CC BY
119
ПЕРИОПЕРАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ МЕМБРАННОЙ ОКСИГЕНАЦИИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЭКМО-ЦЕНТРА
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Попугаев Константин Александрович - доктор медицинских наук, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог ФМБА России, заведующий кафедрой анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ИППО ФГБУ «Государственный научный центр "Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна"» ФМБА России (Москва) E-mail: stan.popugaev@yahoo.com
Ключевые слова:
экстракорпоральная мембранная оксигенация, респираторный дистресс-синдром, внебольничная пневмония, нозокомиальная инфекция, нарушения гемостаза, Центр ЭКМО
Попугаев К.А., Губарев К.К., Кругляков Н.М., Захлевный А.И., Белоусова К.А., Лобанова И.Н., Рудаков В.С., Абудеев С.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Назаренко М.Б., Шмарова Д.Г., Восканян С.Э., Удалов Ю.Д., Кретова Е.Ю., Осташкин А.С., Забелин М.В., Самойлов А.С.
ФГБУ «Государственный научный центр "Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна"» ФМБА России, Москва
В последнее десятилетие существенно возросла частота применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с рефрактерным респираторным дистресс-синдромом (РДС). Являясь жизненно спасающей, ЭКМО сопряжена с большим количеством осложнений и финансовыми затратами. Системы здравоохранения многих стран пришли к осознанию необходимости создания специализированных ЭКМО-центров. В 2016 г. в системе Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России был создан Центр ЭКМО на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России.
Цель исследования - провести анализ уникального опыта работы Центра ЭКМО ФМБА России по лечению пациентов с рефрактерным РДС.
Материал и методы. Использовали аппараты RotoFlow, Cardiohelp и канюли Maquet (Rastat, Germany). Периферическое подключение проводилось или в клинике первичной госпитализации с последующей транспортировкой на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) и ЭКМО, или в центре после поступления пациента. При проведении ЭКМО особое внимание уделялось терапии развивающихся нарушений гомеостаза.
Результаты. За 11 мес функционирования центра ЭКМО проведена 20 пациентам. V-V ЭКМО для лечения РДС проводилась 8 пациентам. Эти больные вошли в исследование. Средний возраст -42,5 года; 3 женщины, 5 мужчин. В 5 наблюдениях ЭКМО подключалась в клинике первичной госпитализации. При канюляции сосудов и транспортировке пациентов осложнений не было. Длительность ЭКМО составила 11,9+8,3 сут, ИВЛ - 19,0+7,5 сут, пребывания в отделении реанимации - 22,5+8,0 сут, госпитализации - 34,1+11,6 сут. Инфекционные осложнения и нарушения системы гемостаза были наиболее частыми осложнениями. Летальность составила 37,5%, непосредственные причины смерти - сепсис и/или массивное кровотечение. Заключение. Первый российский опыт Центра ЭКМО ФМБА России свидетельствует о том, что результаты лечения рефрактерного РДС с использованием ЭКМО могут быть позитивными. ЭКМО должна начинаться своевременно. Канюляция сосудов и транспортировка пациента на ИВЛ и ЭКМО безопасны, если они проводятся в строгом соответствии международным рекомендациям. Наиболее частыми и опасными осложнениями при длительной респираторной ЭКМО являются инфекционные осложнения и нарушения системы гемостаза.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017; 5 (1): 68-77.
Статья поступила в редакцию: 01.12.2016. Принята в печать: 15.01.2017.
Russian experience of extracorporeal membrane oxygenation usage for treatment of patients with acute respiratory distress syndrome in ECMO-center
Popugaev K.A., Gubarev K.K., Krugliakov N.M., Zakhlevny A.I., Belousova K.A., Lobanova I.N., Rudakov V.S., Abudeev S.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Nazarenko M.B., Shmarova D.G., Voskanian S.E., Udalov Yu.D., Kretova E.Yu., Ostashkin A.S., Zabelin M.V., Samoylov A.S.
Burnasyan State Research Medical Center, Federal Medical & Biological Agency of Russia, Moscow
During last decade a rate of extra of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) use in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS), refractory to conventional therapy, significantly increased. This life-saving technology is expensive and can results in many complications, including life-threatening. Based on these health-care systems of many countries have recognized the necessity of organization of specialized ECMO-centers, which would collect patients, required ECMO. Federal Medico-Biological Agency (FMBA) of the Russian founded ECMO-center at the tertiary hospital (Burnazian State Research Medical Center) in 2016. The object of the study was analysis of experience of specialized ECMO-center of FMBA of the Federation in treatment of patients with ARDS with ECMO.
