CC BY
272ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ КАК ПРЕДПОСЫЛКИ КОНЦЕПЦИИ «НЕПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПСИХИАТРИИ»: ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ. ЧАСТЬ 1.
Сукиасян С.Г.
Доктор медицинских наук Медицинский реабилитационный центр АРТМЕД, отделение реабилитации психического здоровья СТРЕСС Армянский медицинский институт, кафедра психиатрии и психического здоровья Армянский государственный педагогический университет им. X Абовяна, кафедра прикладной
психилигии
PSYCHOSOMATIC CONCEPTS AS THE BACKGROUND OF "NON-PSYCHIATRIC PSYCHIATRY": PSYCHOLOGICAL AND PSYCHOBIOLOGICAL CONCEPTS. PART1.
Sukiasyan S.
MD
Mental Health Rehabilitation "Stress" Medical rehabilitation center "Artmed" Department of Mental Health and Psychiatry of the Armenian Medical Institute Department of Applied Psychology and the Armenian State Pedagogical University after Abovyan
Аннотация
Обусловленность соматических заболеваний психическими факторами известна еще с античных времен. Начиная с 19-го века делались попытки понять причины, механизмы, факторы и условия развития соматических заболеваний. Все попытки как-то объяснить развитие соматической патологии привели к развитию разных теорий и концепций, объединенных в понятие «психосоматические». В современном понимании термин «психосоматика» объединяет биологические, психологические и социальные аспекты страдания. Все существующие психосоматические концепции условно подразделены нами на три группы: концепции психологического толка, психобиологические и клинически ориентированные концепции. В данной статье нами рассматриваются психологические и психобиологические концепции.
Психологические концепции исходят из содержательной связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами. Данные концепции рассматривают телесные нарушения как символическое выражение подавленных интрапсихических конфликтов. В развитии психосоматических расстройств они ориентируются на характерологические особенности личности, через которые преломляются безсознательные травматические переживания. Нами рассмотрены конвесионная психоаналитическая модель Фрейда, концепция специфического для болезни психодинамического конфликта Александера, концепция «ресоматизации и десоматизации» Шура, модель двухфазного вытеснения Мит-черлиха, теория личностных профилей Данбар.
Психобиологические концепции исходят из того, что психические факторы играют неспецифическую роль в сложном переплетении различных причин болезней. Эта группа концепций объединяется на основе поиска биохимических, патофизиологических, нейрогуморальных механизмов развития психосоматической патологии. Эти теории рассматривают психосоматическую патологию как проявление общего неспецифического адаптационного синдрома и объясняют болезни нарушениями внутренней среды организма; как проявление нарушений кортико-висцеральных взаимоотношений, как патологию активации центральной нервной системы, как психофизиологические интерпретации специфичности болезней. Анализированы нейрогуморальные и нейрофизиологические теории. Показано, что эти концепциине не дают исчерпывающего объяснения механизмов развития психосоматических расстройств. Отмечаются позитивные стороны этих концепций, а также основные их упущения, на учете который строится «концепция непсихиатрической психиатрии».
Abstract
The 19th century was commemorated as a period of understanding the causes, mechanisms, conditions of development of somatic disease. All attempts to explain the increase of somatic pathologies lead to the development of various theories and concepts, united in the concept of "psychosomatic disorders". Nowadays the term ''psychosomatic' involves biological, psychological and social aspects of pain. Psychosomatic concepts are divided into three groups: psychological, psychobiological and clinical. In current review psychological and psy-chobiological concepts are analyzed. Psychological concepts are based on substantive links between psychological phenomena and clinical symptoms. In the development of psychosomatic disorders, they focused on the characteristic features of personality, through which unconscious traumatic experiences are refracted. In this study psychoanalytic theory of conversion disorders (Z. Freud), the specific psychodynamic conflicts associated with certain illnesses (F.Alexander), concept of «resomatization and desomatization» (Shur), the model of two-phase displacement (Mitscherlich's law), theory of personal profiles (Dunbar) are examined.
According to the psychobiological concept mental features play a non-specific role in the complex intertwining of different causes of disease. This group of concepts is based on biochemical, pathophysiological, neurohumoral mechanisms of development of psychosomatic pathologies. Current theories describe psychosomatic pathology as a manifestation of non-specific adaptive syndrome and explain pathological disorders of the internal environment as development of cortico-visceral disorders interactions, activation of central nervous system, psychophysiological interpretations of disease. It is indicated that current concepts has no contribution in understanding of development of psychosomatic disorders. Both positive aspects and mistakes of this concept are reflected in this study.
Ключевые слова: психоаналитические концепция, концепция психогенеза, концепция личностных профилей, нейрогуморальные и нейрофизиологические теории, непсихиатрическая психиатрия.
Keywords: psychoanalytic concept, concept of psychogenesis, theory of personal profiles, neurophysiology and neurohumoral theory, "non-psychiatric psychiatry".
О возможности развития соматических расстройств под влиянием психических факторов писали многие исследователи - и современные, и классики [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13]. Исследователи пытались понять, какими механизмами, под влиянием каких доминирующих факторов, в каких условиях запускался процесс, который приводил к развитию того или иного соматического заболевания. Все попытки как-то объяснить развитие соматической патологии приводили к развитию самых разных теорий и концепций, определенных позднее как психосоматические. Наука, изучающая соотношения соматических заболеваний с психическими переживаниями и психологическими проблемами, после работ немецкого профессора психологии Heinroth-а, носит название психосоматики [8]. В глобальном смысле термин «психосоматика» означает такой метод изучения и лечения болезней, который учитывает биологические, психологические и социальные аспекты страдания. Эти расстройства различаются по этиологии и патогенезу, характеризующих взаимосвязь и взаимовлияние соматической и психической сферы, и включают: психосоматические заболевания, соматоформные расстройства, соматогении, психогении, черты личности и поведения, приводящие к развитию соматических заболеваний [14, 15]. Подходы к данной категории и интерпретации данного понятия менялись с развитием психологии и психиатрии: акцентировались факторы стресса, личности, физиологические аспекты, нейромедиаторные процессы, подчеркивалась роль внешних факторов и другие.
