CC BY
294
УДК 616.89; 615.832; 615.851
Л.П. Маринчева, М.В. Злоказова, А.Г. Соловьев
Развитие биопсихосоциального подхода в психосоматической медицине
Аннотация. В статье проведен анализ теоретических концепций возникновения психосоматических и соматоформных расстройств, а также изложены современные взгляды, признающие многофакторную природу данной группы заболеваний. Полученные результаты позволяют продолжить разработку биопсихосоциального подхода в психосоматической медицине.
Ключевые слова: психосоматические расстройства, соматоформные расстройства, теоретические концепции, биопсихосоциальный подход, психосоматическая медицина.
L.P. Marincheva, M.V. Zlokazova, A.G. Soloviev
Development of biopsychosocial approad in psychosomatic medicine
Summary. The article analyzes the theoretic conceptions of the origin of psychosomatic and somatoform disorders, and also describes the modern views, recognizing the multifactorial nature of this group of disorders. The obtained results allow to continue the development of biopsychosocial approach in psychosomatic medicine.
Keywords: psychosomatic disorders, somatoform disorders, theoretic conceptions, biopsychosocial approach, psychosomatic medicine.
В настоящее время терапия и профилактика психосоматических (ПСР) и соматоформных (СФР) расстройств требует полипрофессиональной помощи, реализации биопсихосоциального подхода к изучению природы их возникновения с учетом всех наиболее значимых факторов риска (ФР) [1, 2, 3, 4]. Формирование современных взглядов на этиопатогенез ПСР и СВД происходило вследствие взаимного дополнения наиболее рациональных сторон ранее существовавших теоретических концепций психосоматической медицины [5, 6, 7, 4, 8, 9, 10, 11, 12].
Согласно определению Д.Н. Исаева, ПСР -это расстройства функций органов и систем, обусловленные психическими, в частности аффективными, нарушениями, которые возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах [13].
Е.А. Некрасова (2003) отмечает общие признаки ПСР и СФР: заболевание начинается после психической травмы; симптомы усиливаются в трудных обстоятельствах и ослабевают в благополучных; симптомы быстро сменяют друг друга, ПСР и СФР нередко называются стресс-зависимыми заболеваниями. Они также рассматриваются как психосоциальная проблема, связанная с воздействием ряда психологических, социальных и биологических факторов [14, 15, 10].
П.И. Сидоровым и соавт., была предложена классификация существующих теоретических взглядов на патогенетические механизмы ПСР и СФР [16, 17]. Они были разделены на несистемные, системные и гомеостатические.
К несистемным (однолинейным) теориям были отнесены психоаналитические, характерологически-ориентированные и психофизиологические концепции.
Сторонники психоаналитических теорий рассматривали в качестве основного в возникновении ПСР конверсионный механизм [18, 19, 20].
Первой психосоматической моделью была психоаналитическая концепция ПСР, предложенная S. Freud (1895). При этом вследствие конверсии «сумма возбуждения» без какой-либо психической переработки реализуется через соматическую сферу [18, 19, 20, 21]. Подобной точки зрения придерживались также W. Brautigam, P. Christian et al. (1986).
F. Alexander (1939) под психосоматическим подходом понимал «одновременное и координированное использование соматических и психологических методов и представлений» и видел в конверсионных проявлениях символическое выражение конфликта [22, 18]. Он выделил группу болезненных состояний, в дальнейшем обозначенных им как «Holy seven» и четко отграничил их от конверсионных симптомов. F. Alexander также отметил, что при длительном существовании функциональные симптомы могут привести к необратимым изменениям в органах. Вместе с тем, он полагал, что для формирования ПСР, помимо специфического конфликта, необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических «факторов Х», а определенные жизненные ситуации реактивируют и усиливают эти конфликты.
Согласно теории «десоматизации и ресома-тизации», выдвинутой М. Schur (1955), в основе возникновения данного типа заболеваний лежит неразрывность соматических и психологических процессов в период раннего детства, которая ослабевает по мере взросления. Нормальное развитие, по мнению М. Schur, предполагает преодоление диффузных соматических реакций на изменяющуюся ситуацию, что соответствует понятию десоматиза-ции. Патологическое он связывал с регрессом, вследствие которого может возникать прорыв либидо и агрессии, что может вновь привести к появлению психосоматической картины симптомов, т.е. ресоматизации. Сходные взгляды относительно незрелости ЦНС у детей, страдающих ПСР высказывались рядом других авторов [23, 24, 19, 25].
В настоящее время рядом авторов продолжается разработка проблемы ПСР в рамках психоаналитической концепции (V.V. Ruchkin, 2000; G.A. Fava, N. Sanini, 2000; C. Kubo, 2000; D. Oken, 2000; G. Friechione et al., 2001; O.R. Lipsitt, 2002; W. Pieringer et al., 2002; M D. Ory, M. Chesney, 2002; J. Bengel et al., 2003; Kohle et al., 2003; R.M. Gottlieb, 2003; D.S. Sheps, 2003; M. Greco, 2004; J. Frommer, 2004; R. Balon, 2004).
Заслугой сторонников психоаналитических теорий является то, что им удалось обосновать значимость эмоциональных переживаний и существующих бессознательных конфликтов в возникновении ПСР. Однако в рамках данных теорий рассматривалась в основном лишь одна группа факторов, влияющих на формирование психосоматической патологии, а также один механизм возникновения заболевания - конверсионный.
Сторонники характерологически-ориентированных теорий утверждают, что наиболее значимое место в возникновении ПСР занимают личностные особенности испытуемых [26, 27, 28, 29].
Первые взаимосвязи между соматической патологией и особенностями темпераментов отмечались еще Гиппократом и Галеном.
Э. Кречмер (1924) и позднее W.H. Sheldon (1942) изучали взаимосвязи между строением тела и личностными особенностями, а также между указанными факторами и соматической патологией, к которой они могут предрасполагать.
К середине ХХ столетия относятся и другие классические психосоматические теории (F. Dunbar, 1943; M. Friedman, R. Rosenmann, 1959), согласно которым основная роль в развитии психосоматической патологии отводилась характерологическим особенностям личности пациента. F. Dunbar и К. Leongard акцентировали внимание на социально-психологических аспектах проблемы, отметив, что агрессивные черты характера предрасполагают к развитию сердечно-сосудистой системы (ССС) - тип А, а лица с тревожно-мнительными чертами характера чаще страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - тип В [16, 17].
H. Weiner (1971) описал «раковую личность», основными чертами которой являются чувство одиночества, неспособность к отреаги-рованию своих эмоций. R.S. Lazarus (1976) основное значение в генезе ПСР придавал роли личности, и ее реакции на нарушения взаимодействий между личностью и окружением. Влияние характерологических качеств на развития ПСР также отмечено Б.Д. Карвасарским (1990), В. Д. Тополянский и М.В. Струковская (1986) подчеркивают эмоциональный инфантилизм психосоматических больных.
