Опыт ЭКМО-центра ФМБА России по транспортировке пациентов с респираторным дистресс-синдромом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018

Попугаев К.А., Губарев К.К., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Волошин Е.В., Захлевный А.И., Шмарова Д.Г., Савостьянов М.Ю., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С.

ОПЫТ ЭКМО-ЦЕНТРА ФМБА РОССИИ ПО ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТОВ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ

ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральный Медицинский Биофизический Центр имени А.И. Бурназяна» ФМБА России, 123182, Москва

Введение. В течение последнего десятилетия существенно возросла частота применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) у пациентов с рефрактерным респираторным дистресс-синдромом (РДС). Являясь жизнеспасающей, ЭКМО сопряжена с большим количеством осложнений и финансовыми затратами. Системы здравоохранения многих стран пришли к осознанию необходимости создания специализированных ЭКМО-центров. В 2016 г. в системе Федерального медико-биологического агентства (ФМБА) России был создан Центр ЭКМО на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России.

Цель исследования - провести анализ опыта ЭКМО-центра ФМБА России по транспортировке пациентов с РДС.

Материал и методы. Использовались аппараты RotoFlow, Cardiohelp и канюли Maquet (Rastat, Germany). Производилось периферическое подключение или в клинике первичной госпитализации с последующей транспортировкой на ИВЛ и ЭКМО, или в Центре уже после поступления пациента. При проведении ЭКМО особое внимание уделялось развивающимся нарушениям гомеостаза. Результаты. В течение 12 мес функционирования Центра ЭКМО проведена 20 пациентам. Транспортировка была осуществлена 7 пациентам с РДС. Средний возраст - 42,6 года, 3 женщины и 4 мужчин. При канюляции сосудов и транспортировке пациентов осложнений не было. Длительность ЭКМО составила 13 ± 11,6 сут, ИВЛ - 18,9 ± 10,7 сут, пребывания в отделении реанимации - 22,1 ± 11,6 сут, госпитализации - 32,9 ± 18,7 сут. Летальность составила 42,8%, непосредственной причиной смерти был сепсис и/или массивное кровотечение. Заключение. Автомобильная и авиационная транспортировка пациентов на ЭКМО является безопасной при наличии достаточного опыта команды ЭКМО. При индексе оксигенации ниже 80 ЭКМО должна облигатно начинаться в клинике первичной госпитализации. При индексе оксигенации от 80 до 100 на принятие решения об условиях транспортировки пациента с РДС, вероятно, будут оказывать влияние такие факторы, как расстояние транспортировки, стабильность гемодинамических показателей и уровень углекислоты в артериальной крови.

Ключевые слова: экстракорпоральная мембранная оксигенация; респираторный

дистресс синдром; внебольничная пневмония; транспортировка пациента; центр ЭКМО.

Для цитирования: Попугаев К.А., Губарев К.К., Кругляков Н.М., Белоусова К.А., Лобанова И.Н., Абудеев С.А., Багжанов Г.И., Бахарев С.А., Волошин Е.В., Захлевный А.И., Шмарова Д.Г., Савостьянов М.Ю., Удалов Ю.Д., Забелин М.В., Самойлов А.С. Опыт ЭКМО-центра ФМБА России по транспортировке пациентов с респираторным дистресс-синдромом. Медицина экстремальных ситуаций. 2018; 20(2): 146-152.

Для корреспонденции: Попугаев Константин Александрович, д.м.н., главный внештатный анестезиолог-реаниматолог ФМБА России, руководитель центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, заведующий отделением нейроанестезиологии-нейрореанимации (АИР 2), заведующий кафедрой анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ИППО ФГБУ «Государственный Научный Центр Федеральной Медицинский Биофизический Центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА, 123182, Москва. E-mail: stan.popugaev@yahoo.com

CLINICAL MEDICINE

Popugaev K.A., Gubarev K.K., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Lobanova I.N., Abudeev S.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Voloshin E.V., Zakhlevnyy A.I., Shmarova D.G., Savostyanov M.Yu., Udalov Yu.D., Zabelin M.V., Samoylov A.S.