Material and methods. ECMO was performed with RotoFlow (Maquet, Rastat, Germany) or Cardio-help (Maquet, Rastat, Germany), cannulas of different size and length were used (Maquet, Rastat, Germany). Peripheral ECMO started either in the clinic of initial hospitalization, or in our center after patient transfer. Correction of homeostasis was priority of intensive care during ECMO. Results. During 11 months of work of ECMO-center of FMBA ECMO was performed in 20 cases. Respiratory V-V ECMO was performed in 8 patients, who were included into the study. Mean age was 42.5 years. There were 5 males and 3 females. ECMO was started in clinic of initial hospitalization in 5 cases. There were no complications during cannulations or transportation. Duration of ECMO was 11.9+8.3 days, mechanical ventilation - 19+7.5 days, length of stay in ICU - 22.5+8 days, in hospital - 34.1+11.6 days. The most frequently complications were nosocomial infection and hemostasis disorder. Mortality was 37.5%. Immediate causes of death were sepsis and massive hemorrhage.
Conclusion. The first Russian experience of specialized ECMO-center shows that results of ARDS, refractory to conventional therapy might be positive, but ECMO should be started timely. Can-nulation and patient's transportation are safe, if they are performed in strong accordance to national and international guidelines and recommendations. Nosocomial infection and hemostasis disorder are most frequent and serious complications.
CORRESPONDENCE
Popugaev Konstantin A. -MD, Chief Freelance Anesthesiologist-Resuscitator of Federal Medical & Biological Agency of Russia, Head of the Department of Anaesthesiology and Reanimation Intensive Care Burnasyan State Research Medical Center, Federal Medical & Biological Agency of Russia (Moscow) E-mail: stan.popugaev@yahoo.com
Keywords:
ECMO, ARDS, community-acquired pneumonia, nosocomial infection, hemostasis disorder, ECMO-center
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017. N 1. Р. 68-77.
Received: 01.12.2016. Accepted: 15.01.2017.
Несмотря на развитие интенсивной терапии и медицинских технологий респираторный дистресс-синдром (РДС) по-прежнему остается одним из наиболее тяжелых и трудных для лечения реанимационных состояний [1]. РДС приводит к утяжелению состояния пациента, удлинению искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и времени пребывания пациента в реанимации и клинике, ухудшению исходов заболевания и удорожанию лечения [2]. Применение миорелаксантных препаратов, позиции пациента на животе (прон-позиция) и протективной ИВЛ, заключающейся в использовании низкого дыхательного объема (ДО), высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и контроле давления в дыхательных путях, явля-
ются опциями лечения с доказанной эффективностью. Высокочастотная ИВЛ, оксид азота и сур-фактант используются в тяжелых ситуациях, но эти опции не доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях [3, 4]. В 10-15% наблюдений интенсивная терапия при РДС оказывается неэффективной, нарастают гипок-семия, гиперкапния, ацидоз, развиваются полиорганная дисфункция и летальный исход. Наиболее часто такой клинический сценарий развивается у пациентов с атипичной пневмонией, политравмой с повреждением грудной клетки и при ожоговой болезни. Однако при любом РДС может развиться неуправляемая ситуация с гипоксемией и гипер-капнией, резистентными к терапии [5]. При таком
варианте течения РДС единственной доступной и эффективной методикой органного замещения, является экстракорпоральная мембранная оксиге-нация (ЭКМО).
ЭКМО используется в клинической практике уже более 40 лет [6]. Долгие годы основными областями применения ЭКМО у взрослых были кардиохирургия и трансплантология, где эта методика использовалась в качестве моста для восстановления адекватной гемодинамики после интраоперацион-ного искусственного кровообращения. Пандемия гриппа А H1.N1 кардинально изменила ситуацию. Только применение ЭКМО спасало жизни пациентов с РДС, развившимся вследствие тяжелой вирусной пневмонии. С тех пор применение ЭКМО в практике интенсивной терапии возрастает в геометрической прогрессии, создаются ЭКМО-центры, а также национальные и международные рекомендации и общества ЭКМО.
В России в силу целого ряда причин ЭКМО у взрослых все еще является прерогативой кардиохирургии и трансплантологии, а потребности в проведении ЭКМО пациентам с РДС остаются неудовлетворенными. К счастью, ситуация постепенно изменяется. В России создано профессиональное сообщество ЭКМО РФ и начинают функционировать ЭКМО-центры различного ведомственного подчинения. В этой статье приведен первый российский опыт лечения РДС в условиях специализированного Центра ЭКМО ФМБА России, функционирующего на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России с 2016 г.
Материал и методы
Цель работы - провести анализ первого опыта работы Центра ЭКМО ФМБА России по лечению пациентов с РДС при помощи ЭКМО. Были поставлены следующие задачи: проанализировать причины развития РДС, при которых потребовалось использование ЭКМО; проанализировать особенности маршрутизации пациентов в Центр ЭКМО ФМБА России; проанализировать осложнения, развивающиеся при проведении ЭКМО у пациентов с РДС; проанализировать причины смерти пациентов, которым проводилась ЭКМО; сформулировать пути улучшения оказания помощи пациентам с РДС, нуждающимся в проведении ЭКМО.
Критерии включения: возраст >18 лет, ЭКМО, начатая в связи с РДС.
Критерий исключения: показания к ЭКМО, не связанные с РДС.
Во всех случаях канюляция магистральных сосудов и подключение пациентов к аппарату ЭКМО, деканюляция сосудов и отключение пациентов от ЭКМО производились сотрудниками Центра ЭКМО ФМБА России. Лечение пациентов, находящихся на
ЭКМО проводилось на базе отделения анестезиологии-реанимации № 2 центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России.