Satsangi AK. и Brugnoli MP [16] рассматривают психосоматическое расстройство как состояние, при котором психологические стрессы отрицательно влияют на физиологическое (соматическое) функционирование вплоть до развития дистресса. Это состояние дисфункции или структурного повреждения соматических органов вследствие неадекватной активации вегетативной нервной системы и биохимических процессов. Это область поведенческой медицины. Mars M. [17] считает, что эта область медицины рассматривает симптом как признак или индикатор глубинных страданий психики и души.
Психосоматическое расстройство-это болезнь, которая затрагивает как ум, так и тело. Иногда психические и эмоциональные факторы могут выступать в качестве фактора риска, который может повлиять на начало и прогрессирование заболеваний
слизистой оболочки полости рта. Несколько исследований показали, что в большинстве проблем полости рта, таких как хронические болевые расстройства, синдром жжения во рту и т. Д., психологические факторы играют важную роль в их патогенезе. В этом обзоре освещаются важные аспекты психосоматических заболеваний, поражающих ротовую полость. Обзор статья подготовлена на основе обзора литературы по учебникам, Всемирной паутине и pubmed/medline. [18].
Обобщая вышеизложенное, заметим, что в современных руководствах по психиатрии, во многиг статьях психосоматические расстройства определяются как группа состояний, которые развиваются в результате взаимодействия психического и соматического факторов и проявляются соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию на соматическое заболевание или развивающейся соматической патологией под влиянием психогенных факторов. Такое унифицированное определение является, с нашей точки зрения, общепризнанным как в русскоязычной и англоязычной медицинской литературе [19, 20, 21, 22, 23].
Психосоматическая медицина образует междисциплинарное поле, в которое объединяются различные клинические специальности - психиатрия, психология, неврология, внутренняя медицина, дерматология, аллергология, иммунология, онкология, кардиология и другие.
Концепций и подходов, так или иначе объясняющих психосоматическую патологию человека, в настоящее время насчитывается более трехсот. Эти концепции условно могут быть «сведены», с нашей точки зрения, в три основные группы: 1) концепции психологического толка, 2) психобиологические концепции и 3) клинически ориентированные концепции. Первые концепции исходят из содержательной связи между психологическими феноменами и клиническими симптомами, что и стало основным объяснительным принципом психосоматической медицины. Этот принцип ассоциируется со специфическим стрессом, который определяется как бессознательный конфликт, приводящий к нарушению гомеостатического равновесия, дезадаптации и, соответственно, к заболеванию, как способу решения конфликта. Данные концепции рассматривают телесные нарушения как символическое выражение подавленных интрапси-
хических конфликтов. При этом в развитии психосоматических расстройств они ориентируются на характерологические особенности личности, через которые преломляются безсознательные травматические переживания. В этой группе выделяются 1) конверсионная модель Фрейда; 2) теория специфического для болезни психодинамического конфликта Александера; 3) модель десоматизации - ре-соматизации Шура; 4) концепция «двухфазного вытеснения» А. Мичерлиха; 5) теория характерологически ориентированных направлений в психосоматике и другие.
Вторая группа концепций выдвигает альтернативные подходы, которые исходят из того, что психические факторы играют неспецифическую роль в сложном переплетении различных причин болезней. Эта группа концепций объединяется на основе поиска биохимических, патофизиологических, нейрогуморальных механизмов развития психосоматической патологии. Эти теории рассматривают психосоматическую патологию как проявление общего неспецифического адаптационного синдрома и объясняют болезни нарушениями внутренней среды организма; как проявление нарушений кор-тико-висцеральных взаимоотношений, как патологию активации центральной нервной системы, как психофизиологические интерпретации специфичности болезней.
И, наконец, третья группа концепций объединяет подходы, ориентированные на клинико-психо-патологические паттерны расстройств, определяемых как психосоматические. Это концепции, основанные на определенных особенностях личности (алекситимия), на роли и значимости высокой тревожности личности, как основы развития психосоматических заболеваний; комплексные (системные) концепции, подчеркивающие сложность патогенеза психосоматических заболеваний и учитывающие роль как психологических, так и соматических факторов; на проявлениях соматизации или соматоформности и т.д.
Отметим, что более обстоятельно и подробно психосоматические концепции изложены в работе Топчия М.В. и Чуриловой Т.М. «Стресс как объект научной рефлексии» [24]. Современные подходы к проблеме рассматриваются в статье Dimsdale J. Е. [15], ^ К.В. [25] и др.
Здесь же рассмотрим наиболее значимые, с нашей точки зрения, концепции в контексте разрабатываемой нами концепции «непсихиатрическая психиатрия».
Психоаналитические концепции. Первые концепции, заложившие основы психосоматики и развиваемые до наших дней были психоаналитические концепции [26, 27, 28, 29]. Научные основы, на которых в дальнейшем формировались и развивались психосоматические исследования, были заложены БгеМ-ом. Согласно конверсионной модели автора подавленные эмоции порождают конверсионные симптомы. Вытесненные из сознания агрессивные и сексуальные инстинкты вырываются и принимают ту или иную символическую форму [8, 9]. Психоаналитические концепции рассматривали
возможность возникновения соматического заболевания в результате патологической трансформации «психической энергии» в «энергию иннервации», приводящую вначале к функциональным, а затем к органическим нарушениям деятельности внутренних органов и систем. Развитие психосоматической патологии сторонники этой теории связывают с ранними периодами развития человека, особенно с травмами и конфликтами детского возраста.
Теория Freud-а предусматривала возможность формирования «невроза органа» за счет смещения энергии вытесненных в бессознательное конфликтов в сферу функционально-анатомических образований («конверсия на орган»): модель психосоматических расстройств построена на примере истерических симптомов паралича руки, потери чувствительности, аффективного снижения. Достаточно близкой является концепция символического языка органов Adler-а, базирующаяся на допущении, что соответствующие системы органов могут специфически отражать психические процессы. Более поздние сторонники Freud-a возникновение и дальнейшее развитие психосоматического синдрома в рамках невротического развития связывают с предпубертатными расстройствами, связанными с созреванием [6, 10].
Основной постулат современной психосоматической медицины заключается в том, что «подавленная эмоция» и «психическая травма» могут проявляться соматической симптоматикой [30] - эмоциональная реакция в виде тревоги, страха грусти выступает связующим звеном между психической и соматической сферами. Этот постулат поддерживался и авторами, которые не придерживались психоаналитических подходов [31, 32, 33].
