CC BY
41
ТРАХЕОСТОМИЯ У ПАЦИЕНТА С СИНДРОМОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО БНУТРИСОСУДИСТОГО СВЁРТЫВАНИЯ
А. В. Щёголев, Д.А.Аверьянов, Е. П. Макаренко, М. В. Кузнецов, A.A. Емельянов
TRACHEOSTOMY IM THE PATIEMT WITH DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION
A. V. Schyogolev, D. A. Avervanov, E. P. Makarenko, M. V. Kuznetsov, A. A. Emel'vanov
ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», г. Санкт-Петербург S. М. Kirov Military Medical Academy. St. Petersburg, RF
Представлено наблюдение успешного выполнения трахеостомии у пациента с тяжёлой пневмонией п синдромом днссемниированного внутрисосудистого свёртывания. Для профилактики иериоиерацион-ных геморрагических осложнений использованы эндоскопическая дилатацнониая методика трахеостомнн. ультразвуковое исследование шеи перед операцией, интраоперацнонное выкладывание сформированной стомы гемостатическим материалом.
А'люч<?вь/ес10ва:диссем11нирова1111оевнутрисосудистое свёртывание, трах еостомня, ультразвуковое исследование, тяжёлая пневмония.
The article presents l hedescription of successful tracheostomy in the patient suffering from severe pneumonia and disseminated intravascular coagulation. In order to prevent peri-operative he morrhage complications one can use endoscopic dilatational technique of tracheostomy, ultrasound examination of the neck prior to the surgery, intra-operative lining of the stoma with hemostatic material.
Key words: disseminated intravascular coagulation, tracheostomy, ultrasound examination, severe pneumonia.
Диссемш111роваиным внутрисосудистым свёр-тыванием (ДВС) считают типовой патологический процесс, характеризующийся системной активацией коагуляции [3]. Последняя приводит к тромбозу сосудов малого и среднего диаметра, органной дисфункции и выраженным кровотечениям [ 16.18]. ДВС является сравнительно частым явлением у пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии 112]. Причиной развития ДВС могут быть тяжёлые системные инфекции, злокачественные новообразования, онкогематологнческие и акушерские заболевания, травматические повреждения, патология печени и т. д. Поданным различных авторов. при сепсисе ДВС встречается в 20-40% случаев |8. 14,7,10] и значительно осложняет течение осно в I юго заболева! I ия.
Пациенты отделений реанимации н интенсивной терапии также нередко требуют проведения длительной респираторной поддержки с помощью инвазивных методов вентиляции лёгких. Для длительного поддержания проходимости верхних дыхательных путей используют интубацию трахеи или трахеостомию. Последняя в таких случаях легче переносится пациентами, при этом она значительно упрощает уход и общее проведение респираторной терапии [2]. Тем не менее наложение
трахеостомы является полноценным хирургическим вмешательством, сопряжённым с риском развития различных осложнений, наиболее грозными из которых являются «потеря» проходимости дыхательных путей и развитие трудно контролируемого иитраоиерационного кровотечения. Отражением нериоперациоипых рисков выполнения трахеостомнн является список противопоказаний к данной манипуляции [6.9]. В частности, нарушения гемостаза являются относительным противопоказанием к наложению трахеостомы. Выполнение трахеостомнн, как и любого другого хирургического вмешательства, при наличии относительных противопоказаний требует взвешенного подхода. В случае принятия решения о необходимости выполнения манипуляции важно особенно тщательно подходить к профилактике развития нериоперациоипых осложнений с привлечением но возможности дополнительных мер.
I (ельданной публикации - демонстрация успешного выполнения трахеостомнн у пациента с ДВС.