Показания для ЭКМО: РДС, индекс оксиге-нации (p/f) <80-100 в течение >3 ч на фоне ИВЛ с фракцией кислорода 100% и ПДКВ более 1012 см вод.ст., рН <7,2 в течение >3 ч.
Противопоказания для ЭКМО: кома III, терминальные стадии необратимых заболеваний.
ЭКМО проводилась аппаратом RotoFlow или Cardiohelp (Maquet, Rastat, Germany), использовались канюли Maquet (Rastat, Germany) различного диаметра и длины. Проводилось периферическое подключение пункционным методом. Стандартная канюляция для ЭКМО при РДС V-V - подключение, такая ЭКМО называется респираторной. ЭКМО свыше 7 сут считается длительной. Для проведения V-V ЭКМО выполняли канюляцию правой или левой бедренной вены пункционным методом (канюля 21, 23, 25 Fr) для забора неоксигенированной крови из нижней полой вены и канюляцию внутренней яремной вены справа (канюля 17, 19, 21 Fr) для возврата оксигенированной крови в правое предсердие. При развитии сердечной недостаточности со снижением сердечного индекса ниже 2,0-2,5 л/мин/м2 начинали вено-артериовенозную ЭКМО (V-A-V ЭКМО) с дополнительной канюляцией бедренной артерии (канюля 19, 21, 23 Fr) для возврата оксигенированной крови в брюшную аорту. Длительность работы сета RotoFlow - около 14 сут, а Cardiohelp -28 сут. При необходимости проведения ЭКМО более длительное время сет заменяли.
При необходимости транспортировки пациента в наш центр для проведения ЭКМО формировалась команда специалистов, состоящая из сотрудников Центра ЭКМО ФМБА России (2 хирурга, УЗИ-специ-алист, операционная сестра) и сотрудников центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии (реаниматолог и реанимационная медицинская сестра). Оснащение команды: аппарат ЭКМО с кислородным баллоном; набор канюль различного диаметра и длины; хирургический инструментарий для проведения открытой канюляции бедренных сосудов и хирургической коррекции возможных осложнений канюляции; портативный аппарат УЗИ для оценки состояния внутренних органов, и канюляции сосудов; портативный аппарат ИВЛ с кислородным баллоном; портативный монитор с возможностью инвазивного измерения давления; не менее 3 перфузоров; реанимационная укладка с соответствующим запасом препаратов. При невозможности безопасной транспортировки пациента на ИВЛ без ЭКМО процедуру начинали в первичной клинике, а затем пациента транспортировали в ФМБЦ А.И. Бурназяна на ИВЛ и ЭКМО. При возможности безопасной транспортировки паци-
ента на ИВЛ ЭКМО начинали после его поступления в наш центр. Для транспортировки использовали автомобильный и/или авиационный транспорт.
До подключения ЭКМО проводили протектив-ную ИВЛ в режиме по давлению (BIPAP): ДО=6-8 мг/кг, ПДКВ >12-15 см вод.ст. и контроль давления плато на вдохе ниже 30 см вод.ст. После начала ЭКМО по возможности ДО снижали до 3-5 мл/кг, ПДКВ - до 8-12 см вод.ст., давление плато -<28 см вод.ст., фракцию кислорода - до 50-60%. Если при снижении агрессивности параметров ИВЛ газовый состав артериальной крови оставался адекватным, решали вопрос о переводе пациента в спонтанный режим вентиляции (СРАР + PSV) или полном прекращении ИВЛ.
При поступлении пациента и каждый раз при необходимости выполняли рентгенографию грудной клетки, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и почек, вен ног, эхокар-диографию (ЭхоКГ). При поступлении проводили забор содержимого носоглотки для диагностики вируса гриппа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). По возможности проводили компьютерную томограмму (КТ) головы, грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза. При поступлении и затем регулярно проводили лабораторные тесты, которые включали клинический анализ крови, биохимические исследования крови (электролиты, глюкоза, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин), исследования системы гемостаза [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активированное время свертывания (АВС), протром-биновый индекс (ПТИ), антитромбин III (АТ III), фибриноген, тромбоэластометрия]. Микробиологические исследования крови, мочи, мокроты, брон-хоальвеолярного лаважа включали бактериальные, вирусологические тесты, а также измерение ман-нана и галактоманнана.
Во всех наблюдениях регистрировали длительность ИВЛ, время пребывания пациента в реанимации и в клинике, а также осложнения и причины смерти.
Этиотропная терапия включала противовирусную, антибактериальную и антифунгинальную. Противовирусная терапия: осельтамивир 150 мг/сут при вирусе гриппа или другие противовирусные препараты при идентификации соответствующих возбудителей. Антибактериальная терапия: эмпирическая (при внебольничной пневмонии -ß-лактамы в комбинации с фторхинолонами или макролидами; при внутрибольничной - антибактериальные препараты с расширенным спектром) и рациональная (назначаемая в соответствии с результатами микробиологических исследований). Антифунгинальная терапия была основана на принципах рациональной терапии.
