CC BY
278КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© И.Л. Андреев, А.Ю. Березанцев, 2012 УДК 616.89-008.4
Для корреспонденции
Андреев Игорь Леонидович - доктор философских наук, главный научный сотрудник Института философии РАН Адрес: 119019, г. Москва, ул. Волхонка, д. 14 Е-таИ: [email protected]
И.Л. Андреев1, А.Ю. Березанцев2
Психосоматика, психопатология, личность (теоретический аспект)*
Psychosomatics, psychopathology, personality (theoretical aspects)
I.L Andreev, A.Yu. Berezantsev
The paper discusses the theoretical
aspects of psychosomatics.
The leading role of personality
in psychosomatic relations
is asserted. The relation between
syncretic and syntagmatic scientific
approaches and the concept
of comorbidity is highlighted.
A phenomenological analysis
of somatoform symptoms
and manifestations is presented.
Also dealt with are issues
of the impact of the somatic sphere
on the psyche and the problems
of virtuality and subjectivity
in diagnosis of mental
and psychosomatic disorders.
Key words: psychosomatics, somatopsyche, personality disorders, comorbidity, syntagm, interoception, pathomorphosis, virtuality
1 Институт философии РАН, Москва
2 ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России»
1 The Institute of Philosophy, Russian Academy of Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
В статье обсуждаются теоретические аспекты психосоматики. Утверждается ведущая роль личности в психосоматических отношениях. Обсуждается связь синкретического и синтагмического научных подходов с концепцией коморбидности. Дается феноменологический анализ соматоформных симптомов и проявлений. Затрагиваются вопросы влияния соматической сферы на психику, а также проблемы виртуальности и субъективности в диагностике психических и психосоматических расстройств. Ключевые слова: психосоматика, соматопсихика, расстройства личности, коморбидность, синтагма, интероцепция, патоморфоз, виртуальность
Здоровье - сущность для болезни, ибо болезнь обнаруживается через отсутствие здоровья, а здоровье -это уразумение (logos) и познание в душе Врачевателя.
Аристотель
Психологическое пространство личности уходит корнями, с одной стороны, в сложившиеся социальные поведенческие нормы и стереотипы, с другой - рефлексивно смыкается со всеми психическими процессами, эпицентром которых выступает функционирование головного мозга. Поэтому при психической патологии личности подвергается коррозии как ее социальная составляю-
* Работа выполнена при финансовой поддержке РГНФ в рамках научно-исследовательского проекта РГНФ «Философские аспекты социальной психиатрии». Проект 12-03-00583/а.
Российский психиатрический журнал № 2, 2012 39
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
щая - регламентированное культурой индивидуальное поведение, так и биологическое пространство собственного «Я», телесное здоровье и самочувствие человека [2]. Идеи взаимовлияния психических и телесных процессов в человеческом организме восходят к эпохе античности -к Гиппократу и Галену. Непосредственно у истоков психосоматики стоял римский философ и оратор Цицерон, рассматривавший возможность развития соматического заболевания под влиянием психогенных, эмоциональных факторов [12, 13].
«Я» бывают разные, или феномен личностной «кляксы»
Как-то внук одного из авторов по имени Алекс в возрасте двух с половиной лет обратился к пятилетнему брату с методологически чрезвычайно важным, по сути манифестным заявлением: «Я - это Я. И ты - Я». Тем самым он отчетливо выделил себя (и брата заодно, как бы для иллюстрации, чтобы тот лучше понял его мысль) из окружающей социальной среды (группы присутствующих родственников) и одновременно решительно отмежевался от той конкретной роли, которую ему предлагал старший брат в игре по мотивам сказки о волке и семерых козлятах. Пару месяцев спустя на вопрос о различии цвета глаз: «На кого ты хочешь быть похожим: на папу, на маму или на брата?» немедленно последовал уверенный и твердый ответ: «На Алекса!». Сразу припомнилась концепция А. Damacto [19] о выделении трех уровней «Я» как важнейшего компонента сознания. Неосознаваемое «прото-Я» отслеживает гомеостаз внутренней среды организма. «Коренное (сердцевинное) Я» осознаваемо, но невербализуемо отражает «прото-Я». Наконец, третий уровень - «автобиографическое Я» отслеживает и вербализует при необходимости все изменения «коренного Я». В обеспечении сознания третьего уровня помимо гиппокампа принимают участие высшие отделы коры [19]. Согласно близкой взглядам А. Damacto гипотезе информационного синтеза о мозговых механизмах осознания собственного «Я», предложенной членом-корреспондентом РАН А.М. Иваницким, чувство «Я» возникает в результате активации следов памяти, вызванных внешним сигналом. Ведь «Я» - это, по существу, память о своей жизни, о своих поступках в прошлом (что соответствует «автобиографическому Я», по А. Damacto). Мозговые процессы организованы таким образом, что восприятие «Я» и внешней реальности тесно связаны друг с другом: субъективный образ возникает в результате соединения внешнего сигнала и следов памяти, а в самом ощущении незримо присутствует «Я» как субъект восприятия [7].
