kruglyakov N.M., Kiselev K.V., Abudeyev S.A., Lobanova I.N., Belousova K.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Altshuler N.E., Nazarenko M.B., Parinov O.V., Udalov Yu.D., Zabelin M.V., Samoilov A.C., Popugaev K.A. Puncture-dilatational tracheostomy in patients with extracorporeal membrane oxygenation. Anesteziologiya I Reanimatologiya (Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology) 2018; 63(2): 148-154. (in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2018-63-2-148-154
For correspondence: Konstantin A. Popugaev, MD, PhD, professor, chief freelance anesthetist-resuscitator of the FMBA of Russia, head of the center of anesthesiology and intensive care, head of the Department of neuro-resuscitation, head of the Department of anesthesiology and intensive care of State Research Center Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency. E-mail: stan.popugaev@yahoo.com
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 03 November 2017 Accepted 22 January 2018
Введение
Трахеостомия является одной из наиболее часто выполняемых операций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. Показаниями к тра-хеостомии являются прогнозируемая длительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) дольше 5-7 сут вследствие угнетения сознания или тяжёлого паренхиматозного повреждения лёгких и дисфагические нарушения, не компенсируемые приёмом пищи определённой консистенции или использованием желудочного зонда [2]. По сравнению с оротрахеальной интубаци-онной трубкой при установке трахеостомической канюли уменьшается дискомфорт пациента, облегчается уход за полостью рта и верхними дыхательными путями, снижается потребность в седации, ускоряется процесс перевода пациента на самостоятельное дыхание и укорачивается время пребывания в ОРИТ [3]. Вместе с очевидными преимуществами трахеостомия, как и любая операция, сопряжена с риском развития различных осложнений, в том числе и потенциально летальных. Среди реанимационных пациентов есть группы, у которых риск развития периоперационных осложнений крайне высок. Пациенты, которым проводится экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) представляют собой одну из таких когорт [4]. Риск развития периоперационных геморрагических осложнений у этих пациентов особенно велик, поскольку ЭКМО предполагает постоянное поддержание терапевтической гипокоагуляции нефракционированным гепарином для профилактики тромбоза оксигенатора и других тромбо-эмболических осложнений.
На сегодняшний день существует очевидная потребность в исследованиях, посвящённых проблеме изучения безопасности трахеостомии при проведении ЭКМО, поскольку в доступной мировой литературе таких работ почти не существует. Представленная работа является моноцентровым проспективным обсервационным исследованием, посвящённым изучению безопасности применения ротационной пункционной дилатационной трахео-
стомии (ПДТ) у пациентов, которым проводится ЭКМО. Цель исследования - изучить безопасность и особенности выполнения ротационной ПДТ у пациентов с ЭКМО. Задачи исследования - определить спектр и частоту осложнений ротационной ПДТ у пациентов с ЭКМО; определить тактику коррекции осложнений ротационной ПДТ при ЭКМО; определить безопасную тактику управления системой гемостаза в периоперационный период ротационной ПДТ при ЭКМО.
Материал и методы
Критериями включения пациентов в исследования являлись возраст 18 и более лет; проведение ЭКМО; наличие показаний к выполнению трахеостомии, а критериями исключения были наличие у пациента абсолютных противопоказаний к трахеостомии; диагностированная смерть головного мозга или подозрение на её наличие.
ЭКМО проводилось аппаратом RotoFlow или Cardiohelp (Maquet, Rastat, Germany). Для проведения ВВ-ЭКМО выполняли канюляцию бедренной вены (канюля 21, 23, 25 Fr) для забора неоксигенированной крови из нижней полой вены и канюляцию внутренней ярёмной вены справа (канюля 17, 19, 21 Fr) для возврата оксигенированной крови в правое предсердие. При ВА-ЭКМО возврат оксигенированной крови осуществлялся в брюшную аорту. Для этого производилась канюляция бедренной артерии (канюля 19, 21, 23 Fr). ИВЛ проводилась аппаратом Servo-i (Maquet, Germany) или Puritan Bennett 840 (Covidien, USA) в режимах и с параметрами, соответствовавшим критериям протективной вентиляции.
Показаниями к выполнению ПДТ были: прогнозируемая длительность ИВЛ более пяти суток; угнетение сознания до комы или необходимость проведения продлённой седации. Выполняли ротационную ПДТ в строгом соответствии с описанной ранее методикой [5].