Антикоагулянтным препаратом выбора был нефракционированный гепарин. Во время каню-ляции сосудов гепарин вводили струйно в дозе 50-100 Ед/кг. Во время ЭКМО осуществлялось постоянное введение гепарина в дозе 500-4000 Ед/ч. Дозу подбирали под контролем АВС, АЧТВ, тромбо-эластометрии. Уровень гемоглобина поддерживали >100 г/дл, тромбоцитов - >80-100 тыс./мкл, фибриноген - >2-4 г/л, антитромбин III (АТ III) ->70-80%, АЧТВ - 45-55 с, АВС - 140-160 с. При развитии кровотечений антикоагуляцию прекращали, при высоком риске развития таких осложнений или появлении кровотечений, не представляющих опасности, дозу гепарина уменьшали с изменением целевых значений АЧТВ (40-45 с), АВС (120-140 с), тромбоэластометрия (СТ - верхняя граница нормы).
Критерии массивного кровотечения: снижение гемоглобина >2 г/дл/сут, объем кровопотери >20 мл/кг/сут, ретроперитонеальное, легочное или интракраниальное кровоизлияние, а также необходимость проведения хирургического гемостаза. Массивное кровотечение корригировали при помощи трансфузии эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы (СЗП) и тромбоцитарной массы в соотношении 1:1:1. Объем СЗП составлял 15-20 мл/кг. При высоком риске развития осложнений, связанных с гипергидратацией, СЗП заменяли концентратом протромбинового комплекса (КПК) в дозе 20-30 Ед/кг. Транексамовую кислоту использовали для блокады фибринолиза. При продолжающемся массивном кровотечении принимали решение о назначении активированного рекомби-нантного VII фактора (rVIIa) в дозе 25-90 Ед/кг, которые при необходимости повторялись каждые 2 ч. Резистентность к гепарину диагностировали при снижении АТ III <70-80% и одновременной невозможности достижения АВС >480 с после бо-люсного введения гепарина в дозе 50 Ед/кг. При резистентности к гепарину внутривенно вводили АТ III.
Критерии гепарин-индуцированной тромбо-цитопении (ГИТ): снижение тромбоцитов до 3070 тыс./мкл или более чем на 50% в течение 3-5 сут после начала использования гепарина; выявление антител к комплексу гепарин + PF4; отсутствие других очевидных причин тромбоцитопении. При диагностике ГИТ незамедлительно прекращали введение гепарина и назначали фондапаринукс. Тромбоз оксигенатора диагностировали при повышении уровня D-димера в плазме, повышении Др более чем на 20 мм рт.ст. и ухудшении оксиге-нации. Гемолиз диагностировали при повышении уровня свободного гемоглобина в плазме. При гемолизе сет заменяли и проводили обменный плаз-моферез. При тромбозе контура также необходима его замена.
' г
51°
5= 2 т
Ш со
ОП СЧ .
> + т
та ^
ип О!
(С 00
а +1
5
Результаты и обсуждение
За время функционирования Центра ЭКМО ФМБА России в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ЭКМО была проведена 20 пациентам. Критериям включения этого исследования соответствовало 8 больных. Им выполняли У-У ЭКМО. По международным стандартам, для поддержания необходимого уровня квалификации ЭКМО-центр должен ежегодно оказывать помощь не менее 10 пациентам с длительной ЭКМО. Таким образом, объем оказываемой помощи нашим Центром ЭКМО является приемлемым. Демографические данные, способ подключения, длительность ЭКМО, пребывания в ОРИТ, в клинике и исходы указаны в табл. 1.
5 пациентам с внебольничной пневмонией (пациенты 1, 2, 4, 6) ЭКМО подключали в клинике первичной госпитализации, и пациента транспортировали в наш центр уже на ЭКМО и ИВЛ. Каню-ляция сосудов сопряжена с целом рядом осложнений, в том числе летальных [18]. Проведение этой манипуляции вне стен своей клиники еще более усложняет ситуацию, поэтому наша команда, выезжающая для оценки состояния и транспортировки пациента, обязательно включает хирурга, реаниматолога, УЗИ-специалиста, операционную и реанимационную сестру и соответствующее оборудование с инструментарием, которые позволят по возможности максимально предотвратить осложнения, а при их развитии - своевременно их выявить и эффективно корригировать. Опыт ведущих ЭКМО-центров, приведенный в литературе, и неукоснительное выполнение четкого алгоритма действий, необходимых во время установки канюль для ЭКМО, позволили канюлиро-вать сосуды без осложнений.