Выдающийся немецкий психиатр C. Wernicke [22] подразделил содержательные элементы психики на осознание внешнего мира (аллопсихические эле-
менты), осознание собственной телесности (сома-топсихические элементы) и осознание собственной личности (аутопсихические элементы). Таким образом, пространство собственного «Я» включает 2 равнозначные составляющие - осознание собственной телесности и осознание собственных психических процессов и личностных свойств. Именно подобный холистический подход позволяет избежать онтологического редукционизма и рассмотреть сложные зависимости между личностными девиациями и сосуществующими с ними психическими и соматическими расстройствами.
Если под идеальной личностью подразумевать гармоничное сочетание личностных качеств и черт, которое при построении пространственных аналогий представляет собой кристалл или шар, то при личностных расстройствах (психопатиях по прежней терминологии) подразумевается нечто противоположное. Подобную личность образно можно сравнить с брошенным на быстро вращающийся диск куском глины, который под влиянием центростремительных процессов начинает трансформироваться и растягиваться в разные стороны, создавая угловатости и полярности в форме кляксы. Можно предположить, что сочетание полярных личностных качеств является универсальным феноменом, распространяющимся на все личностные расстройства. Перефразируя классика, можно сказать, что если все идеальные личности похожи друг на друга, то каждый психопат патологичен по-своему. В то же время сочетание полярных и дисгармоничных личностных черт влечет за собой и дисгармонию восприятий и представлений индивида в сома-топсихической сфере. Соматические ощущения и патологии, к которым среднестатистическая личность относилась бы взвешенно и спокойно, могут вызывать у личности патологичной страхи и опасения, восприниматься искаженно и преувеличенно, порождать нервно-психическое напряжение и депрессии, которые в свою очередь посылают негативные импульсы во внутреннюю среду организма, заостряя и расшатывая уже имеющиеся патологии и порождая новые. Возникает психосоматический порочный замкнутый круг, который подобно удавке затягивает Homo psychosomaticus, мешая жить ему самому и доставляя беспокойство социальной среде, подтверждая тем самым классическое определение личностного расстройства (психопат - это тот, кто мешает жить и себе, и окружающим).
Анализ существующих систематик расстройств личности (РЛ) заставляет вспомнить историю о том, как Платон, выступая в своей академии, дал следующее определение человека: «Человек -это существо с двумя ногами и без перьев». Через некоторое время в академии появился Диоген, держа в руке ощипанного петуха: «Вот вам человек Платона». После этого к определению добавилось уточнение - «с широкими ногтями». Нечто подобное
40
И.Л. Андреев, А.Ю. Березанцев
происходит и с концептуализацией расстройств личности, которая до сих пор сохраняет «маргинальный и противоречивый статус». Действительно, их классификации носят гетерогенный характер и основываются на 3 понятийных категориях: клинических, психологических, социально-бихевиористских. В разделе психических и поведенческих расстройств Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) наряду с клиническими феноменами в качестве диагностических критериев используются психологические характеристики личности (зависимое расстройство личности) и социальные параметры (конфликты с окружением и пренебрежение социальными нормами при диссоциальном расстройстве личности). При этом подчас используются сходные по форме, но различные по содержанию понятия, что неизбежно ведет к их эпистемиологической подмене. В то же время вынужденная эклектичность классификации указывает на многомерную взаимосвязь и созависимость социальных, психологических факторов, с одной стороны, и соматических -с другой, которые, преломляясь через личность, вступают во взаимодействия, порождая различные психические и физиологические феномены, проецирующиеся в окружающий мир поведением субъекта. Именно поведение является диагностическим мерилом личностной патологии. Одновременно с этим многомерные влияния вызывают различного рода психические и соматические расстройства, которые могут одновременно сосуществовать у одного субъекта.