EXPERIENCE OF THE CENTER FOR EXTRACORPOREAL MEMBRANE OXYGENATION (ECMO CENTER) OF THE FEDERAL MEDICAL BIOLOGICAL AGENCY OF THE RUSSIAN FEDERATION FOR TRANSPORTATION OF PATIENTS WITH RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

State Research Center - A.I. Bumazyan Federal Medical Biophysical Centre of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation, Moscow, 123182, Russian Federation

Introduction. Over the past decade, the frequency of the application of extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) has increased significantly in patients with refractory respiratory distress syndrome (RDS). Being life-saving, ECMO is fraught with a lot of complications and financial costs. Healthcare systems in many countries have come to realize the need to create specialized ECMO centers. In 2016, in the system of the Federal Medical and Biological Agency (FMBA) of Russia, the ECMO Center was created on the basis of the State Research Center - A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre of the Federal Medical Biological Agency (FMBA) of the Russian Federation

Aim of the study. To analyze the experience ofthe ECMO-center of FMBA of Russia in the transportation of RDS patients.

Materials and methods. The apparatuses RotoFlow, Cardiohelp, and cannula Maquet (Rastatt, Germany) were used. A peripheral connection was made either in the primary hospital, followed by transportation to the ventilator and ECMO, or at the Center after the patient's admission. During the ECMO, special attention was paid to the developing disorders of homeostasis.

Results. Over 12 months of the operation of the Center, ECMO was performed in 20 patients. 7 RDS patients were transported. These patients included in the study. The average age was 42.6 years, there were 3 women, 4 men. There were no complications due to cannulation of vessels and transportation ofpatients. The duration of ECMO amounted 13 ± 11.6 days, mechanical ventilation -18.9 ± 10.7 days, patients stayed in the intensive care unit for 22.1 ± 11.6 days, hospitalization -32.9 ± 18.7 days. The lethality rate accounted for 42.8%, the immediate cause of death was sepsis and/or massive bleeding.

Conclusion. Automobile and air transportation of patients receiving ECMO seem to be safe with sufficient experience of the ECMO team. With an oxygenation index below 80, ECMO should obligatorily begin at the primary hospital. With an oxygenation index of 80 to 100, such factors as transportation distance, hemodynamic stability, and carbon dioxide level in the arterial blood are likely to influence the decision on the conditions of transportation of RDS patients.

Keywords: extracorporeal membrane oxygenation; respiratory distress syndrome; community-acquired pneumonia; transportation of patients; Center for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO Center)

For citation: Popugaev K.A., Gubarev K.K., Kruglyakov N.M., Belousova K.A., Lobanova I.N., Abudeev S.A., Bagzhanov G.I., Bakharev S.A., Voloshin E.V., Zakhlevnyy A.I., Shmarova D.G., Savostyanov M.Yu., Udalov Yu.D., Zabelin M.V., Samoylov A.S. Experience of the Center for Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO Center) of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation for transportation of patients with respiratory distress syndrome. Meditsina ekstremal'nykh situatsiy (Medicine of Extreme Situations) 2018; 20(2): 146-152. (In Russ.).

For correspondence: Konstantin A. Popugaev, MD, Ph.D., DSci., Chief freelance anaesthesiologist-resuscitator of the Federal Medical Biological Agency of the Russian Federation, the head of the center of anesthesiology and intensive care, the head of the department of neuroanesthesiology-neuroreanimation (AIR 2), the head of the department of anesthesiology, resuscitation and intensive care of the Institute of Continuing Vocational Education of the State Research Center A.I. Burnazyan Federal Medical Biophysical Centre, Moscow, 123182, Russian Federation. E-mail: stan.popugaev@yahoo.com

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Received 24 May 2017 Accepted 28 May 2018