Клиническое наблюдение
В клинику анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова
поступил пациент III.. 19 лет, переводом из другого лечебного учреждения, где находился на лечении в течение 5 сут с основным диагнозом: внеболь-ннчная вирусIю-бактер! 1 альная нолисегмеiггарпая двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжёлое течение. При поступлении в клинику состояние больного расценили как тяжёлое, относительно стабильное. Тяжесть состояния была преимущественно обусловлена дыхательной недостаточностью смешанного генсза. неврологическим дефицитом к виде спутанности сознания и психомоторного возбуждения на фоне тяжёлой эндогенной интоксикации, анемии. Уровень седации но шкале Ramsey 5-6 баллов, зрачки I) - S,узкие, фотореакция живая (на фоне медикаментозной седации пропофолом в дозе 150 мг х ч1). Температура тела в 1-е сут наблюдения - 36.6-36.9Х. АД до 105-135/50-80 мм рт. ст.. ЧСС 90-100 мин1, ритм синусовый. В общем анализе крови наблюдали тенденцию к лейкопении (4,3 х ю9 л1), анемию средней степени тяжести (эритроциты 2.89 х Ю12 л1; гемоглобин 82 г х л"1), тромбо-цитопению (тромбоциты 79 х л1). При этом 11 олу кол 11 честве! i пый 11 рокал I» ц i ito пи нов ы й тест был отрицательным (менее 0.5 иг * мл1). По данным коагулограммы регистрировали умеренную гииокоагуляцию но внешнему [международное нормализованное отношение (MlК)) - 1.43] и внутреннему (активированное частичноетромбо-нластнновое время (АЧТВ)- 60,3с] путям свёртывания. В биохимическом анализе крови наблюдали признаки нарушения функции почек (мочевина 24.4 ммоль х л*1, креатиннн 189 мкмоль х л"1) и выраженную ги по и роте и нем ню (o6u;iiii белок 49 гх л"1). Выполнена компьютерная томография лёгких (рис. 1), на которой у пациента выявлены очаги инфильтрации S3-10 правого лёгкого и S8-10 левого лёгкого.
Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки
11родолжены искусственная вентиляция лёгких через эндотрахсальную трубку, патогенетическое и симптоматическое лечение основного заболевания. включая трансфузионную терапию (свежезамороженная плазма 600 мл, эритроцнтариая взвесь 2 дозы).
К исходу 2-х сут в клинике (7-е сут заболевания) у пациента наблюдали резко отрицательную динамику. заключавшуюся в ирогрессированпи лейкопении (лейкоциты 1.6 х 109 л1), тромбоцитопении (тромбоциты 43 х ю9 л1), зарегистрирована лихорадка до 40.5вС, рефрактерная к антипиретической терапии. Одновременно наблюдали снижение артериального давления, рефрактерное к инфузионной терапии (гелофузии 200 мл, №С1 0.9% 300 мл), потребовавшее коррекции введением норадреналина со скоростью 0,3 мкгх кг'х мин"1. Па этом фоне достигнута стабилизация артериального давления на уровне 100/50 мм рт. ст.. ЧСС 78 мин1. Эпизод расценён как прогресс и рование основного заболевания. Выставлен диагноз: тяжёлый сепсис, септический шок. В связи с отрицательной динамикой в общем состоянии [снижением растяжимости лёгочной ткани (интерстициальный отёк лёгких), сокращением темна диуреза, сохраняющейся азотемией и выраженной системной воспалительной реакцией] выполнены операции непрерывной гс-модиафильтрации (в течение 17 ч) и селективной адсорбции эндотоксина. Отмечено и нарастание коагуляционных нарушений (МПО - 2.09: протромбин но Квику - 60%, АЧТВ - 86 с) при сохранении тромбоцитов е1 и I и (тромбощ ггы 55 х 109 ;г1). До-нолннтельно трансфузиониая программа, помимо свежезамороженной плазмы (1 630 мл), включала тромбоконцентрат (900 * 109 клеток).
На утро 4-х сут состояние пациента расценивал и как край не тяжёлое, отмечена отриIи»тел ы!ая динамика, характеризующаяся нарастанием ие-
лёгочноеокно). Двусторонняя полисегментарная пневмония
достаточности систем дыхания (снижение SpO, до 90%, соотношение PaO^/FjO, 1,05) и кровообращения. резистентной к проводимой инфузионной терапии и требующей ннфузии иорадреналина и дофамина, почечной недостаточностью (уменьшение темпа диуреза), лейкопенией 1,6 * 109 л1, тромбоцитопеиией 43 х 109 л1, анемией (эритроциты 3,09 х 1012 л"1; гемоглобин 86 г х ;г'). коагуло-натией |протромбиновый индекс (ПТИ) по Кви-kv - 56%. MHO - 2.23. фибриноген - 3,52 г х л1. АЧТВ- 100 с|.