В настоящее время подтверждается влияние личностных особенностей на формирование ПСР и СФР. Однако это влияние не носит характера жесткой детерминированности и значимо только при воздействии и других факторов риска (ФР). Таким образом, несмотря на доказанную предрасположенность лиц определенного типа к тем или иным проявлениям ПСР и СФР, рассмотрение данной взаимосвязи без учета других факторов риска является мало обоснованным. Недостатком характерологически-ориентированных теорий возникновения психосоматических расстройств является недостаточное внимание к микросоциальным и психологическим факторам риска, способствующим, на фоне определенных черт характера, развитию психосоматических расстройств.
К гомеостатическим теориям относятся теории объектных отношений, теории патологии раннего развития, физиологические теории, объясняющие возникновение ПСР нарушением взаимодействия организма со средой [3, 8, 24, 27].
К теориям патологии раннего развития относится теория сепарации-индивидуализации М. Mahler (1965), согласно которой предрасположенность к болезни связана с симбиоти-ческой связью с матерью. M. Hofer (1984) отмечал, что мать может выступать в роли биологического регулятора, встраиваясь в гомеоста-тическую организацию новорожденного. При сбое биологических регулирующих процессов и нарушениях в системе «мать - ребенок» возникает непосредственное патогенное воздействие на физиологическое функционирование ребенка.
H. Ammon (2000) считал, что нарушение здорового симбиоза приводит к дефициту «Я» ребенка. «Психосоматогенная» мать реагирует только на телесные потребности ребенка или обращает на него внимание, обеспечивая эмоциональную поддержку, только тогда, когда он болен. Ребенок строит свою Эго-идентичность как больной человек, жертвуя «здоровыми» эмоциональными функциями на границе своего Эго, так как только таким образом он получает эмоциональный доступ к матери. Так образуются «дыры» в Эго, которые компенсируются развитием инструментальных функций (интеллект, память, деловые навыки), культивируемых психосоматической семьей и школой. Автор указывает на защитный характер психосоматического процесса.
Г. Кристал (2000) подчеркивает, что психосоматические пациенты переживают физическую боль вместе с эмоциями или вместо них. Своей тревожной заботой мать лишает младенца права на самоконтроль и саморегуляцию, в результате его эмоциональная сфера отчуждается от когнитивной. Столкновение с чувствами вызывает у психосоматика сомати-зированный страх смерти [27].
М. Балинт (2002) показал различие между неврозами, возникающими в рамках Эдипова конфликта, и психосоматозами, связанными с недостатком эмпатической связи в ранних отношениях с материнской фигурой. Это приводит к формированию базового дефекта, проявляющегося в недостаточно устойчивом восприятии своей личности и диффузных границах «Я». При этом пациент не может установить комфортную дистанцию в межличностных отношениях. В работе с психосоматическими больными М. Балинт предлагал прорабатывать излишнюю зависимость от значимых объектов, и прежде всего - от матери.
С периодом раннего детства и эмоционально значимыми отношениями связывают развитие ПСР и другие авторы (B. Luban-Plozza, W. Poldinger, 1974; H. Stierlin, 1978; R. Philips, 1987). Э.Г. Эйдемиллер и В.В. Юстицкий (1999) в качестве семейных ФР возникновения ПСР рассматривали нарушения функционирования семьи [12].
H. Stierlin (1978) выделяет 3 типа отношений родительских семей у психосоматических больных: «связывание» - характеризуется жесткими стереотипами коммуникаций; дети инфантилизируются, отстают в эмоциональном развитии; «отвержение» - ребенок вынужден отказываться от своей личности, развиваются аутистические тенденции; «делегирование» - родители ожидают от детей реализации собственных несбывшихся надежд, манипулируют ими как проектами своего Я.
S. Minuchin (1998) описал типичные паттерны психосоматической семьи: симбиоти-ческая связь с культивированием зависимости ребенка; гиперпротекция со сверхчувствительностью к дистрессу членов семьи; ригидность правил и норм с нарушением адаптации к новым ситуациям; конфликтофобия с накоплением скрытых семейных конфликтов; «триангуляционная» (лат. triangulum - треугольник) роль ребенка, при которой его болезнь становится буфером в супружеском или семейном конфликте; соматическая болезнь подкрепляет описанные паттерны, становясь привычным способом «решения» скрытых семейных конфликтов [30, 31].
M. Hughes и R. Zimin (1978, 1984) отметили отсутствие поддержки в семьях детей с ПСР. Матери этих детей обычно отличались тревожностью и повышенной критичностью. Пациенты очень зависимы от значимых других, коммуникации между членами семьи формальны, социальные контакты - узкие, члены семьи демонстрируют неспособность эффективно выражать и перерабатывать гнев.
По утверждению R. Liebman (1976), семьи психосоматических больных отличаются слабыми границами между поколениями, разобщенностью родителей, слабой автономностью отдельных членов семьи, ригидностью, неспособностью к разрешению конфликтов и эффективному совладанию со стрессогенными ситуациями. Таким образом, наряду с прочими средовыми факторами, подчеркивается значимость особенностей микросоциального (семейного) окружения для формирования ПСР.
А.Б. Холмогорова, С.В. Воликова (2000) выделили ряд особенностей эмоциональных
взаимодействий в семьях больных СР: 1) в семейной истории соматоформных больных объективно больше стрессогенных событий; 2) больные оценивают свою жизнь как более напряженную; 3) в актуальных семьях больных больше конфликтов; 4) соматоформные больные получают и получали в детстве меньше эмоциональной и инструментальной поддержки; 5) соматоформные пациенты выросли и живут в семьях, где принято скрывать свои чувства; 6) в детстве больные чаще критиковались родителями, но на критику со стороны ребенка был наложен запрет; 7) в родительских семьях соматоформных больных существовала тенденция к элиминации эмоций в семейных коммуникациях; 8) актуальные и родительские семьи соматоформных больных характеризуются наличием коалиций двух или нескольких представителей разных поколений против других членов семьи [32].
Таким образом, теории раннего развития рассматривают возникновение ПСР с позиций нарушения раннего развития, при этом учитывается целая группа ФР, взаимодействующих между собой в ходе развития заболевания. Однако рассмотрение только данного фактора изолированно не дает полного объяснения патогенеза ПСР.
Теории «объектных отношений» объясняли развитие ПСР дисгармонией в межличностных отношениях, что является отражением нарушенных детско-родительских отношений. Болезнь воспринимается как следствие психобиологической дисрегуляции, которая может проявиться на любом уровне функционирования организма (R.G. Maunder, J.J. Hunter, 2001). G. Engel (1962) показал, что тяжелые соматические заболевания часто возникают вслед за потерей «ключевой фигуры», игравшей существенную роль в жизни человека [19, 33, 34].