Всем пациентам во время ЭКМО проводилась антикоагуляция нефракционированным гепарином, доза которого подбиралась под контролем активированного времени свертывания (АВС) и активированного частичного тромбопласти-нового времени (АЧТВ). В периоперационный период ПДТ и в течение 24 ч после операции целевыми значениями АСТ и АЧТВ были 140-160 с и 50-60 с, соответственно. Для контроля над системой гемостаза и для принятия решения о проведении
149
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
Таблица 1
Демографические данные, тип и длительность ЭКМО, тяжесть состояния пациентов, исходы
Пациент Возраст/пол Патология Тип ЭКМО APACHE SOFA ИВЛ ЭКМО ОРИТ ШИГ Причина смерти
пациента длительность, сут
I 44/муж. Пневмония Вено-венозная 22 10 21 12 23 5 -
II 54/муж. То же То же 21 13 36 18 29 1 Сепсис
III 36/жен. " " " 24 13 29 6 30 4 -
IV 36/жен. " " " 20 9 13 8 11 5 -
V 45/муж. Асистолия Вено-артериальная 28 13 25 9 49 1 Геморрагический инсульт
VI 39/муж. Пневмония То же 24 15 48 35 34 1 Сепсис
VII 66/муж. Инфаркт миокарда Вено-артериальная 19 9 37 8 61 1 То же
VIII 65/жен. Миокардит То же 28 14 7 4 7 1 "
IX 27/муж. Пневмония Вено-венозная 24 11 21 18 19 3 -
X 50/муж. То же То же 26 16 22 22 21 1 Сепсис
Средняя ± стандартная девиация
46,2 ± 12,7 - - 23,6 ± 3,1 12,3 ± 2,4 25,9 ± 11,4 14,0 ± 9,4 28,4 ± 16,5 - -
терапии, направленной на коррекцию нарушении свертывающей системы, проводилась ротационная тромбоэластометрия (РОТЕМ), а также исследовались протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное время (МНО) и количество тромбоцитов перед ПДТ: через 1 час, 6 час и 24 час после ПДТ. Целевыми значениями мониторируемых параметров были: гемоглобин > 100 г/дл, тромбоциты > 80-100 тыс/мкл, фибриноген > 2 г/л, антитромбин III (АТШ) 60-100%, ПТИ > 80%, FIBTEM-MCF 9-25 мм, EXTEM-CT 38 - 79 сек, EXTEM-MCF50-72 мм, INTEM-CT 100 - 240 с, INTEM-MCF 50-72 мм. При анемии проводилась гемотрансфузия, при тромбоцитопении и/или увеличении EXTEM-MCF (на фоне нормального FIBTEM-MCF) - инфузия тромбоцитарной массы, при снижении ПТИ и/или увеличении EXTEM-CT - плаз-мотрансфузия или концентрат протромбинового комплекса (КПК), при снижении фибриногена и/или снижении FIBTEM-MCF - плазмотрансфузия или криоприципитат, при разнице АРТЕМ-А10 и EXTEM-A10 более, чем на 10%, - транексамо-вая кислота, при снижении АТ-III < 60% - плазмотрансфузия или препарат АТ-III. Дозы препаратов соответствовали международным рекомендациям [6].
Периоперационные кровотечения из трахеостомы, мягких тканей вокруг неё и из трахеобронхиального дерева классифицировались следующим образом:
Особенности выполнения трахеостомии и ее осложнения
Пациент Выполнение от начала ЭКМО, сут Длительность ПДТ, мин Сочетание с другими методиками Незначительное кровотечение Методы коррекции Длительность канюленосительства
I 2 10 нет - - 28
II 2 16 да/Григса - - 29
II 1 12 нет + Инфильтрация 39
IV 1 11 нет - - 9
V 5 12 нет - - 49
VI 1 7 нет + Инфильтрация 34
VII 2 12 нет + Инфильтрация 61
VIII 2 11 нет - - 7
IX 1 10 нет + Прошивание, 19
инфильтрация
X 1 12 нет - - 21
Средняя ± стандартная девиация
1,8 ± 1,2 11,3 ± 2,3
Отсутствие кровотечения:
1-я степень - кровотечение незначительное: пропитывание кровью не более одной марлевой салфетки в день и отсутствие кровотечения из трахеобронхиального дерева. Для остановки кровотечения достаточно инфильтрации мягких тканей вокруг трахеостомической канюли раствором местного анестетика с ва-зоконстрикторными препаратами.
2-я степень - кровотечение средней тяжести: пропитывание кровью нескольких марлевых салфеток в течение суток, продолжающееся кровотечение, требующее повторных инфильтраций мягких тканей анестетиком с вазоконстрикторами вместе с наложением кожных швов и/или кровотечение из трахеобронхи-ального дерева не более 150 мл/сут и требующее санационной бронхоскопии.
3-я степень - тяжёлое кровотечение: кровотечение, требующее трансфузии более двух доз эритроцитарной массы в течение 24 ч, а также ревизии трахеостомической раны с хирургической коагуляцией, прошиванием сосудов и наложением дополнительных швов и/или кровотечение из трахеобронхиального дерева более 150 мл в сутки, требующее повторных бронхоскопических исследований и манипуляций.
4-я степень - геморрагический шок.
Тактика профилактики осложнений, связанных с трахео-стомией, - пневмоторакса, гидроторакса, трахеопищеводной и трахеососудистой фистулы - строилась в строгом соответствии с национальными и международными рекомендациями [7].
Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS версии 23.0. Все сравнения между группами проводились с использованием непараметрических критериев (U-критерий Манна-Уитни или W-критерий Вилкоксона - в зависимости от обстоятельств), со статистической значимостью, установленной на уровне p < 0,05.
