CC BY
306КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
© А.Ю. Березанцев, 2011 Для корреспонденции
УДК 616.89(045) Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук,
профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-11 E-mail: [email protected]
А.Ю.Березанцев
Соматопсихические и психосоматические расстройства: вопросы систематики и синдромологии (часть 2)*
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
#
Somatopsychic and psychosomatic disorders: issues of taxonomy and syndromology (part 2)
A.Yu. Berezantsev
The second part of the paper deals with issues of somatization of psychic disorders primarily according to clinico-psychological and psychopathological mechanisms in the context of somatoform disorders and symptom clusters. 4 mechanism underlying psychotic symptom formation in somatoform disorders are identified. In compliance with these psychosomatic ratios 2 groups of somatopsychic (somatic-psychoorganic and somato -psychogenic) and three groups of psychosomatic (psychosomatic lability, affiliation and dissociation) syndromes are singled out.
Key words: somatoform disorders, mechanisms underlying symptom formation, somatopsychic and psychosomatic syndromes
В части 2 статьи рассмотрены вопросы соматизации психических расстройств преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам в рамках соматоформных расстройств и симптомокомплексов. Выделены 4 механизма симптомообразования при соматоформных расстройствах. В соответствии с этими психосоматическими соотношениями выделены 2 группы соматопсихических (соматопсихоорганические и соматонозогенные) и 3 группы психосоматических (психосоматической лабильности, аффилиации и диссоциации) синдромов.
Ключевые слова: соматоформные расстройства, механизмы симптомообразования, соматопсихические и психосоматические синдромы
В части 1 статьи были рассмотрены вопросы влияния соматической сферы на психическое состояние и здоровье человека (соматопсихические расстройства) и психосоматические расстройства, при которых соматизация психических нарушений происходит преимущественно по биологическим механизмам. Теперь мы рассмотрим вторую группу психосоматических (соматизированных) расстройств, при которых соматизация происходит преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам, и сформулируем основы синдромологии в психосоматике. Последняя указанная группа соматизированных нарушений - психические расстройства в собственном смысле слова, для которых характерны псевдосоматические проявления при отсутствии каких-либо очевидных взаимосвязей между психической и соматической сферами. Здесь можно отметить две сферы клинических проявлений - функциональные
* Продолжение. Начало см. в «Российском психиатрическом журнале» № 3, 2011.
10
Российский психиатрический журнал № 4, 2011
А.Ю. Березанцев
нарушения в двигательной и сенсорной сферах (в рамках истероконверсионных расстройств) и соматоформные симптомокомплексы (патологические телесные ощущения и представления, лишенные реальной соматической основы), проявляющиеся главным образом соматическими жалобами. Необходимо отметить, что приоритет в выделении клинико-психологического аспекта телесности человека принадлежит C. Wernicke [8], который подразделил содержательные элементы психики на осознание внешнего мира (аллопсихические элементы), осознание собственной телесности (сома-топсихические элементы) и осознание собственной личности (аутопсихические элементы). Осознание своей телесности, соматическое «Я» человека является важной подструктурой самосознания и почти всегда вовлекается в болезненный процесс при развитии психической патологии.
Соматизация психических расстройств
2. Соматизация преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам
• Конверсионно-диссоциативные (истерокон-версионные) расстройства - функциональные нарушения в двигательной и сенсорной (зрение, слух, осязание) сферах.
• Соматоформные симптомокомплексы - патологические внутрителесные соматические ощущения и представления, проявляющиеся соматическими жалобами, лишенными реальной патологической основы.
Соматоформные симптомы и истероконвер-сионные расстройства. Современная концепция соматоформных расстройств непосредственно связана с деятельностью большой группы психиатров (S.B. Guze, M. Perley, R.A. Woodruff, P.J. Clauton, C.R. Cloninger), работавших в США во второй половине ХХ в. в Вашингтонском университете (медицинской школе) Сент-Луис (St. Loius). Ими были сформулированы основные положения в диагностике истерии и предложено различать конверсионные расстройства, истерическую личность и истерию, которую они в дальнейшем обозначили как синдром Брике (Briquet's syndrome). По их мнению, конверсионные нарушения отличаются моносимп-томностью и имитируют преимущественно неврологические расстройства: афонию, парезы, задержку мочи, слепоту и т.п. (данные нарушения всегда считались типичными для истерии). Истерию, напротив, они считали полисимптомной, ибо она дает картину (нередко созданную и драматически усиленную самим больным), характеризующуюся множественными функциональными соматическими жалобами в сочетании с нарушениями семейного и социального функционирования. Необходимо отметить, что ранее в клинической психиатрии подобного разделения не было, поскольку все перечисленные категории симптомов нередко встречаются у одних и
тех же больных и всегда рассматривались в рамках истерических расстройств и реакций.