В континууме от психического здоровья до психозов структурно-динамический анализ позволяет отойти от статичных классификаций и рассматривать клинические психопатологические сущности во всей полноте их взаимосвязей с другими болезненными психическими и соматическими проявлениями, позволяя по-новому рассмотреть соотношение расстройств личности с коморбидной соматической патологией в аспекте их взаимодействия, взаимосвязи и взаимопереходов по модели ленты Мебиуса.
Под коморбидностью в медицине подразумевается сосуществование во времени у одного человека различных клинических сущностей, о чем будет сказано ниже. В то же время подобное понимание ее лишь как сочетания различных болезней только констатирует свойство клинических форм различаться между собой. Гипотеза о сочетании порой полярных социальных и физиологических качеств при расстройствах личности позволяет создать универсальную клиническую парадигму и рассматривать как статику и динамику личностных девиаций, так и их взаимодействие с коморбидной соматической патологией с диалектических позиций.
В контексте многомерного подхода и существует концепция коморбидности, которая возникла как
альтернатива нозологическому подходу, возникшему в середине XIX в., согласно которому больному может быть установлен только один психиатрический диагноз. Такое понимание психических заболеваний, известное как «медицинская модель», доминировало в психиатрии вплоть до 1970-х гг. Преимущественно нозологический подход был использован тогда и при составлении международных классификаций психических расстройств, однако потребности клинической практики привели буквально к революционному пересмотру классификации, основанному на феноменологических позициях и завершившемуся созданием в 1980-х гг. классификаций американской психиатрической ассоциации, а также Международной классификации болезней (МКБ-10). Концепция коморбидности впервые была сформулирована A.R. Feinstein [21] и определена как сосуществование «любых клинических сущностей, которые могут выявляться или выявлялись в анамнезе болезни пациента». Первоначально коморбидность понималась как сосуществование различных синдромов и заболеваний, однако в дальнейшем под комор-бидностью стали подразумевать сосуществование не только различных заболеваний и синдромов, но и симптомов.
Так, соматовегетативный симптомокомплекс при тревожно-депрессивных расстройствах включает 2 равнозначные составляющие: субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, т.е. соматоформ-ные, по современной терминологии, и объективно выявляемые сдвиги в области витальных функций организма и вегетативной регуляции. Таким образом, наряду с реальными соматическим нарушениями психическое расстройство формирует виртуальную субъективную патологически окрашенную телесную реальность. Возникает своего рода соматический феномен «двойного страдания» или «удвоенного» соматического страдания. Пациент страдает не только от реальных соматических нарушений, но и от виртуальной патологии телесного «Я». Поэтому виртуальное диагностическое суждение, конструирующее психическое расстройство пациента, должно строиться в равной мере на объективных признаках нездоровья (телесные и поведенческие проявления) и на его виртуальных субъективных переживаниях. Поэтому психиатрический (и психосоматический) диагноз является своего рода виртуализацией виртуальности, что отнюдь не умаляет значение психиатрии как науки, а лишь располагает ее между естественно-научными медицинскими дисциплинами (анатомией, физиологией, внутренними болезнями и т.д.) и «философией как строгой наукой» [6].
Виртуальные образы объективного мира, создаваемые под своим углом зрения различными науками, именно благодаря философской их интер-
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
претации могут давать относительно целостную и адекватную субъективную картину исследуемой реальности. В российской академической науке высказана плодотворная идея смены одномерной парадигмальной методологии исследования в духе «научных революций» Т. Куна методологически более продуктивной (особенно в плане междисциплинарного дискурса), полидисциплинарной синтагмической концепцией познания. Синтагма -греческое слово (в наиболее удачном переводе: «вместе построенное»), изначально оно использовалось для обозначения синтеза разнообразных знаний, направлений и подходов к комплексному решению актуальной задачи. Имеется в виду гносеологический эффект концентрации внимания ученых не на самих вовлеченных в процесс исследования конкретных науках, а лишь на их наиболее значимых для данной темы достижениях. «Синтагма... -полагает признанный специалист по проблемам науковедения А.И. Ракитов, - не какой-то уникальный образец деятельности или базисная теория, а специфическая, часто нестандартная, задачно ориентированная, многокомпонентная система знаний, создаваемая... для решения насущных проблем. Ни одна парадигма, единая для всего периода развития науки, в подобных случаях просто не смогла бы работать» [15].