Вместе с тем консилиумом было решено выполнить трахеостомию. Данное решение обусловлено необходимостью сократить дозировки седативных препаратов (снизить их негативное кардиодепрес-сивное и вазонлегическое действие, уменьшить дозу иорадреналина), улучшить газообмен (повы-ci ггь а к"п i Bi юсть дыхател ы ioii мускулатуры, сш юить объём мертвого пространства и сопротивление дыхательного контура) и облегчить уход (улучшить условия для санации трахеобронхиапьного дерева, ротоглотки, надманжеточного пространства и бронхоскопии).
Учитывая наличие у пациента трудно купируемого нарушения гемостаза (гнпокоагуляция но внешнему и внутреннему путям свёртывания и тромбоцитопения), несмотря на трансфузию больших доз свежезамороженной плазмы и тром-боконцеитрата. профилактику периоперационного кровотечения осуществляли следующим образом. В качестве методики трахеостомни выбрали иср-кутанную дилатацнонную. Данная методика трахеостомни характеризуется наименьшей ннвазив-иостыо и быстротой выполнения. 11сред операцией выполнили ультразвуковое исследование трахеи и претрахельных тканей, выбрали наилучшее место пункции, не пересекающееся с перешейком щи-
2
A 1.79cm В 0.39cm С 0.89cm
Рис. 2. Учьтразвуковое изображение шеи ниже перстневидного хряща подлинной оси. Размерами АА и ВВ выделен перешеек щитовидной железы. Размер СС - глубина до передней стенки трахеи
товидной железы и крупными сосудами (рис. 2). В ходе операции планировали края раны выложить гемостатическим материалом. 11а случай появления необходимости экстренной коррекции нарушений гемостаза при развитии выраженного кровотечения в периоперацнонном периоде приготовили три флакона препарата иротромбинового комплекса из расчёта: ([желаемый уровень IITI11 -[текущее значение ПТИ |) * масса тела пациента, где желаемым уровнем 1ГПI считали 80% при массе тела 65 кг. Тромбоэластограмма перед операцией характеризовалась гппокоагуляцией по обоим путям свёртывания (рис. 3), гиперфибрннолиз отсутствовал.
Трахеостомия была выполнена по методике Фрова под прерывистым эндоскопическим контролем па наиболее важных этапах операции (позиционирование эидотрахсальной трубки, пункция, дилатация трахеи и установка трахеостом ической трубки) в положении пациента с запрокинутой головой. Прерывистый характер эндоскопии был обусловлен быстрым нарушением оксигеиацин (снижение сатурации с 96-98 до 88% при F,0, 100%) при заведении бронхоскопа в эндотрахеальную трубку. Для анестезин постоянную инфузпю иропо-фола дополнили постоянной ннфузией фентанила (0.1 мгх ч "). Миорелаксация - рокуроний 50 мг. После введения трахеостомической трубки стенку трахеотомной раны выложили гемостатическим материалом (Серджисел Фнбриллар). Выраженного кровотечения во время операции не наблюдали. Препарат и ротромби нового комплекса вводить не пришлось.
Через 4 ч после трахеостомни оториноларингологами выполнена операция (иолисинусотомия) в связи с наличием у пациента иансииусита. Вечером на 4-е сут выполнили дополнительную трансфузию свежезамороженной плазмы (1 920 мл), тромбоконцентрата (600 х Ю9 клеток), препарата п ротромби нового комплекса (6 доз) и связи с обильным промоканием тампонов, установленных в околоносовых пазухах. Кровотечения из трахеотомной раны не было. Необходимо сказать, что в ходе последующего лечения пациента околоносовые пазухи являлись частым источником кровотечений, при этом трахеотомическая рана всегда оставалась сухой. Таким образом, можно заключить, что. несмотря на наличие у пациента нарушений гемостаза, принятые меры профилактики позволили выполнить трахеостомию без развития значимого кровотечения в периоперацнонном периоде.
В итоге проводимое в отделении интенсивное лечение способствовало регрессу заболевания (на 21-е сут у пациента восстановлено самостоятельное дыхап не, на 22-е сут произведена деканюля-ция трахеи). Через 33 дня от поступления пациент в удовлетворительном состоянии переведён в пуль-мо! юлог! I ческу ю кл ини ку.
1 • • • • • •
1. • •
; ;
:
• •
ЕХТЕМ
СТ: 157$ СРТ: 60$ а: 78е
А10: 62м А20: - ии МСР * 64тт
• \............>............1 1.......
