CC BY
494КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ
© А.Ю. Березанцев, 2011 УДК 616.89(045)
Для корреспонденции
Березанцев Андрей Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры социальной и судебной психиатрии ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-47-11 E-mail: [email protected]
А.Ю.Березанцев
Соматопсихические и психосоматические расстройства: вопросы систематики и синдромологии (часть 1)
Somatopsychic
and psychosomatic disorders:
issues of taxonomy
and syndromology
(part 1)
A.Yu. Berezantsev
The first part of the paper deals with issues of taxonomy of disorders pertaining to the realm of psychosomatic medicine in compliance with two vectors of psychosomatic relationships (somatopsychic and psychosomatic). Somatogenic (organic) and nosogenic (psychogenic) mechanisms of formation of somatopsychic disorders are highlighted. Mechanisms responsible for somatization of psychic pathology primarily on the basis of biological mechanisms are described. A group of of psychosomatoses is discussed which are essentially chronic somatic conditions in the genesis and progression of which a certain (but not leading) role is played by social-stress andpsychopatho-logical factors and somatoform vegetative dysfunctions that show ethiopathogenic links with affective spectrum disorders. Key words: somatopsychic disorders, somatogenic disorders, nosogenic psychic disorders, «psychosomatoses», somatization mechanisms, somatoform vegetative dysfunctions
ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России» I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
В части 1 статьи рассматриваются вопросы систематики расстройств в области психосоматической медицины в соответствии с 2 векторами психосоматических отношений (соматопсихическим и психосоматическим). Выделяются соматогенный (органический) и нозогенный (психогенный) механизмы формирования соматопсихическихрасстройств. Описываются механизмы соматизации психической патологии преимущественно по биологическим механизмам. Рассматривается группа «психосоматозов» - хронических соматических заболеваний, в генезе и течении которых определенную (но не ведущую) роль играют социально-стрессовые и психопатологические факторы и соматоформные вегетативные дисфункции, обнаруживающие этиопатогенетические связи с расстройствами аффективного спектра.
Ключевые слова: соматопсихические расстройства, соматогении, нозогении, «психосоматозы», механизмы соматизации, соматоформные вегетативные дисфункции
Прежде чем обратиться к вопросам синдромологии в психосоматике, необходимо охарактеризовать основные векторы психосоматических отношений, т.е. обозначить систему координат, в контексте которых необходимо рассматривать универсальные психосоматические синдромы. Прежде всего можно выделить два основных базовых вектора психосоматических отношений. Первый вектор - влияние соматических расстройств на психическое состояние и здоровье человека. Внутри этого направления можно выделить два самостоятельных раздела. Первый раздел - это влияние на психику соматических заболеваний, меняющих соматический гомеостаз организма человека и оказывающих непосредственное влияние на состояние центральной нервной системы (иногда этот раздел учения о сомато-
25
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
генных расстройствах обозначают как «соматопси-хиатрию»). Второй раздел - реакции личности на собственное хроническое или острое соматическое заболевание. Как правило, это соматические расстройства, угрожающие жизни пациентов, резко меняющие уровень их социального функционирования и качества жизни: онкологические заболевания, ВИЧ-инфекция и др.
Психические расстройства вследствие влияний соматической патологии на психику
1. Воздействие по биологическим механизмам. Психические расстройства экзогенного типа (соматогении) возникают в связи с воздействием на центральную нервную систему тяжелого соматического заболевания (последнее выступает как органический фактор).
В данных случаях соматическое заболевание выступает как органический фактор, оказывающий повреждающее действие на центральную нервную систему. Это тяжелые соматические заболевания (сосудистые, эндокринные, инфекционные) с метаболическими нарушениями, интоксикациями, оказывающие биологическое влияние на нервную систему и вызывающие повреждение и гибель нейронов и формирование органических психических расстройств. Соматогенные психические расстройства достаточно детально изучены и освещены в психиатрической литературе, и мы не будем останавливаться на них подробно.
2. Воздействие по психологическим механизмам. Психические расстройства психогенного типа (нозогении) возникают в связи с реакцией личности на свое соматическое заболевание (последнее выступает как психогенный фактор).
