CC BY
22Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского Социология. Педагогика. Психология. Том 1 (67). 2015. № 4. С. 152-160.
УДК 159.9:615.851:616.248
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНОГО ОЗНАЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ ПРИ СОМАТИЧЕСКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ (НА ПРИМЕРЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ)
Козачун В. Л.
Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского, Симферополь, Республика Крым
E-mail: vkozachun@mail.ru
Обосновывается актуальность психологической коррекции вторичного означения (мифа болезни) в структуре внутренней картины болезни при соматическом заболевании. Рассматриваются особенности процесса вторичного означения и формирования мифа болезни в рамках оформления внутренней картины болезни (на примере бронхиальной астмы детского возраста) с точки зрения психологии телесности. Предлагается к рассмотрению представление о наиболее оптимальном мифе болезни, формирование которого должно являться основной целью психологической коррекции в рамках работы со вторичным означением в структуре внутренней картины болезни. Предлагается методология и технология коррекции вторичного означения (мифа болезни) в структуре внутренней картины болезни (на примере бронхиальной астмы детского возраста).
Ключевые слова психологическая коррекция, внутренняя картина болезни, первичное и вторичное означения, миф болезни, личностный смысл болезни, соматическое заболевание, бронхиальная астма.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность данной статьи обуславливается необходимостью понимания значимости процесса вторичного означения (болезни) и формирования мифа болезни, а также их психологической коррекции.
В нашем исследовании мы опираемся на рассматриваемую в психологии телесности А. Ш. Тхостовым структуру внутренней картины болезни (ВКБ) как определенной семиотической системы, образа сознания [1-4].
Вторичное означение в структуре ВКБ представляет собой процесс означивания болезни с помощью уже означенных интрацептивных ощущений, в результате чего происходит мифологизация болезни - рождается миф болезни [3]. Миф болезни -это представление о собственном заболевании, которое формируется в сознании больного - это то, как больной видит и понимает свою болезнь, ее причины и механизмы. Это когнитивное образование, структура, интеллектуальная надстройка над уровнем восприятия интрацептивных ощущений.
153
«Неадекватный», оторванный от действительности, миф болезни, в свою очередь, искажает восприятие объективной болезненной симптоматики (интрацептивных телесных ощущений, связанных с болезнью), во многом обуславливает формирование прогностически и терапевтически неблагоприятного отношения к собственному заболеванию и его личностного смысла, неадекватной действительности ВКБ в целом, что, в конечном итоге, снижает терапевтический эффект, может приводить к обострениям и общему ухудшению течения заболевания и, таким образом, снижению качества жизни больного.
Это обуславливает в ряде случаев необходимость психологической коррекции вторичного означения в структуре ВКБ при соматическом заболевании. При этом основной целью такой психокоррекционной работы должно быть формирование как можно более полного и развернутого оптимального представления (мифа) о болезни.
Для формирования представления о наиболее оптимальном, «адекватном» мифе болезни и определения конкретных психокоррекционных задач и мишеней, рассмотрим особенности вторичного означения в структуре ВКБ на примере бронхиальной астмы (БА) детского возраста.
1. ВТОРИЧНОЕ ОЗНАЧЕНИЕ В СТРУКТУРЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Представление о болезни или миф болезни, оформляющийся к подростковому и старшему школьному (юношескому) возрасту у детей с БА, можно условно назвать «научно-медицинским». В основе такого мифа лежат представления, полученные ребенком при взаимодействии с медицинским миром (врачами, терапевтическими процедурами, медицинской литературой и др.), условиями госпитализации и в результате попыток объяснения ограничений социальной и физической активности, накладываемых болезнью. Такой вариант мифа может быть поверхностен, неточен, но всегда в той или иной степени опирается на объективные медицинские представления.
В этом возрасте дети с БА в клинической беседе дают достаточно точные определения своему заболеванию, подробно описывают триггеры, провоцирующие приступ, и препараты, которые они принимают: «У меня аллергия на пыль и перья», «Мне нельзя цитрусовые», «Бронхиальная астма - заболевание легких и бронхов. Может передаваться наследственно или приобретаться. Проявляется приступами удушья. Снимается раствором глюкозы и амброксола» [5-7].