Собственные данные. Исследование проведено в период с ноября 2015 по октябрь 2017 г. в центре анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. В исследование вошло 10 пациентов, из них 7 мужчин (табл. 1). Возраст составил 46,2 ± 12,7 лет. В семи наблюдениях проводилась ВВ-ЭКМО в связи с пневмонией, в трёх - ВА-ЭКМО в связи с кардиогенным шоком вследствие асистолии, острого инфаркта миокарда и миокардита. Во всех наблюдениях состояние было тяжёлым как при поступлении
Таблица 2
29,6 ± 16,9
150
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
Таблица 3
Терапевтические мероприятия, направленные на коррекцию системы гемостаза
Препарат 1 ч до ПДТ после ПДТ
n средняя ± стандартная девиация 3 ч 12 ч 24 ч
СЗП, мл/кг 6 14,4 ± 6,1 - - -
Эрмасса - - - - -
Тромбомасса, мл/кг 4 3,15 ± 0,67 - - -
Протромплекс, МЕд/кг 2 25,1 ± 11,6 - - -
(APACHE 23,6 ± 3,1), так и на момент начала ЭКМО (SOFA 12,3 ± 2,4). Длительность ИВЛ составила 25,9 ± 11,4 сут, длительность ЭКМО - 14 ± 9,4 сут, длительность пребывания в ОРИТ - 28,4 ± 16,5 сут. Летальный исход был у шести пациентов (причины смерти указаны в табл. 1). В четырёх наблюдениях исход был благоприятным. У всех пациентов тромбоэмболические осложения не наблюдались.
Трахеостомию выполняли на 1,8 ± 1,2 сут от начала ЭКМО. Показаниями к трахеостомии во всех наблюдениях была прогнозируемая длительность ИВЛ более 5-7 сут. Время операции ПДТ составило 11,3 ± 2,3 мин. Тяжёлых осложнений не было. (табл. 2).
В 9 из 10 наблюдений ПДТ была успешно выполнена ротационным методом, в одном наблюдении для бужирования трахеи было недостаточно винтового дилататора и для формирования стомы пришлось использовать щипцы Хорварда-Келли. У этого пациента было ожирение, и индекс его массы тела составил 32. В представленной серии наблюдений у троих пациентов было ожирение с индексом массы тела более 30, и только в одном наблюдении была необходимость использования щипцов Хорварда-Келли. Тяжёлых периоперационных осложнений, в том числе геморрагических 3-й и 4-й степеней тяжести, а также тромбоэмболических осложнений во время всего периода проведения ЭКМО не было ни в одном из наблюдений. В наблюдении V причиной смерти был геморрагический инсульт, но он развился гораздо позже завершения ЭКМО (длительность ЭКМО - 9 сут, длительность пребывания в ОРИТ - 49 сут). В четырёх наблюдениях в послеоперационный период развивались геморрагические осложнения 1-2-й степеней тяжести. Динамика мониторируемых параметров системы гемостаза и используемых доз гепарина указаны в табл. 3 и 4.
Длительность стояния трахеостомической канюли составила 29,6 ± 16,9 сут. В качестве управления системой гемостаза непосредственно перед операцией 6 пациентов получали свежезамороженную плазму (СЗП) в объёме 14,4 ± 6,1 мл/кг, 4 пациента -тромбоцитарную массу в объёме 3,15 ± 0,67 мл/кг, 2 пациента -КПК в дозе 25,1 ± 11,6 МЕд/кг (табл. 5).
Таблица 4
Динамика параметров классических коагулологических параметров и дозы гепарина в периоперационный период
1 ч до ПДТ после ПДТ
Лабораторный параметр 3 ч 12 ч 24 ч
средняя ± стандартная девиация
Hb, г/дл 105,3 ± 24,4 102,6 ± 22,9 104,8 ± 19,5 102,5 ± 20,1
Plt, тыс/мкл 135,9 ± 86,9 138,5 ± 81,8 134,8 ± 75,1 125,3 ± 69,8
ПТИ, % 61,8 ± 24,4 63 ± 23,6 79,6 ± 21,1 58,3 ± 19,9
АЧТВ, с 62,5 ± 30,2 54,1 ± 32,6 52,5 ± 30,2 55,6 ± 33,1
АСТ, с 159,8 ± 21,2 153,4 ± 23,6 148,5 ± 22,7 165,6 ± 25,3