4 пациентов транспортировали автомобильным транспортом (пациенты 3-6), 3 - авиационным (пациенты 1, 2, 7), в 1 наблюдении РДС развился уже в стационаре (пациент 8). Тактика транспортировки пациентов на ЭКМО достаточно полно описана в литературе [7]. Расстояние было для нас основным фактором, определяющим выбор транспорта. Если до пациента было менее 300 км, использовали автомобильный транспорт. Учитывая состав транспортной команды и объем необходимого оборудования, для автомобильной транспортировки всегда используют 2 реанимобиля. Основное требование к используемому транспорту - стабильно работающая сеть, которая сможет обеспечить бесперебойную работу аппарата ЭКМО, ИВЛ и перфузоров. Кроме этого, необходимо правильно рассчитать потребность в кислороде для аппаратов ЭКМО и ИВЛ. И наконец салон реанимобиля или самолета должен адекватно кондиционироваться, поскольку температура имеет принципиальное значение, учитывая высокопоточное экстракорпоральное
кровообращение. Во время транспортировки могут развиться любые осложнения, в том числе фатальные. В наших наблюдениях транспортировка прошла без осложнений.
Центр ЭКМО ФМБА России является уникальным, поскольку санитарный самолет, способный одновременно транспортировать 2 пациентов на ИВЛ, находится в состоянии готовности к вылету 24 ч в сутки, а подведомственные медицинские учреждения, располагающиеся почти во всех субъектах Российской Федерации, оснащены современными реанимобилями. Это существенно упрощает решение вопросов эвакуации пациента, находящегося на ЭКМО и ИВЛ.
3 пациентов (пациенты 3, 5, 7) транспортировали в наш центр на ИВЛ, а канюляцию сосудов и подключение к ЭКМО проводили сразу после их поступления. Такую тактику выбрали, поскольку протективная ИВЛ с использованием миорелак-сантных препаратов обеспечивала минимально безопасные уровни РаО2 и РаСО2. Транспортировка во всех случаях была успешной.
Длительность ЭКМО составила 11,9+8,3 сут, длительность ИВЛ - 19+7,5 сут, длительность пребывания в отделении реанимации - 22,5+8 сут, длительность госпитализации - 34,1+11,6 сут. Эти показатели соответствую данным специализированных ЭКМО-центров других стран и свидетельствуют о тяжести состояния пациентов, нуждающихся в проведении ЭКМО.
Летальность при пневмонии, вызванной вирусом гриппа, среди пациентов, нуждающихся в госпитализации в отделение интенсивной терапии, варьирует от 30 до 46% [8]. Летальность в приведенной нами серии наблюдений составила 37,5%. Это значение соответствует данным литературы и является приемлемым на современном этапе развития технологий, учитывая, что все приведенные пациенты имели крайне тяжелое состояние, а прогнозируемая при помощи оценочных шкал летальность у всех пациентов приближалась к 100% [9]. Одним из возможных объяснений таких показателей летальности является время от начала ИВЛ до начала ЭКМО, которое в популяции наших пациентов составило 4,75+3,4 сут. Это хороший показатель, поскольку результаты исследований, свидетельствующих о том, что исходы достоверно ухудшаются, если длительность агрессивной ИВЛ до начала ЭКМО превышает 7 сут. Действительно у пациентов, имевших длительный период ИВЛ с агрессивными параметрами было течение заболевания тяжелее, а исход неблагоприятный. Так, пациентке 2 ЭКМО была начата на 7-е сутки агрессивной ИВЛ. И, несмотря на то что длительность ЭКМО у нее была относительно непродолжительной - всего 5 сут, она потребовала проведения ИВЛ в течение 22 сут, пребывания
в ОРИТ 30 сут, а в клинике - 65 сут. Пациенту 6 ЭКМО была начата спустя 12 сут агрессивной ИВЛ, когда у пациента уже сформировались множественные буллезные полости в легких и двусторонний пневмоторакс (рис. 1). Длительность ЭКМО составила у него 35 сут, мы не смогли прекратить ЭКМО, и пациент умер от легочного кровотечения.
Другим фактором, достоверно ухудшающим исход заболевания, является V-A ЭКМО вследствие развития сердечной недостаточности со снижением сердечного индекса менее 2,0-2,5 л/мин/м2. Это интересный факт. Упрощенным объяснением, лежащим на поверхности, является то, что в популяции пациентов с РДС требовать проведения V-AV ЭКМО будут более тяжелые больные. Однако существуют интимные патофизиологические феномены, которые развиваются при V-AV ЭКМО и V-A ЭКМО и которые могут определять исход заболевания. Так, например, пульсативный кровоток, существующий в нормальных физиологических условиях, при V-A ЭКМО становится ламинарным. Не известно, каким образом многосуточный ламинарный кровоток влияет на ауторегуляцию органного, в частности, церебрального кровотока, и каким образом меняется функционирование клеток в ответ на изменившиеся условия существования ауторегулятор-ных ресурсов. В нашей практике только 1 пациент нуждался в конверсии с V-V на V-AV ЭКМО, и в этом наблюдении исход был летальным.
Неблагоприятный исход заболевания при ЭКМО определяется выраженностью инфекционных осложнений и нарушений системы гемостаза, а также развитием гемолиза [10]. Инфекционные осложнения у пациентов с ЭКМО утяжеляют состояние пациента, ухудшают исходы и могут стать непосредственной причиной смерти [11]. В приведенных нами наблюдениях сепсис был непосредственной причиной летального исхода в 1 наблюдении и еще в 2 - конкурирующей причиной смерти. Таким образом, у всех 3 умерших пациентов на момент развития летального исхода имел место не корригированный сепсис (см. табл. 1).