Обязательным фактором развития психосоматической патологии Freud рассматривал наличие «соматической почвы», что и определяет уязвимость органа. Факт, который игнорировался и недооценивался в последующем многими исследователями, даже не психоаналитиками.
К психоаналитическим теориям относятся ряд других теорий, получивших более или менее большее признание (теория десоматизации и ресомати-зации Schur-а), модель отказа от веры в будущее Engel и Schmale, концепция потери объекта Freyberger и другие. Еще со времен Фрейда многие ведущие психоаналитики (Bion WR, Winnicott DW, McDougall J) изучали факторы, вовлеченные в ге-нез симптомов, когда «тело и разум пересекаются и переплетаются» [34]. С конца 1950-х годов стали закладываться основы совершенно нового подхода, основанного на наблюдении и изучении психического функционирования соматически больных психоаналитическим консультированием [35].
Но основателем современной психосоматики можно считать Alexander-а [36]. Концепция специфического для болезни психодинамического конфликта, предложенная Alexander-ом в 1950 году, рассматривает симптомы «вегетативного невроза» не в качестве подавленной эмоции, а как физиологическое сопровождение определенных эмоциональных состояний. Психосоматический
процесс Alexander [36], представляет в виде единого процесса, состоящего из двух последовательных фаз: 1) функциональной фазы, представленной обратимыми нарушениями органов и систем, и 2) органической фазы, которая определяется необратимыми морфологическими нарушениями, представляющими собой уже собственно проявления органического психосоматоза. Так же как и Freud, возникновение психосоматических расстройств Alexander объяснял связью психологических механизмов с органической патологией. По его мнению, эти механизмы лежат в основе любых процессов, обеспечивающих гомеостаз и готовность организма к борьбе или бегству в опасной ситуации. Схематически концепцию развития психосоматических расстройств по Alexander-у можно представить следующим образом: бессознательные конфликты порождают хроническое эмоциональное напряжение, которое приводит к хроническому напряжению вегетативной нервной системы; последнее, в свою очередь, приводит к функциональным, а затем и необратимым (органическим) изменениям внутренних органов. С этих позиций к «психосоматическим заболеваниям» можно отнести большинство хронических соматических (неинфекционных) расстройств, обнаруживающих симптоматические (по современным представлениям) взаимосвязи с психической сферой. Заметим, что в последующем так и произошло. Психосоматическая патология по Alexander-у имеет корни во взаимодействии психологических, физиологических и социальных факторов, что в последующим показал Engel. В качестве психологических факторов выступают специфические личностные особенности, неразрешенные внутренние конфликты, вызывающие определенный спектр негативных эмоциональных реакций, свойственных любой стрессовой ситуации. Физиологические факторы представлены конституциональной неполноценностью, повышенной уязвимостью тех или иных органов, являющихся «слабым звеном» организма, и принимающих основной удар негативных эмоций. Иначе говоря, речь идет о стресс-диатезе, о чем мы скажем в следующих работах. И наконец, социальный фактор, играющий роль пускового момента - неблагоприятные воздействия макро- и микросреды.
Между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическими проявлениями Alexander выделяет промежуточное звено патофизиологических нарушений. Оно, с одной стороны, провоцируется и поддерживается неразрешенными интрапси-хическими конфликтами, а с другой, - может приводить к реальным морфологическим изменениям во внутренних органах. С позиций клинического подхода к проблеме это очень важное положение. Реализуя пастеровский подход о внешней микробной обусловленности заболеваний, о специфически избирательном поражении определенных органов определенными микробами, автор в психологии развивает тезис о том, что так же и известные эмоциональные конфликты являются специфичными и, соответственно, имеют тенденцию вызывать заболевания определенных внутренних органов. Так,
заторможенный гнев имеет специфическое отношение к сердечно-сосудистой системе (гипертония), чувство зависимости - к функциям пищеварения (язва), конфликт между сексуальными желаниями, связанными с зависимостью, подчиненностью, вызывает патологию в респираторной системе (астма) [36]. То есть, согласно Alexander-у, каждому эмоциональному состоянию соответствует свой «собственный» физиологический синдром. Возможность перехода функциональных нарушений в органические (клинически выраженные заболевания), выявление роли аффективных нарушений и особенностей личности больных в этом процессе была подтверждена Мариловым В.В. [37].
Следующим важным шагом в объяснении психосоматических болезней стала концепция «ресо-матизации и десоматизации», сформулированная Schur [38]. Данная концепция исходит из понимания неразрывности соматических и психических процессов у человека в раннем детстве. При нормальном варианте развития человека эта связь ослабевает с взрослением. С точки зрения Schur-а имеет место «десоматизация», а патологическое развитие автор определяет как «ресоматизацию». Иными словами, десоматизация - это развитие здорового ребенка, его возврастающая способность реагировать на происходящее преимущественно на психологическом уровне. При ресоматизации ребенок реагирует и психически и физически, что отражает слабость его «Я» и защитных механизмов. То есть, предрасположенность к психосоматическим заболеваниям формируется недостаточной дифференциацией эмоциональных и соматических процессов у людей с проявлениями инфантилизма. Любой эмоциональный «всплеск» легко трансформируется в «соматическую бурю», то есть начинаются соматические нарушения. Причины психосоматических болезней Schur видит в «провалах» в деятельности «Я» и регрессией на более низкий уровень психосоматического функционирования. Зрелое «Я» обеспечивает контроль побуждений и эмоций, независимость от непроизвольных средств разрядки побуждений. Если под влиянием стресса защитные механизмы разрушаются, происходит регрессия на физиологический уровень реагирования и могут возникнуть различные соматические болезни и расстройства [39, 40].
Модель двухфазного вытеснения Mitscherlich-а [41] расширила концепцию Schur-а. Согласно автору, развитие психосоматического процесса реализуется в двух фазах. В первой фазе предпринимаются попытки справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне, затем происходит разрешение конфликта при помощи обычных средств социального взаимодействия при достаточно зрелой личности (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов - ко-пинг-стратегий) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация); далее подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротической депрессии, обсессий, страхов, фобий) в случаях, когда
использование нормальных механизмов защиты недостаточно; наконец включаются защитные механизмы поведения личности в целом в определенных ситуациях, что определяет невротическое развитие личности или невроза характера. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т.е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона - на психосоматическом уровне, соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к астме, язве желудка, язвенному колиту и т. п.).