Фибриноген, г/л 3,2 ± 0,49 2,9 ± 1,9 2,8 ± 1,9 1,9 ± 1,4
АТ III, % 69,5 ± 22,1 71,2 ± 18,5 63,4 ± 21,3 75,6 ± 17,6
Гепарин, Ед/кг/ч 7,2 ± 3,9 7,2 ± 4,2 7,5 ± 4,3 7,1 ± 3,9
Таблица 5
Динамика параметров ротационной тромбоэластометрии в периоперационный период
1 ч до ПДТ после ПДТ
Лабораторный параметр 3 ч 12 ч 24 ч
средняя ± стандартная девиация
FIBTEM MCF, мм 24,5 ± 13,7 25,7 ± 15,3 25,7 ± 15,3 24,1 ± 14,9
EXTEM CT, с 90,6 ± 13,5 88,1 ± 11,8 88,8 ± 12,3 91,5 ± 13,7
EXTEM MCF, мм 86,9 ± 72,3 92 ± 81 97 ± 79,1 94,2 ± 82,3
EXTEM а (°) 57,5 ± 19,5 62 ± 18,1 66,2 ± 17,2 59,6 ± 18,5
INTEM CT, с 195,5 ± 36 215,7 ± 78,9 215,7 ± 79,8 204,2 ± 77,3
INTEM MCF, мм 80,9 ± 66,8 88,3 ± 73,6 90,6 ± 73 89,7 ± 72,9
INTEM а (°) 68 ± 9,4 71,6 ± 7,8 71,1 ± 8,5 71,8 ± 7,9
APTEM CT, с 91,3 ± 33,5 99,6 ± 33 98,5 ± 33,6 92,4 ± 31,3
APTEM MCF, мм 63,9 ± 19,5 65,7 ± 18,1 68,6 ± 15,4 64,9 ± 19,1
APTEM а (°) 70 ± 9,8 71,7 ± 9,6 72,6 ± 8,8 69,1 ± 15,8
Обсуждение
После пандемии вирусной пневмонии 2009 г. частота применения ЭКМО у реанимационных пациентов драматически возросла [8]. По данным регистра международной организации ELSO, количество процедур ЭКМО, начиная с 1990 г., в 2017 г. достигло почти 50 000. При проведении ЭКМО пациент должен быть экстубирован как можно раньше для минимизации осложнений, связанных с проведением ИВЛ. Однако безопасная экстубация пациента возможна далеко не всегда. Наиболее частыми причинами этого является необходимость седации при увеличении респираторного драйва и гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на ЭКМО, менее частыми - дисфагия и угнетение сознания [9]. В таких ситуациях показана тра-хеостомия [10].
ПДТ почти полностью заменила хирургическую трахеостомию (ХТ) в реанимационной практике. Причинами этого является быстрота выполнения ПДТ и меньшая частота развития различных осложнений по сравнению с ХТ [11]. Периоперационные кровотечения являются не только наиболее частыми осложнениями ПДТ, но они также могут стать причиной ухудшения состояния пациента [12]. В литературе есть описание клинических наблюдений с летальным исходом вследствие периоперационного кровотечения при выполнении ПДТ [13-15]. Методика ЭКМО предполагает поддержание терапевтической гипо-коагуляции нефракционированными гепаринами, что обусловливает особую актуальность проблемы геморрагических осложнений у исследуемой когорты больных [16].
Существует 4 методики выполнения ПДТ: метод Сиг-ли (бужирование трахеи), метод Григгса (разведение тканей щипцами Хорварда-Келли), метод Фрова (ротационная ПДТ с использованием винта), метод Дельфин (разведение тканей при помощи баллона).
На сегодняшний день в русскоязычной литературе нет работ, посвящённых изучению ПДТ у пациентов с ЭКМО, их крайне мало и в англоязычной литературе. Braune с со-авт опубликовали наибольшую на сегодняшний день серию наблюдений пациентов с ЭКМО, которым выполнялась ПДТ - 87 больных [17]. Авторы для выполнения ПДТ использовали метод Сигли. Вместе с этим, по данным литературы, наименьшая частота геморрагических осложнений описана при использовании ротационной ПДТ [18]. Нам не удалось найти работ, в которых для выполнения ПДТ у пациентов с ЭКМО использовался бы метод Фрова.
151
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
Таким образом, представленное исследование, в котором нами были изучены особенности использования ротационной ПДТ у пациентов с ЭКМО, является уникальным.