а
............1............1............1____________1____________1
■------------,............1------------1------------1--------- --
ушш***"
» • I____________1 _ _______
■ • ■ • » • » • • •............I............
Р1ВТЕМ
СТ: 220$ СРТ: 777$ а: 68*
аю: 19ии а20: 22ии МСР: 22ии
Рис. 3. Тромбоз ластограмма перед выполнением оперативного вмешательства. Выраженная ппюкоагуляцпя по внешнему (СТ ЕХТЕМ > 79 с) и внутреннему пути (СТ ЮТЕМ > 240 с)
Обсуждение
В данной статье продемонстрирована принципиальная возможность выполнения успешной грахеостомии у пациента в крайне тяжёлом состоянии. несмотря на наличие у него такого относительного противопоказания, как ЛВС. В настоящее время существуют рекомендации, касающиеся количественных порогов нарушения гемостаза, при которых различные но объёму оперативные вмешательства могут быть выполнены относительно безопасно 111. Так, считается, что при тромбо-цнтонсннн более 100 х 109 л1, протромбиновом времени и ЛЧТВ менее 3-5 с над верхней границей нормы, гнпофибрнногенемии более 1,5 г* л*1 возможно безопасное выполнение инвазивных процедур. Однако эти рекомендации носят общий характер и имеют большое количество поправок при различных патологических состояниях (приём с профилактической целью прямых и непрямых антикоагулянтов, наследственные и приобретённые гематологические заболевания н т. д.). ДВС же является типовым патологическим процессом. при котором задействованы практически все звенья гемостаза и безопасных количественных показателей гемостазиограммы может и не быть. В таких условиях особенную важность приобретают дополнительные меры по профилактике развития кровотечения. В приведённом клиническом случае такими мерами стали использование иеркутанной дилатационной грахеостомии (11ДТ) с эндоскопическим контролем, предоперационное ультразвуковое обследование шеи. применение современного гемостатического материала и заготовка препарата экстренной коррекции дефицита фа кто ров свёрты ваш ш.
Ключевую роль в профилактике развития геморрагических осложнений в описанном клиническом случае, на наш взгляд, сыграла выбранная методика выполнения грахеостомии. 11ДТ под контролем эндоскопа является в сравнении с открытой методикой менееинвазивной и требует меньше времени на выполнение. Эндоскопический контроль повышает безопасность манипуляции за счёт прямого визуального контроля основных этапов оперативного вмешательства - пункции и дилатацни трахеи. Высокая безопасность ПДТ в условиях ги-покоагуляции отражена в ряде работ зарубежных авторов [4,5].
Основным небезопасным этапом ПДТ является пункция трахеи. При этом существует риск повреждения перешейка щитовидной железы или I юресекаю и (его сред и! жую линию кру и I юго сосуда. Место для пункции обычно выбирают визуально и иальиаторно, что не защищает оперирующего врача от перечисленных опасностей с развитием в ходе оперши 111 кровотечен ия. 11 рименен ие ис пол ь-зоваиного в представленном клиническом случае
дополнительного метода - предоперационного ультразвукового обследования шеи - способствует повышению безопасности ПДТза счёт визуализации иретрахеальных тканей и выбора места без перешейка п крупных сосудов [ 13].
Для дополнительного снижения риска иери-опсрационного кровотечения в данном клиническом случае был использован современный местный гемостатический материал на основе окисленной регенерированной целлюлозы. Единого мнения о необходимости п безопасности любого гемоста-тического материала в трахеотомической ране нет. Некоторые категорически не рекомендуют его использование [ 17 j, другие же советуют его применение при иерсистирующем иодкравливании из раны [15]. Системным препаратом для экстренной коррекции дефицита факторов свёртывания планировали использовать протромбиновый комплекс (иро-тромнлекс-600) как препарат, содержащий в малом объёме высокую концентрацию важных факторов внешнего, внутреннего и общего путей свёртывания. Такая форма в сравнении со свежезамороженной плазмой позволяет проводить коррекцию гемостаза в короткие сроки, не повышая при этом риска тромбообразования 1111. Однако данный препарат не содержит всех необходимых для восполнения компонентов плазмы крови, участвующих в гемостазе, в связи с чем в отсутствие иерпонерационного кровотечения и запланированным в дальнейшем переливанием свежезамороженной плазмы данный препарат не перелит.