Характерологически ориентированные направления в психосоматике. Логическим развитием концепции Александера является концепция профилей личности Dunbar F., которая стала базисом для развития современной медицины и психиатрии в аспекте роли психологических факторов в генезе психосоматических расстройств. Она изучала больных с переломами, возникшими в результате несчастных случаев, и нашла «характерные» для них эмоциональные проблемы и конфликты. Автор выявила зависимость между характером заболевания и личностными особенностями пациентов. Хотя эта идея была известна еще со времен Гиппократа и Галена, которые не только описали людей с разными видами темпераментов (сангвиников, холериков, меланхоликов и флегматиков), но и связали эти особенности с соматическими болезнями. Этот «античный психосоматический подход» был развит в дальнейшем в трудах Kretschmer E. [42, 43], Sheldon W. [44], Dunbar F. [45]. Исследования в этом русле были направлены на выявление специфических особенностей личности, характерных для той или иной болезни. Так, например, так называемый личностный типа А оказался характерным для лиц, перенесших инфаркт миокарда, страдающих ишемической болезнью сердца [45, 46, 47, 48]. Conti et al. [49] на основе многочисленных исследований связей между личностью типа D и диабетом пришли к выводу, что данный тип личности, по-видимому, отрицательно влияет на клинические особенности диабета. Учитывая высокую распространенность личности типа D среди больных сахарным диабетом, авторы подчеркивают клиническую значимость ранней оценки личности для предотвращения медицинских осложнений из-за плохой приверженности к лечению.
Общеепризнанной теорией в этом аспекте стала теория личностных профилей Dunbar [45, 50, 51]. В основе психосоматических расстройств Dunbar и ее сторонники видели некоторые личностные особенности, определяющие уязвимость внутренних органов; а эмоциональные реакции на проблемные события жизни являются производными от структуры личности больного. Отсюда следует вывод, что каждое соматическое заболевание, развившееся вследствие непроработанного психологического конфликта, связано с вполне определенным набором характерологических черт и с особенностями межличностного взаимодействия. Dunbar
показала, что личности с тревожными чертами предрасположены к развитию ишемической болезни сердца, а гипертрофированная независимость ведет к повышенному травматизму. Ею были выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы личности. Этот набор психологических характеристик, определяющих специфичность возникновения тех или иных психосоматических расстройств, автор определила как «личностный профиль» пациента (язвенный, коронарный и др.). Кроме этих профильных черт, по мнению Dunbar, лица, страдающие психосоматическими заболеваниями, имеют и определенные общие черты, такие, как: 1) отвлеченность от реальности, ограниченная вовлеченность в текущие события и ситуации, мечтательность, инфантильность, погруженность в свой внутренний мир фантазий и переживаний; иными словами, их можно охарактеризовать как интровертов, склонных к абстрактному мышлению; 2) недостаточная способность к словесному описанию нюансов своих эмоциональных переживаний (алекси-тимичность). Fritzsche K. [52] oбщими для всей личностной патологии считает расстройства эмоционального переживания и восприятия действительности, самовосприятия и самоописания, импульсивности и самоконтроля, эго-синтонии. Они влияют на все сферы мышления, переживания, поведения и отношений с самим собой и другими людьми. Важность теории Dunbar состоит в указании значимости совместного влияния различных аспектов жизнедеятельности человека на предрасположенность к болезни.
Кроме выше перечисленных психологически ориентированных концепций в настоящее время развиваются новые концепции, основанные на современных достижениях наук о человеке. Так, если традиционно психосоматика изучала влияние «разума на тело» как две стороны одной медали, Schmidt-Hellerau C. рассматривает эту связь с обратной стороны, а именно, как тело управляет разумом, и развивает монистическую теорию «разум-тело», предполагая, что все физиологические процессы вплоть до клеточного уровня имеют психологическое сопутствие [53]. Автор исходит из определения Фрейда влечения как «требования тела к разуму». Сравнение динамики полового и защитного влечений с работой автономной нервной системы позволяет выявить некоторые специфические черты защитных влечений, которые считаются характерными для психосоматических больных.
Связь между телом и языком была и есть фундаментальной проблемой психосоматической медицины. Исходя из предположения о существовании корреляции между психическими переживаниями и соматическими проявлениями, Kuchenhoff J. [54] ставит вопрос, не пытается ли больное тело «сказать что-то», не выражает ли симптом нечто такое, что можно сформулировать только окольным путем. Автор отмечает, что трудно однозначно утверждать, что выражается через тело и что пытается «сказать» симптом, поскольку биологический процесс не может быть просто перенесен в смысл.
Он предполагает, что содержание симптома можно переправить в слова. При этом, как бы адекватна не была интерпретация термина, перевод никогда не может отражать все нюансы идеи или ситуации. Противоположной стороной внутренней неполноты перевода является желание пациента лучше понять свое страдание и, следовательно, самого себя.
Психобиологические исследования в психосоматической медицине. Отдельной группой концепций, охватывающих психосоматическую патологию, являются биологические концепции, в противовес концепциям психогенеза. Психосоматическая медицина объединяет биологические, психологические и социальные системы, которые детерминируют здоровье и патологию при хронических заболеваниях, сопутствующих соматических и психических расстройствах [55]. Ошкшш S. et а1. [55] отмечают, что современные психобиологические исследования включают широкий диапазон исследований - от молекулярных исследований мозга до нейровизуализационных, в надежде, что под все клинические проявления можно подвести определенные биологические субстраты. С точки зрения биологических исследований задача психосоматической медицины заключается в выявлении связей нейромедиаторных, ин-фламаторных и других процессов при многих патологиях, например, при раке [56], псориазе [57], сердечной недостаточности, рассеянном склерозе, хронической болезни почек, ревматоидном артрите, хронической обструктивной болезни легких [58] с психосоциальными стрессами-факторами (жизненные события, аллостатическая нагрузка, отношение к здоровью, поведение болезни, социальная поддержка, психологическое благополучие, духовность, личность) [59].