Широкий спектр психогенных расстройств как следствие реакции личности на болезнь в современной литературе обозначают как нозогении [20]. Как уже указывалось, одним из наиболее мощных стрессовых факторов, влияющих на психику пациента, является установление диагноза онкологического заболевания, поэтому рассмотрим нозогенные расстройства на данном примере. Действительно, почти ни одна другая болезнь не оказывает такого выраженного психологического воздействия, как рак. Среди населения заболевание злокачественными новообразованиями является синонимом «приговора к смерти без указания срока» [27], поэтому неудивительно, что у онкологических больных описан широкий спектр психогенных реакций, обладающих вместе с тем общими динамическими закономерностями. Указанные механизмы влияния - соматическая болезнь как соматогения (как органический фактор) и соматическая болезнь как психогения (как психогенный фактор) - могут сочетаться. Например, на начальных стадиях онкологичес-
кого заболевания, на этапе установления диагноза, развивающиеся у пациента психические расстройства имеют исключительно психогенную (нозогенную) природу, в дальнейшем к ним могут присоединяться соматогенные влияния в виде последствий оперативных вмешательств, общего наркоза, химиотерапии. В случае прогрессиро-вания или рецидива заболевания соматогенные влияния обусловлены метастазированием опухоли, сопровождающейся раковой интоксикацией и выраженной астенизацией пациентов. В то же время даже на терминальных этапах заболевания субъективные проблемы этой категории больных носят почти исключительно психолого-психиатрический характер [8]. Необходимо отметить, что ту или иную пропорцию психогенных и соматогенных факторов можно обнаружить везде, где происходит наложение соматогенных и психогенных влияний: например, психосоматические аспекты хирургических вмешательств, гемодиализа, расстройств пищевого поведения и т.д.
Возвращаясь к вопросам психических (нозо-генных) расстройств при онкологических заболеваниях, следует отметить, что высокий уровень нарушений психического здоровья среди онкологических больных констатируется многими исследователями, причем основу психопатологии у онкологических больных составляют пограничные психические расстройства [2, 4, 6, 7, 14, 18, 19, 21]. В формировании невротических расстройств при онкологической патологии немаловажная роль отводится и личностному фактору, определяющему ответ индивидуума на стрессовые влияния. В последние 30 лет во всем мире отмечается всплеск интереса к различным психологическим аспектам злокачественных новообразований, прежде всего в плане предупреждения психиатрической заболеваемости и формирования эффективной адаптации у данного контингента больных. Появились солидные периодические издания, посвященные данной проблеме, из которых можно указать два - Журнал психосоциальной онкологии (Journal of Psychosocial Oncology) и Журнал психоонкологии (Journal of Psycho-Oncology). По определению J. Holland [25], психоонкология занимается двумя психологическими факторами, вызываемыми таким недугом, как рак: эмоциональной реакцией пациентов на всех стадиях заболевания, членов их семей и лиц, осуществляющих уход за больными (психосоциальный фактор), а также психологическими, поведенческими и социальными факторами, которые могут влиять на заболеваемость и смертность вследствие онкологических заболеваний (психобиологический фактор). Получены многочисленные научные данные, подтверждающие эффективность психосоциальных вмешательств у больных онкологического профиля, о чем свидетельствуют некоторые оценки исходов заболевания [24, 31].
26
А.Ю. Березанцев
Факторы, которые помогают психологической адаптации или препятствуют ей, были изучены и оценены на каждом этапе «путешествия» онкологического больного - начиная с момента, когда ему сообщили плохую новость, помогли определить неразрешенные проблемы, предоставили информацию, оказали психологическую поддержку ему и членам семьи, и заканчивая трудностями приспособления к стойкой ремиссии или вопросами глубокого экзистенциального кризиса, развивающегося в связи с паллиативной медицинской помощью [28].
Вместе с тем можно утверждать, что любое хроническое соматическое заболевание оказывает влияние на психику человека, даже если при этом у него не отмечается каких-либо клинически очерченных психических нарушений. Изучение клини-ко-психологических аспектов влияния соматического заболевания на психическую сферу получило развитие в рамках концепции «внутренней картины болезни» (ВКБ). В отечественный научный обиход данное понятие ввел терапевт Р.А. Лурия [12]. Под ВКБ понимается вся совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания. Результаты многочисленных клинико-психологических исследований, посвященных изучению ВКБ при различных соматических заболеваниях, обобщены в монографии В.В. Николаевой [16].