Данное разделение истерических расстройств на две разновидности и их переименование в конверсионные расстройства и синдром Брике были связаны и с морально-этическими соображениями, поскольку в американском обществе считалось, что термин «истерия» несет негативную нагрузку и является стигматизирующим для пациента. В дальнейшем синдром Брике был переименован в соматизированное расстройство, став головной диагностической рубрикой кластера соматоформных расстройств в DSM-IV и МКБ-10 (F45.0). Вместе с тем очевидна общность механизмов симптомооб-разования как при псевдоневрологических истероконверсионных нарушениях, так и при функциональных соматических жалобах в рамках истерических расстройств. В их основе лежит единый бессознательный защитный механизм «бегства в болезнь», что представляет собой социально приемлемый механизм адаптации, поскольку снимает с пациента часть социальных обязательств и удовлетворяет его потребность во внимании и поддержке со стороны окружающих. Поэтому мы считаем, что понятие «конверсионные расстройства» применимо ко всем разновидностям истерических нарушений с псевдоневрологическими и псевдосоматическими симптомами. Можно предположить, что функциональные соматические жалобы в рамках истерических расстройств должны отличаться по крайней мере 3 особенностями: непостоянством, изменчивостью; неопределенной, мигрирующей локализацией (проекцией не в соответствии с законами иннервации, а в соответствии с обыденными представлениями конкретного пациента); драматизацией (поведением, свидетельствующим о наличии соматического страдания). Необходимо отметить, что все указанные особенности полностью соответствуют критериям соматизированного расстройства (F45.0 в МКБ-10).
Соматоформные симптомы и ипохондрия. Прежде чем рассмотреть механизмы формирования необоснованных соматических жалоб, т.е. соматоформных симптомов при ипохондрических состояниях, кратко остановимся на самом понятии ипохондрии. Развитие представлений о непсихотической ипохондрии привело к выделению двух основных форм: в основе первой лежат разнообразные патологические телесные ощущения -сенсоипохондрия по K. Leonhard [7], в основе второй - сверхценные представления пациентов о тяжести имеющейся у них соматической патологии -идеоипохондрия по K. Leonhard [7]. Не вполне определенное место ипохондрии среди психических заболеваний вызвало множество попыток ее классификации и создания четких диагностических критериев. Как отмечает А.Б. Смулевич [6], тесное взаимодействие с другими симптомокомплексами,
11
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
конституциональными, психологическими структурами, девиациями поведения значительно затрудняет дефиницию ипохондрии. В настоящее время можно выделить два основных подхода: ипохондрия - психическое расстройство, выступающее в качестве самостоятельного синдрома; ипохондрия -надсиндромальное образование. Представления об ипохондрии как о самостоятельном синдроме нашло отражение в DSM-IV, МКБ-10, где ипохондрический синдром выступает как одна из рубрик соматоформных расстройств.
Для того чтобы осмыслить возможные механизмы формирования патологических телесных перцепций при ипохондрических состояниях, необходимо обратиться к проблеме внутрителесной (интероцеп-тивной) чувствительности. Касаясь психологических аспектов интероцептивной чувствительности, С.Л. Рубинштейн [5] указывает, что «вследствие размытого, нечетко очерченного характера болевого ощущения... оно оказывается очень подвижным и поддающимся воздействию со стороны высших психических процессов... - представлений, направленности мыслей и т.д.». Таким образом, находящиеся в норме на периферии сознания соматические ощущения могут приковывать внимание и занимать доминирующее место в сознании человека в том случае, если они приобретают для него повышенную значимость и аффективную окрашенность. Данный механизм формирования соматоформных симптомов (поиск, преувеличение и интерпретация реальных соматических ощущений) можно обозначить как гиперцептивный, а сами подобные преувеличенные ощущения как гиперцепции. Вместе с тем сама ипохондрическая фиксация как рефлексивное, надсиндромальное образование может сочетаться и с другими механизмами симптомообразования, при которых формируются соматические перцепции, не соответствующие реальной интероцептивной импульсации (подобные ощущения можно обозначить как дисцепции). К подобным механизмам можно отнести все остальные, описанные в данной работе.