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Введение

Несмотря на развитие интенсивной терапии и медицинских технологий респираторный дистресс-синдром (РДС) по-прежнему остается одним из наиболее тяжелых и трудных для лечения реанимационных состояний [1]. РДС приводит к утяжелению состояния пациента, удлинению искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и времени пребывания пациента в реанимации и клинике, ухудшению исходов заболевания и удорожанию лечения [2]. Применение миорелаксантных препаратов, позиции пациента на животе (прон-позиция) и протективной ИВЛ, заключающаяся в использовании низкого дыхательного объема (ДО), высокого положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) и контроле давления в дыхательных путях, являются опциями лечения с доказанной эффективностью. Высокочастотная ИВЛ, оксид азота и сурфактант используются в тяжелых ситуациях, но эти опции не доказали свою эффективность в рандомизированных контролируемых исследованиях [3, 4]. В 10-15% наблюдений с РДС проводимая интенсивная терапия оказывается неэффективной, нарастает гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, развивается полиорганная дисфункция. Наиболее часто такой клинический сценарий развивается у пациентов с атипичной пневмонией, политравмой с повреждением грудной клетки и при ожоговой болезни. Однако при любом РДС может развиться неуправляемая ситуация с резистентной к терапии гипоксемией и гиперкапнией [5]. При таком варианте течения РДС единственной доступной и эффективной методикой органного замещения является экстракорпоральная мембранная окси-генация (ЭКМО).

ЭКМО используется в клинической практике уже более 40 лет [6]. Долгие годы основной областью применения ЭКМО у взрослых была кардиохирургия и трансплантология, где эта методика использовалась в качестве моста для восстановления адекватной гемодинамики после интраоперационного искусственного кровообращения. Пандемия гриппа А/ШШ кардинально изменила ситуацию. Только методика ЭКМО была способна спасать жизни пациентов с РДС, развившимся вследствие тяжёлой вирус-

ной пневмонии. С тех пор применение ЭКМО в практике интенсивной терапии возрастает в геометрической прогрессии, создаются ЭКМО-центры, а также национальные и международные рекомендации и общества ЭКМО.

Важной проблемой является транспортировка пациентов с РДС, которым ЭКМО было начато в клинике первичной госпитализации или которым ЭКМО может понадобиться позднее, уже после их госпитализации в ЭКМО-центр. Ниже приведён наш опыт транспортировки пациентов с РДС ЭКМО-центра ФМБА России, функционирующего на базе ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.

Материал и методы

Цель работы: провести анализ опыта ЭКМО-центра ФМБА России по транспортировке пациентов с РДС. В связи с поставленной целью были сформулированы следующие задачи: (1) проанализировать ситуации, когда ЭКМО начиналась в клинике первичной госпитализации и пациент с РДС транспортировался на ИВЛ и ЭКМО; (2) проанализировать ситуации, когда пациент с РДС транспортировался на ИВЛ, а ЭКМО начиналась после госпитализации в ЭКМО-центр; (3) создать алгоритм транспортировки пациента с РДС в ЭКМО-центр.

Критерии включения: (1) возраст 18 и более лет; (2) ЭКМО, начатая в связи с РДС. Критерий исключения: показания к ЭКМО, не связанные с РДС.

Во всех случаях канюляция магистральных сосудов и подключение пациентов к аппарату ЭКМО, деканюляция сосудов и отключение пациентов от ЭКМО производилась сотрудниками Центра ЭКМО ФМБА России. Лечение пациентов, находящихся на ЭКМО, проводилось на базе отделения анестезиологиии реанимации № 2 Центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. Показаниями для ЭКМО были: (1) РДС; (2) индекс оксигенации (p/f) менее 80-100 в течение трёх и более часов на фоне ИВЛ с фракцией кислорода 100% и ПДКВ более 10-12 см водного столба; (3) рН менее 7,2 в течение трёх и более часов. Противопоказаниями для ЭКМО были: (1) кома III; (2) терминальные стадии необратимых заболеваний.