Развитием и углублением концепции двух линий обороны A. Mitscherlich можно считать концепцию «giving up» (отказ, поражение) и «given up» (сдавшийся) известных немецких исследователей D.L. Engel и A. Schmale (1972). Авторы считали, что включение механизмов соматизации происходит в результате психологического отказа от будущего - потери веры и
оптимистического настроя, чему предшествует реальная или воображаемая потеря важного для больного объекта.
H. Kohut (1971) отмечал, что различные составляющие «Я» формируются в раннем детстве, как результат взаимодействия с родителями. Родители при этом переживаются как части себя - «Я-объекты», надежные и всемогущие. В дальнейшем в результате интериоризации образуется устойчивое «Я» с чувством самоуважения, уверенности, значимости. Нарушение «Я - Я-объектных отношений» возникает вследствие эмоциональной неадекватности родителей и приводит к формированию ущербной «Я-структуры» ребенка, который без объекта-регулятора не может противостоять влияниям среды и более подвержен возникновению депрессии и ПСР.
В соответствии с концепцией «утраты значимого объекта» (Н. Freyberger, 1976), ведущей в развитии ПСР является субъективно перерабатываемая утрата значимых объектов, обеспечивающих комфортность самочувствия субъекта. Сходная точка зрения высказывалась H. Weiner (1971). В отечественной психиатрии такие состояния рассматриваются как сомати-зированные депрессии [35, 15, 36, 37].
Достоинством группы теорий, рассматривающих объектные отношения в качестве причины формирования ПСР, является то, что они обосновывают, что сформировавшиеся у пациента симбиотические отношения со значимой фигурой в окружении препятствуют формированию адаптивной модели сохранения гоме-остаза. Недостатком является то, что данные теории также достаточно трудно проверить экспериментальным путем.
В рамках психофизиологических теорий учитывалась в основном взаимосвязь между нейрогуморальными изменениями на фоне стресса и изменениями физиологического состояния органов и систем организма. F. Deutsch (1927) видел причину ПСР в возникновении нарушений физиологических функций отдельных органов и систем в ответ на различные психотравмирующие обстоятельства. R.R. Grinker (1939) полагал, что ПСР возникают из-за нарушений функции гипоталамуса.
J.W. Harris (1962) связывал патологические процессы при ПСР с нарушениями функционирования гипоталамо-гипофизарной системы и ретикулярной формации ствола головного мозга.
В нейрогуморальной регуляции реакции на стресс особое место отводится пептидам ЦНС (таламус, гипоталамус, лимбическая система) и периферическим структурам (надпочечники, вегетативная нервная система) (R. Dantzer, 2003).
H. Caplan (1975) отмечал, что физиологические ответы и болезни специфичны для различных типов стрессовых ситуаций.
Нейрогуморальные теории развития психосоматических заболеваний исходят из того, что ПСР возникают как результат нарушения внутреннего равновесия вследствие проявления общего неспецифического адаптационного синдрома. При этом современные авторы концентрируются на изучении «слоя психофизиологических отношений».
W.B. Cannon (1932) предложил теорию «вегетативного сопровождения эмоций», согласно которой эмоции с их телесным сопровождением включаются в реакцию на экстремальные ситуации. H. Selye (1953) разработал учение об «общем неспецифическом адаптационном синдроме». При этом ПСР понимаются как ответ организма на неблагоприятные физические и психические факторы. Исходя из этого, объяснялось возникновение так называемых болезней адаптации (эссенциальной гипертен-зии, язвенной болезни, бронхиальной астмы и др.). R.A. Spitz (1957) обнаружил взаимосвязь возникновения тяжелых ПСР и тяжелой эмоциональной депривации у детей первого года жизни, помещенных в дом ребенка, что объяснялось наличием у них фазы истощения в структуре общего адаптационного синдрома.
L. Michaux (1961), R. Brun (1954) отмечали, что в реализации эмоционального конфликта ведущее место занимает промежуточный мозг, откуда реакция на травмирующее событие распространяется на вегетативную и телесную сферы, что приводит к вегетативным «откликам» со стороны внутренних органов.
Согласно теории П.К. Анохина (1975) о «функциональных системах», основным фак-
тором, обусловливающим вовлечение тех или иных органов и систем в патологический процесс, служит взаимосвязь функциональной системы организма с эмоциональными факторами через нейрогуморальный механизм регуляции. Проявлением маскированной депрессии являются «соматические маски». Ряд авторов (П.К. Анохин, 1973; В.Д. Тополянский и М.В. Струковская, 1986 и др.) подчеркивают роль депрессии в развитии ПСР.
J. Lipowsky (1989) определил соматизацию как склонность переживать психологический стресс на физиологическом уровне. Сходные определения предлагаются другими авторами: «выражение личностного и социального дистресса посредством телесных жалоб с поиском медицинской помощи» (A. Kleinman, J. Kleinman, 1990), «использование психологических жалоб для достижения психологических целей» (C.V. Ford, 1990).
В исследованиях А.В. Вейна и др. (1981) была отмечена различная направленность вегетативных сдвигов по характеру: регистрируется сочетание симпатических и парасимпатических реакций на эмоциональные стимулы, проявляющиеся иногда по-разному в отдельных висцеральных системах: в сердечно-сосудистой - симпатические, в желудочно-кишечной - парасимпатические [3, 5].
А.М. Вейн вместо двухфазной формулы психосоматических соотношений (психика -сома) предложил трехфазную (психика -нейрогуморальная система - сома) [13, 38]. А.Ю. Березанцев (2001) дополняет предложенную схему введением еще одного звена: психика - аффективная сфера - нейрогуморальная система - соматика [3, 5]. Изменения в аффективной сфере реализуются в область соматики через эндокринную и вегетативную систему, которым принадлежит основная регуляторно-гомеостатическая роль в организме.
Значимость психофизиологических теоретических представлений состоит в том, что анализируется взаимосвязь между ситуацией, связанной со стрессом и физиологическими изменениями [35, 39, 40, 41, 42]. Достоинством нейрогуморальных теорий является то, что они подробно рассматривают психофизи-
ологические и нейрогуморальные механизмы патогенеза ПСР и СФР в совокупности с другими средовыми и психологическими факторами. Ограниченность физиологических теорий обусловлена рассмотрением в основном линейных связей между психотравмирующими событиями, физиологическими реакциями и состояниями, связанными с возникновением ПСР и СФР.
Значимыми для становления биопсихосоциального подхода являются теории, рассматривающие взаимодействие биологических и социальных ФР.
Большое значение уделялось алекситимии (Р. 81&ео8, 1973), характеризующейся неспособностью субъекта к осознанию собственных чувств и эмоций, что препятствует вербализации эмоций и способствует тому, что на эмоциональное переживание субъект реагирует соматическими проявлениями [43].
Brautigam е! а1. (1999) выделил четыре типичных признака алекситимии, которые с различной степенью выражены в каждом кон -кретном случае: 1) своеобразный недостаток способности фантазировать; 2) неспособность выражать переживаемые чувства, которые описываются через окружающих, либо вместо чувств предъявляются соматические ощущения, сопровождающие аффективные реакции; 3) формальный характер отношений с окружающими, который сводится к конкретному, «предметному» общению с другими людьми и своеобразной «пустотой отношений»; 4) часто симбиотическая зависимость от кого-либо из лиц своего окружения.