В одном наблюдении (пациент 8) РДС развился на фоне внутрибольничной пневмонии, вызванной клебсиеллой и ацинетобактером. Антибактериальная терапия меропенемом и колистином, проводимая в соответствии с принципами рациональной антибактериальной терапии, была эффективной.
В 7 наблюдениях (пациенты 1-7) причиной РДС была внебольничная пневмония. В клинике первичной госпитализации при исследовании содержимого полости носоглотки методом ПЦР был верифицирован вирус гриппа А Н^1 в 4 наблюдениях (пациенты 2, 3, 4, 7), еще в 3 наблюдениях (пациенты 1, 5, 6) клиническая картина соответствовала течению острой респираторной вирусной инфекции, но возбудитель
Рис. 1. Компьютерная томограмма грудной клетки пациента с внебольничной пневмонии спустя 12 сут проведения искусственной вентиляции легких с агрессивными параметрами
не был идентифицирован. Во всех наблюдениях пациентам был назначен осельтамивир. Исходя из опубликованных метаанализов и рекомендаций проведение противовирусной терапии у пациента с верифицированным или вероятным вирусным процессом является правильным [12]. В нашей серии наблюдений все пациенты с вне-больничной пневмонией в клиниках первичной госпитализации вместе с осельтамивиром получали антибактериальные препараты резерва: защищенные цефалоспорины III поколения, цефалоспорины IV поколения, карбопенемы, гликопептиды, оксазолидоны, флуконазол, по-лимиксин. Антибактериальные препараты не отменялись даже в том случае, когда при микробиологическом исследовании не выявлялось никаких микроорганизмов (пациенты 2, 5, 6) или выделялись банальная кокковая флора (пациенты 1, 3, 4). Такая тактика антибактериальной терапии не только неправильна, но и опасна, поскольку вызывает эрадикацию условно-патоген-
ной флоры кожи и слизистых, оказывает селекционное воздействие на внутрибольничные штаммы и приводит к колонизации и инфицированию ими пациентов. Если предполагается бактериальный генез тяжелой внебольничной пневмонии, необходимо назначить бета-лактамный антибиотик в комбинации с респираторным фторхинолоном или макролидом. При этом в качестве бета-лак-тамного антибактериального препарата вполне адекватны защищенные полусинтетические пе-нициллины. Инфицирование нозокомиальными штаммами бактерий развивается достоверно чаще, если антибактериальные препараты резерва назначаются при внебольничной пневмонии и не отменяются спустя 3-4 дня, когда уже получены отрицательные результаты микробиологического исследования мокроты. Неудивительно, что у всех пациентов нашей серии уже в течение нескольких суток после поступления в наш Центр были идентифицированы полирезистентные нозокомиаль-ные штаммы бактерий (табл. 2).
В 2 наблюдениях иммуннокомпетентных пациентов (пациенты 3, 5) на 3-5-е сутки после поступления в наш центр были верифицированы аспергилла и пневмоциста. Оба возбудителя требуют специфической терапии и назначения во-риканазола или амфотерицина В при инвазивном аспергиллезе и сульфаметоксазола/триметоприма при пневмоцистной пневмонии. Из этих наблюдений следует, что, во-первых, назначая антибактериальные препараты резерва, все равно невозможно перекрыть весь возможный спектр возбудителей. Во-вторых, вирусное повреждение легких во многом остается неизученным. Частота аспергиллеза в группе общереанимационных пациентов не превышает 0,2-5,8%, а в группе пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной вирусом гриппа, частота аспергиллеза достигает 25%. Исходя из этого эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с внебольничной вирусной пневмонией требует чрезвычайно взвешенного подхода, заключающегося в избегании назначения антибактериальных препаратов резерва и сокращения длительности антибактериальной терапии. Принимать решение о целесообразности начала и коррекции антибактериальной терапии необходимо, основываясь на комплексе клинико-лабораторных данных, где особое значение следует отводить маркерам воспаления, в частности прокальцитонину [13].
В 6 из 8 приведенных наблюдениях (пациенты 1-7) развивались нарушения системы гемостаза (табл. 3). В половине наблюдений отмечались изолированные нарушения гемостаза: у 2 пациентов - изолированная резистентность к гепарину, у 1 - внутримозговое кровоизлияние. У остальных пациентов были комбинированные нарушения гемостаза.
Контакт крови с нефизиологическими поверхностями приводит к активации тромбоцитов и вну-
треннего пути системы гемостаза [14]. Это является патофизиологической основой формирования тромбозов и тромбоэмболических осложнений, в том числе тромбоза сета. Профилактика этих осложнений заключается в использовании гепарина, доза которого подбирается под контролем АВС, АЧТВ, тромбоэластографии/тромбоэластометрии, анти-Ха-активности [15]. Для подбора дозы гепарина мы использовали все вышеперечисленные тесты, за исключением анти-Ха-активности, которая адекватно оценивает дозу гепарина только у стабильных пациентов без сепсиса и полиорганной дисфункции. Продленное использование антикоагулянтов в достаточно высоких дозах, а также повреждение тромбоцитов и целого ряда факторов свертывания крови являются причинами развития кровотечений и гемолиза. Таким образом, частота тромбоэмболических осложнений достигает 20-30%, геморрагических - 40-60%.
