CC BY
36Ученые записки Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского Социология. Педагогика. Психология. Том 4 (70). 2018. № 4. С. 99-106.
УДК 159.9:61
КУЛЬТУРНО-ДЕЯТЕЛЬНОСТНЫЙ ПОДХОД К ПРОБЛЕМЕ АНАЛИЗА ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
Романова В. В.
Таврическая академия (структурное подразделение) ФГАОУ ВО «Крымский федеральный
университет имени В. И. Вернадского», Симферополь, Республика Крым, Россия
E-mail: taymyr2014@mail.ru
В статье обсуждается проблема анализа внутренней картины болезни в детской соматической клинике. Обосновывается применение методологии культурно-деятельностной парадигмы как научной теории, позволяющей наиболее полно раскрыть психологическую структуру, содержание и функционирование феномена внутренней картины болезни. Научная эвристичность школы Л.С. Выготского -А.Н. Леонтьева доказывается широким применением ее дискурса для решения многих вопросов, стоящих перед клинической психологией телесности. С точки зрения указанной теории рассматриваются центральные явления внутренней картины болезни - ее возрастная динамика и социальная ситуация развития болеющего ребенка. Обсуждается возможность обобщения современных данных, полученных при исследовании внутренней картины болезни у детей на примере различных хронических соматических заболеваний.
Ключевые слова: внутренняя картина болезни, культурно-деятельностная парадигма, клиническая психология телесности, социальная ситуация развития.
ВВЕДЕНИЕ
Теоретический анализ современных исследовательских работ, посвященных проблеме субъективного восприятия ребенком собственного заболевания, показывает, что данное направление психологических исследований остается недостаточно разработанным. Это связано с ограниченным числом работ по исследованию внутренней картины болезни в детском возрасте и относительно небольшим числом рассматриваемых нозологических форм. Определенную сложность в изучение субъективной картины болезни вносит многообразие подходов к трактовке психосоматических соотношений, а также критериальные различия классификаций. Субъективное отражение болезни в психике человека достаточно традиционный предмет исследования, как в психологической науке, так и в медицине (Шевалев Е. А., 1936; Рохлин Л. Л., 1957; Конечный Р. и Боухал М., 1982 г.; Ташлыков В. А., 1997; Менделевич В. Д., 1998; Резникова Т. Н., 1998; Карвасарский Б. Д., 2006; Сидоров П. И., Парняков А. В., 2008; Вассерман Л. И., 1987). В указанных работах рассматривается субъективная картина заболевания у взрослых пациентов через психологические конструкты: «отношение», «позиция», «реакция», «переживание», «сознание болезни», «церебральное информационное поле болезни». Эти термины выделяют субъективный компонент в картине соматического заболевания, определяя его как часть внутреннего мира личности,
99
связанную с заболеванием и имеющую свою жестко заданную типологию. За рамками такой трактовки остаются возможности анализа субъективного отражения болезни как динамичного структурного образования и психологические закономерности становления внутренней картины болезни в процессе онтогенеза. Ограниченность данных концепций, связанная с методологической трудностью решения этой проблемы, осложняет как понимание функционирования феномена внутренней картины болезни, так и определение механизмов оказания психологической помощи болеющему ребенку. Многогранность проявлений феноменологии внутренней картины болезни в детском возрасте диктует необходимость расширения поля исследуемых явлений и поиска путей их анализа.
В настоящее время в отечественной психологии интегральным понятием для определения субъективного восприятия болезни считается термин «внутренняя картина болезни». Перспективным направлением анализа внутренней картины болезни становится методология культурно-деятельностного подхода в психологии, в рамках которого развивается клиническая психология телесности. Определяет развитие этого направления отход от узко клинической (медицинской парадигмы) понимания проблем здоровья и болезни. Теоретическая модель внутренней картины болезни, предложенная в работах Г. А. Ариной и А. Ш. Тхостова, позволяет преодолеть устоявшееся представление о ней как о двухуровневой структуре с относительно независимыми компонентами (сенситивной и интеллектуальной). Авторы данной концепции предлагают анализировать функционирование внутренней картины болезни как особую форму познавательной деятельности, подчиняющейся общепсихологическим закономерностям формирования и функционирования [1, с. 141]. Болезнь рассматривается не просто как дефект какого-либо органа, а прежде всего феномен сознания, который не может быть представлен субъекту иначе как в виде внутренней картины болезни [2]. Теоретическая модель внутренней картины болезни в психологии телесности представляет собой сложное многоуровневое образование, имеющее свою динамику развития и становления, где компоненты, составляющие его структуру, связаны динамично и содержательно. Структурно данный феномен состоит из следующих уровней: чувственная ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл.
Эвристичность культурно-деятельностной парадигмы для клинической психологии в целом, а не только для патопсихологии, доказывается в последние годы ее научной экспансией в область клинической психологии телесности и психосоматики [3]. В соответствии с логикой и методологией данного подхода телесное развитие рассматривается как социокультурно детерминированное и развивающееся сопряженно с психическим развитием. Раскрывая социальную природу дефекта, Л. С. Выготский определяет болезнь, как явление, которое не может рассматриваться в чисто физиологических категориях. Психосоматический феномен трактуется Л. С. Выготским как высшая психическая функция и выдвигается идея о знаковом и смысловом опосредствовании телесности [4].