ЭКМО проводилось аппаратом RotoFlow или Cardiohelp (Maquet, Rastat, Germany), использовались канюли Maquet (Rastat, Germany) различного диаметра и длины. Производилось периферическое подключение пункционным методом стандартной канюляции для ЭКМО. При РДС V-V подключении такая ЭКМО называется респираторной. ЭКМО более 7 сут считается длительной. Для проведения V-V ЭКМО выполнялась канюляция правой или левой бедренной вены пункционным методом (канюля 21, 23, 25 Fr) для забора неоксигенированной крови из нижней полой вены и канюляция внутренней яремной вены справа (канюля 17, 19, 21 Fr) для возврата оксигенированной крови в правое предсердие. При развитии сердечной недостаточности со снижением сердечного индекса ниже 2-2,5 л/мин/м2 начиналась вено-артерио-венозное ЭКМО (V-A-V ЭКМО) с дополнительной канюляцией бедренной артерии (канюля 19, 21, 23 Fr) для возврата оксигениро-ванной крови в брюшную аорту. Длительность работы сета RotoFlow составляет около 14 сут, а Cardiohelp - 28 сут. При необходимости ЭКМО в течение более длительного времени производилась замена сета.

При необходимости транспортировки пациента с РДС в наш центр, формировалась команда специалистов, состоящая из сотрудников Центра ЭКМО ФМБА России (2 хирурга, УЗИ-специалист, операционная сестра) и сотрудников центра анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии (реаниматолог и реанимационная медицинская сестра). Оснащение команды: аппарат ЭКМО с кислородным баллоном; набор канюль различного диаметра и длины; хирургический инструментарий для проведения открытой канюляции бедренных сосудов и хирургической коррекции возможных осложнений канюляции; портативный аппарат УЗИ для оценки состояния внутренних органов и для канюляции сосудов; портативный аппарат ИВЛ с кислородным баллоном; портативный монитор с возможностью инвазивного измерения давления; не менее трёх перфузо-ров; реанимационная укладка с соответствующим запасом препаратов. При невозможности безопасной транспортировки пациента на ИВЛ без ЭКМО, процедура начиналось в первич-

CLINICAL MEDICINE

ной клинике, и пациента переводили в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на ИВЛ и ЭКМО. При возможности безопасной транспортировки пациента на ИВЛ, ЭКМО начинали после его поступления в наш Центр. Для транспортировки использовался автомобильный и/или авиационный транспорт.

До подключения ЭКМО проводили протек-тивную ИВЛ в режиме по давлению (BIPAP): ДО = 6-8 мг/кг, ПДКВ > 12-15 см водного столба, и контроль давления плато на вдохе ниже 30 см водного столба. После начала ЭКМО по возможности снижали ДО до 3-5 мл/кг, ПДКВ - до 8-12 см водного столба, давление плато менее 28 см водного столба, фракцию кислорода - до 50-60%. Если при снижении агрессивности параметров ИВЛ газовый состав артериальной крови оставался адекватным, то решался вопрос о переводе пациента в спонтанный режим вентиляции (СРАР + PSV) и даже при полном прекращении ИВЛ.

При поступлении пациента (и каждый раз при необходимости) выполнялась рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, вен ног, ЭХО-КГ. При поступлении производился забор содержимого носоглотки для диагностики вируса гриппа методом ПЦР. По возможности проводилось КТ-исследование головы, грудной клетки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства и малого таза. При поступлении (и затем регулярно) проводились лабораторные тесты, которые включали в себя клинический анализ крови, биохимические исследования крови (электролиты, глюкоза, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубин), исследования системы гемостаза (АЧТВ, активированное время свёртывания (АВС), ПТИ, антитромбин III (АТ III), фибриноген, тромбоэластометрия). Микробиологические исследования крови, мочи, мокроты, бронхоальвеолярного лаважа включали в себя бактериальные, вирусологические тесты, а также измерение маннана и галактоманнана.

Во всех наблюдениях регистрировалась длительность ИВЛ, время пребывания пациента в реанимации и в клинике, а также осложнения и причины смерти.