Современные психобиологические исследования включают широкий диапазон уровней: молекулярный, психофизиологический, макроскопический [55], цель которых понимание молекулярных механизмов болезни, выявление биологических маркеров, разграничение четких клинических симптомов, понимание патогенетических механизмов болезни от психологических травм раннего детства до путей, которые связывают последствия невзгод раннего детства, особенностей хронического стресса, социальной поддержки до нейроэн-докринных и вегетативных механизмов болезни, определяющие стрессовые реакции, роли отдельных социально-демографических параметров.
Широкий диапазом биологических и психологических концепций, некоторые из которых будут представлены нами далее, диктует актуальность интегративного подхода к пониманию психосоматической патологии в рамках системной модели. И как отмечают ОиаМпш S. et а1. [55] психобиологические исследования в психосоматической медицине на современном уровне могут быть концептуализированы как альтернативный ответ на традиционную дуалистическую установку в медицинских
науках. Постулат, который лежит в основе развиваемой нами концепции «непсихиатрическая психиатрия».
Рассмотрим некоторые актуальные, с нашей точки зрения, психобиологические концепции.
Современные нейрогуморальные теории базируются на концепции стресса Se1ye. Согласно этой концепции, в условиях повышенной ответственности и напряженности, в проблемной трудноразрешимой ситуации, которые предъявляет внешняя среда, возникает интенсивная и/или длительная стрессовая реакция организма, которая направлена на преодоление этой ситуации, на адаптацию, но она трансформируется в дезадаптатив-ную и деструктивную реакцию. Такой сильный и длительный стресс является как причиной возникновения, так и фактором прогрессирования развивающегося заболевания - соматического, психического, психосоматического. Основным психофизиологическим механизмом рассматривается эмоциональное возбуждение или торможение, приводящие соответственно к активации центральной и симпатической нервной систем, либо к блокированию вазомоторных процессов. Запускается широкий спектр нейроэндокринных и нейрогумораль-ных реакций и феноменов (меняются уровни синтеза и интенсивность метаболизма катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов). Разнонаправленные нейрогормональные сдвиги повышают уровень личностной и ситуативной тревожности. Развитие психосоматической патологии есть реакция на перенапряжение, на нарушение гомеостаза, которые являются проявлениями общего неспецифического синдрома адаптации - стресса [6, 60, 61, 62].
Реакция на перенапряжение (аллостатическая перегрузка), на нарушение гомеостаза возникает при разных стрессах [63, 64]. В условиях постиндустриального общества, наряду со ставшими реальностью экстраординарными стрессами (террористические акты, малые боевые действия, антропогенные катастрофы), особую значимость приобретает так называемая концепция трудового стресса [65], которая рассматривает стресс на работе как серьезную и растущую проблему [66, 67, 68]. Национальный институт безопасности и гигиены труда США определяет стресс на работе как «вредные физические и эмоциональные реакции, которые возникают, когда требования к работе не соответствуют возможностям, ресурсам или потребностям работника» [69]. Результаты исследо-ванния, проведенного шведскими исследователями [68], показали, что существует связь между стрессом, связанным с работой, и психосоматическими расстройствами. Манифестация психосоматических феноменов была тем чаще, чем интенсивнее проявлялся трудовой стресс.
Стресс на работе может быть вызван как самой работой (большая нагрузка, низкий вклад в принятие решений), так и социальным и организационным контекстом работы (низкий и негативный уровень и характер общения, межличностные конфликты), восприятием производственной
обстановки и реагирование на нее. Существенную роль играют личностные (например, навыки преодоления трудностей) и ситуационные параметры (например, поддержка со стороны руководителей) [70]. Трудовой стресс вызывает неблагоприятные последствия для соматического и психического здоровья, включая сердечно-сосудистые заболевания [71], бессонницу [72], депрессию и тревогу [73]. Стрессовые условия труда чреваты неблагоприятными влияниями на благосостояние работников, способствуя развитию деструктивного поведения в отношении здоровья (употребление табака, гиподинамия и т.д.) [74]. Кроме того, трудовой стресс может вызывать физиологические (повышенное кровяное давление), психологические (депрессия) или поведенческие (чрезмерное употребление алкоголя) реакции. В долгосрочной перспективе такие реакции могут приводить к патологическим состояниям соматического (например, гипертония), психологического (депрессивное или тревожное расстройство) или поведенческого характера (алкоголизм). Последние исследования свидетельствуют, что неблагоприятное воздействие на организм оказывают не только чрезмерные реакции на стресс, но к такому результату приводят и слабые реакции. Длительная физиологическая ди-срегуляция приводит к пагубным последствиям в виде сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений болевой восприимчивости, расстройств зависимости [75].
Физиологические (нейрофизиологические) теории объединяют несколько подходов, которые рассматривают физиологические механизмы развития психосоматического процесса по своему. Но все они опираются на существующие функциональные системы организма и объединяются в одну группу на основе установления взаимосвязей между отдельными психофизиологическими характеристиками (неокортикально-лимбические характеристики или симпатико-парасимпатикотропные проявления) и динамикой соматических проявлений (активацией органных функций). Возникновение психосоматических расстройств нейрофизиологические теории объясняют нарушениями кор-тико-висцеральных функций. Сторонники этой теории исходят из того, что деятельность всех внутренний органов контролируется и регулируется корой головного мозга, определенными ее участками. Управление деятельностью внутренних органов корой больших полушарий головного мозга осуществляется гипоталамо-гипофизарной системой, ретикулярной формацией ствола мозга, вегетативной и эндокринной системами [76].