Вероятно, такой вариант условно «научно-медицинского» мифа у детей с БА является наиболее удобным на данном возрастном этапе. Формирование такого мифа, его проработанность и структурированность обуславливается не только стажем болезни, но и возрастной спецификой. От подросткового к старшему школьному (юношескому) возрасту миф становится более развернутым, проработанным и структурированным. В этом возрастном периоде происходит завершение формирования категориального мыслительного аппарата, появляются такие новообразования и потребности, как сензитивность к социальным явлениям;
154
рефлексия на себя и других; потребность в идентификации; потребность в обособлении. В результате проявляется растущая с возрастом тенденция к самоопределению и саморефлексии, формируется самосознание, происходит идентификация с собственным телом и всем физическим обликом, формируется понятие тела [8-9], и болезнь начинает восприниматься как нечто, объективно существующее, как фактор, условие, объект, телу чужеродные, оказывающие определенное влияние на его функционирование; происходит конкретизация представления о болезни в соответствии с ее спецификой. Ребенку становится необходимым обладание некоторым понятийным аппаратом, с помощью которого можно было бы понятно, научно и структурировано объяснить как себе, так и окружающим, что с ним происходит. Именно эти возрастные особенности определяют процесс означения болезни и формирование условно «научно-медицинского» мифа, который, при условии его принятия, предоставляет такую объяснительную возможность, дает тот самый необходимый понятийный категориальный аппарат и придает болезни определенный смысл.
И хотя такой вариант мифа болезни и можно условно назвать «научно-медицинским», у детей с БА в ряде случаев этот миф может быть поверхностен, неточен, привязан к конкретному индивидуальному опыту болезни, не только опираться на объективные медицинские представления, но и отражать отношение ребенка к своему заболеванию и его личностный смысл, под влиянием которого, в свою очередь, миф может перестраиваться, видоизменяться, искажаться [5 -7].
И так как основная цель коррекции ВКБ состоит в формировании «адекватного» образа болезни в сознании пациента (такого, который будет максимально приближен к внешней, объективной, картине болезни), то и коррекция вторичного означения в структуре ВКБ должна быть в частности направлена на формирование такого представления (мифа) о болезни (БА), которое будет наиболее полно соотноситься с реальной клинической картиной соматической патологии, а также на исправление возможных иатрогенных влияний и когнитивных ошибок.
2. ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ВТОРИЧНОГО ОЗНАЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
В целом коррекция представления (мифа) о болезни у детей с БА на сегодняшний день является одним из наиболее развивающихся и актуальных направлений медико-социально-психологической работы с такими больными. В последнее время в мире все больше и больше внимания уделяется немедикаментозным способам терапии БА. Международный консенсус по бронхиальной астме первой и важнейшей задачей программы по успешному лечению БА предусматривает просвещение и обучение пациентов по различным вопросам астмы [10].
При этом эффективность терапии БА у детей напрямую связана с тщательным выполнением как ребенком, так и родителями квалифицированных врачебных рекомендаций. Поэтому, образование является необходимой составной частью комплексной программы лечения детей с БА [там же].
155
Итак, в рамках формирования «адекватной» ВКБ основной целью психологической коррекции на уровне вторичного означения должно быть формирование как можно более полного и развернутого «адекватного» представления (мифа) о болезни.
Адекватное представление о БА сводится к медико-психологическому пониманию феномена болезни: к как можно более полному представлению об этиологических и патогенетических механизмах развития болезни на физиологическом и на психологическом уровнях. На физиологическом уровне у больного с БА должно быть сформировано представление о физиологических причинах возникновения, развития, обострения БА, на основании чего ребенок должен составить исчерпывающее представление о способах избегания ситуаций, приводящих к обострениям и приступам, способах быстрого, своевременного и эффективного оказания самопомощи (в частности ребенок должен владеть информацией о препаратах, снимающих приступ, препаратах, которые необходимо принимать по определенным схемам и т. п. - в дальнейшем на этой основе у ребенка должно быть сформировано положительное, ответственное отношение к терапевтическим мероприятиям). На психологическом уровне у ребенка с БА должно быть сформировано представление о стрессорах, влиянии сильных эмоций, внутри- и межличностных конфликтов на развитие и обострения БА; представление о возможных «выгодах», которые он может извлекать из ситуации заболевания -ребенок должен осознать потенциальный механизм достижения собственных мотивов через использование болезни (таким образом, коррекционная работа в рамках мифа влияет также на изменение личностного смысла болезни).