Соматоформные симптомы и посттравматическое стрессовое расстройство. Клинические наблюдения за лицами, перенесшими катастрофические стрессовые события, показали, что у пострадавших развивались длительные психические нарушения полиморфного характера. Данный синдром получил название посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Согласно МКБ-10, ПТСР представляет себя сложный симптомокомплекс, включающий патологические идеаторные, аффективные и поведенческие компоненты, наиболее ярким клиническим проявлением которого являются стойкие повторные переживания травмирующего события. Следует отметить, что диагностические определения ПТСР (F43.1) сильно отличаются как от других диагностических рубрик своего диагностического
кластера, так и от других расстройств раздела F4 наличием выраженных идеаторных нарушений (навязчивых реминисценций). Поэтому ПТСР представляет достаточно сложное патологическое образование, включающее расстройства аффективного спектра (депрессия, тревога), аффектив-но-идеаторные симптомокомплексы и сомато-формные проявления. Как указывают Г. Каплан и Б. Сэдок [4], повторные навязчивые воспоминания помимо образов, мыслей и аффективных состояний включают и ощущения, которые воссоздают патологические телесные перцепции, пережитые пациентом в перенесенной им стрессовой ситуации. Следовательно, спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления, тесно связанные с аффективной памятью, можно считать одним из механизмов образования сомато-формной симптоматики. Так, согласно результатам наших исследований (была исследована большая группа лиц, находившихся в условиях длительной психотравмирующей ситуации), наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась в тех случаях, когда навязчивые реминисценции, тематически связанные с актуальной психотравмиру-ющей ситуацией и феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами. В то же время имелся ряд наблюдений, когда у пациентов с выраженными соматоформными симптомами отмечались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных и ипохондрических механизмов и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно-идеа-торными комплексами навязчивых воспоминаний. Следовательно, спонтанно возникающие, яркие чувственные (эйдетические) представления можно считать одним из механизмов образования сомато-формной симптоматики наряду с механизмом бессознательного телесного фантазирования (конверсионным), механизмом ипохондрической фиксации (гиперцептивным) и механизмом соматизации тревожно-депрессивных расстройств, о котором будет сказано ниже. Все четыре механизма могут тесно переплетаться между собой в конкретных клинических наблюдениях.
Соматоформные симптомы и расстройства аффективного спектра. Соматовегетативный симптомокомплекс относится к числу облигатных характеристик депрессии [3]. Согласно DSM-IV, МКБ-10, при тревожных и депрессивных расстройствах отмечаются общие патологические симптомы: расстройства сна, нарушения аппетита, трудности концентрации внимания, раздражительность, утомляемость, упадок сил. Помимо перечисленных симптомов общими являются также неспецифические соматические жалобы: учащение пульса и другие
12
А.Ю. Березанцев
Механизмы формирования соматоформных симптомов
Механизм Сущность Область проявлений
Конверсионный (истерический) Проекция бессознательных телесных фантазий Расстройства истерического спектра
Ипохондрической фиксации Поиск, преувеличение и интерпретация реальных соматических ощущений Сочетается с любыми видами пограничных психических расстройств
Эйдетический (чувственный компонент аффективно-идеаторных комплексов навязчивых воспоминаний) Актуализация патологических телесных перцепций предыдущего опыта Посттравматические стрессовые расстройства
Аффективный (чувственный компонент тревожно-депрессивных расстройств) Проекция тревожно-депрессивных расстройств в сферу соматопсихики Расстройства тревожно-депрессивного спектра
признаки психомоторной и вегетативной гиперактивности, нарушения дыхания, тремор, дрожь, потливость, приливы жара или холода, слабость, дурнота, головокружение, эпигастральный дискомфорт, хроническая или рекуррентная ноющая боль, не имеющая соматической основы. Таким образом, соматовегетативный симптомокомплекс при тревожно-депрессивных расстройствах включает две равнозначные составляющие: субъективные соматические ощущения пациента, не имеющие реальной соматической основы, и объективно выявляемые сдвиги в области витальных функций организма и вегетативной регуляции. Для понимания механизма формирования соматоформ-ных проявлений при тревожно-депрессивных расстройствах необходимо указать на неотделимость внутренних органических ощущений от аффективного компонента. Как указывал С.Л. Рубинштейн [5], чувственную основу настроения (понимаемого как общее эмоциональное состояние личности) «образуют органическое самочувствие, тонус жизнедеятельности организма и те разлитые, слаболокали-зованные органические ощущения (интероцептив-ной чувствительности), которые исходят от внутренних органов». В связи с этим вполне объяснимым представляется тот факт, что при расстройствах эмоций болезненно изменяется и интимно связанный с ними чувственный (сенсорный) компонент, что проявляется в виде негативно окрашенных, структурированных телесных перцепций, способных занимать доминирующее место в сознании. В то же время соматизация тревожно-депрессивных расстройств имеет и нейробиологическую основу. Особенно наглядно это проявляется при соматоформных вегетативных дисфункциях.