Длительность трахеостомии в нашей серии наблюдений составила 11,3 ± 2,3 мин. По данным литературы, такое время можно считать обычным для методики ПДТ, что говорит о том, что методика ЭКМО не приводит к удлинению времени операции. Ни у одного из 10 пациентов, которым мы выполнили ротационную ПДТ во время проведения ЭКМО, не отмечалось развития таких тяжёлых периоперационных осложнений, как остановка сердца, ранение задней стенки трахеи, пнев-мо-, гемоторакс, разрыв трахеи, ранение бронхов, тра-хеопищеводный или трахеоартериальный свищ. Вместе с этим следует чрезвычайно внимательно и осторожно подходить к выполнению трахеостомии у пациентов, которым проводится ЭКМО, и помнить, что существуют обязательные к исполнению технические особенности оперативной техники у этой кагорты пациентов. В литературе есть описания клинических наблюдений, в которых развивалась интраоперационная остановка сердца и летальный исход [19]. Во время ЭКМО происходит забор венозной крови с объёмной скоростью в несколько литров в минуту, как правило, от 2 до 5 л/мин. Соответственно, при заборе крови аппаратом ЭКМО создаётся достаточно выраженное отрицательной венозное давление. Интраоперационно, при выполнении трахеостомии, часто происходит ранение вен различного диаметра, что создаёт предпосылки для развития воздушной эмболии. Lother с соавт. описали именно такой механизм интра-операционной остановки сердца, когда эмболы воздуха, попавшие через повреждённые нижние щитовидные вены, блокировали работу аппарата ЭКМО, что приводило к остановке сердца. Следует отметить, что в обоих наблюдениях были использованы двухпросветные канюли, при которых забор и возврат крови осуществляется через одну канюлю, установленную во внутреннюю ярёмную вену [20, 21]. Во всех наших наблюдениях для проведения ЭКМО мы использовали две однопросветные канюли: забор крови осуществлялся через канюлю, установленную в бедренную вену, а возврат крови производился через канюлю, установленную во внутреннюю ярёмную вену при ВВ-ЭКМО или в бедренную артерию при ВА-ЭКМО. Возможно, при таком варианте канюляции риск воздушной эмболии меньше. Однако мы всегда осуществляли весь комплекс профилактических мероприятий: положение Тренделенбурга и компрессия мягких тканей вокруг операционного поля во время выполнения трахеостомии. Складывается впечатление, что ротационная ПДТ имеет наименьшие риски интраоперационной воздушной эмболии, поскольку при винтовой методике можно вообще отказаться от рассечения мягких тканей скальпелем, что минимизирует вероятность ранения щитовидных вен и, соответственно, воздушной эмболии. Кроме этого, быстрота выполнения ПДТ также способствует уменьшению риска развития эмболии.
На сегодняшний день вопрос отмены антикоагулянт-ных и антиагрегантных препаратов в периоперационный период трахеостомии является дискутабельным. С точки зрения формального восприятия, эти препараты должны быть, безусловно, отменены всегда, когда это возможно. Однако существуют состояния и условия, когда отменять антикоагулянты и/или антиагреганты нельзя или крайне нежелательно, поскольку при этом риски развития фатальных тромботических и тромбоэмболических осложнений драматично повышаются. ЭКМО является одним из таких состояний, когда даже просто недостаточно адекватная антикоагуляция, не говоря уже о полной отмене гепарина,
152
приводит к тромбоэмболическим осложнениям, частота которых, по разным данным, достигает от 30 до 60% [22]. В литературе отсутствуют данные о частоте тромботиче-ских осложнений при ЭКМО, проводимой без антикоагу-лянтной терапии, однако можно предположить, что вероятность этих осложнений превышала бы ту, которая описана при поддержании терапевтической гипокоагуляции.
В тех немногочисленных работах, которые были по-священны изучению трахеостомии у пациентов с ЭКМО, инфузия гепарина прекращалась на время периопераци-онного периода [10, 17-19]. Длительность отсутствия введения гепарина была различной: от 1 часа до 6-12 ч, а предоперационно, как правило, использовалась СЗП и/или тромбоцитарная масса [23, 24]. Несмотря на то, что было продемонстрировано отсутствие тромбоэмбо-лических осложнений, авторы не объясняли, почему было выбрано именно такое время прекращения инфузии гепарина и почему использовался именно такой объём предоперационной трансфузии СЗП. Общепринятым критерием для трансфузии тромбоцитарной массы является уровень тромбоцитов ниже 50 тыс/мкл, что никак не противоречит концепции проведения ЭКМО, при которой уровень тромбоцитов необходимо поддерживать выше 80-100 тыс/мкл [25]. Вместе с этим существуют работы, выполненные или у пациентов с коагулопатия-ми, или в когортах больных, которым ЭКМО не проводилась, но которым выполнялась трахеостомия в условиях продолжающейся в периоперационный период антико-агулянтной и антиаггрегантной терапии [26]. Геморрагические осложнения ПДТ развивались у 1,7-2,2% на фоне использования гепаринов, в 7,4% при использовании антиагрегантов, а также в 4% (массивные кровотечения) и в 28% (немассивные кровотечения) у пациентов с коагулопатиями на фоне печеночной дисфункции или гематологической патологии [27, 28]. Результаты этих исследований показывают безопасность ПДТ в тяжелых клинических ситуациях - как на фоне использования ан-тикоагулянтной терапии, антиагрегантной терапии, так и при коагулопатиях.
В представленном исследовании наш протокол предполагал продолжение введения гепарина в течение всего периоперационного периода. Наша тактика заключалась в том, чтобы на фоне уровня тромбоцитов выше 80-100 тыс/мкл и гемоглобина выше 100 г/л добиться минимально достаточной гипокоагуляции при помощи использования минимально необходимых доз гепарина. Так, во время проведения ПДТ доза гепарина в нашем исследовании составила 7,2 ± 3,9 Ед/кг/ч, спустя 3 ч -7,2 ± 4,2 Ед/кг/ч, спустя 12 ч - 7,5 ± 4,2 Ед/кг/ч, а через 24 ч - 7,1 ± 3,9 Ед/кг/ч. Доза гепарина подбиралась под контролем АВС и АЧТВ, целевыми значениями которых были 140-160 с и 50-60 с, соответственно. Эти значения несколько ниже тех, которые рекомендованы для проведения искусственного кровообращения в кардиохирур-гической практике и приняты во многих ЭКМО-центрах [29, 30]. Мы разделяем точку зрения целого ряда ведущих экспертов, которые проводят ЭКМО, используя целевые значения АВС и АЧТВ, минимально достаточные для профилактики тромбоэмболических осложнений [31-34]. Наши данные, демонстрирующие отсутствие тромбоэм-болических осложнений на протяжении всего времени проведения ЭКМО, показывают безопасность выбранной нами тактики по подбору минимально достаточной дозы гепарина и его использования в периоперационный период ПДТ.