Основы физиологических концепций были заложены еше Сеченовым И.М., Павловым И.П., Анохиным П.К., Курциным И.Т., Быковым К.М., Кенноном У.Б. и др. Их исследования о рефлекторных основах психической деятельности, о единстве соматических и психических проявлений, о мотивации подкрепления, о принципах рефлекторной деятельности в висцеральных системах позволили проникнуть в суть психических проявлений, понять
физиологические основы поведения с его соматическими и вегетативными проявлениями. Теория «экспериментального невроза» И.П. Павлова рассматривала возможность возникновения соматического заболевания в результате сверхсильной или же слабой, но длительной стимуляции нервной системы. Согласно И.П. Павлову в основе функциональных расстройств лежит условный рефлекс -элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул. Психофизиологической основой формирования патологического условного рефлекса является зона запредельного торможения (застойного возбуждения), образующаяся в центральной нервной системе [77]. К.М. Быков и И.Т. Курцин выдвинули гипотезу о кортико-висцераль-ном происхождении психосоматических заболеваний [6, 78, 79]. Возникновение психосоматических заболеваний авторы связывали с первичным нарушением корковых механизмов управления внутренними органами, обусловленным перенапряжением процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. Психосоматические нарушения рассматривались ими как сложные структурированные «рефлексы», соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула - эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения). Быков К.М. и Курцин И.Т. создали экспериментальные модели «невроза» сердца, желудка, кишечника [78, 80]. Пусковыми механизмами психосоматических расстройств авторы рассматривали факторы внешнего и внутреннего сосредоточения или нарушения экстеро- и интероцептивной сигнализации, приводящие к конфликту между возбуждением и торможением в коре и подкорке мозга, что в конечном итоге приводит к возникновению психосоматического заболевания.
Cannon W.B. экспериментальным путем показал, что в экстремальных условиях организм готовится к борьбе или бегству. Развивая теорию эмоций Джемса-Ланге, трактовавшая эмоциональное переживание как отражение соматических изменений, экспериментально доказал, что ситуации, вызывающие выраженные негативные эмоции страха и гнева, могут спровоцировать серьезные изменения [81, 82]. Он раскрыл сложное взаимодействие между эндокринными железами и вегетативными функциями, разработал концепцию гомеостаза. Согласно Cannon-у человек находится в готовности переживания, которое позволяет ему опознать определенные события как экстремальные. Эта готовность к переживанию превращается в готовность к физическим действиям. С точки зрения нейрофизиологов экстремальная ситуация ведет к активации гипоталамуса, который запускает механизмы на двигательном, висцеральном и нейрогу-моральном уровнях. Если угроза для организма сохраняется, то сила для поддержания равновесия должна оставаться активной более длительно, а значит и более длительно держатся функциональные и органические нарушения затронутых систем.
Известный советский (российский) нейропси-холог А.Р. Лурия еще в середине прошлого века
провозгласил, что «...по существу вся медицина является психосоматической. Нет только соматических или только психических болезней, а есть лишь живой процесс в живом организме; его жизненность и состоит в том, что он объединяет в себе и психическую, и соматическую сторону болезни» (цит. по Суботялов М.А., Надточей Т.А. [83]). Однако, сама «жизненность» этой мысли была в реальности проигнорирована; и на практике практически все исследователи проблемы психосоматических соотношений выделяли, с одной стороны, соматические болезни, а с другой, - психические, не забывая при этом о «континууме» и «спектре» психосоматических соотношений. Авторы констатируют тесное переплетение психологических и физиологических факторов в развитии психосоматических процессов. Физиологические теории психосоматических расстройств требуют интегрированных взглядов, в которых психические и соматические процессы рассматриваются как действующие в одной и той же концептуальной структуре [5]. Однако, практически все психологические теории настойчиво продолжают разделять симптоматику психосоматических расстройств на соматические, психические, соматопсихические и психосоматические, авторы приписывают те или иные симптомы расстройства либо телу, либо психике. То есть, несмотря на декларируемое единство тела и психики, исследователи продолжают рассмаривать их дифференцированно, выделяя для каждого из них свои специфические симптомы. В то время, как развивая идею А.Р. Лурия, мы можем говорить о большом церебро-соматическом синдроме в различных его вариациях.
Эти проблемы будут рассмотрены в следующих статьях.
Список литературы
1. Смулевич АБ, Сыркин АЛ, Козырев ВН. и соавт. Психосоматические расстройства (клиника, эпидемиология, терапия, модели медицинской помощи. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1995;4:4-16.
2. Краснов ВМ. Психиатрические расстройства в общемедицинской практике. Русский медицинский журнал. 2002;25(144):1187-1191.
3. Гиндикин В.Я. Справочник: соматогенные и соматоформные психические расстройства (клиника, дифференциальная диагностика, лечение). -М., Изд-во «Триада - X», 2000. 256 с
4. Thiel A, Zipfel S. Health concepts and coping with disease and symptoms. Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 2007;57(5):193-194.
5. Meissner WW. Psychoanalysis and the mind-body relation. Psychosomatic perspectives. 2006;70(4):295-315.
https://doi.org/10.1521/bumc.2006.70.4.295
6. Кришталь ВВ. Психосоматическая патология: генез и подходы к коррекции. Международный медицинский журнал. 2001;7:1:37-40.
7. Desai KM, Kale AD, Shah PU, Rana S. Psychosomatic Disorders: A Clinical Perspective and Proposed Classification System. Arch Iran Med. 2018 Jan 1;21(1):44-45. PMID: 29664670.
8. Heinroth JCA. Lehrbuch der Störungen des Seelenlebens oder der Seelenstörungen und ihrer Behandlung vom rationalen Standpunkt aus entworfen. Teile. Leipzig 1818.
9. Фрейд З. Психология бессознательного. М., 1990. 169 с.
10. Бройтигам В, Кристиан П, Рад М. Психосоматическая медицина: Кратк. учебн. / Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка; Предисл. В.Г. Остро-глазова. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. 376 с. ISBN 5-88816-056-3.
11. Кискер КП, Фрейбергер Г, Розе ГК, Вульф Э. Психиатрия, психосоматика, психотерапия / Пер. с нем. М.: Алетейя, 1999. 504 с.
12. Wolman BB. Psychosomatic disorders. Springer Science & Business Media. 2012. 312 p. DOI: https://doi.org/10.1007/978-1-4684-5520-5
13. Griffies W.S. Impaired Mind-Body Connections in Psychosomatic Patients: A Contemporary Neu-ropsychodynamic Model. Psychodynamic Psychiatry. 2019;47:3:317-342.
https://doi.org/10.1521/pdps.2019.47.3.317
14. Mukharovskaya IR, Markov MV, Abdryakhimova TB, Kleban KI, Sapon DM. Psychosomatic disorders in clinical practice. Journal of Education, Health and Sport. 2019 Dec 28;9(12):181-6. DOI: http://dx.doi.org/10.12775/JEHS.2019.09.12.020
15. Dimsdale J. E. (2017). Research on Somatiza-tion and Somatic Symptom Disorders: Ars longa, vita brevis. Psychosomatic medicine, 79(9), 971-973. https://doi.org/10.1097/PSY.0000000000000533
16. Satsangi AK, Brugnoli MP. Anxiety and psychosomatic symptoms in palliative care: from neuro-psychobiological response to stress, to symptoms' management with clinical hypnosis and meditative states. Ann Palliat Med. 2018 Jan;7(1):75-111. doi: 10.21037/apm.2017.07.01. Epub 2017 Aug 9. PMID: 28866901.