Концепции алекситимии являются в настоящее время достаточно распространенными, имеются данные о том, что алекситимиче-ская структура личности представляет собой неспецифический ФР возникновения ПСР, который может взаимодействовать со специфическими и неспецифическими факторами (М.В. Коркина и соавт., 1999; Н.Г. Гаранян, А.Б. Холмогорова, 2003; А. 1и1а е! а1., 1999, I. Бики^Ы е! а1., 1999; Р. 1аиие, 2000; Б. ТоМеиге е! а1., 2002) [44, 45, 46, 47].
В.А. Ташлыков (1986) акцентировал внимание на характерных клинико-психологических
особенностях больных с соматизированными расстройствами: низкая мотивация к лечению, значительная выраженность фобических переживаний, алекситимия, соматическая концепция болезни, низкий уровень осознания причин болезни.
Достоинством учений об алекситимии является учет эмоционального компонента в формировании ПСР.
Соотношение эмоциональной, социальной и телесной составляющей в формировании ПСР рассматривается в биосоциальных теориях.
ТЬ.У. иехки11 (1963) изложил и теоретически обосновал «биосоциальную модель» ПСР как болезней готовности. В состоянии готовности происходит переход эмоций (вызванный, например, каким-то опасным событием) в телесную готовность.
N. Ре8ееЬЫап (1977) рассматривал ПСР как результат односторонней переработки конфликта, «бегства в тело». В значительной мере такая реакция зависит от личностных особенностей и культуральных традиций. Значимое место в возникновении ПСР занимает «актуальный конфликт», являющийся результатом психотравмы, а также «базальный конфликт», возникающий в результате противодействия базовых убеждений индивида, актуализирующихся в условиях личностно значимой психо-травмирующей ситуации.
М.В. Коркина, В.В. Марилов (1998) рассматривают формирование ПСР следующим образом: воздействие психогении - развитие невротической депрессии - реактивация симптоматики детской невропатии - формирование устойчивых психосоматических реакций -вторичная фиксация пациента на «соматическом Я» - формирование психогенно-сомато-генных циклов. Под психогенно-соматоген-ными циклами понимается чередование ухудшения психического состояния и обострения соматического страдания, когда психогенное и соматогенное поочередно выступают в форме то причины, то следствия. Авторы обосновали единую схему развития психосоматической патологии - от функциональных нарушений к органическим.
Ряд авторов (МО. Огу, М. СЬе8пеу, 2002; Б.Я. Ыр8Ш;, 2002) отмечали, что эмоциональ-
ная жизнь индивидуума в прошлом и настоящем и условия его существования могут оказывать влияние на функциональное состояние внутренних органов.
Согласно теоретической модели «стресса и болезни», которую предложил H.G. Wolff (1953), опираясь на учение H. Selye (1953) о стрессе, болезнь рассматривалась как реакция на угрозу со стороны социального окружения, а ПСР трактовались как реакции «побега-борьбы» или «отступления-самосохранения» [48, 49, 50, 51, 52, 42]. Автор считал, что ПСР охватывают широкий круг заболеваний, включая и инфекционные.
В настоящее время все большее влияние приобретают системные теории, где влияние разнообразных ФР рассматривается в их взаимодействии. К ним относятся концепции Эго-психологии, которые связаны с развитием личности человека и, прежде всего, силы Эго, занимающие существенное место в изучении ПСР [16, 17].
Дж. МакДугалл (2002) выдвинула положение о дефиците эго-идентичности как основной причине психосоматических расстройств. Нечеткие границы Эго вызывают спутанность и неопределенность в различении физической и психической сфер жизнедеятельности, поэтому психологическая угроза одновременно воспринимается психосоматиком и как физическая.
А. Mitscherlich (1956) принадлежит разработка концепции двухфазной защиты от разрушительного воздействия конфликта или двухфазного вытеснения. Первый уровень - психосоциальный, на котором совладание с конфликтом осуществляется исключительно психологическими средствами (отреагирование или подключение психологических защитных механизмов). Если психологическая защита не срабатывает, то включаются невротические защитные механизмы - депрессия, навязчивости, фобии. Вторая линия обороны - соматизация -подключается, когда с конфликтом не удается справиться на психологическом уровне.
Зачастую соматовегетативный симптомо-комплекс рассматривается в качестве облигат-ных характеристик депрессии (K. Schneider,
1959; 1969; H.J. Weitbrecht, 1972; J. Glatzel, 1982; А.В. Снежевский, 1983; О.П. Верто-градова и соавт., 1992; Е.В. Зеленина, 1997). Многие авторы указывают на частое сочетание тревожной и депрессивной симптоматики (M. Hamilton, 1983; R.A. Schurman et al., 1985; S.M. Gilbody et al., 2001; S.A. Stansfeld et al., 2002; M. Pignone et al., 2003).
О.П. Вертоградова (1988, 1992), С.Э. Поляков (1996), а затем С.А. Овсянников и Б.Д. Цыганков (2001) обнаружили, что у пациентов с ПСР и СФР преобладающими характерологическими особенностями явились тревожность и мнительность, преобладание астенических черт, внушаемость, при наличии разной по степени выраженности вегетопатии (симпати-котонии, ваготонии, дистонии).
Системные представления о патогенезе ПСР также имеют уязвимые стороны. В частности, их трудно подтвердить экспериментальным путем.
В нашей стране исследования, посвященные проблеме ПСР у взрослых, проводятся регулярно с 80-90-х годов [53, 54, 2, 3, 5, 6, 13, 39, 8, 55, 56]. Несколько позже сформировался интерес к ПСР у детей [1, 57, 4, 14, 41, 10]. Изучались психосоматические соотношения у детей и подростков с сердечно-сосудистыми расстройствами [35, 15, 58, 41], бронхиальной астмой [54, 23, 32], болезнями ЖКТ [1, 57, 4, 23, 14], нейродермитом и псориазом [59, 60]. Также исследовались психосоматические соотношения при психосексуальных и эндокринных расстройствах (В.Е. Каган, 1986; Б.Е. Ми-кертумов, 1988; С.М. Зелинский, 1995), инфекционных болезнях (Н.В. Александрова, 1983; И В. Добряков, 1998).
В генезе ПСР отечественные ученые в той или иной степени признают роль психоэмоциональных факторов. Другие отечественные авторы (В.Н. Мясищев, 1960; И.Е. Ганелина, 1975; М.С. Кушаковский, 1982 и др.) связывали механизмы тропности психовегетативного эффекта с наследственной предрасположенностью («местом наименьшего сопротивления»).