Таким образом, можно обозначить континуум соматизации (подтверждаемый исследованиями, в которых проводилась объективизированная оценка как выраженности субъективных соматических жалоб, так и объективных сдвигов в системах вегетативной регуляции) - от социально-ориентированного вектора (например, истероконверсионный механизм при минимальных соматовегетативных сдвигах и максимальных соматических жалобах) через индивидуально психологически-ориентиро-
ванные механизмы (ипохондрический, проекции эйдетических чувственных представлений) при слабой или умеренной выраженности соматовегетативных сдвигов и средней интенсивности соматических жалоб к биологически-ориентированному вектору (механизм соматизации тревожно-депрессивных расстройств, а также патологические телесные перцепции при соматоформных вегетативных дисфункциях) при выраженных соматовегетативных сдвигах (см. таблицу). Необходимо отметить, что при тяжелых психогенных расстройствах субпсихотического и психотического уровня (реактивных психозах) отмечается редукция перцептивного компонента самовосприятия с минимизацией соматических жалоб при одновременном истощении и декомпенсации вегетативной регуляции, то есть стресс, по существу, биологизируется [1]. Соотношение идеаторной представленности патологических телесных перцепций и выраженности объективно наблюдаемых патологических сома-товегетативных сдвигов можно обозначить психосоматической пропорцией. Вместе с тем эта пропорция в каждом конкретном клиническом наблюдении может динамически изменяться в процессе развития болезни или при выздоровлении со сменой ведущего механизма симптомообразования. Так, например, конверсионный механизм при развитии тяжелых психогенных расстройств редуцируется, и на первый план выступают соматовегетативные нарушения.
Согласно результатам наших исследований (была изучена большая группа лиц, находившихся в условиях длительной психотравмирующей ситуации, преимущественно на материале судебно-психиат-рического стационара), наибольшая интенсивность соматических жалоб отмечалась в тех случаях, когда навязчивые реминисценции и тревожные румина-ции, тематически связанные с правонарушением и актуальной судебно-следственной ситуацией и феноменологически близкие к клинической картине ПТСР, сочетались с очерченными аффективными расстройствами. В то же время в ряде наблюдений у пациентов с выраженными соматоформными симптомами отмечались незначительные аффективные нарушения при отсутствии конверсионных
13
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
и ипохондрических механизмов и решающую роль в формировании имевшейся соматоформной симптоматики играли именно эйдетические чувственные представления, непосредственно спаянные с аффективно-идеаторными комплексами навязчивых воспоминаний. По нашей гипотезе (основывающейся на клинических наблюдениях), для данного механизма формирования соматоформных симптомов наиболее характерна проекция эйдетических чувственных представлений в область проприоцеп-тивной чувствительности (т.е. преимущественно в опорно-двигательную сферу). Согласно результатам наших исследований, для ипохондрического или гиперцептивного механизма (т.е. механизма улавливания, преувеличения и интерпретации реальных соматических ощущений) более характерна привязка к ощущениям со стороны внутренних органов, т.е. к сфере интероцептивной чувствительности (речь идет, разумеется, о небредовой ипохондрии). То же характерно и для конверсионного механизма, т.е. для проекции бессознательных телесных фантазий. По-видимому, это связано с тем, что при ипохондрии и конверсионных расстройствах имеется элемент личностной активности в формировании направленности (интенции) внимания и сконструированных пациентом телесных представлений. Привязанность к состоянию внутренних органов (области интероцептивной чувствительности), очевидно, объясняется тем, что от их деятельности зависит непосредственное жизнеобеспечение организма (т.е. жизнь) и они занимают центральное место в структуре соматопсихики. Для механизма проекции тревожно-депрессивных расстройств в область соматопсихики характерны соматические жалобы как со стороны внутренних органов (интеро-цептивной сферы), так и со стороны костно-мышеч-ной системы (области проприоцептивных анализаторов). При тревожно-депрессивных расстройствах болезненно изменяется не только аффект, но и непосредственно связанный с ним общий фон органического самочувствия - vigor vitalis (как отмечает С.Л. Рубинштейн [5], в органических ощущениях сенсорная, перцептивная чувствительность слита с чувствительностью аффективной и отражает не столько какое-то свойство, сколько состояние организма). Поэтому болезненные ощущения и соматический дискомфорт при аффективных расстройствах могут иметь любую локализацию, и роль личности здесь имеет минимальное значение. Аналогичное соображение можно высказать и в отношении механизма формирования соматоформных симптомов при ПТСР. Патологические соматические перцепции в этом случае являются воспроизведением соматических ощущений, пережитых личностью в период острой стрессовой ситуации и носящих, как правило, общеастеническую окраску, т.е. имеющих проек-
цию преимущественно в область проприоцептив-ной рецепторной системы - в мышечную, опорно-двигательную сферу. Вместе с тем высказанные выше предположения о характере и локализации соматоформных симптомов в зависимости от механизмов их формирования носят предварительный характер и этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.