Именно с этих позиций необходимо анализировать взаимодействие патологий личности и взаимосвязанных с ней соматических заболеваний. Взаимодействие расстройств личности с комор-бидными соматическими патологиями ярко высвечивает особенности соматопсихической сферы в аспекте пропорции полярных личностных свойств -синтонности и дистонности. Первое качество предполагает повышенные чувствительность и внимание человека к собственным соматическим ощущениям и переживаниям, второе - нарушенную способность адекватно воспринимать и оценивать перцептивные сигналы, поступающие от собственного тела. Таким образом, индивидуально-личностные характеристики являются решающим фактором в психосоматических отношениях.
В связи с этим уместно вспомнить старинную шутку. К врачу приходит пациент: «Доктор, с моим телом что-то не так. К чему ни прикоснусь, все болит: к ноге прикоснусь - болит, к руке - болит, к животу -болит». Врач осмотрел пришедшего и говорит ему: «С вашим телом все в порядке, у вас палец сломан». Данная притча в гротесковом жанре обозначает 2 основных аспекта рассмотрения тесно переплетающихся проблем личности и психосоматики: с одной стороны, объективные данные, доступные для изучения и осмысления специалистами, т.е. соматические проявления, подтвержденные результатами лабораторных исследований, особенностями поведения и лексики пациента, с другой стороны - мир его субъективных соматопсихи-
ческих переживаний, недоступный для непосредственного эмпирического познания со стороны, которые виртуально вербализуются в виде рассказа пациента о своем страдании, а также косвенно проявляются в его отношении к внешнему миру.
«Я» и мое тело: двуликий Янус социальности
Значимость соматопсихического компонента сознания подчеркивал знаменитый философ и авторитетный врач-психиатр Карл Ясперс. Осознание своего «Я», - по Ясперсу, - неотъемлемо от осознания своего тела. Человек - это тело; но одновременно рефлексируя над собственным телом, человек занимает внешнее по отношению к нему положение. В силу того что человек обладает телесностью, возникает объективная проблема взаимоотношения тела и души, моего объективного и моего же субъективного, «раздвоенного» в гносеологическом смысле «Я». То, что благодаря рефлексии человек осознает свое тело как нечто, принадлежащее ему и только ему, и в то же время в чем-то внешнее, автономное по отношению к нему, выступает в качестве неотъемлемого момента его наличного объективного бытия. Его тело -это реальность, о которой он мог бы сказать: «Я - это оно» и «Оно - мой инструмент». Тело человека, являясь его собственным достоянием, в равной степени относится и к внешнему, объективному миру, общему для всех, доступному для наблюдения физическому миру.
Человеческое тело не просто присутствует в мире, наряду с другими объектами, а присоединяет себя к миру и в известном смысле творит его: потребности и желания человека, выраженные в экспрессивных жестах, создают значения, а следовательно, «проектируют вокруг себя культурный мир» [9]. В то же самое время внутрителесные переживания наряду с интрапсихическими процессами относятся к его внутреннему, приватному миру, а перевод значений из внутреннего мира человека во внешний возможен либо путем вербализации внутри-телесных переживаний и ментальных процессов, либо через внешнюю телесность - экспрессивными проявлениями в двигательной сфере, области произвольной нервной регуляции. Таким образом, телесная организация человека заключает в себе определенное противоречие: являясь для самого человека его собственным телом, она несет в себе также социальное качество.
Правда, социальный аспект относится прежде всего к внешнему облику человека и к телесным аспектам его социального функционирования. Внутренняя же телесность человека, т.е. область интероцептивных восприятий и ощущений, связанных с состоянием и функционированием внутренних органов и тканей имеет иную феноменологию -
42
И.Л. Андреев, А.Ю. Березанцев
она лишена социального аспекта, т.е. субъективный внутренний телесный опыт является достоянием лишь данного конкретного человека и несопоставим с телесным опытом других людей. Вместе с тем если поверхности тела, соприкасающиеся с внешней средой, буквально насыщены чувствительными окончаниями - рецепторами, то внутренняя среда организма снабжена ими весьма скудно. По богатству рецепторными органами экстероцеп-тивное поле (поле наружной поверхности организма) значительно превосходит интероцептивное (рецепторы внутренней среды организма). Оно содержит специфические рецепторы, приспособленные для восприятия механического раздражения, холода, тепла, света, звука и раздражений, вызывающих повреждение. Рецепторы почти всех перечисленных видов распределяются исключительно в пределах экстероцептивного поля; они неизвестны для интероцептивного поля. Таким образом, наш мозг и наше сознание получают весьма точную информацию о происходящем в окружающей среде и почти ничего не ведают о происходящем внутри организма, информация оттуда если и поступает, то в виде весьма смутных и расплывчатых ощущений. Еще И.М. Сеченов писал о «неопределенных, темных ощущениях, которые сопровождают акты, совершающиеся в полостных органах груди и живота». Эффект возбуждения интерорецепто-ров в норме остается в основном за пределами сознания, и «жизнь человека превратилась бы в мучительную пытку при сознании событий, непрерывно разыгрывающихся в их брюшной полости». Имея в виду автономность и «закрытость» физиологических процессов от рефлексивной деятельности сознания, Иммануил Кант считал, что у человека «обширнее всего сфера смутных представлений». Вместе с тем яркими особенностями пограничной психической патологии являются вовлечение соматопсихики (прежде всего ее интероцептивной составляющей) в патологический процесс, заполнение внутрителесной «сенсорной пустоты» разнообразными воображаемыми неприятными соматическими ощущениями, как правило, не находящими какого-либо адекватного объяснения.