При этом для повышения эффективности и результативности психологической коррекции представления (мифа) о болезни у детей с БА первостепенной задачей такой психокоррекционной работы должно являться закрепление отношения к здоровью как ценности в системе ценностных ориентаций личности больного.
Решение этой задачи возможно с опорой на мотивы и потребности, актуализирующиеся к подростковому и старшему школьному (юношескому) возрасту. В этом возрасте дети с БА начинают ориентироваться на будущее, перед ними стоит проблема выбора дальнейшего жизненного пути, построения жизненных планов и перспектив, и болезнь начинает выступать как препятствие в самореализации. Таким образом, в подростковом и старшем школьном (юношеском) возрасте у больных с БА актуализируется мотив сохранения здоровья и преодоления болезни, «потребность быть здоровым» [5 -7]. И именно на это нужно опираться, формируя отношение к здоровью как ценности.
Здесь подойдут упражнения на имагинацию в рамках кататимно-имагинативной и рационально-эмотивной терапии, аутогенной тренировки и метода «творческой визуализации» [11]. Суть таких упражнений состоит в представлении себя здоровым, свободным от социальных и физических ограничений, с последующим обсуждением в коррекционной группе ценности здоровья, преимущества быть здоровым.
В результате такой работы с опорой на ценности, связанные с будущими планами и перспективами, будет осознаваться также и ценность здоровья и
156
обесцениваться потенциальная «выгодность» болезни. В ходе таких упражнений будет прорабатываться не только миф, но и вся ВКБ больного и, следовательно, создаваться необходимая основа для дальнейшей эффективной коррекции представления (мифа) о болезни.
Следующей важной задачей в рамках формирования «адекватного» представления о болезни должна быть оценка представлений о болезни и здоровье, имеющихся в сознании детей с БА.
Эта задача решается как на докоррекционном, диагностическом этапе работы с помощью различных психодиагностических методик, так и в процессе коррекционной групповой работы в ходе обсуждения представлений о своем заболевании в группе и на основе сформированного отношения к здоровью как ценности. При этом групповая форма коррекции устраняет социальную изоляцию больных, снимает чувство уникальности своего состояния и обогащает репертуар навыков совладания с трудностями.
На этой основе возможно решение следующих задач психологической коррекции мифа болезни: расширение представлений больных об анатомии и физиологии дыхания, а также сущности заболевания; рассказ о принципах лекарственной терапии и аллергодиагностики, о современных возможностях лечения БА, формирование общего корректного представления о БА на уровне морфо-физиологических процессов; предоставление возможности больному ребенку оценить тяжесть своего состояния, адекватность и необходимость противоастматического лечения; формирование представления о БА на уровне психосоматических социально-психологических этиопатогенетических механизмов; обсуждение шагов, необходимых для реализации здорового способа жизни.
На решении этих задач строится основное направление коррекционной работы в астма-школах. В ходе ряда занятий дети с БА получают информацию о том, что такое астма, как управлять астмой, об основных принципах противорецидивной терапии и самопомощи в случаях развития астматического приступа и т. д. [12].
К. Льюис с соавторами также предлагают коррекционную программу для детей с БА, включающую 5 занятий: «Что такое астма и как она действует на мое тело?»; «Почему у меня астма, и что она вносит в мою жизнь?»; «Что и когда надо делать?»; «Как принимать решения?»; «Как примирить желание и необходимость» [13].