У 1 больного было массивное желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК). ЭКМО продолжалась 8 сут, для остановки кровотечения потребовалось использование не только СЗП, КПК и транексамовой кислоты, но и гУ11а. В течение последнего десятилетия существенно возросла частота использования гУ11а по незарегистрированным показаниям, в том числе при ЭКМО. Основной опасностью при использовании этого препарата являются тромбоэмболические осложнения, которые ухудшали исходы в рандомизированных контролируемых исследованиях, несмотря на эффективное прекращение кровотечения по сравнению с плацебо. Мы использовали гУ11а в 2 наблюдениях, что эффективно купировало кровотечения, и при этом не было тромбоэмболических осложнений.
У 1 пациента было массивное носовое кровотечение после установки желудочного зонда, еще у 1 пациента - внутриплевральное крово-
Таблица 2. Антимикробные препараты, назначенные пациентам с внебольничной пневмонией, в клиниках первичной госпитализации и спектр выделенных позднее микроорганизмов
Пациент Антибактериальная терапия в клинике первичной госпитализации Микроорганизмы, выделенные после перевода в наш центр
1 Осельтамивир, эртапенем, моксифлоксацин Acinetobacter baumanii, Enterococcus faecalis
2 Осельтамивир, меропенем, линезолид Acinetobacter baumanii, вирус герпеса 1-го и 2-го типа, Candida ablicans, Enterococcus faecium, Chryseobacterium gleum, Delfia acidovorans, Achromobacter xylosoxidans
3 Осельтамивир, меропенем, ванкомицин Candida ablicans, Staphylococcus capitis, Candida parapsilosis, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeroginosa, Aspergillus sp.
4 Осельтамивир, левофлоксацин, линезолид Enterococcus faecalis, вирус герпеса 1-го и 2-го типа, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella pneumonia, Candida ablicans, Enterococcus faecalis
5 Осельтамивир, меропенем, линезолид, ацикловир Pneumocyctis jirovecii, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas Aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Klebsiella pneumonia
6 Осельтамивир, меропенем, линезолид, ацикловир Enterococcus faecium Acinetobacter baumanii, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Candida glabrata
7 Осельтамивир, меропенем, линезолид Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeroginosa, Enterococcus faecium Acinetobacter baumanii
течение после дренирования плевральных полостей и арозивное легочное кровотечение, ставшее непосредственной причиной смерти. В одном наблюдении (пациент 7) развилось внутримозго-вое кровоизлияние, ставшее непосредственной причиной смерти больного. Приобретенный опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что при проведении ЭКМО следует минимизировать выполнение инвазивных манипуляций [16]. Дренирование плевральных полостей должно выполняться только по жизненным показаниям, а желудочный зонд, если он необходим, предпочтительнее устанавливать через рот.
Резистентность к гепарину была таким же частым нарушением системы гемостаза, как и кровотечения, и развивалась она в 4 наблюдениях (табл. 3). В ситуациях, когда резистентность к гепарину была изолирована, имел место благоприятный исход. Тогда как оба пациента, у которых резистентность к гепарину развивалась в комбинации с другими нарушениями гемостаза, умерли. Вероятно, это можно объяснить тем, что изолированная резистентность гепарина связана с потреблением АТ III, и его восполнение реком-бинантным фактором адекватно стабилизирует ситуацию [17]. Комбинированные нарушения гемостаза обусловлены, вероятно, и потреблением АТ III в контуре ЭКМО, и наличием других таких факторов, как сепсис или массивное кровотечение. Восполнение уровня АТ III у таких пациентов может быть не только неэффективным, но и небезопасным.
В 1 наблюдении была диагностирована гепарин-индуцированная тромбоцитопения, что потребовало незамедлительной отмены гепарина и пере-
хода на антикоагуляцию фондапаринуксом. Альтернативными антикоагулянтом являются блокаторы II фактора. Фондапаринукс, синтетический блока-тор Х фактора, имеет более длительный период полувыведения, поэтому он несколько менее управляем по сравнению с блокаторами II фактора, но экономически существенно более выгоден. К счастью, выявление гепарин-индуцированной тромбо-цитопении по времени совпало с прекращением ЭКМО, однако пациентка нуждалась в продленной гемодиафильтрации, которая была успешно проведена на фоне инфузии фондапаринукса. Осложнений не было.
Гемолиз, приведший к острой почечной недостаточности, развился в одном наблюдении. Сет заменили, провели обменный плазмоферез и несколько сеансов гемодиафильтрации. Такая тактика является общепринятой. Нам удалось отлучить этого пациента от ЭКМО, однако пациент скончался вследствие сепсиса.