Нельзя с уверенностью сказать, насколько весом вклад каждого использованного в клиническом случае метода профилактики, но в целом представляется, что каждый из них был необходимым звеном на своём уровне снижения вероятности иери-оиерациоиного развития кровотечения в условиях
две.
Вывод
Выполнение трахеостомии на фоне ДВС возможно при соблюдении таких мер профилактики, как применение эндоскопической дилатационной методики трахеостом ни, предопера! pi он ное i юпол ьзова! шо у л ь-тразвука и интраоперациоиное выкладывание сформированной стомы гемостатическим материалом.
ДЛЯ КО РР ЕС I ЮН Д EH IUIИ: ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. А/. Кирова*
194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 17. Тел.: 8 (812) 329-71 -21
Щеголе в Алексей Валериановый
начальник клиники, начальник кафедры анестезиологии
и реаниматологии.
Е-тail: alekseischegoIev@gm ail.com
А ее рьяное Дмитрии Александрович преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: <fimonmed@mail.ru
Макаренко Евгении Петрович преподаватель кафедры анестезиологии и реаниматологии. E-mail: makar-doc@yandex.ru
Кузнецов Михаил Владимирович начальник отделения анестезиологии-реанимации. Тел.: 8 (812)292-33-45. E-mail: kuznetsov&yandexru
Емельянов Александр Алексеевич
начальник отделения реанимации и интенсивной терапии.
E-mail: escander84&mailru
Литература
1 Гельфанд Б. Р.>Салтанов А. II, ред. Интенсивнаятерапия. Национальное руководство. I тем. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2С09. - 960 с.
2. Фокин М. С., Горячев А. С.> Савин И. А. и др. Трахеостомия у нейрохирургических больных // Available at: http://nslcu.ru/uploads/ attachment/flle/91/metodlchka _t.pdf
3. Шанин В. Ю. Патофизиология Kpimiueocitx состояний. - СПб: Элби-СПб, 200?. - 411 с.
4. Aoyagl М.» Suzuki H. Percutaneous tracheostomy to the patient with coagulopathy// Masui. - 2005. - Vol. 54, 2. - P 153-155.
5. Auzlnger G., OCallaghan G. P., Bernal W. et al. Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high incidence of refractory coagulopathy: a prospective trial // Crlt Care - 2007. - Vol i 1> № 5. - P. 110.
& Ben Nun A., Altman E.. Best L. A. Extended Indications for percutaneous tracheostomy // Алп. Thorac. Surg. - 2005 - Vol. 30. № 4. - P. 1276-1279.
7. Dhainaut J. F.> Yan S В., Joyce D. E et al. Treatmenteffects ofdrotrecogln alfa (activated) In patients with severe sepsis with or without evert disseminated Intravascular coagulation // J.Thrombi Haemcst. - 2004. - Vol 2. - P 1924-1933.
8. Gand> S., Kameue T.,Nanzakl S. et al. Disseminated intravascular coagulation is a frequent complication of systemic Inflammatory response syndrome // Thrcrab. Haemost. - 19S>6. - Vol. 75, W 2. - P 224-228.
9. Huang C. S., Chen P. Т., Cheng S. H. et al. Relative contraindications tor percutaneous tracheostomy: from the surgeon^ perspective // Surg. Today. -2014. - Vol 44» № 1. - P. 107-114.
10. Klenast J.» luers M. Wledermann G I. et al. Treatments effects of high-dose antithrombin without concomitant heparin In patients with severe sepsis with or without disseminated intravascular coagulaUon // ]. Thrombi Haemost. -2006 - NM. - P 90-97.
11. Lelssinger С A.> Blatt P. M., Hoots W. K. et al. Role of prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature // Am. J. HematoL - 200S. - Vol. 83. - P. 137-143.
12. Levi M„ Opal S. M. Coagulation abnormalities in critically HI paUents // Crit. Care. - 2006. - Vol. 10. - P. 222.
13. Mltra S., Kapoor D.> Srlvastava M. et al. Real-time ultrasound guided percutaneous dllatatlonal tracheostomy in critically ill patients: A step towards safety? // Indian J. Crlt. Care Med - 201 - Vol 17>№ 6. - P. 367-369.
14. Range-Frausto M. S., Plttet D.> Costlgan M. et aL The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study* // [AMA. - 1995. - VoL 273. - P 117-123.