Ю.Ф. Антропов и Ю.С. Шевченко (2002) определяют ПСР как дисфункции органов и систем, обусловленные психическими, в частности, аффективными нарушениями, которые
возникают в функционально перегруженных, конституционально-неполноценных или поврежденных висцеральных системах [1, 57]. А.Ю. Березанцев (2001) выделяет два механизма их возникновения ПСР: во-первых, изменяющаяся интерорецептивная импульсация может занимать преувеличенное место в сознании за счет субъективно преувеличенного восприятия этих импульсов; во-вторых, проекция аффективно окрашенных представлений в сферу «соматопсихики», что наиболее часто проявляется у истерических личностей [3, 5].
Ю.Г. Фролова (2003) выделяет стремление человека к контролю над собственной жизнью в качестве одного из основных ФР. При наличии неизлечимого хронического заболевания потребность в собственном контроле и эффективности способствует появлению тревоги, ухудшению состояния и разочарованию в себе [27].
Связь тревожно-фобических проявлений и соматизации трактовалась рядом авторов как субъективное выражение нарушенных психофизиологических соотношений [6, 23, 56, 37]. По данным В.Я. Семке (1988) и В.И. Плеша-нова (1988), а также других авторов, наиболее отчетливо сочетание соматизированных и тревожных расстройств проявляется в клинике кардиофобического синдрома [35, 15, 58, 41].
В. Б. Захаржевский наряду с такими значимыми моментами как личностные, поведенческие и наследственно-конституциональные особенности, наличие «места наименьшего сопротивления», пролонгирование эмоционального стресса, отмечает значительную роль импритинга (запечатлевания), условно-рефлекторной фиксации и повторного прерывания активации соответствующей висцеральной системы [39].
О.П. Вертоградова и соавт. (1992) к соматическим проявлениям депрессии, помимо расстройств сна и необоснованных соматических жалоб («телесных сенсаций»), относят и объективно выявляемые вегетосоматические расстройства, причем как функциональные (ве-гетососудистые кризы, функциональные нарушения ЖКТ), так и органического характера (гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки).
А.Б. Смулевич и соавт. рассматривали ПСР в совокупности взаимодействий соматических и психологических ФР в процессе возникновения расстройств [36, 37, 61, 62]. Они разработали оригинальную клинико-психопатологи-ческую двухуровневую модель ПСР. Согласно этой модели, в построении каждого отдельно взятого синдрома из числа соматоформных обязательно участвует симптоматика соматоп-сихики («телесного Я», по K. Jaspers, 1976) и аутопсихики («собственно Я») [21].
Наличие в клинической практике двух различных групп пациентов - с СВД и ПСР В.В. Марилов объясняет разной степенью «прогредиентности» процесса [55]. Авторы констатируют два вида патологии: функциональные расстройства, существующие многие годы, и органические, в которые в прошлом «быстро» трансформировались функциональные. Однако неуловимость этого перехода из функциональной патологии в органическую и отсутствие достаточно достоверных данных о наличии в анамнезе этапа функциональных нарушений у пациентов с ПСР не позволяет подтвердить тезис о единстве функциональных расстройств внутренних органов и психосома-тозов.
Многие авторы поддерживают концепцию полиэтиологичности ПСР (К.Ф. Канарейкин, ВТ. Бахур, 1989; Я.С. Циммерман, 1992; G.A. Fava, T.N. Wise, 1987; Д.Н. Исаев, 2000, С В. Иванов, 2001; ПИ. Сидоров, А.Г. Соловьев, И.А. Новикова, 2006; Л.П. Великанова, Ю.С. Шевченко, 2006), рассматривающую среди причин психосоматических заболеваний соматический, психологический и социальный компоненты (В.Т. Волков, 1995; J. Kuchenhoff, 2001).
Согласно исследованиям Д.Н. Исаева, патогенез ПСР имеет многофакторную структуру и складывается из: наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам; неспецифической наследственности и врожденной отягощенности соматическими нарушениями; нейродинамических сдвигов (нарушений деятельности ЦНС); личностных особенностей; особенностей психотравми-рующих событий; фона неблагоприятных се-
мейных и других социальных факторов; психического и физического состояния на момент действия психотравмирующих событий [4, 49].
П.И. Сидоровым и соавт. разработана системно-динамическая модель возникновения ПСР, согласно которой для их развития необходимы этапы социо-, психо- и соматогенеза, при этом первоначально возникает дисбаланс в многоуровневой системе социума (за счет действия стрессора, специфичного для личности, сопровождающееся ощущением угрозы благополучию) [16, 17]. Наиболее значимая «жизненная сфера» личности любого человека формируется в раннем детстве в процессе социализации и зависит от особенностей взаимодействия с родителями и условий воспитания ребенка - это I социогенетический этап формирования ПСР. На II этапе (психологическом) происходит воздействие специфического для личности стрессора и его взаимодействие с наиболее значимой для личности «жизненной сферой». Психофизиологический (III этап) подразумевает взаимодействие стрессора с психофизиологическими особенностями. Во время IV (физиологического) этапа происходит взаимодействие физиологической реакции на стресс с генетически слабыми местами и состоянием соматической сферы человека. V этап (функциональных нарушений) характеризуется формированием функциональных расстройств. Для VI этапа развития ПСР характерно формирование органического расстройства - психосоматического заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь, бронхиальная астма, сахарный диабет). VII этап связан с обострением психосоматического заболевания. Исходя из этого, ПСР возникает под воздействием специфического для личности стрессора, который, взаимодействуя с наиболее значимой «жизненной сферой» личности при наличии определенной психофизиологической предрасположенности, вызывает соответствующие нейрофизиологические реакции с вовлечением в ответ внутренних органов.
Таким образом, ни одна из теоретических концепций, пытавшаяся объяснить возникновение ПСР и СВД с точки зрения только
одной изолированной группы ФР, не смогла дать обоснованной модели этиопатогенеза данной группы заболеваний, что препятствовало созданию единого полипрофессионального алгоритма лечения. Учитывая многообразие теоретических концепций, можно сделать вывод, что наиболее целесообразным и обоснованным является биопсихосоциальный подход к объяснению природы ПСР и СВД, дающий возможность проведения адекватной терапии.
Задачами для дальнейшей разработки биопсихосоциального подхода в психосоматической медицине можно считать изучение распространенности ПСР и СФР отдельных систем организма; социально-психологические характеристики пациентов с данной патологией, что могло бы помочь в планировании лечебных и профилактических мероприятий. Актуальность и необходимость разработки вопросов классификации и усовершенствование критериев диагностики ПСР связана с присутствующим полиморфизмом проявлений данной группы патологии (А.Б. Смулевич,
A.Л. Сыркин, 2003). Неоднозначны и требуют дальнейшего изучения представления о взаимосвязи СФР и ПСР, как фаз единого психосоматического процесса (В.А. Абабков, 2006;
B.В. Марилов, 2007). Несмотря на имеющиеся в настоящий момент исследования, касающиеся взрослых пациентов с ПСР (П.И. Сидоров и соавт., 2005), единого подхода к вопросам диагностики и оказания медицинской и психологической помощи подросткам с ПСР и СФР в настоящее время нет. Важной и актуальной проблемой является прогнозирование развития имеющейся соматической симптоматики и профилактики хронизации процесса (Л.П. Ве-ликанова, 2007). Необходима также разработка алгоритма комплексной полипрофессиональной терапии ПСР и СФР на основе биопсихосоциального подхода с обязательным введением в стандарты лечения данных пациентов психотерапевтической и психологической помощи (Ю.Ф. Антропов, Ю.С. Шевченко, 2002;
C.В. Бельмер, Ю.Ф. Антропов, 2007).