Чрезвычайно значимым является понимание важности использования адекватной антикоагуляции у пациентов с септическими осложнениями. В представленной серии
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
наблюдений пациенты (I-X) изначально были крайне тяжёлыми, у которых оценка состояния по шкале APACHE и SOFA соответствовали 23,6 ± 3,1 и 12,3 ± 2,4, соответственно. Тяжесть состояния в нашей когорте пациентов была обусловлена, главным образом, инфекционными осложнениями, а прогнозируемая летальность при таких значениях шкальной оценки достигала почти 100%. Патогенетические механизмы органных нарушений при тяжёлой инфекции и сепсисе включают в себя, в том числе, и нарушения микроциркуляции и эндотелиальную дисфункцию [35-38]. В таких ситуациях даже кратковременное прекращение инфузии гепарина может иметь непредсказуемые последствия.
Для принятия решения о необходимости использования СЗП, тромбоцитарной массы, витамина К или синтетических факторов свёртывания во время проведения ЭКМО в целом и в периоперационный период ПДТ в особенности, тщательно контролировали систему гемостаза. Для этого мониторировали ПТИ, фибриноген, антитромбин III, проводили РОТЭМ, уровни тромбоцитов и гемоглобина. В исследовании почти все мониторируе-мые гемостазиологические параметры как классические, так и вискоэластические были в пределах референсных значений. Вместе с этим обращает на себя внимание то, что перед трахеостомией параметры системы гемостаза приближались к пограничным, поэтому требовалась их коррекция. В шести наблюдениях перед трахеостомией была проведена плазмотрансфузия в дозе 14,4 ± 6,1 мл/кг, в четырёх наблюдениях - инфузия тромбоцитарной массы в дозе 3,15 ± 0,67 мл/кг, в двух наблюдениях - про-тромплекс в дозе 25,1 ± 11,6 МЕд/кг. Такая тактика мониторинга и управления системой гемостаза позволила избежать развития массивных кровотечений и геморрагических осложнений 3-4-й стадий. Развившийся у одного из пациентов геморрагический инсульт произошёл на 49-е сутки пребывания пациента в отделении реанимации, тогда как ЭКМО продолжалось 9 сут и было прекращено на 12-е сутки пребывания больного в ОРИТ. Кровотечения 1-2-й степени тяжести отмечались в четырёх наблюдениях в ранний послеоперационный период, все они были успешно купированы при помощи компрессии мягких тканей, инфильтрации мягких тканей и наложением единичных кожных швов. Таким образом, проведённое исследование свидетельствует о безопасности использования минимально достаточных доз гепарина в периоперационный период трахеостомии у пациентов с ЭКМО при проведении тщательного гемо-стазиологического мониторинга.
Замена интубационной трубки на трахеостомическую канюлю у пациента, нуждающегося в проведении ИВЛ, приводит к снижению афферентации бульбарной группы черепно-мозговых нервов, к уменьшению активации глоточного и кашлевого рефлексов, к синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ и, соответственно, к снижению транспульмонарного давления и пиков внутригруд-ного давления [39, 40]. В результате кровоток в аппарате ЭКМО становится менее турбулентным, более ламинарным, что чрезвычайно важно для профилактики тромбо-образования, гемолиза и разрушения пространственной структуры крупных белковых молекул [41].
Таким образом, раннее выполнение трахеостомии у пациента с ЭКМО можно рассматривать в качестве профилактики развития целого ряда осложнений, которые способны ухудшить результаты проведения ЭКМО. Безопасность ПДТ, продемонстрированная нашим исследованием, позволит обоснованно и своевременно принять правильное решение о необходимости выполнении операции.
Заключение
Пациенты с ЭКМО представляют собой одну из наиболее трудных групп пациентов для выполнения трахео-стомии, которая должна проводиться только опытным оператором со строгим соблюдением таких мероприятий, направленных на профилактику интраопреационной воздушной эмболии, как положение Тренделенбурга, интра-операционная компрессия мягких тканей операционного поля, минимизацию объёма рассечения тканей скальпелем. Ротационная ПДТ может быть выполнена на фоне продолжающейся инфузии гепарина в минимально достаточных дозах, которые следует титровать под контролем АВС и АЧТВ, а также при условии проведения полноценного многокомпонентного мониторинга параметров гемостаза. Выявленные нарушения гемостаза подлежат своевременной, целенаправленной и агрессивной коррекции. Проведённое исследование показало безопасность представленной тактики выполнения ротационной ПДТ у пациентов с ЭКМО.