Такие занятия могут проводиться в форме небольших лекций, семинаров, занятий типа «вопрос-ответ», наглядных презентаций, в т. ч. электронных, просмотра видеоматериалов, других интерактивных форм работы, предполагающих активность всех участников коррекционной группы.
В целом практика показывает высокую эффективность внедрения образовательных программ, в результате осуществления которых у детей с БА значительно снижается количество астматических приступов, частота обращений за медицинской помощью и число госпитализаций в общем [12].
Итак, в процессе оценки, коррекции, перестройки и расширения представлений детей с БА о своей болезни на уровне морфо-физиологических и психосоматических этиопатогенетических и прогностических механизмов возможно формирование развернутого «адекватного», соответствующего
157
объективным клиническим представлениям «научно-медицинского» мифа в структуре ВКБ у детей с БА. Именно такой вариант мифа будет способствовать формированию адекватного отношения к болезни и ее личностному смыслу и «адекватной» ВКБ в целом.
Таким образом, на этом этапе программы психологической коррекции ВКБ у детей с БА становится очевидным комплексный и системный характер психокоррекционного влияния: формирование терапевтически и прогностически благоприятного «адекватного» преградного личностного смысла болезни, в силу системности структуры ВКБ как целостного образа сознания, будет обуславливать изменение и других уровней в структуре ВКБ, при этом коррекция на уровне означения интрацептивных телесных ощущений и эмоциональных переживаний в связи с болезнью и на уровне мифологизации, в свою очередь, будет способствовать формированию «адекватного» преградного личностного смысла болезни, повышая эффективность коррекции ВКБ у детей с БА в целом.
ВЫВОДЫ
1. Процесс вторичного означения (мифологизации) болезни играет крайне важную роль в формировании ВКБ пациента в целом.
2. В подростковом возрасте, как правило, оформляется такой вариант мифа болезни, который можно назвать условно «научно-медицинским», опирающимся в определенной степени на научные медицинские представления.
3. В ряде случаев такой вариант условно «научно-медицинского» мифа может быть поверхностным, неточным, отражающим индивидуальный опыт болезни, в той или иной мере оторванным от реальной картины болезни.
4. Поверхностность, неточность, оторванность от реальности мифа болезни может искажать и другие уровни ВКБ, в т. ч. особенности восприятия болезненной симптоматики и личностный смысл болезни, что обуславливает актуальность и необходимость психологической коррекции на уровне процесса вторичного означения (мифологизации) болезни.
5. Основной целью психологической коррекции вторичного означения должно являться формирование такого мифа болезни, который будет наиболее полно соотноситься с реальной клинической картиной соматической патологии, а также на исправление возможных иатрогенных влияний и когнитивных ошибок.
6. Основными задачами психологической коррекции вторичного означения должны являться следующие: закрепление отношения к здоровью как ценности в системе ценностных ориентаций личности больного; оценка представлений о болезни и здоровье, имеющихся в сознании больных; формирование корректного представления о болезни на уровне морфо-физиологических процессов; предоставление возможности больному самому оценить тяжесть своего состояния, адекватность и необходимость терапии; формирование представления о болезни на уровне потенциальных психосоматических социально-психологических этиопатогенетических механизмов; обсуждение шагов, необходимых для реализации здорового способа жизни.
158
7. Наиболее эффективной формой психологической коррекции вторичного означения является групповая форма работы в формате обучающего психологического тренинга.
8. Предлагаемыми методами психологической коррекции вторичного означения являются мини-лекции, семинары, занятия типа «вопрос-ответ» на основании принципа интеракции, предполагающего активность всех участников коррекционной группы.
9. Формирование оптимального мифа болезни возможно с опорой на намеченные методологические и технологические векторы психологической коррекции.
10.Психологическая коррекция вторичного означения (мифологизации), формирование «адекватного» представления о болезни будет также способствовать формированию «адекватного» преградного смысла в структуре ВКБ, «адекватной» ВКБ в целом, ввиду структурности ВКБ как целостного образа сознания. При этом психокоррекционная работа на уровне первичного означения интрацептивных ощущений и личностного смысла болезни должна дополнить программу психологической коррекции и повысить эффективность психокоррекционнного влияния.