Литература
1. Антропов Ю.Ф. Лечение детей с психосоматическими расстройствами. СПб.: Речь, 2002. 556 с.
2. Бениашвили А.Г. Клиника и диагностика соматоформных расстройств в общемедицинской практике // Кремлевская Медицина. Клинический вестник. 2001. № 3. С. 62-65.
3. Березанцев А.Ю. Психосоматика и соматоформные расстройства. М.: Информ. технологии, 2001. 199 с.
4. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей. СПб.: Питер, 2000. 508 с.
5. Березанцев А.Ю. Теоретические и клинические аспекты соматоформных расстройств и психосоматики // Российский психиатрический журнал. 2001. № 5. С. 4-9.
6. Березин Ф.Б. Эмоциональный стресс и психосоматические расстройства. Подходы к терапии // Materia medica. 1996. № 1 (9). С. 29-56.
7. Великанова Л.П. Психосоматические расстройства: современное состояние проблемы. Социальная и клиническая психиатрия. Т. 15. Вып. 4. 2006. С. 79-91.
8. Кулаков С. Основы психосоматики. СПб.: Речь, 2003. 423 с.
9. Крюкова Т.Л. Методы изучения совладающего поведения: три копинг-шкалы. Кострома: Авантитул, 2007. 245 с.
10. Шевченко Ю.С. Психическое здоровье детей и подростков // Баранов А. А., Альбицкий В.Ю. Социальные и организационные проблемы в педиатрии. М.: Династия, 2003. С.127-152.
11. Холмогорова А.Б. Концепция соматизации: история и современное состояние // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. № 4. С. 81-97.
12. Эйдемиллер Э.Г. Психология и психотерапия семьи. СПб.: Питер, 1999. 652 с.
13. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. М.,1998. 752 с.
14. Калачева И.О. Психогенные расстройства у детей и подростков // Психиатрия и психофармакотерапия. 2003. Т. 5. № 1. С. 23-25.
15. Корнетов Н.А. Сравнительная оценка распространенности депрессивных расстройств в профильных отделениях соматического стационара // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 15. Вып. 3. С. 30-34.
16. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина: руководство для врачей / Под ред. П.И. Сидорова. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 568 с.
17. Сидоров П.И. Психосоматические заболевания: концепции, распространенность, качество жизни, медико-социальная помощь больным [Электронный ресурс] / П.И. Сидоров, И. А. Новикова // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. № 1. URL: http://medpsy.ru.
18. Alexander F. Psichosomatic Meditine. - Its Principles and Aplication. New York, 1953. 268 c.
19. Engel G.L. Psychoanalytic theory of somatic disorder: Conversion, specifity and the disease onset situation / G.L. Engel, J. Schmale // J. Amer. Psychoanal. Assoc. - 1967. - Vol. 15. - P. 344-365.
20. Freud S. Standard edition of the complite psychological works / S. Freud. - London, 1964. - Vol. 1 - 24 c.
21. Ursin H. Psychosomatic medicine: state of the art / H. Ursin //Ann. Med. - 2000. - Vol. 32. - P. 323-328.
22. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Пер. с англ. С. Могилевского. М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. 352 с.
23. Иванов С.В. К проблеме органных неврозов: клиническая типология и психосоматические отношения // Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. Материалы научной отчетной сессии, посвященной 20-летию НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН. - Томск. - 2001. - Вып. 10. - С. 39.
24. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика: Справочник практического психолога. М.: Эксмо, 2005. 992 с.
25. Gilbody S.M. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review / S.M. Gilbody, A.O. House, T.E. Sheldon // Brit. Med. J. - 2001. - Vol. 322. - P. 406-409.
26. Рассказова Е.И. Копинг-стратегии в психологии стресса: подходы, методы и перспективы // Психологические исследования: электрон. науч. журн. - 2011. - № 3 (17).
27. Старшенбаум Г.В. Психосоматика и психотерапия. М.: Изд-во Института Психотерапии и Клинической психологии, 2006. 275 с.
28. Dunbar F. Psychosomatic Diagnosis / F. Dunbar. New York, London, 1948.
29. Dunbar F. Emotions and bodily changes / F. Dunbar. New York: Columbia univ. Press, 1954. 1192 p.
30. Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1974.
31. Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings: working with somatizing patients and their families // J. Clin. Psychol. - 2000. - V 56. - P. 1065-1082.
32. Холмогорова А.Б. Эмоциональные коммуникации в семьях больных с соматоформными расстройствами // Социальная и клиническая психиатрия. - 2000. - Т. 10. - № 4. - С. 5-8.
33. Screening for Depression in Adults / M. Pignone, B. Gaynes, K. Lohr et al. // Ann. Intern. Med. - 2003. -Vol. 138, Issue 9. - P. 767-768.
34. Screening for Depression. Systematic Evidence Review № 6 / M. Pignone, B. Gaynes, J.L. Rushton et al. - Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
35. Довженко Т.В. Взаимосвязь аффективных и сердечно-сосудистых расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2006. Т. 15. Вып. 3. С. 69-80.
36. Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М.: Берег, 2000. 160 с.
37. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 425 с.
38. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991. 623 с.
39. Захаржевский В.Б. Физиологические аспекты невротической и психосоматической патологии. Л.: Медицина, 1990. 176 с.
40. Лазарус Р.С. Теория стресса и психофизиологические исследования // Эмоциональный стресс. Л.: Лениздат, 1970. С. 178-208.
41. Токарев С. А. Проблема сердечно-сосудистого риска у детей и подростков на Крайнем Севере. Сб. тезисов Третьей Респуб. НПК: Вопросы профилактической медицины в регионах Крайнего Севера. Надым, 2004. Омск: ОмГМА, 2004. С. 222-224.
42. Psychological distress as a risk for coronary heart disease in the Whitehall II study / S.A. Stansfeld, R. Fuhrer, M.J. Shipley et al. // Intern. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31. - P. 248-205.
43. Sifneos P. et al. The phenomens of alexithymia observations in neurotic and psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. - 1977. - Vol. 28. №№ 1-4. - P. 45-57.
44. Joukama M., Karisson H., Sohiman B., Lehtinen V. Alexithymia and psychological distress among frequent attendance patients in health care // Psychother. and Psychosom. - 1996. - Vol. 65, № 4. - P. 199-200.