Внутренняя картина болезни (Р.А. Лурия) или отношение к болезни (школа В.Н. Мясищева) включает всю совокупность ощущений, представлений и переживаний пациента по поводу своего заболевания. Выделяются уровни психического отражения болезни в психике заболевшего, которые охватывают разнообразные стороны субъективной стороны заболевания (по В.В. Николаевой):
• 1-й уровень - ощущений (чувственный): отрицательные перцептивные переживания в связи с болезнью, медицинскими процедурами;
• 2-й уровень - эмоциональный: аффективные реакции на симптомы, заболевание в целом и его последствия;
• 3-й уровень - интеллектуальный: представления, знания больного о своем заболевании, его тяжести, причинах и возможных последствиях;
• 4-й уровень - мотивационный: изменения поведения и образа жизни в условиях болезни, деятельность по восстановлению здоровья.
В последнее десятилетие в трудах клиницистов и психологов, работающих преимущественно в стенах Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В.М. Бехтерева, чаще используется понятие «отношение к болезни» [17]. Это мотивируется тем, что данное понятие более обосновано с позиций теории личности, как системы отношений, разработанной
в свое время выдающимся отечественным ученым В.Н. Мясищевым [10, 15]. Изучение ВКБ, личностных реакций и соматогенных влияний на психику при различных соматических заболеваниях - тема неисчерпаемая. Очевидно, что, например, модель ВКБ при ревматоидном артрите, типичная для данной категории больных, а также спектр наблюдающихся у них психических расстройств будут отличаться от таковых при, скажем, гипертонической болезни или красной волчанке. Важное место в изучении ВКБ (так же как и в изучении психологического стресса в целом) занимает выявление стратегий преодоления или приспособления пациента к своему заболеванию, т.е. так называемых копинг-механизмов, а также механизмов психологических защит.
Переходя к рассмотрению второго вектора психосоматических влияний - соматизации психических нарушений мы также выделяем два раздела. Первый - это соматические заболевания, в возникновении и течении которых определенную роль играют психические расстройства (тревожно-депрессивного спектра) или психосоциальные стрессовые воздействия, а их соматизация происходит преимущественно по биологическим механизмам. Второй раздел - психосоматические (соматизированные) расстройства, при которых соматизация происходит преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам.
Внутри первого раздела можно выделить также 2 относительно самостоятельные группы: «психосо-матозы» - хронические соматические расстройства, в генезе и течении которых симптоматическую (пусковую, подталкивающую, триггерную), но не основную роль играют психогенные влияния. Например, атопический дерматит (один из классических «психо-соматов») может манифестировать или обостряться на фоне психосоциальных стрессовых воздействий. Однако в данном случае они лишь выявляют биологическую предрасположенность к заболеванию или ухудшают его течение, влияя через неспецифические механизмы нейрогуморальной регуляции. Вторая группа - психовегетативные расстройства, при которых аффективные нарушения играют более весомую роль, встраиваясь в патогенетические звенья биологической регуляции (происходит вовлечение в болезненный процесс центров вегетативной регуляции на нейродинамическом уровне), что будет ниже продемонстрировано на примере синдрома раздраженного кишечника.
Соматизация психических расстройств
1. Соматизация преимущественно по биологическим механизмам
•«Психосоматозы» - соматические заболевания, в генезе и течении которых определенную (но не этиопатогенетическую) роль играют психогенные факторы.
27
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
#
• Психовегетативные расстройства (сомато-формные вегетативные дисфункции) - дисфункции нейровегетативной регуляции, в возникновении и течении которых имеются патогенетические взаимосвязи с психической патологией (тревожно-депрессивными расстройствами).
Необходимо отметить в порядке отступления, что, во-первых, все классические концепции психосоматической медицины были связаны с попытками доказать ведущую роль психогенного фактора в развитии хронических соматических заболеваний, во-вторых, все они так или иначе связаны с учением психоанализа. Следует сказать, что история развития представлений в психосоматической медицине, ее основные концепции достаточно полно изложены в современной литературе (в частности, в переведенных на русский язык монографиях и руководствах [5, 13]), поэтому представляется целесообразным на историческом аспекте развития психосоматической медицины остановиться пунктирно, лишь в той мере, в какой это необходимо для вопросов систематики.