Список литературы
1. Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система / А. Ш. Тхостов // Вестник Московского университета. - 1993. - №1. - С. 3-16; №4. - С. 13-24.
2. Тхостов А. Ш. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни / А. Ш. Тхостов // Автореферат дисс. ... докт. психол. наук. - Москва, 1991. - 36 с.
3. Тхостов А.Ш. Психология телесности / А.Ш. Тхостов. - Москва: Смысл. - 2002. - 287 с.
4. Тхостов А.Ш. Топология субъекта / А.Ш. Тхостов // Вестник Московского университета. -1994. - №2-3.
5. Козачун В. Л. Коррекция внутренней картины болезни у детей с бронхиальной астмой / В. Л. Козачун // Вюник тслядипломно! освгти: Збiрник наукових праць. - К., 2011. - №3(16). -С. 300-305.
6. Козачун В. Л. Особенности внутренней картины болезни и возможности ее коррекции у подростков и старшеклассников с бронхиальной астмой / Козачун В. Л., Романова В. В. // Украшський науково-медичний молодiжний журнал. - К., НМУ iм. О. О. Богомольця, 2011. -С. 31-33.
7. Козачун В.Л. Особенности внутренней картины болезни у подростков и старшеклассников с бронхиальной астмой / В.Л. Козачун // Материалы Международного молодежного научного форума «ЛОМОНОСОВ-2013» / Отв. ред. А. И. Андреев, А. В. Андриянов, Е. А. Антипов, М. В. Чистякова. [Электронный ресурс] - М.: МАКС Пресс, 2013.
8. Кон И. С. Психология ранней юности / И. С. Кон. - М.: Просвещение, 1989. - 252 с.
9. Кон И. С. Психология старшеклассника / И. С. Кон // Хрестоматия по возрастной психологии / Под ред. Д. И. Фельдштейна. - М.: Институт практической психологии. - 1996. - С. 258-265.
10. Заболотских Т. В. Клиническая эффективность психокоррекции в комплексной терапии детей с бронхиальной астмой, обучающихся в астма-школе / Заболотских Т. В., Баранзаева Д. Ч., Мизерницкий Ю. Л. // Аллергология. - 2003. - №3. - С.8-16.
11. Лисовая Е.С. Психокорекщя дезадаптивних тишв внутршньо! картини здоров'я у хворих на виразкову хворобу / Е.С. Лисовая // Медицинская психология. - 2008. - №1. - С. 44-49.
12. Викулина И.Н. Оценка эффективности педиатрической астма-школы по критерию частоты обострений бронхиальной астмы / И.Н. Викулина // Аллергология. - 2001. - №3.
159
13. Старшенбаум Г. В. Психосоматика и психотерапия: Исцеление души и тела / Г. В.
Старшенбаум. - М.: Изд-во Института психотерапии, 2005. - 496 с.
UDC 159.9:615.851:616.248
PSYCHOLOGICAL CORRECTION OF THE SECONDARY SIGNIFICATION IN THE STRUCTURE OF MENTAL IMAGE OF ILLNESS OF SOMATIC DISEASE (ON THE EXAMPLE OF BRONCHIAL ASTHMA)
Kozachun V. L.