15. SpectorS. A., Coppola C.> Bdl R. L. Critical care dinical companion. Llpptncott Williams and Wilklns, 2000. - P 24.
16. Taylor F. B., Toh C. H > Hoots W. K. et al. Towards definition» clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated Intravascular coagulation // Thromb. Haemost - 2001. - Vol. 86. - P. 1327-1330.
17. Tracheostomy Care Guideline (UK Housewide) // Available at:
http://iikttaumapiotocoli>tog^oU housewide.html
18. Wada H. Disseminated Intravascular coagulation// Clin. Chern. Acta. - 2004. -Vol 344. -R 13-21.
1. Gel'fand B.R., Saltanov A.I.. ред. Inttnslvnaya terapiya. Лlaisionainoye rtdo-wxistvo. [Intensivecare. Natlona 1 guidelines|. Vol. 1 >Mo*ccw> GEOTAR-Medla PubL,2009.960p.
2. Fokln M.S., Goryachev A.S.> Savin I.A. et al. TYakheostomiyxi и пеугоШгаг-gUhecbkh boihykh. (Tracheostomy In neurosurgical paUents|. Available at http.7/nslaLru/uploeds/ attachment/flle/9i/metodlchka_tpdf
3. Shan in V.Ya htofl-Jdotfya kriUcbetkikh sostoyamy. | Phytopathology of critical states). St Petersburg» ELBI-SPb Publ., 2003,411 p.
4. Aoyagl M. Suzuki H. Percutaneous tracheostomy to the paUent with coagulopathy. Masut, 2005» voL 54, no. 2> pp. 153-155.
5. Auzinger G.>OCallaghan G.P, Bernai W et aL Percutaneous tracheostomy in patients with severe liver disease and a high Incidence of refractory coagulopathy: a prospective trial Crit. Care, 2007, vol 11, no 5, pp. 110.
6. Ben Nun A, Altman E.> Best L.A. Extended Indications for percutaneous tracheostomy. Ann. Tkorae. Surg,, 2005. vol 80, no 4> pp. 1276-1279.
7. Dhalnaut J.F., Yan S B., Joyce D E et al. Treatment effects of drotreco^ln alfa (activated) in paUents with severe sepsis with or without overt disseminated intravascular coagulation. /. Thromb. Haemost., 2004, vol 2, pp. 1924-1933.
8. Gando S., Kameue T., Nanzakl S. et al. Disseminated Intravascular coagulation Is a frequent complication of systemic inflammatory response syndrome. Thrornh Haeruost, 1996, vol. 75, no 2>pp. 224-228.
9. Huang C.S„ Chen P.T., Cheng S.H. et al. Relative contraindications for percutaneous tracheostomy: from the surgeon^ perspective. Surg. Today, 2014> vol. 44, no l,pp. 107-114.
10. Klenast J„ luers M., Wiedemann C.J. et al. Treatments etYects of high-dose antlthrombin without concomitant heparin in patients with severe sepsis with or without disseminated intravascular coagulation. /. Thromb. Haemost., 2006, no. 4, pp. 90-97.
11. Lelsslnger Cj\., Blatt P.M., Hoots W.K. et al. Role o-f prothrombin complex concentrates in reversing warfarin anticoagulation: a review of the literature.
Am. I Hematol, 2C08, voL 83, pp. 137-143.
12. Levi M., Opal S.M. Coagulation abnormalities in critically ill patients. CM. Care, 2006, vol. 10, pp. 222.
13. Mitra S., Kapoor D., Srivasta va M et al. Real-time ultrasound guided percutaneous dllatatlonal tracheostomy' in critically 111 patients: A step towards safety! Indian ]. CM. Core Med, 2013> vol 17, no. 6, pp. 367-369.
14. Range-Frausto M.S., Pittet D., Costigan M. et aL The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study JAMA. 1995, vol. 273, pp. 117-123.
15. Spector S. A.,Coppola C, Bell R.L Critical care clinical companion. Llpplncott Williams and WUklns, 2000, pp. 24,
16. Taylor FR.Toh C.H., Hoo<s W.K. et al. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb. Haemost, 2001, vol. 86, pp. 1327-133a
17. Tracheostomy Care Guideline (UK Housewide). Available at: http://uktraumaprotocol.blogspot.ru/2013/05/tracheosto-my-care-guldellne-uk-housewide.html
18. Wada H. Disseminated intravascular coagulation. Clin. Ckem. Acta., 2C04, voL 344, pp. 13-21.