17. Mars M. The suffering of the soul in medicine: 'Psychosomatic medicine, depression, anxiety, anger and the skin' [online]. Journal of the Australian Traditional-Medicine Society. 2018;24:1:8-12. ISSN: 13263390.
18. Nisar H, Srivastava R. Fundamental concept of psychosomatic disorders: a review. International Journal of Contemporary Medicine Surgery and Radiology. 2018;3(1):12-8
19. Исаев Д.Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. - СПб.: Издательство «Питер», 2000. - 512 с.
20. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. - М.: Гэотар Медицина, 1999. - 602 с.
21. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические расстройства. - М.: Медицина, 1986. - 384 с.
22. Смулевич А.Б. Психосоматические расстройства (клиника, терапия, организация медицинской помощи) // Психиатрия и психофармакотерапия. - 2000. - № 2. - С. 35-40.
23. Психологическая энциклопедия. 2-e изд. / Под ред. Р.Корси-ни и А.Ауэрбаха. - СПб.: Питер, 2003. - 1096 с.
24. Топчий МВ, Чурилова ТМ. Стресс как объект научной рефлексии. Ставрополь: НОУ ВПО СКСИ, 2009. 312 с. ISBN 978-5-9983-0009-7
25. Koh K.B. (2018) Changing Concept of Disorders with Somatic Symptoms in Psychiatry. In: Stress and Somatic Symptoms. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-02783-4_8
26. Aisenstein M, de Aisemberg ER, editors. Psy-chosomatics today: A psychoanalytic perspective. Routledge; 2018 Mar 29.
27. Degni S. Psychoanalysis and Psychosomatics in Europe. InOxford Research Encyclopedia of Psychology 2020 Jan 30.
28. Bohleber W. The history of psychoanalysis in Germany since 1950. 100 Years of the IPA: The Centenary History of the International Psychoanalytical Association 1910-2010: Evolution and Change. 2019 Jun 26:62;
29. Murray M. The pre-history of health psychology in the United Kingdom: From natural science and psychoanalysis to social science, social cognition and beyond. Journal of health psychology. 2018 Mar;23(3):472-91. DOI: https://doi.org/10.1177/1359105317705879
30. Breuer J, Freud S. Studies on hysteria. Har-mondsworth: Penguin books, 1978. 425 p.
31. Ancane G., Utinans A., Ancans A., Miksons A. (2019) Psychosomatic Medicine in the Baltic States, Soviet Union, and the Russian Federation. In: Leigh H. (eds) Global Psychosomatic Medicine and Consultation-Liaison Psychiatry. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-030-12584-4_16
32. Davoodi E, Wen A, Dobson KS, Noorbala AA, Mohammadi A, Farahmand Z. Emotion regulation strategies in depression and somatization disorder. Psychological Reports. 2019 Dec;122(6):2119-2136. doi: 10.1177/0033294118799731
33. Ferro, A. (ed). (2019a). Psychoanalytic practice today: A post-Bionian introduction to psychopathology, affect and emotions. London and New York: Taylor & Francis Ltd.
34. Ávila LA. The body and the mind in question: the quest for the genesis of the psychosomatic symptoms. Ide. 2016;38:61:51-61.
35. Jaeger P. The ideas of the Paris Psychosomatic School, The International Journal of Psychoanalysis. 2019;100:4:754-768. DOI: 10.1080/00207578.2019.1590779
36. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Пер.с англ. М.: Эксмо-Пресс. 2002. 320 с.
37. Марилов ВВ. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006;1:21-23.
38. Schur M. Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal Study Child. 1955;10(1):119-164. doi: https://doi.org/10.1080/00797308.1955.11822553
39. Былкина НД. Развитие зарубежных психосоматических теорий (аналитический обзор). Психологический журнал. 1997;18:2:149-160.
40. Greek M. Somatization and bodily distress disorder. In: Boeker H, Hartwich P, Northoff G, editors. Neuropsychodynamic Psychiatry. New York: Springer (2018). p. 319-34. doi: 10.1007/978-3-319-75112-2_15
41. Mitscherlich A. The mechanism of bi-phasic defence in psychosomatic diseases. The International Journal of Psychoanalysis. 1968;49:2:236-240.
42. Кречмер Э. Теория темпераментов. Психология индивидуальных различий. 2000:343-51.
43. Кречмер Э. Строение тела и характера. Пер. с нем. М.: Эксмо, 2003. 416 с.
44. Sheldon WH, Stevens SS. The varieties of temperament; a psychology of constitutional differences. Harper. 1942.
45. Dunbar F. Mind and body: Psychosomatic medicine. Random, New York, 1947. 235 p.
46. Bhardwaj SS. Personality Characteristics and Coronary Heart Disease (CHD). Indian Journal of Human Relations. 2019;53(1):67-76.
47. Friedman M. Type A behavior: its possible relationship to pathogenetic processes responsible for coronary heart disease (a preliminary enquiry). In: Dembroski TM, Weiss SM, Shields JL, Haynes SG, Feinleib M. (eds) Coronary-Prone Behavior. Springer, Berlin, Heidelberg. 1978. pp. 137-140. doi: https://doi.org/10.1007/978-3-642-86007-2_10
48. Канаева ЛС, Махаева ДВ. Психодинамические концепции личностей при сердечно-сосудистых заболеваниях. Психическое здоровье. 2018;16(10):40-51.