Было бы логично предположить, что, поскольку внешняя телесность человека, являясь его собственным достоянием, в равной степени относится и к внешнему («объективному», «публичному», по К. Ясперсу - Г. Райлу [14, 18]) миру, т.е. несет определенные социальные качества, уместно остановиться на некоторых социально-психологических аспектах патоморфоза истерических или конверсионных (в понимании, соответствующем современным классификациям) расстройств. Достаточно вспомнить красочные описания истерических припадков, наблюдавшихся в клинике Ж. Шарко во второй половине XIX в. и уже практически не встречавшихся в эпоху К. Ясперса. Для того чтобы понять
трансформацию клинических проявлений, необходимо обратиться к особенностям общественной жизни XIX в., в которой табуированию подвергалось тело как таковое, со всеми его, в том числе экспрессивными, проявлениями, а в учебниках медицины утверждалось представление, что человек ощущает какую-то часть своего тела только в случае болезни. Сознание и поведение человека не первичны, а производны от соционормативной культуры общества, поэтому «телесное "Я"» в силу мощного прессинга существовавшей тогда культурной парадигмы оказалось вытесненным на периферию сознания. Можно утверждать, что телесные функции человека внеморальны лишь у младенца или душевнобольного. Таким образом, вытесненная из сознания, табуированная телесность могла стать достоянием «объективного» [18], «публичного» [14] мира только в рамках психической патологии. Вместе с изменением социально-нормативных паттернов общественного сознания трансформировалась и клиническая картина, поскольку конверсионные расстройства с проекцией в сферу внешней телесности потеряли значительную часть своей прежней символической нагрузки.
Мы можем констатировать произошедшее в современных классификациях психических и поведенческих расстройств фактическое растворение истероконверсионных расстройств в других диагностических рубриках и их смещение в сферу внутренней телесности. Вместе с тем между проекцией представлений-символов в сферу внешней телесности и в сферу телесности внутренней существуют очевидные клинические различия. Так, истерический парез не нуждается в каких-либо дополнительных комментариях со стороны пациента, он нагляден и очевиден для окружающих. Между тем телесные фантазии с проекцией в сферу внутренней телесности нуждаются в вербализации. Таким образом, если конверсия в сфере внешней телесности - это метафора языка, то вербализация внутрителесных конверсионных расстройств -это своего рода метафоризация метафоры. В связи с этим становится понятна неопределенность, расплывчатость соматических жалоб у истерических личностей с одновременной их драматизацией в поведении, мимике и пантомимике, т.е. пациенты предпочитают изображать страдание, нежели о нем рассказывать.
О неизбежной субъективности описания человеком любых собственных переживаний и ощущений уже говорилось в психологии и философии, а феноменологи говорили не только о субъективности и, следовательно, метафоричности описания человеком своих субъективных ощущений, но и о субъективности психических процессов вообще (т.е. определенных искажениях в восприятии и интерпретации человеком модальностей окружающего мира) и их непосредственной связанности
43
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
с чувственной сферой. «Как люди, существующие в мире психически и телесно, мы суть "явления" для самих себя, часть того, что «мы» конституировали, частицы значений, созданных «нами» -писал Эдмунд Гуссерль [5]. «Мышление погружено в задетую чувственностью, т.е. конечную субъективность человека», - солидаризуется с ним Мартин Хайдеггер [17]. И, разумеется, наибольшую степень субъективности можно ожидать при вербализации пациентом своих интрапсихических переживаний и внутреннего телесного опыта. Так, Д. Райл [14] указывает, что «когда человека, испытывающего неприятные ощущения, спросят, что именно он чувствует, то ...ему придется использовать постперцептивные выражения, чтобы показать, что у него такое чувство, будто его колет что-то острое, саднит, как от песка, или жжет что-то раскаленное...». На сложность и метафоричность описания своих ощущений больными, особенно при депрессивных и депрессивно-деперсонализационных расстройствах, указывали многие клиницисты.