Заключение
В представленной серии наблюдений внеболь-ничная вирусная пневмония была наиболее частой причиной развития РДС, рефрактерного к консервативной терапии. Четкая приверженность существующим международным алгоритмам и протоколам позволила избежать осложнений при канюляции сосудов и транспортировке пациентов автомобильным или авиационным транспортом, в том числе на ЭКМО. Наиболее частыми осложнениями при проведении ЭКМО были инфекционные и нарушения системы гемостаза. Сепсис и массивные кровотечения стали основными причинами летального исхода.
Таблица 3. Нарушения системы гемостаза при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации
№ Вариант нарушения гемостаза Источник кровотечения Терапия Исход Причина смерти
1 Нет Полное восстановление
2 Резистентность к гепарину АТ III, СЗП Полное восстановление
3 Резистентность к гепарину АТ III, СЗП Полное восстановление
4 Массивное кровотечение, резистентность к гепарину, гемолиз Носовое АТ III, СЗП, КПК, тра-нексамовая кислота, замена сета Летальный исход Сепсис
5 Массивное кровотечение, гепарин-индуцированная тромбоцитопения Желудочно-кишечное СЗП, КПК, г^Па, тра-нексамовая кислота замена гепарина фондапаринуксом Полное восстановление
6 Массивное кровотечение, резистентность к гепарину Легочное, вну-триплевральное АТ III, СЗП, КПК, тра-нексамовая кислота, г^Па, Летальный исход Легочное кровотечение, сепсис
7 Массивное кровотечение Внутримозговое кровоизлияние СЗП, КПК, транекса-мовая кислота Летальный исход Сепсис, внутримозговое кровоизлияние
8 Нет Полное восстановление
Литература/References
1. Elicker B.M., Jones K.T., Naeger D.M., et al. Imaging of Acute Lung Injury. Radiol Clin North Am. 2016; Vol. 54: 1119-32.
2. Cardinal-Fernandez P., Correger E., Villanueva J., et al. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Med Intensiva. 2016; Vol. 40: 169-75.
3. Gurjar M., Baronia A.K. High frequency oscillatory ventilation for adult ARDS: Is this the end of the road? Anaesthesiol Intensive Ther. 2016; Vol. 48: 272.
4. Chang M., Lu H.Y., Xiang H., et al. Clinical effects of different ways of mechanical ventilation combined with pulmonary surfactant intreatment of acute lung injury/acute respiratory distress syndrome in neonates: a comparative analysis. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2016; Vol. 18: 1069-74.
5. Montisci A., Maj G., Zangrillo A., et al. Management of refractory hypoxemia during venovenous extracorporeal membrane oxygenation for ARDS. ASAIO J. 2015; Vol. 61: 227-36.
6. Mosier J.M., Kelsey M., Raz Y., et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit Care. 2015; Vol. 19: 431.
7. Lucchini A., De Felippis C., Elli S., et al. Mobile ECMO team for inter-hospital transportation of patients with ARDS: a retrospective case series. Heart Lung Vessel. 2014; Vol. 6: 262-73.
8. Marti nez-Brise no D., Torre-Bouscoulet L., Herrera-Zamora J. de J., et al. Clinical characteristics and mortality of influenza A H1N1 and influenza-like illness in Mexico City in the 2013-2014 winter season. Rev Invest Clin. 2016; Vol. 68: 147-53.
9. Naqvi I.H., Mahmood K., Ziaullaha S., et al. Better prognostic marker in ICU - APACHE II, SOFA or SAP II! Pak J Med Sci. 2016; Vol. 32: 1146-51.
10. Williams D.C., Turi J.L., Hornik C.P., et al. Circuit oxygenator contributes to extracorporeal membrane oxygenation-induced hemolysis. ASAIO J. 2015; Vol. 61: 190-5.
11. Landolfo K., Belli E. An evolving paradigm for adult extra-corporeal membrane oxygenation: Should the indications include patients with sepsis? J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; Vol. 152: 1479-80.
12. Naesens L., Stevaert A., Vanderlinden E. Antiviral therapies on the horizon for influenza. Curr Opin Pharmacol. 2016; Vol. 30: 106-15.
13. Schuetz P., Briel M., Christ-Crain M., et al. Procalcitonin to guide initiation and duration of antibiotic treatment in acute respiratory infections: an individual patient data meta-analysis. Clin Infect Dis. 2012; Vol. 55: 551-62.
14. Oliver W.C. Anticoagulation and coagulation management for ECMO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2009; Vol. 13: 154-75.
15. Denson K.W., Bonnar J. The measurement of heparin. A method based on the potentiation of anti-factor Xa. Thromb Diath Haemorrh. 1973; Vol. 30: 471-9.
16. Pattel J.J., Liphik R.J. Systemic lupus-induced diffuse alveolar hemorrhage treated with extracorporeal membrane oxygenation: a case report and review of the literature. J Intensive Care Med. 2012.
17. Lemmer J.H. Jr, Despotis G.J. Antitrombin III concentrate to treat heparin resistance in patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 2002; Vol. 123: 213-7.