Таким образом, рассмотрев 2 вектора психосоматических отношений, можно построить метамо-дель универсальных психосоматических синдромов. С учетом всех описанных в данной работе аспектов психосоматических отношений можно сформулировать неспецифические параметры, которые должны быть включены в эти метамодели.
Специфика психосоматических синдромов:
- метанозологический характер;
- учет обоих полюсов психосоматических отношений (психика-сома);
- учет вектора психосоматических влияний (психика-сома, сома-психика);
- учет механизмов психосоматических отношений (биологические или клинико-психологические и психопатологические);
- учет степени психосоматического синергизма.
СОМАТОпсихические синдромы
1. Соматопсихоорганические синдромы. Психические расстройства вследствие повреждающего влияния соматического заболевания на центральную нервную систему (сосудистые заболевания головного мозга, инфекционные факторы и т.д.) -F00-F09.
2. Соматонозогенные синдромы (нозогении).
Психические расстройства вследствие реакции личности на свое соматическое заболевание (расстройства адаптации, невротические тревожно-депрессивные, диссоциативные расстройства, аффективные расстройства настроения) - F32, F41, F43, F44.
ПСИХОсоматические синдромы
1. Синдромы психосоматической лабильности. Хронические соматические заболевания, обнаруживающие опосредованную взаимосвязь с аффективной патологией и психосоциальными стрессами (психосоматозы, включая «holy seven» по Ф. Александеру) (классификация в рубрикаторах МКБ-10, не относящаяся к психическим и поведенческим расстройствам).
2. Синдромы психосоматической аффилиации. Психовегетативные расстройства, обнаруживающие взаимосвязь с аффективной патологией на биологическом (нейродинамическом) уровне (соматоформные вегетативные дисфункции) -F45.3.
3. Синдромы психосоматической диссоциации.
Отсутствие очевидных взаимосвязей между психопатологическими проявлениями и соматическим
14
А.Ю. Березанцев
Функциональность
Органичность
Психическое Психо- Соматическое
Символичность соматическое \ Асимволичность
Соматоформные Психовегетативные Психосоматозы
расстройства расстройства
Синдромы Синдромы Синдромы
диссоциации аффилиации лабильности
Интегральная модель психосоматических отношений
состоянием. Соматоформные расстройства - F45.0; F45.1; F45.2; F45.4. Соматоформные симптомокомплексы - F3; F4.
С учетом 3 выделенных психосоматических синдромов можно построить интегральную модель психосоматических отношений (см. рисунок). Безусловно,
данная синдромология еще должна быть наполнена конкретным клиническим содержанием. Вместе с тем, как известно, «нет ничего практичней хорошей теории», и давно назрела необходимость упорядочения знаний и представлений в области психосоматической медицины.
Литература
3.
Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. - М., 2001. - 191 с. Гельдер М, Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии. - Киев: Сфера, 1999. - Т. 1. - 300 с.; Т. 2 -436 с.
Зеленина Е.В. К типологии депрессивного соматовеге-тативного сомптомокомплекса // Депрессии и коморбидные расстройства. - М., 1997. - С. 72-78. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 602 с.
Рубинштейн С.Л. Основы общей психологии. - СПб.: Питер, 2000. - 712 с.
Смулевич А.Б. К вопросу о психопатологической систематике ипохондрий // Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. - 1996. - № 2. - С. 9-13. Leonhard K. Individual therapie und Prophylaxe der hysterische, anankastischen und sensohypochondrischen Neurosen. -Wien, 1959.
Wernicke C. Grundriss der Psychiatrie in klinischen Vorlesungen. - Leipzig, 1894. - Bd 1.
15