Связь личности и соматических заболеваний можно рассмотреть на примере сердечно-сосудистой патологии. Наблюдения показывают, что объективные показатели деятельности сердечной мышцы и субъективное интероцептивное восприятие человеком работы своего сердца зачастую не совпадают. Ощущение сердцебиения у больных неврозом в 44% случаев имеет чисто субъективную природу. При невротических расстройствах ощущение учащенного сердцебиения только в половине случаев подтверждается объективно регистрируемой тахикардией. При этом лишь у одной шестой больных с устойчивой тахикардией были жалобы на сердцебиение, и, напротив, у многих больных, ощущавших сердцебиение, тахикардия отсутствовала. При пограничных психических расстройствах происходит отщепление субъективного компонента интерорецептивного ощущения от объективной составляющей с увеличением его представительства в сознании, нередко сопровождаемое блокадой истинной интерорецептивной сигнализации. Это приводит к гипердиагностике в 30-40% случаев. Страхи, связанные с работой сердца, при функциональных нарушениях сердечной деятельности отмечают от 33 до 80-92% больных [13, 16].
Соматопсихическая сфера как компонент сознания
Способность ощущать висцеральные сигналы может быть индикатором внимания, направленного внутрь собственного тела, а ощущение сердца у здоровых людей изменяется вместе с фокусом внимания. Причем поток данных от органов восприятия обрабатывается в мозгу в дискретной форме, в виде «нейрофизиологических кадров». Сознание обладает определенными технологиями
обработки информации. Каждый способ включается автоматически при формировании определенных условий. Так, при наличии неких внешних предпосылок сознательно идентифицируется только узкая полоса информации, большая часть воспринимается и обрабатывается бессознательно. При отслеживании слабо, трудно распознаваемых событий роль воображения, домысливания, угадывания возрастает. Таким образом, внутрителесное, перцептивное поле, оказываясь в фокусе субъективного акцентуированного внимания и становясь областью самопознания, может наполняться «перцептивными химерами»: телесными фантазиями, преувеличениями, яркими эйдетическими воспоминаниями, воспроизводящими пережитый ранее сенсорный опыт.
Соматопсихическое пространство личности практически всегда вовлекается в болезненный процесс при развитии психической патологии, и не только пограничного уровня. Так, одно из первых проявлений шизофрении - «позиция соматического самонаблюдения», «телесная озабоченность», когда больные начинают проявлять настороженное внимание к своим телесным ощущениям и физически чувствовать осуществление своих вегетативных и мыслительных процессов. Больные начинают ощущать, как происходит акт дыхания, как реализуются мускульное усилие, процессы мышления.
Состояния с патологическими внутренними телесными ощущениями, не находящими объективного объяснения, длительное время рассматривались в рамках ипохондрии и существовало 2 подхода к их трактовке: ипохондрию рассматривали как заболевание ситта1епа (реальную болезнь, имеющую материальную причину) либо как заболевание э1пета1ег1а (болезнь не имеющую конкретных проявлений в месте локализации ощущений). В древности преобладала первая точка зрения. Так, Гиппократ и Гален связывали ее с заболеванием внутренних органов, находящихся ниже края реберной дуги (ЫроЬопбпоп). Однако во многих случаях, при различных психических расстройствах, отмечаются ипохондрические состояния э1пета1ег1а, т.е. патологические телесные перцепции и представления, лишенные реальной соматической основы. Часто оба компонента связаны друг с другом и друг друга инициируют. Выразительный собирательный образ хронического соматического больного нарисовал В^. Druss [20]: «Он дважды проклят и страдает не только от проявлений патологии внутренних органов, но и горит изнутри из-за соматически провоцированной чрезмерной тревоги, охваченности и пессимизма».
Имеется 2 аспекта влияния соматического заболевания на психическое состояние человека: болезнь как соматогения (фактор, непосредственно воздействующий на нервную систему) и болезнь как психогения. Соматическая болезнь как органи-
44
И.Л. Андреев, А.Ю. Березанцев
ческий фактор и соматическая болезнь как психогения могут сочетаться. Например, на начальных стадиях онкологического заболевания, на этапе установления диагноза, развивающиеся у пациента психические расстройства имеют исключительно психогенную природу, в дальнейшем, по мере развития заболевания, к ним уже могут присоединяться расстройства соматогенные.