В 30-х гг. XX в. врач и психоаналитик Ф. Алексан-дер [1] предложил обширную теорию объяснения психосоматических связей. Ф.Александер выделил группу «психосоматических» болезненных состояний (7 заболеваний, в дальнейшем обозначенных как «Holy seven»): язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, эссенциальную гипертонию, ревматический артрит, гипертиреоз, нейродермит и бронхиальную астму, и отграничил их от истероконверсионных симптомов. Схема развития этих заболеваний, по Ф. Александеру, следующая: бессознательные конфликты порождают хроническое эмоциональное напряжение, приводящее к хроническому напряжению вегетативной нервной системы, которое в свою очередь приводит к функциональным, а затем и необратимым изменениям внутренних органов. Классификация Ф. Александера строилась на различении симпатической и парасимпатической готовности. Так, если не изживаются агрессивно-враждебные стремления, то они соматизируются через симпатическую систему в виде, например, эссенциальной гипертонии, если не реализуется потребность пассивного поиска помощи, сома-тизизация происходит через парасимпатическую систему и реализуется в виде язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Ф. Александер полагал, что для формирования психосоматических нарушений помимо специфического конфликта необходимо также наличие других предрасполагающих генетических, биохимических и физиологических факторов. В своих поздних работах Ф. Александер попытался связать психоаналитические, физиологические и терапевтические
знания своего времени в единую всеобъемлющую концепцию, давая пример сотрудничества психоаналитиков и клиницистов. Психосоматика постепенно становилась междисциплинарной областью исследований и получила возможность систематического развития. Именно в этом заключается эвристическая ценность трудов Ф. Александера для современной медицины.
Вместе с тем в концепции Ф. Александера имелось несколько принципиально ошибочных положений. Так, в процессе развития медицины произошла дифференцировка нозологических единиц, которыми пользовался Ф. Александер (бронхиальной астмы, гиперти-реоза и др.), была установлена их полиэтиоло-гичность. Утратило актуальность строгое различение симпатической и парасимпатической регуляции. Как в норме, так и при психосоматических расстройствах отсутствуют антагонистические вагосимпатические взаимоотношения, и происходит их своеобразная интеграция в единые функции. Ошибочным было рассмотрение функциональных и органических соматических расстройств как стадий единого болезненного процесса (в отечественной медицине аналогичной точки зрения, хотя и с другими теоретическими обоснованиями, придерживались последователи концепции кортико-висцеральной патологии). Кроме того, многие данные, опубликованные в ранней литературе психосоматического направления (1930-1950-е гг.), были, как оказалось, основаны на результатах некорректно проведенных исследований. Так, при отборе больных для последующего наблюдения допускалась предвзятость (особенно это касалось пациентов, направляемых терапевтом на консультацию к психиатру); зачастую не было контрольных групп; использовались субъективные и нестандартизированные методы психологической оценки. К тому же большинство подобных методов исследования были ретроспективными, т.е. клиницист, обследуя пациентов с уже развившимся соматическим заболеванием, пытался установить, предшествовали ли его началу определенные эмоциональные конфликты или стрессовые события, а также наблюдались ли в преморбидной личности больного соответствующие характерные черты. Вместе с тем за указанной группой заболеваний закрепилось название «психосоматических», хотя с таким же правом так можно обозначить большинство хронических соматических расстройств, обнаруживающих симптоматические (по современным представлениям) взаимосвязи с психической сферой.