Антикоагулянтным препаратом выбора был нефракционированный гепарин. Во время ка-нюляции сосудов производилось струйное вве-

149

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 1 Характеристика пациентов, длительность ЭКМО и пребывания в ОРИТ, в клинике, исходы Причина смерти Сепсис Лёгочное кровотечение, сепсис Сепсис, внутримозговое кровоизлияние Примечание. т - среднее значение; SD - стандартное отклонение.

Исход Полное восстановление Полное восстановление Полное восстановление Летальный Полное восстановление Летальный Летальный

Длительность, сут пребывания в клинике и ич ю ел СП 00 <м о «ч СП <м 32,9 ± 18,7

пребывания в ОРИТ - о СП СП <м 00 <м <м «ч СП <м 22,1 ± 11,6

ИВЛ 00 <м <м 00 <м СП <м <м СП <м 18,9 ± 10,7

ЭКМО ич <м <м <м 00 35: У-У - 28 сут; У-АУ - 7 сут <м 13 ± 11,6

Тип подключения ЭКМО У-У ЭКМО У-У ЭКМО У-У ЭКМО У-У ЭКМО У-У ЭКМО У-У ЭКМО + У-АУ ЭКМО У-У ЭКМО 5,1 ± 3,5

Время ИВЛ-ЭКМО, сут <м «ч <м <м

Патология Внебольничная пневмония, РДС Грипп А Н1М, пневмония РДС Грипп А Н1М, пневмония РДС Грипп А Н1М, пневмония РДС Внебольничная пневмония, РДС Внебольничная пневмония, РДС Грипп А Н1М, пневмония РДС,

Пол * * 2 2 * 2 2

Возраст, годы СП СП ич ич «ч <м <м о СП 42,6 ± 13,4

£ <м СП «ч О ьо -н В

дение гепарина в дозе 50-100 Ед/кг. Во время ЭКМО осуществлялось постоянное введение гепарина в дозе 500-4000 Ед/ч. Доза подбиралась под контролем АВС, АЧТВ, тромбоэластометрии. Уровень гемоглобина поддерживался выше 100 г/дл, тромбоцитов выше 80-100 тыс/мкл, фибриноген выше 2-4 г/л, АТШ выше 70-80%, АЧТВ 45-55 с, АВС 140-160 с. При развитии кровотечений антикоагуляция прекращалась, при высоком риске развития таких осложнений или появлении кровотечений, не представляющих опасности, доза гепарина уменьшалась с изменением целевых значений АЧТВ (40-45 с), АВС (120-140 с), тромбо-эластометрия (СТ - верхняя граница нормы).

Результаты и обсуждение

За время функционирования Центра ЭКМО ФМБА России в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им А.И. Бурназяна ЭКМО была проведена 20 пациентам. Критериям включения этого исследования соответствовало 7 больных. Им выполнялась У-У ЭКМО. По международным стандартам, для поддержания необходимого уровня квалификации ЭКМО-центр должен ежегодно оказывать помощь не менее 10 пациентам с длительной ЭКМО. Таким образом, объём оказываемой помощи нашим Центром ЭКМО является приемлемым. Демографические данные, способ подключения, длительность ЭКМО, пребывания в ОРИТ, в клинике и исходы лечения указаны в табл. 1.

Четверым пациентам (наблюдения 1, 2, 4, 6) ЭКМО подключалась в клинике первичной госпитализации, и пациенты транспортировались в наш центр уже на ЭКМО и ИВЛ. Канюля-ция сосудов для проведения ЭКМО является относительно безопасным методом, особенно при наличии достаточного опыта выполнения этой манипуляции. Наша команда, выезжа-

CLINICAL MEDICINE

Таблица 2 Особенности транспортировки пациентов

№ Индекс оксигенации (р/0 ПДКВ рСО2 Вазопрессоры Седация Расстояние, км Транспорт ЭКМО/ИВЛ при транспортировке Осложнения при транспортировке