Финансирование. Работа не имела финансовой поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-11, 13, 14, 16-41 см. REFERENCES)
12. Горшков К.М., Горячев А.С., Савин И.А., Щепетков А.Н., Ошо-ров А.В., Попугаев К.А. и др. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения пункционно-дилационной трахеостомии у нейрохирургических больных. Анестезиология и реаниматология. 2008; 53(2): 75-8. 15. Щёголев А.В., Аверьянов Д.А., Макаренко Е.П., Кузнецов М.В., Емельянов А.А. Трахеостомия у пациента с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2015; 12(5): 42-4.
REFERENCES
1. Freeman B.D., Isabella K., Lin N., Buchman T.G. A meta-analysis of prospective trials comparing percutaneous and surgical tracheostomy in critically ill patients. Chest. 2000; 118(5): 1412-8.
2. Szmuk P., Ezri T., Evron S., Roth Y., Katz J. A brief history of tracheostomy and tracheal intubation, from the Bronze Age to the Space Age. Care Med. 2008; 34(2): 222-8.
3. Alansari M., Alotair Н., Aseri Z.A., Elhoseny M.A. Use of ultrasound guidance to improve the safety of percutaneous dilatational tracheostomy: a literature review. Crit. Care. 2015; 19(1): 229.
4. Mosier J.M., Kelsey M., Raz Y., Gunnerson K.J., Meyer R., Hypes
C.D., et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit. Care. 2015; 19: 431.
5. Brunetti I., Pelosi P. Frova's Rotational Technique and Fantoni's Translaryngeal Tracheostomy. In: Servillo G., Pelosi P., eds. Percutaneous Tracheostomy in Critically Ill Patients. Springer, Cham; 2016.
6. Oliver W.C. Anticoagulation and coagulation management for ECMO. Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 13(3): 154-75.
7. Bodenham A., Bell D., Bonner S., Branch F., Dawson D., Morgan P., et al. Standards for the care of adult patients with a temporary tracheostomy; standards and guidelines. Intensive Care Society. 2014; 2014: 29-32.
8. Sen A., Callisen H.E., Alwardt C.M., Larson J.S., Lowell A.A., Li-bricz S.L., et al. Adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure: Current status and future perspectives. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19(1): 97-111.
9. Vargas M., Servillo G., Arditi E., Brunetti I., Pecunia L., Salami
D., et al. Tracheostomy in Intensive Care Unit: a national survey in Italy. MinervaAnestesiol. 2013; 79(2): 156-64.
10. Swol J., Strauch J.T., Schildhauer T.A. Tracheostomy as a bridge to spontaneous breathing and awake-ECMO in non-transplant surgical patients. Eur. J. Heart Fail. 2017; 19(Suppl. 2): 120-3.
11. Delaney A., Bagshaw S.M., Nalos M. Percutaneous dilatational tra-cheostomy versus surgical tracheostomy in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care. 2006; 18(6): 544.
153
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2018; 63(2)
12. Gorshkov K.M., Goryachev A.S., Savin I.A., Shchepetkov A.N., Oshorov A.V., Popugaev K.A., et al. Intraoperative and early postoperative complications of puncture-dilational tracheostomy in neurosurgical patients. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2008; 53(2): 75-8. (in Russian)
13. Grover A., Robbins J., Bendick P., Gibson M., Villalba M. Open versus percutaneous dilatational tracheostomy: efficacy and cost analysis. Am. Surg. 2001; 67(4): 297-301.
14. Kluge S., Baumann H.J., Maier C., Klose H., Meyer A., Nierhaus A., et al. Tracheostomy in the intensive care unit: a nationwide survey. Anesth. Analg. 2008; 107(5): 1639-43.
15. Shchegolev A.V., Aver'yanov D.A., Makarenko E.P., Kuznetsov M.V., Emel'yanov A.A. Tracheostomy in a patient with disseminated intravascular coagulation syndrome. Vestnik anesteziologii i reanimatologii. 2015; 12(5): 42-4. (in Russian)
16. Muntean W. Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membrane oxygenation. Artif. Organs. 1999; 23(11): 979-83.
17. Braune S., Kienast S., Hadem J., Wiesner O., Wichmann D., Nierhaus A., et al. Safety of percutaneous dilatational tracheostomy in patients on extracorporeal lung support. Intensive Care Med. 2013; 39(10): 1792-9.
18. Freeman B.D, Morris P.E. Tracheostomy practice in adults with acute respiratory failure. Crit. Care Med. 2012; 40(10): 2890-6.
19. Lother A., Wengenmayer T., Benk C., Bode C., Staudacher D.L. Fatal air embolism as complication of percutaneous dilatational tra-cheostomy on venovenous extracorporeal membrane oxygenation, two case reports. J. Cardiothorac. Surg. 2016; 11(1): 102.
20. Anderson F.A., Wheeler F.B., Goldberg R.J., Hosmer D.W., Forcier A. The prevalence of risk factors for venous thromboembolism among hospital patients. Arch. Intern. Med. 1992; 152(8): 1660-4.