Несколько иная картина психосоматических взаимосвязей во второй группе - при психовегетативных расстройствах или соматоформ-ных вегетативных дисфункциях (СВД). Указанные
28
А.Ю. Березанцев
нарушения могут диагностироваться и как самостоятельное психическое расстройство в МКБ-10 в рубрике F45.3 (согласно диагностическим указаниям, сюда включаются СВД сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней частей желудочно-кишечного тракта, дыхательной, урогенитальной систем, а также других органов и систем - F45.30-45.38), и как соматические заболевания в соответствующих разделах МКБ-10. Разберем психосоматические взаимосвязи при психовегетативных расстройствах на примере синдрома раздраженного кишечника (СРК). В МКБ-10 СРК шифруется по двум разделам: как гастроэнтерологическое заболевания -сюда включаются: СРК с преобладанием диареи (шифр К58.0), СРК без диареи (шифр К58.9) и СРК с преобладанием запоров (шифр К59.0). Как самостоятельное психическое расстройство оно отнесено к категориям соматоформной вегетативной дисфункции ^45.3). Клинические проявления СРК (так называемые римские критерии) -это боль в низу живота, проходящая после дефекации; учащение стула, возникающее с началом приступа боли; появление жидкого стула с началом приступа боли; видимое вздутие живота; выделение слизи с калом; чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации. Как видно из описания клинической картины, существенное место в ней занимает болевой синдром, по своей интенсивности и зоне проявлений обычно не соответствующий морфологическому субстрату заболевания. Наибольшая встречаемость данной патологии отмечается в крупных мегаполисах и столицах, где очень высок уровень стрессогенных факторов, гораздо реже страдают этим заболеванием жители небольших городов, и практически не встречается СРК у сельских жителей [9]. СРК является своего рода эталоном психосоматической патологии, поскольку соматические симптомы возникают и протекают на основе и в тесной связи с психопатологическими проявлениями, что признается в настоящее время большинством исследователей [3, 30]. Так, S. В1от1пс^ и соавт. [22] считают, что СРК может служить моделью для изучения взаимодействия между биологическими, психологическими и социальными факторами при функциональных расстройствах. Согласно современным представлениям, основным патогенетическим механизмом формирования СРК считается нарушение механизма восприятия боли [9]. Согласно утвердившейся в последнее время теории нейроматрикса, головной мозг не только воспринимает, анализирует и модулирует входные сенсорные сигналы, но и обладает свойством генерировать болевую перцепцию даже в случаях, когда никакие внешние импульсы и раздражения с периферии не поступают
[29]. Теория нейроматрикса утверждает, что все качественные характеристики болевого ощущения генетически детерминированы и генерируются в головном мозге, а периферические стимулы представляют лишь их неспецифические «триггеры» [11]. При СРК психосоциальные стрессы и аффективные расстройства формируют повышенную чувствительность ноцицепторов («болевых» рецепторов) в абдоминальной области. Клинически периферическая сенситизация выражается в гиперальгезии, т.е. выраженном болевом ощущении при легком болевом раздражении, и аллодинии - возникновении болевого ощущения при неболевых (например, тактильных) раздражениях. Возникает снижение порога восприятия боли у пациентов или более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге ее восприятия диффузно на всем протяжении кишечника [26]. Показано, что реакции организма на влияние фактора сенсибилизации и дальнейшего течения патологических процессов в кишечнике могут быть наследственно обусловлены [32]. При продолжительной болевой стимуляции происходит перевозбуждение нормальных сенсорных нейронов, что приводит к выделению в нервных окончаниях нейропептидов, скоплению и дегрануляции тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина и, как следствие, -к возникновению нейрогенного воспаления в стенках кишечника [23]. Дисфункция кишечника и аффективная патология, таким образом, оказываются тесно аффилированными друг с другом и обнаруживают непосредственные взаимосвязи в клинических проявлениях и течении (при углублении аффективных расстройств усугубляются проявления соматической патологии - в первую очередь болевого синдрома). Лечение аффективных нарушений - назначение антидепрессантов - в таких случаях приводит к редукции не только собственно психопатологических расстройств, но и клинических проявлений соматической патологии.
Итак, мы рассмотрели первый вектор психосоматических отношений - вопросы влияния соматической сферы на психическое состояние и здоровье человека (соматопсихические расстройства). В рамках второго вектора - соматиза-ции психопатологических и социально-стрессовых факторов был рассмотрен раздел психосоматических расстройств, при которых соматизация психических нарушений происходит преимущественно по биологическим механизмам. Второй раздел -психосоматические (соматизированные) расстройства, при которых соматизация происходит преимущественно по клинико-психологическим и психопатологическим механизмам, и основы синд-ромологии в психосоматике будут рассмотрены в части 2 статьи.
29
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Литература
#
1. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение. - М.: Эксмо-пресс, 2002. - 352 с.
2. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических больных: Метод. рекомендации. -Л., 1983. - 33 с.
3. Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника: диагностика и лечение // Consilium Medicum. - 2000. - № 2 (7). -С. 287-292.
4. Бехер О.А. Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2007.
5. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 376 с.
6. Бухтояров О.В., Архангельский А.Е. Психогенный кофактор канцерогенеза. Возможности применения гипнотерапии. -СПб.: Алетейа, 2008. - 264 с.
7. Васиянова В.В. Особенности психических нарушений у онкологических больных после гинекологических, урологических и проктологических операций: Автореф. дис. . канд. мед. наук. - Челябинск, 1996.
8. Гнездилов А.В. Психологические аспекты онкологии в условиях хосписа: Науч. докл. дис. ... д-ра мед. наук. -СПб., 1996. - 54 с.