Словом, любое хроническое соматическое заболевание оказывает обратное влияние на психику человека, даже если при этом у него не отмечается каких-либо клинически очерченных психических нарушений. Изучение клинико-психологи-ческих аспектов влияния соматического заболевания на психическую сферу получило развитие в рамках концепции «внутренней картины болезни». В отечественный научный обиход данное понятие ввел А.Р. Лурия [8]. Под внутренней картиной болезни понимается вся совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания. Личность интегрирует в себя вновь возникающие психосоматические феномены, которые в конечном итоге приобретают сходство со странностями характера и девиациями поведения.
Особый раздел - изучение психосоматических соотношений у детей и подростков, поскольку их психическое и физическое развитие находится на различных этапах становления и неблагоприятные факторы социальной среды оказывают на них непосредственное влияние. Так, медицинское обследование младших школьников с психосоматическими расстройствами, вызванными клинической дезадаптацией значительного числа учеников к неблагополучной семье, школе и косвенно к обществу в целом, выявило у них не только трудности в усвоении материала, но и снижение мотивационной стороны познавательной деятельности на фоне высокого уровня тревоги и других негативных эмоциональных состояний. Последние были во многом обусловлены семейным или школьным стрессом, вплоть до отрицательного отношения к учебе, учителям и стремления оставить школу. В психологическом фундаменте подобных ситуаций обычно лежит высокий уровень стойких внутрисемейных конфликтных отношений, обусловленных ситуацией развода, невниманием к личности и регулярному качественному питанию школьника, низким материальным благополучием и культурно-образовательным уровнем взрослых членов семьи с большим числом негативных социально-бытовых и психологических показателей. Именно этим определяются не только аномальные алгоритмы воспитания, но и конкретно объясняется характер систематических депривационных воздействий на ребенка. Столь негативные условия, выступая в роли решающего патогенного психиатрического фактора, определяют физиологические
нарушения прежде всего возрастного психологического развития. Оно проявляется в психосоматических расстройствах, невротических и патоха-рактерологических реакциях с явными поведенческими нарушениями преимущественно тормозного и оппозиционного типа [11].
Не будучи своевременно погашенной, дезадаптация младших школьников переносит эту проблематику в подростковую когорту общества. Характер проявления в подростковом возрасте соматических симптомов опять-таки позволяет связать ее наличие прежде всего с действием факторов психологического характера. У подростков из неполных семей выявляемые симптомы, относящиеся преимущественно к системе пищеварения и вегетативной нервной системе, сопутствуют повышенной эмоциональной чувствительности, уязвимости и склонности к самообвинениям, выступая проекцией негативных эмоциональных состояний. Воспитательные воздействия (преимущественно со стороны матери) усваиваются ребенком как нормы одобряемого поведения; однако, поскольку ребенок ориентируется на оценку взрослого, стремясь к одобрению, он лучше разбирается в реакциях других людей на себя, чем в объективных условиях ситуации и своих внутренних состояниях. В этом случае симптоматика дезадаптации скорее является следствием внутреннего напряжения при попытках соответствовать предъявляемым требованиям и контролировать свои эмоции. У подростков из группы психиатрического риска особенно отчетливо проявляется симптоматика, относящаяся к вегетативной нервной системе, в сочетании со значительной выраженностью акцентуаций характера и типом воспитания, характеризующимся враждебностью, непоследовательностью. Налицо различные формы отклоняющегося поведения (в том числе несущего явный вред здоровью: курение, выпивка, опасная бравада на грани фола) и слабая включенность в процесс обучения в школе, в связи с отсутствием мотивации к деятельности, требующей усидчивости и умственного напряжения [4]. Оборотная сторона данной проблемы - использование самими детьми и особенно подростками имитации (симуляции) соматических симптомов в качестве «психологического оружия» для привлечения внимания родителей и манипуляции поведением других людей для достижения собственных целей, что может стать психологической составляющей противоправного (криминального) поведения.