45. Jula A., Salminen J.K., Saarijarvi S. Alexithymia: a facet of essential hypertension // Hypertension. -1999. - Vol. 33, № 4. - P. 1057-1061.
46. Negaring G.W., van der Staak C.P. Perception of heart rate and blood pressure: the role of alexithymia and anxiety // Psychother. and Psychosom. - 1995. - Vol. 63, № 4. - P. 193-200.
47. Freyberger H. Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia / H. Freyberger // Psychother. Psychosom. - 1977. - Vol. 28. - P. 337-343.
48. Бодров В. А. Проблема преодоления стресса. СПб.: Питер, 2008. 554 с.
49. Бодров В.А. Психологический стресс: развитие и преодоление. М.: ПЕРСЭ, 2006. 528 с.
50. Крюкова Т.Л. Психология совладающего поведения. Кострома: Авантитул, 2004. 236 с.
51. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. СПб.: Питер, 2006. 256 с.
52. Gordon P. Cognitive Behavior Therapy for depression. Choose Horses for Courses / P. Gordon, K. Roy, K. Eyers // Amer. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 825-834.
53. Александровский Ю.А. Терапия депрессий, протекающих с соматовегетативными расстройствами // Психиатрия и психофармакология. - 2003. - Т. 6. - № 1. - С. 10-13.
54. Батурин К. А. Психосоматические соотношения у больных бронхиальной астмой // Материалы конференции молодых психиатров России ГНЦ им. В.П. Сербского МЗ РФ: Психическое здоровье населения России. - М. - 2001. - С. 24.
55. Марилов В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2006. - № 1. - С. 21-23.
56. Парцерняк С. Стресс. Вегетозы. Психосоматика. СПб., 2002. 428 с.
57. Антропов Ю.Ф. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков. М: Издательство института психотерапии, 1999. 297 с.
58. Смулевич А. Б. Психосоматические реакции, коморбидные ишемической болезни сердца // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2004. - № 3. - С. 13-19.
59. Раева Т.В. Феноменология и систематика пограничных психических расстройств при дерматологических заболеваниях // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2006. - № 2. - С. 61-65.
60. Раева Т.В. Психические расстройства при дерматологических заболеваниях (диагностика, клиника, лечение): Усовершенствованные медицинские технологии. Тюмень, 2006. С. 24.
61. Смулевич А.Б. Органные неврозы: клинические аспекты проблемы // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. - Т. 102. - № 1. - С. 15-21.
62. Смулевич А.Б. Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2000. - Т. 100. - № 12. - C. 4-12.
References
1. Antropov Ju.F. Lechenie detej s psihosomaticheskimi rasstrojstvami. SPb.: Rech', 2002. 556 s.
2. Beniashvili A.G. Klinika i diagnostika somatoformnyh rasstrojstv v obshhemedicinskoj praktike //
Kremlevskaja Medicina. Klinicheskij vestnik. 2001. № 3. S. 62-65.
3. Berezancev A.Ju. Psihosomatika i somatoformnye rasstrojstva. M.: Inform. tehnologii, 2001. 199 s.
4. Isaev D.N. Psihosomaticheskie rasstrojstva u detej. SPb.: Piter, 2000. 508 s.
5. Berezancev A.Ju. Teoreticheskie i klinicheskie aspekty somatoformnyh rasstrojstv i psihosomatiki // Rossijskij psihiatricheskij zhurnal. 2001. № 5. S. 4-9.
6. Berezin F.B. Jemocional'nyj stress i psihosomaticheskie rasstrojstva. Podhody k terapii // Materia medica. - 1996. - № 1 (9). - S. 29-56.
7. Velikanova L.P. Psihosomaticheskie rasstrojstva: sovremennoe sostojanie problemy. Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. T. 15. Vyp. 4. 2006. S. 79-91.
8. Kulakov S. Osnovy psihosomatiki. SPb.: Rech', 2003. 423 s.
9. Kijukova T.L. Metody izuchenija sovladajushhego povedenija: tri koping-shkaly. Kostroma: Avantitul, 2007. 245 s.
10. Shevchenko Ju.S. Psihicheskoe zdorov'e detej i podrostkov // Baranov A.A., Al'bickij V.Ju. Social'nye i organizacionnye problemy v pediatrii. M.: Dinastija, 2003. S.127-152.
11. Holmogorova A.B. Koncepcija somatizacii: istorija i sovremennoe sostojanie // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2000. - № 4. - S. 81-97.
12. Jejdemiller Je.G. Psihologija i psihoterapija sem'i. SPb.: Piter, 1999. 652 s.
13. Vejn A.M. Vegetativnye rasstrojstva. M.,1998. 752 s.
14. Kalacheva I.O. Psihogennye rasstrojstva u detej i podrostkov // Psihiatrija i psihofarmakoterapija. - 2003. -T. 5. № 1. S. 23-25.
15. Kornetov N.A. Sravnitel'naja ocenka rasprostranennosti depressivnyh rasstrojstv v profil'nyh otdelenijah somaticheskogo stacionara // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. 2006. T. 15. Vyp. 3. S. 30-34.
16. Sidorov P.I. Psihosomaticheskaja medicina: rukovodstvo dlja vrachej / Pod red. P.I. Sidorova. M.: MEDpress-inform, 2006. 568 s.
17. Sidorov P.I. Psihosomaticheskie zabolevanija: koncepcii, rasprostranennost', kachestvo zhizni, mediko-social'naja pomoshh' bol'nym [Jelektronnyj resurs] / P.I. Sidorov, I.A. Novikova // Medicinskaja psihologija v Rossii: jelektron. nauch. zhurn. - 2010. - № 1. URL: http://medpsy.ru.
18. Alexander F. Psichosomatic Medisine. - Its Principles and Aplication. New York, 1953. 268 c.
19. Engel G.L. Psychoanalytic theory of somatic disorder: Conversion, specifity and the disease onset situation / G.L. Engel, J. Schmale // J. Amer. Psychoanal. Assoc. - 1967. - Vol. 15. - P. 344-365.
20. Freud S. Standard edition of the complite psychological works / S. Freud. - London, 1964. - Vol. 1 - 24 c.
21. Ursin H. Psychosomatic medicine: state of the art / H. Ursin //Ann. Med. - 2000. - Vol. 32. - P. 323-328.
22. Aleksander F. Psihosomaticheskaja medicina. Principy i prakticheskoe primenenie / Per. s angl. S. Mogilevskogo. M.: JeKSMO-Press, 2002. 352 s.
23. Ivanov S.V. K probleme organnyh nevrozov: klinicheskaja tipologija i psihosomaticheskie otnoshenija // Aktual'nye voprosy psihiatrii i narkologii. Materialy nauchnoj otchetnoj sessii, posvjashhennoj 20-letiju NII psihicheskogo zdorov'ja TNC SO RAMN. - Tomsk. 2001. Vyp. 10. S. 39.