9. Ивашкин В.Т., Баранская Е.К. Синдром раздраженного кишечника // Избранные лекции по гастроэнтерологии / Под ред. В.Т. Ивашкина, А.А. Шептулина. - М., 2001. -С. 54-83.
10. ИовлевБ.В.,КарповаЭ.Б.Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. - СПб., 1999. - 76 с.
11. Кукушкин М.Л. Психогенные болевые синдромы // Боль. -2004. - № 1 (2). - С. 2-6.
12. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и иатрогенные заболевания. 4-е изд. - М.: Медицина, 1977. - 111 с.
13. Любан-Плоцца Б., Пельдингер В., Крегер Ф. И др. Психосоматические расстройства в общей медицинской практике. - СПб., 2000. - 287 с.
14. Менделевич В.Д. Пограничные психические расстройства после радикальный онкологических операций: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 43 с.
15. Мясищев В.Н. Личность и неврозы. - Л.: Изд-во Лен. ун-та, 1960. - 426 с.
16. Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. -М.: Изд-во МГУ, 1987. - 168 с.
17. Психологическая диагностика отношения к болезни при нервно-психических и соматических заболеваниях (сб. научных трудов) / Под ред. М.М. Кабанова - Л.: Лен. НИПИ им. В.М. Бехтерева, 1990. - 172 с.
18. Самушия М.А., Мустафина Е.А. Нозогении (психогенные реакции) у женщин со злокачественными опухолями органов репродуктивной системы // Психические расстройства в общей медицине. - 2007. - № 3. - С. 11-16.
19. Семке В.Я. Психиатрия и онкология. Грани соприкосновения // Сибирск. вестн. психиатр. и наркол. - 2008. - № 3. -С. 7-12.
20. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства // Руководство по психиатрии. - М.: Медицина, 1999. -Т. 2. - С. 466-489.
21. Смулевич А.Б, Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентро-вой программы «Синтез») // Психические расстройства в общей медицине. - 2009. - № 1. - С. 4-11.
22. Blomhoff S., Diseth T.H., Jacobsen M.B. et al. Irritable bowel syndrome - a multifactorial disease in children and adults // Tijsckr. Nor. Laegeforen. - 2002. - Bd 122 (12). -S. 1213-1217.
23. Devor M. Pain Mechanism and Pain Syndromes // An Updated Review, Refresher Course / Eds J.N. Kempbell et al. - Seattle: IASP Press, 1996. - P. 103-112.
24. Fawzy F.I., Fawzy N.W., Hyun C.S. et al. Malignant melanoma. Effects of an early structured psychiatric intervention, coping and affective state on recurrence and survival 6 years later // Arch. Gen. Psychiatry. - 1993. - Vol. 50. - P. 681-689.
25. Holland J. Psychooncology: where are we, and where are going? // J. Psychosoc. Oncol. - 1992. - Vol. 2. - P. 103-112.
26. Jard B., Douglas A, Drossman D.A. Irritable bowel syndrome: diagnosis and treatment // Evidense Based Gastroenterology and Hepatology / Eds J. McDonald, A. Burnnougghs, B. Hagan. -London: B.M.J. Books, 1999. - P. 241-260.
27. Kubler-Ross E. La Mort, Dernier e tape de la croissance. -Ottawa: Ed. Qu e bec-Amerigue, 1976.
28. Maguir P., Howell A. Improving the psychological care of cancer patients // Psychiatric Aspects of Physical Disease / Eds A. House, R. Mayou, C. Mallinson. - London: Royal College of Physicians and Royal College of Psychiatrists, 1995.
29. Mense S. Pathophysiology of low back pain and transition to the chronic state - experimental data and new concepts // Schmerz. - 2001. - Vol. 15. - P. 413-417.
30. Solmaz M., Kavuk I., Sayar K. Psychological factors in the irritable bowel syndrome // Eur. J. Med. Res. - 2003. -Vol. 8, N 12. - P. 549-556.
31. Stein S., Hermanson K., Spiegel D. New directions in psycho-oncology // Cur. Opin. Psychiatry. - 1993. - N 6. - P. 838-846.
32. Talley N.J., Keefe E.A., Zinstmeister A.R. et al. Prevalence of gastrointestinal symptoms in the elderly: a population-based study // Gastroenterology. - 1998. - Vol. 1021. - P. 895-901.
30