1 71 15 57 Норадреналин Да Более 400 Самолет ЭКМО + ИВЛ -

2 105 17 49 Норадреналин Да Более 400 Самолет ЭКМО + ИВЛ -

3 98 12 37 Нет Да 20 Автомобиль ИВЛ -

4 68 18 74 Норадреналин/ дофамин Да Более 400 Самолет ЭКМО + ИВЛ -

5 103 12 32 Норадреналин Да 85 Автомобиль ИВЛ -

6 75 15 51 Нет Да 380 Автомобиль ЭКМО + ИВЛ -

7 95 14 44 Норадреналин Да 20 Автомобиль ИВЛ -

ющая для оценки состояния и транспортировки пациента, обязательно включает в себя хирурга, реаниматолога, УЗИ-специалиста, операционную и реанимационную сестру и соответствующее оборудование с инструментарием, которые позволят, по возможности, максимально предотвратить осложнения, а при их развитии -своевременно их выявить и эффективно корригировать. Опыт ведущих ЭКМО-центров, приведённый в литературе, и неукоснительное выполнение четкого алгоритма действий, необходимых во время установки канюль для ЭКМО, позволили канюлировать сосуды без осложнений. Однако всегда есть вероятность развития осложнений, в том числе и потенциально летальных [7]. При развитии осложнений в незнакомой клинике, прогнозировать успешность, своевременность и адекватность их коррекции всегда трудно. По этой причине каждый раз необходимо взвешивать риски развития осложнений при канюляции сосудов и риски развития осложнений при транспортировке пациента с РДС на ИВЛ без ЭКМО.

Четыре пациента были транспортированы автомобильным транспортом (пациент 3, 4, 5, 7), а три - авиационным (пациент 1, 2, 6). Общие принципы транспортировки, в том числе и при использовании ЭКМО, были ранее описаны в литературе [7]. Однако эти принципы разрабатывались в странах с инфраструктурой, существенно отличающейся от российской. Расстояние было для нас основным фактором, определяющим выбор транспорта. Если до па-

циента было менее 400 км, то мы использовали автомобильный транспорт. Учитывая состав транспортной команды и объём необходимого оборудования, для автомобильной транспортировки всегда используется два реанимобиля. Основным требованием к используемому транспорту является стабильно работающая электрическая сеть, которая должна обеспечить бесперебойную работу аппарата ЭКМО, ИВЛ и перфузоров. Кроме этого, необходимо правильно рассчитать потребность в кислороде для аппарата ЭКМО и ИВЛ. И, наконец, температура воздуха в салоне реанимобиля или самолета должна соответствовать зоне комфорта, поскольку параметры микроклимата весьма значимы для поддержания жизнедеятельности и профилактики осложнений, в т.ч. и фатальных, учитывая высокопоточное экстракорпоральное кровообращение. В наших наблюдениях транспортировка прошла без осложнений.

Центр ЭКМО ФМБА России является уникальным, поскольку санитарный самолет, способный одновременно транспортировать двух пациентов на ИВЛ, находится в состоянии готовности к вылету 24 часа в сутки, а подведомственные медицинские учреждения, располагающиеся почти во всех субъектах Российской Федерации, оснащены современными реанимобилями [8]. Это существенно упрощает решение вопросов эвакуации пациента, находящегося на ЭКМО и ИВЛ.

Индекс оксигенации ниже 80 является абсолютным показанием для начала ЭКМО и транс-