49. Conti C, Carrozzino D, Patierno C.et al. The Clinical Link between Type D Personality and Diabetes. Front. Psychiatry. 2016;7:113. doi: 10.3389/fpsyt.2016.00113
50. Dunbar HF. Psychosomatic diagnosis. New York: P.B. Hoeber, 1948. 741 p.
51. Dunbar F. Emotions. Bodily changes. New York, 1954.
52. Fritzsche K. Personality Disorders. In: Fritzsche K., McDaniel S., Wirsching M. (eds) Psychosomatic Medicine. Springer, Cham. 2020. https://doi.org/10.1007/978-3-030-27080-3_16
53. Schmidt-Hellerau C. Body and mind: two sides of one coin. The Scandinavian Psychoanalytic Review. 2019; 3: 42(1-2): 93-102. DOI: https://doi.org/10.1080/01062301.2019.1698000
54. Kuchenhoff J. Intercorporeity and body language: The semiotics of mental suffering expressed through the body. The international journal of psychoanalysis. 2019; 100: 4: 769-791. DOI: https://doi.org/10.1080/00207578.2019.1590780
55. Ouakinin S, Torrado M, Eusebio S, Barreira D. Editorial: Psychobiological Research in Psychosomatic Medicine. Front. Psychiatry. 2017;8:19. doi: 10.3389/fpsyt.2017.00019
56. Muscatell KA, Eisenberger NI, Dutcher JM. et al. Links between inflammation, amygdala reactivity,
and social support in breast cancer survivors. Brain Be-hav Immun. 2016; 53:34-38.
doi:10.1016/j.bbi.2015.09.008
57. Kwon CW, Fried RG, Nousari Y, Ritchlin C, Tausk F. Psoriasis: Psychosomatic, somatopsychic, or both? Clinics in Dermatology. 2018; 36: 6: 698-703. DOI:
https://doi.org/10.1016/j.clindermatol.2018.08.009
58. Matura LA, Malone S, Jaime-Lara R, Riegel B. A systematic review of biological mechanisms of fatigue in chronic illness. Biological research for nursing. 2018 Jul;20(4):410-21. DOI: https://doi.org/10.1177/1099800418764326
59. Fava GA, Cosci F, Sonino N. Current psychosomatic practice. Psychother Psychosom (2016) 86:1330. doi: 10.1159/000448856
60. Воробьева ОВ. Стресс и расстройства адаптации. Русский медицинский журнал. 2009; 17:11: 789-793.
61. Троицкий МС. Стресс и психопатология (обзор литературы). Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. 2016;10(4):343-352.
62. Морозов ВН, Хадарцев АА. К современной трактовке механизмов стресса. Вестник новых медицинских технологий. Электронный журнал. 2010;17:1:15-17.
63. Sterling P, Eyer J. Allostasis: a new paradigm to explain arousal pathology. In: Handbook of life stress, cognition and health. (Eds S. Fisher, J. Reason). J. Wiley Ltd. 1988. p. 629-649.
64. McEwen BS. Stress, adaptation, and disease: Allostasis and allostatic load. Annals of the New York academy of sciences. 1998;840:1:33-44. https://doi.org/10.1111/j. 1749-6632.1998.tb09546.x
65. Nakao M. Work-related stress and psychosomatic medicine. BioPsychoSocial medicine. 2010;4(1):4. https://doi.org/10.1186/1751-0759-4-4
66. Keegel T, Ostry A, LaMontagne A. Job strain exposures vs. stress-related workers' compensation claims in Victoria, Australia: Developing a public health response to job stress. J Public Health Pol. 2009;30:17-39. https://doi.org/10.1057/jphp.2008.41
67. Kawakami N, Tsutsumi A. Job stress and mental health among workers in Asia and the world. J Occup Health. 2010;52:1-3. https://doi.org/10.1539/joh.editorial1001
68. Loi Grahn J. Work-related stress and psychosomatic complaints: A quantitative study done among working adults in Sweden [Internet] [Dissertation]. 2020. p.25. Available from: http://urn.kb.se/re-solve?urn=urn:nbn:se:mdh:diva-49382.
69. National Institute for Occupational Safety and Health: Stress at work. 1999, Cincinnati: NIOSH.
70. Cooper CL, Baglioni AJ. A structural model approach toward the development of a theory of the link between stress and mental health. Br J Med Psychol. 1988;61:87-102. https://doi.org/10.1111/j.2044-8341.1988.tb02767.x
71. Xu W, Zhao Y, Guo L. et al. Job stress and coronary heart disease: a case-control study using a Chinese population. J Occup Health. 2009;51:107-113. doi:10.1539/joh.L8060
72. Nomura K, Nakao M, Takeuchi T, Yano E. Associations of insomnia with job strain, control, and support among male Japanese workers. Sleep Medicine. 2009;10:6:626-629. doi:10.1016/j.sleep.2008.06.010
73. Stoetzer U, Ahlberg G, Johansson G. et al. Problematic interpersonal relationships at work and depression: a Swedish prospective cohort study. J Occup Health. 2009;51:144-151. doi:10.1539/joh.L8134
74. Noblet A, Lamontagne AD. The role of workplace health promotion in addressing job stress. Health Promot Int. 2006;21(4):346-353. doi:10.1093/heapro/dal029
75. al'Absi M. Stress and Addiction: When a robust stress response indicates resiliency. Psychosomatic Medicine. 2018;80:1:2-16. doi: 10.1097/PSY.0000000000000520
76. Dundas B, Harris M, Narasimhan M. Psycho-genic polydipsia review: etiology, differential, and treatment. Curr Psychiatry Rep. 2007;9:236-241. https://doi.org/10.1007/s11920-007-0025-7
77. Анохин ПК. Очерки по физиологии функциональных систем. М., 1975. 447 с.
78. Быков КМ, Курцин ИТ. Кортико-висцеральная патология. Медгиз.: Ленингр. отд-ние, 1960. 576 с.
79. Быков КМ, Курцин ИТ. Кортико-висце-ральные взаимоотношения в норме и патологии. Клиническая медицина. 1951 ;8:12.
80. Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. М., 1947. 288 с.
81. Cannon WB. Bodily changes in pain, hunger, fear and rage: An account of recent researches in to the function of emotional excitement. - 1915. https://doi.org/10.1037/10013-000
82. Cannon WB. The James-Lange theory of emotions: A critical examination and an alternative theory. Am J Psychology. 1927;39:106-124. https://doi.org/10.2307/1415404
83. Суботялов МА, Надточей ТА. История психосоматической медицины. Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья им. Н.А. Семашко. 2015;3:183-184.