V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation
E-mail: vkozachun@mail.ru
The topicality of the psychological correction of the secondary signification (myth of disease) in the structure of mental image of illness of somatic disease is stated. The peculiarities of the secondary signification process and formation of the disease myth in the structure of mental image of illness (on the example of bronchial asthma) from the bodily psychology point of view are considered. The idea of the most optimal myth of disease, which formation is assumed to be the main goal of psychological correction in the frames of psychological work with the secondary determination in the structure of mental image of illness, is proposed and overviewed. On the example of the childhood's bronchial asthma it is shown, that myth of disease is usually formed in adolescence, and as a rule it has so-called «scientific and medical» basis. However, in some cases this variant of so-called «scientific and medical» myth can be inaccurate, reflecting one's own personal disease experience and personal sense of disease. In its turn, the inaccuracy of the disease myth can influence and deform the other levels of mental image of illness, that causes the importance of psychological correction of the secondary signification (mythologization) process. The main goal of the secondary signification psychological correction should be understood as the formation of such disease myth, which should be entirely correlated with the objective clinical somatic pathology situation, and as correction of possible cognitive mistakes. It is presumed, that the most effective form of the secondary signification psychological correction is the group working in the frames of psychological training; the most appropriate methods of the secondary signification psychological correction are mini-lectures, seminars, based on the principle of interaction, which presumes the activeness of all the correction group participants. It is expected, that the formation of the optimal myth of disease is possible with the orientation on the intended methodological and technological vectors of the psychological correction. As the result, the secondary signification (mythologization) correction (the formation of the «adequate» understanding of the disease) is expected to contribute to the formation of the «adequate» negative personal sense of disease and the «adequate» mental image of illness
160
in general (as the result of the tight interconnections in the structure of mental image of illness as a holistic image of consciousness). Herewith, the psychological correction on the levels of the primary signification and personal sense of disease should complement the program of psychological correction and increase the efficiency of psychocorrective effect.
Keywords: psychological correction, mental image of illness, primary and secondary significations, myth of disease, personal sense of disease, somatic disease, bronchial asthma.
References
1. Tkhostov A.S. Illness as a semiotic system / AS Tkhostov // Bulletin of Moscow University. - 1993. -№1. - P. 3-16; №4. - S. 13-24.
2. Tkhostov A.S. Intratseptsiya in the structure of the internal picture of disease / AS Tkhostov // Abstract of diss. ... Doctor. psychol. Sciences. - Moscow, 1991. - 36 p.
3. Tkhostov A.S. Psychology of corporeality / A.S. Tkhostov. - Moscow: meaning. - 2002. - 287 p.
4. Tkhostov A.S. the subject of topology / A.S. Tkhostov // Bulletin of Moscow University. - 1994. -№2-3.
5. Kozachun V. L. Correction of the internal picture of the disease in children with asthma / VL Kozachun // News pislyadiplomnoi osviti: Zbirnik Naukova Pratzen. - K, 2011. - №3 (16). - S. 300305.
6. Kozachun V. L. Features of the internal picture of the disease and the possibility of its correction at teenagers and high school students with asthma / Kozachun VL, Romanov VV // Ukrainsky NAUKOVO-medichny molodizhny magazine. - K., NMU IM. OO Worshipers, 2011. - P. 31-33.
7. Kozachun V. L. Features of the internal picture of the disease among adolescents and high school students with asthma / VL Kozachun // Proceedings of the International Youth Scientific Forum "Lomonosov 2013" / Ed. Ed. AI Andreev, AV Andrianov, EA Antipov MV Chistyakov. [Electronic resource] - M .: MAKS Press, 2013.
8. Kon I. S. Psychology of early adolescence / IS Con. - M .: Education, 1989. - 252 p.
9. Kon I. S. Psychology senior high / IS Con // Readings in psychology / Ed. DI. Feldstein. - M .: Institute of Applied Psychology. - 1996. - P. 258-265.
10. Zabolotskikh T. V. Clinical efficacy of psychological correction in the treatment of children with asthma enrolled in an asthma-school / Zabolotskikh TV, Baranzaeva D.CH., Mizernitsky YL // Allergology. - 2003. - №3. - S.8-16.
11. Lisova E. S. Psihokorektsiya maladaptive tipiv vnutrishnoi Kartini Health Protection at ailing on virazkovu hvorobu / ES Lisovaya // Medical psychology. - 2008. - №1. - S. 44-49.
12. Vikulina I. N. Evaluating the effectiveness of pediatric asthma-school on the criterion of the frequency of exacerbations of asthma / IN Vikulina // Allergology. - 2001. - №3.
13. Starshenbaum G. V. Psychosomatics and Psychotherapy: Healing body and soul / GV Starshenbaum. -M .: Publishing House of the Institute of Psychotherapy, 2005. - 496 p.
161