151

КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

портировки пациента уже и на ЭКМО, и на ИВЛ (наблюдения 1, 4, 6). Индекс оксигенации около 100 является, вероятно, так называемой, «серой зоной», когда показания для начала ЭКМО в клинике первичной госпитализации являются неопределенными. Три пациента (наблюдения 3, 5, 7) были транспортированы на ИВЛ, а ЭКМО начиналось сразу после поступления пациента в наш Центр (табл. 2). У этих пациентов про-тективная ИВЛ с использованием миорелак-сантных препаратов обеспечивала минимально безопасный уровень газообмена. Индекс окси-генации в наблюдениях 3 и 7 был несколько ниже 100. По формальным критериям, это являлось показанием для начала ЭКМО в клинике первичной госпитализации и транспортировки пациентов на ЭКМО. Однако, учитывая относительно стабильную респираторную ситуацию, отсутствие гиперкапнии и расстояние транспортировки менее 100 км, было принято решение о транспортировке пациента на ИВЛ. Вместе с этим, в наблюдении 2, несмотря на индекс оксигенации выше 100, было принято решение о транспортировке пациента и на ЭКМО, и на ИВЛ поскольку расстояние превышало 400 км, и транспортировка осуществлялась авиационным транспортом.

Шесть пациентов требовали инфузии ва-зопрессорных препаратов. Однако дозы вазо-прессоров были невысокими (норадреналин -0,05-0,01 мкг/кг/мин, дофамин - 3-4 мкг/кг/мин), и ситуация была управляемой, поскольку не было необходимости частого изменения скорости введения препаратов. Однако во всех наблюдениях при транспортировке проводился инвазивный мониторинг артериального давления. Во всех наблюдениях транспортировка была успешной.

Заключение

Транспортировка пациентов на ЭКМО, как автомобильная, так и авиационная, а также ка-нюляция сосудов вне центра-ЭКМО, в клинике первичной госпитализации, являются безопасными при наличии достаточного опыта команды ЭКМО. При индексе оксигенации ниже 80 безопасная транспортировка пациента с РДС невозможна без использования ЭКМО, которая должна облигатно начинаться в клинике

152

первичной госпитализации. При индексе оксигенации от 80 до 100 на принятие решения об условиях транспортировки пациента, вероятно, будут оказывать влияние такие факторы, как расстояние транспортировки, стабильность гемодинамических показателей и уровень углекислоты в артериальной крови.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА (пп. 1-7 см. в REFERENCES)

8. Попугаев К.А., Губарев К.К., Кругляков Н.М. и соавт. Опыт применения экстракорпоральной мембранной оксигенации для лечения респираторного дистресс синдрома в условиях специализированного ЭКМО-центра. Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. академика Б.В. Петровского. 2017; 5(1): 68-77.

REFERENCES

1. Elicker B.M., Jones K.T., Naeger D.M., et al. Imaging of Acute Lung Injury. Radiol. Clin. North. Am. 2016;54:1119-32.

2. Cardinal-Fernández P., Correger E., Villanueva J., et al. Acute Respiratory Distress: from syndrome to disease. Med. Intensiva. 2016; 40: 169-75.

3. Guijar M., Baronía A.K.. High frequency oscillatory ventilation for adult ARDS: Is this the end of the road? Anaesthesiol. Intensive Ther. 2016; 48: 272.

4. Chang M., Lu H.Y., Xiang H., et al. Clinical effects of different ways of mechanical ventilation combined with pulmonary surfactant intreatment of acute lung injury/ acute respiratory distress syndrome in neonates: a comparative analysis. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2016; 18: 1069-74.

5. Montisci A., Maj G., Zangrillo A., et al. Management of refractory hypoxemia during venovenous extracorporeal membrane oxygenation for ARDS. ASAIO J. 2015; 61: 227-36.

6. Mosier J.M., Kelsey M., Raz Y., et al. Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) for critically ill adults in the emergency department: history, current applications, and future directions. Crit Care. 2015; 19: 431.

7. Lucchini A., De Felippis C., Elli S., et al. Mobile EC-MO team for inter-hospital transportation of patients with ARDS: a retrospective case series. Heart Lung Vessel. 2014; 6: 262-73.

8. Popugayev K.A., Gubarev K.K., Kruglyakov N.M. at all. Experience of application of extracorporal membrane oxygenation for treatment respiratory a syndrome distress in the conditions of the specialized EKMO-center. Clinical and experimental surgery. Zhurnal im. akademi-kaB.V. Petrovskogo . 2017;5(1)68-77.(in Russian)

Поступила 24.05.2017 Принята в печать 28 мая 2018