21. Beiderlinden M., Eikermann M., Lehmann N., Adamzik M., Peters J. Risk factors associated with bleeding during and after percutaneous dilational tracheostomy. Anaesthesia. 2007; 62(4): 342-6.
22. Delnoij T.S.R., Driessen R., Sharma A.S., Bouman E.A., Strauch U., Roekaerts P.M. Venovenous Extracorporeal Membrane Oxygenation in Intractable Pulmonary Insufficiency: Practical Issues and Future Directions. Biomed Res. Int. 2016; 2016: 9367464.
23. Sen A., Callisen H.E., Alwardt C.M., Larson J.S., Lowell A.A., Li-bricz S.L., et al. Adult venovenous extracorporeal membrane oxygenation for severe respiratory failure: Current status and future perspectives. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19(1): 97-111.
24. Ranucci M., Baryshnikova E., Isgro G., Carlucci C., Cotza M., Car-boni G., et al. Heparin-like effect in postcardiotomy extracorporeal membrane oxygenation patients. Crit. Care. 2014; 18(5): 504.
25. Abrams D., Baldwin M.R., Champion M., Agerstrand C., Eisen-berger A., Bacchetta M., et al. Thrombocytopenia and Extracor-poreal Membrane Oxygenation in Adults with Acute Respiratory Failure: A Cohort Study. Intensive Care Med. 2016; 42(5): 844-52.
26. Pasin L., Frati E., Cabrini L., Landoni G., Nardelli P., Bove T., et al. Percutaneous tracheostomy in patients on anticoagulants. Ann. Card. Anaesth. 2015; 18(3): 329-34.
27. Grant C.A., Dempsey G., Harrison J., Jones T. Tracheo-innominate artery fistula after percutaneous tracheostomy: three case reports and a clinical review. Br. J. Anaesth. 2006; 96(1): 127-31.
28. Rosendaal F.R. Risk factors for venous thrombotic disease. Thromb. Haemost. 1999; 82(2): 610-9.
29. Barton C.A., McMillian W.D., Osler T., Charash W.E., Igneri P.A., Brenny N.C., et al. Anticoagulation management around percutaneous bedside procedures: is adjustment required? J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(4): 815-20.
30. Auzinger G., O'Callaghan G.P., Bernal W., Sizer E., Wendon J.A. Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high incidence of refractory coagulopathy: a prospective trial. Crit. Care. 2007; 11(5): R110.
31. Kluge S., Meyer A., Kuhnelt P., Baumann H.J., Kreymann G. Percutaneous tracheostomy is safe in patients with severe thrombocy-topenia. Chest. 2004; 126(2): 547-51.
32. Deppe A.C., Kuhn E., Scherner M., Slottosch I., Liakopoulos O., Langebartels G., et al. Coagulation disorders do not increase the risk for bleeding during percutaneous dilatational tracheotomy. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 61(3): 234-9.
33. Cabrini L., Bergonzi P.C., Mamo D., Dedola E., Colombo S., Morero S., et al. Dilatative percutaneous tracheostomy during double antiplatelet therapy: two consecutive cases. Minerva Anestesiol. 2008; 74(10): 565-7.
34. Barton С.А., McMillian W.D., Osler T., Charash W.E., Igneri P.A., Brenny N.C., et. Anticoagulation management around percutaneous bedside procedures: is adjustment required? J. Trauma Acute Care Surg. 2012; 72(4): 815-20.
35. Naqvi I.H., Mahmood K., Ziaullaha S., Kashif S.M., Sharif A. Better prognostic marker in ICU - APACHE II, SOFA or SAP II! Pak. J. Med. Sci. 2016; 32(5): 1146-51.
36. Galas L., Guimaraes V., Sundin M., Caneo L., Jatene M., Jatene F., et al. Experiences of a tertiary center with use of extracorporeal membrane oxygenation support in patients with cardiogenic shock after cardiac surgery. Crit. Care. 2014; (Suppl. 1): P166.
37. Favaloro E.J., Lippi G. Coagulation update: what's new in hemo-stasis testing? Thromb. Res. 2011; 127(Suppl. 2): S13-6.
38. Wang Z. Impact of the sepsis bundle strategy on the outcomes of the patients suffering from severe sepsis and septic shock. Crit. Care. 2010; (Suppl. 1): P400.
39. Hayes D., Galantowicz M., Preston T.J., Lloyd E.A., Tobias J.D., McConnell P.I. Tracheostomy in adolescent patients bridged to lung transplantation with ambulatory venovenous extracorporeal membrane oxygenation. J. Artif. Organs. 2014; 17(1): 103-5.
40. Robert H. Physiology of Gas Exchange During ECMO for Respiratory Failure. J. Intensive Care Med. 2017; 32(4): 243-8.
41. Smith М., Vukomanovic А., Brodie D., Thiagarajan R., Rycus P., Buscher H. Duration of veno-arterial extracorporeal life support (VA ECMO) and outcome: an analysis of the Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) registry. Crit. Care. 2017; 21(1): 45.
Поступила 03.11.2017
Принята к печати 22.01.2018
154
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2018; 63(2)