24. Malkina-Pyh I.G. Psihosomatika: Spravochnik prakticheskogo psihologa. M.: Jeksmo, 2005. 992 s.
25. Gilbody S.M. Routinely administered questionnaires for depression and anxiety: systematic review / S.M. Gilbody, A.O. House, T.E. Sheldon // Brit. Med. J. 2001. Vol. 322. P. 406-409.
26. Rasskazova E.I. Koping-strategii v psihologii stressa: podhody, metody i perspektivy // Psihologicheskie issledovanija: jelektron. nauch. zhurn. - 2011. - № 3 (17).
27. Starshenbaum G.V. Psihosomatika i psihoterapija. M.: Izd-vo Instituta Psihoterapii i Klinicheskoj psihologii, 2006. 275 s.
28. Dunbar F. Psychosomatic Diagnosis / F. Dunbar. New York, London, 1948.
29. Dunbar F. Emotions and bodily changes / F. Dunbar. New York: Columbia univ. Press, 1954. 1192 p.
30. Minuchin S. Families and family therapy. Cambridge, MA: Harvard University Press. 1974.
31. Watson W.H., McDaniel S.H. Relational therapy in medical settings: working with somatizing patients and their families // J. Clin. Psychol. - 2000. - V. 56. - P. 1065-1082.
32. Holmogorova A.B. Jemocional'nye kommunikacii v sem'jah bol'nyh s somatoformnymi rasstrojstvami // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2000. - T. 10. - № 4. - S. 5-8.
33. Screening for Depression in Adults / M. Pignone, B. Gaynes, K. Lohr et al. // Ann. Intern. Med. - 2003. -Vol. 138, Issue 9. - P. 767-768.
34. Screening for Depression. Systematic Evidence Review № 6 / M. Pignone, B. Gaynes, J.L. Rushton et al. - Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality, 2001.
35. Dovzhenko T.V. Vzaimosvjaz' affektivnyh i serdechno-sosudistyh rasstrojstv // Social'naja i klinicheskaja psihiatrija. - 2006. - T. 15. - Vyp. 3. - S. 69-80.
36. Smulevich A.B. Depressii v obshhemedicinskoj praktike. M.: Bereg, 2000. 160 s.
37. Smulevich A.B. Depressii pri somaticheskih i psihicheskih zabolevanijah. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2003. 425 s.
38. Vejn A.M. Zabolevanija vegetativnoj nervnoj sistemy. M.: Medicina, 1991. 623 s.
39. Zaharzhevskij V.B. Fiziologicheskie aspekty nevroticheskoj i psihosomaticheskoj patologii. L.: Medicina, 1990. 176 s.
40. Lazarus R.S. Teorija stressa i psihofiziologicheskie issledovanija // Jemocional'nyj stress. L.: Lenizdat, 1970. S. 178-208.
41. Tokarev S.A. Problema serdechno-sosudistogo riska u detej i podrostkov na Krajnem Severe.
Sb. tezisov Tret'ej Respub. NPK: Voprosy profilakticheskoj mediciny v regionah Krajnego Severa. Nadym, 2004. Omsk: OmGMA, 2004. S. 222-224.
42. Psychological distress as a risk for coronary heart disease in the Whitehall II study / S.A. Stansfeld, R. Fuhrer, M.J. Shipley et al. // Intern. J. Epidemiol. - 2002. - Vol. 31. - P. 248-205.
43. Sifneos P. et al. The phenomens of alexithymia observations in neurotic and psychosomatic patients // Psychother. Psychosom. - 1977. - Vol. 28. №№ 1-4. - P. 45-57.
44. Joukama M., Karisson H., Sohiman B., Lehtinen V. Alexithymia and psychological distress among frequent attendance patients in health care // Psychother. and Psychosom. - 1996. - Vol. 65, № 4. - P. 199-200.
45. Jula A., Salminen J.K., Saarijarvi S. Alexithymia: a facet of essential hypertension // Hypertension. -1999. - Vol. 33, № 4. - P. 1057-1061.
46. Negaring G.W., van der Staak C.P. Perception of heart rate and blood pressure: the role of alexithymia and anxiety // Psychother. and Psychosom. - 1995. - Vol. 63, № 4. - P. 193-200.
47. Freyberger H. Supportive psychotherapeutic techniques in primary and secondary alexithymia / H. Freyberger // Psychother. Psychosom. - 1977. - Vol. 28. - P. 337-343.
48. Bodrov VA. Problema preodolenija stressa. SPb.: Piter, 2008. 554 s.
49. Bodrov VA. Psihologicheskij stress: razvitie i preodolenie. M.: PERSJe, 2006. 528 s.
50. Krjukova T.L. Psihologija sovladajushhego povedenija. Kostroma: Avantitul, 2004. 236 s.
51. Shherbatyh Ju.V Psihologija stressa i metody korrekcii. SPb.: Piter, 2006. 256 s.
52. Gordon P. Cognitive Behavior Therapy for depression. Choose Horses for Courses / P. Gordon, K. Roy, K. Eyers // Amer. J. Psychiatry. - 2003. - Vol. 160. - P. 825-834.
53. Aleksandrovskij Ju.A. Terapija depressij, protekajushhih s somatovegetativnymi rasstroj-stvami // Psihiatrija i psihofarmakologija. - 2003. - T. 6. - № 1. - S. 10-13.
54. Baturin K.A. Psihosomaticheskie sootnoshenija u bol'nyh bronhial'noj astmoj // Materialy konferencii molodyh psihiatrov Rossii GNC im. V.P. Serbskogo MZ RF: Psihicheskoe zdorov'e naselenija Rossii. - M. -2001. - S. 24.
55. Marilov V.V. Perehod funkcional'nogo rasstrojstva v organicheskij psihosomatoz // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2006. - № 1. - S. 21-23.
56. Parcernjak S. Stress. Vegetozy. Psihosomatika. SPb., 2002. 428 s.
57. Antropov Ju.F. Psihosomaticheskie rasstrojstva i patologicheskie privychnye dejstvija u detej i podrostkov. M: Izdatel'stvo instituta psihoterapii, 1999. 297 s.
58. Smulevich A.B. Psihosomaticheskie reakcii, komorbidnye ishemicheskoj bolezni serdca // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2004. - № 3. - S. 13-19.
59. Raeva T.V. Fenomenologija i sistematika pogranichnyh psihicheskih rasstrojstv pri dermatologicheskih zabolevanijah // Sibirskij vestnik psihiatrii i narkologii. - 2006. - № 2. - S. 61-65.
60. Raeva T.V Psihicheskie rasstrojstva pri dermatologicheskih zabolevanijah (diagnostika, klinika, lechenie): Usovershenstvovannye medicinskie tehnologii. Tjumen', 2006. S. 24.
61. Smulevich A.B. Organnye nevrozy: klinicheskie aspekty problemy // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2002. - T. 102. - № 1. - S. 15-21.
62. Smulevich A.B. Organnye nevrozy kak psihosomaticheskaja problema // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2000. - T. 100. - № 12. - C. 4-12.