Подчеркивая приоритетную роль психиатрии в психосоматическом «дуэте», Г.В. Морозов и Н.Г. Шумский [10] аргументируют свою методологическую позицию тем, что «клиническое исследование в психосоматической медицине как бы объединяет в себе требования, предъявляемые к исследованию больных и с психическими, и с соматическими расстройствами. По мнению
45
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ряда психиатров, в частности Н. Еу, анамнез больного с психосоматическими расстройствами должен представлять собой патографию (биографию, написанную с использованием психиатрических критериев, рассматриваемую с позиций психиатрии) и всегда быть биографическим - история жизни и история болезни не могут быть в этом случае отделены друг от друга» (цит. по [10]).
Пора оставить в прошлом примитивное представление о психиатрии как о медицине обреченных и тем более как о карательной служанке спецслужб и аморальной авторитарной власти. В условиях глобального перехода современного человечества к информационно-компьютерной цивилизации, несущей новые нагрузки и новые патологии индивидуального сознания, именно профилактическая и клиническая психиатрия, по определению, выходит (по крайней
мере должна выходить) на авансцену здравоохранения [3].
Хотим завершить статью сквозной мыслью, проходящей от метафизики Аристотеля [1] и вынесенной в качестве эпиграфа до современной феноменологии, а именно: врачевание - это искусство видеть сущность болезненных феноменов через их преломление в субъективном опыте врача путем их кристаллизации в диагностическое суждение вне сковывающих рамок несовершенных медицинских классификаций. Это можно проиллюстрировать замечанием М. Хайдеггера: «Я мыслю, значит я связываю чувственно данное многообразие представлений в предвосхищающей ориентации на единство апперцепции, которое расчленяется на ограниченное многообразие понятий чистого рассудка» [17].
Сведения об авторах
Андреев Игорь Леонидович - доктор философских наук, главный научный сотрудник Института философии РАН (Москва) E-mail: [email protected]
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» # E-mail:[email protected]
Литература
3.
10.
Аристотель. Метафизика. - М.: Эксмо, 2008. - 608 с. Андреев И.Л., Березанцев А.Ю. Взаимосвязь психического и соматического здоровья человека // Человек. - 2010. -№ 2. - С. 135-142.
Андреев И.Л., Назарова Л.Н. Психиатрия как предмет образования и просвещения // Вопр. философии. - 2011. -№ 10.
Березанцев А.Ю., Булыгина В.Г., Чайнова В.Н. Клинико-психо-логические аспекты формирования здоровья детей и подростков // Пробл. управления здравоохр. - 2009. - № 5. -С. 108-114.
Гуссерль Э. Феноменология. - М.: Логос, 1991. - № 1. -С. 12-21.
Гуссерль Э. Философия как строгая наука. - Новочеркасск, 1994. - 76 с.
Иваницкий А.М. Наука о мозге на пути решения проблемы сознания // Вестн. РАН. - 2010. - № 5-6. - С. 448-449. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. - 4-е изд. - М.: Медицина, 1977. - 112 с. Мерло-Понти М. Феноменология восприятия. - СПб.: Ювента; Наука, 1999. - 606 с.
Морозов Г.В., Шумский Н.Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). - Н. Новгород: Медицинская книга, 1998. - С. 269.
11. Назарова Л.Н. Психиатрическая помощь детям младшего школьного возраста с непсихотическими психическими расстройствами // Рос. психиатр. журн. - 2009. - № 5. - С. 27-34.
12. Овсянников С.А. История и эпистемология пограничной психиатрии. - М.: Альпари, 1995. - С. 27.
13. Психические расстройства в клинической практике / Под ред. А.Б. Смулевича. - М.: МЕД-пресс, 2011. - С. 13.
14. Райл Г Понятие сознания. - М.: Идея пресс, 2000. - 408 с.
15. Ракитов А.И. Наука и науковедение XXI века // Вестн. РАН. -2003. - № 2. - С. 133.
16. Смулевич А.Б. Депрессивные расстройства в кардиологии // Консилиум. - 2003. - № 3. - С. 3-6.
17. Хайдеггер М. Время и бытие. - М.: Республика, 1993. - 447 с.
18. Ясперс К. Общая психопатология. - М.: Практика, 1997. -1056 с.
19. Damacio A. The Feeling of what Happens. Body and Emotion in the Making of Consciousness. - San Diego; New York: A Harvest Book, 1999.
20. Druss B.G. The Psychology of Illness in Sickness and Health. -Washington, DC; London, 1995. - 114 p.
21. Feinstein A.R. The pretherapeutic classification of comorbidity in chronic disease // J. Chronic Dis. - 1970. - Vol. 23. - P. 455-468.
22. Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischenVorlesungen. -Leipzig, 1894. - Bd 1.
46