Одним из важнейших аспектов исследования внутренней картины болезни является процесс ее развития в онтогенезе. ВКБ ребенка имеет принципиально иную структуру, чем у взрослого [5]. Возрастной аспект внутренней картины
100
болезни, по мнению В. В. Николаевой, остается наименее изученным. Социальная ситуация развития ребенка становится единицей анализа глубинных перестроек личности, определяющих внутреннюю суть содержания образа болезни. Наличие любого соматического заболевания влечет за собой переструктурирование всей социальной ситуации развития ребенка. При хроническом заболевании симптом становится основным элементом социальной ситуации развития [5].
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Описание выборки. В экспериментально-психологическом исследовании приняли участие 87 школьников с хроническим соматическим заболеванием (бронхиальная астма, заболевания желудочно-кишечного тракта, хронический пиелонефрит, сахарный диабет). Возраст детей, участвовавших в исследовании, на момент его проведения был от 6 до 17 лет.
Методики. Экспериментально-психологическое исследование проводилось с помощью проективных методик: пиктограммы, методика «Незаконченные предложения», методика исследования самооценки Дембо - Рубинштейн, проективная методика «Игра в волшебника», детям предлагалось нарисовать три рисунка: «Я здоровый», «Я больной» и «Как я себя чувствую, когда болею», тест «The Color-A-Person body dissatisfaction Test, CAPT» - «Тест цветоуказания неудовлетворенности собственным телом».
ИЗЛОЖЕНИЕ ОСНОВНОГО МАТЕРИАЛА
В данной статье мы будем опираться на данные наблюдений и психологического исследования детей с различными хроническими соматическими патологиями от младшего школьного до подросткового возраста. Полученные результаты позволили проследить особенности становления внутренней картины болезни.
Исследование внутренней картины болезни детей младшего школьного возраста показало, что объем словаря интрацептивных ощущений (первичное означение) у детей младшего школьного возраста скуден, но в нем уже есть соотнесенность с органом, который связан с заболеванием (например, при хроническом пиелонефрите: «у меня почки»). При отсутствии телесных симптомов, даже находясь в клинике, дети не считают себя больными. У детей младшего школьного возраста недостаточно психологических средств для понимания собственного состояния, анализа телесного самочувствия. Телесное самочувствие не является базовой составляющей субъективной картины болезни, а отражает эмоциональное отношение и когнитивную оценку родителя. Определение своей болезни как легкой или тяжелой, также зависит от субъективной переносимости симптомов и проводимых медицинских манипуляций («болезнь это уколы, процедуры»). Таким образом складывается особая социальная ситуация развития, которая отражена в условиях жизни болеющего ребенка, режиме лечения, госпитализации, обеднении возможностей реализации ведущей деятельности. Нарушения детско-родительских отношений, как части этой ситуации, выражаются
101
в полярных типах воспитания. Гипоопека, проявляющаяся в отсутствии психологической поддержки ребенка и обеднении эмоционального контакта. Другой вариант родительского воспитания - гиперопека, которая блокирует познавательную активность ребенка в отношении собственного заболевания и возможностей его преодоления.
Рассматривая вторичное означение или миф болезни, в рамках которого происходит становление концепции болезни, когда ощущения становятся симптомами, означающими болезнь, необходимо отметить, что у младших школьников эта структура находится в стадии формирования («у меня есть болезнь, но я не знаю, как она называется»). У детей преобладает эмоционально-оценочный характер описания болезни («моя болезнь - это плохо»). Создание концепции болезни происходит через присвоение представлений о ней ближайшего взрослого окружения. Иногда это может порождать неадекватный миф, например: «сделали прививку - с тех пор и болею», что в свою очередь может способствовать негативному отношению к лечению. Концепция болезни у ребенка может быть заполнена разрозненными представлениями, связанными с конкретными ситуациями: «пошла на физкультуру и заболела», «болею, потому что анализы плохие». Часто причину своей болезни дети видят в нарушении запретов взрослых, связанных со спецификой заболевания. Это может быть связано с депривацией двигательной активности, или особенностей режима питания. Болезнь для ребенка также фрустрация познавательной потребности, особенно в случае госпитализации. Можно сделать вывод, что опыт хронической болезни является одним из ведущих факторов детерминирующих формирование словаря интрацептивных значений. Таким образом, в младшем школьном возрасте первичное и вторичное означение болезни задается ближайшим референтным окружением ребенка, а представления ребенка о болезни определяются особой социальной ситуацией развития, связанной с режимом ограничений и запретов.
В подростковом возрасте первичное и вторичное означение болезни тесно связано с формированием самосознания [6] и строится уже на основе собственного самочувствия, расширяется словарь интрацептивных ощущений. В условиях болезни нарушается ход развития самосознания подростка. К подростковому возрасту уже достаточно хорошо сформировано представление о болезни. У подростков наблюдается концепт болезни, сформированный как собственной познавательной активностью, так и под влиянием родителей, сверстников, взаимодействием с медицинским миром. Нами был выделен условно называемый «медицинский» миф, где причины заболевания описываются подростками в клинических категориях («аллергическая астма, на запахи духов, шерсть кошек», «воспаление почечных лоханок»). Также большой интерес представляет концепт болезни, как реакция на социальные отношения. Например: «с родителями поссорился и стало плохо, есть связь, когда понервничаю», «в школе поругался с учительницей - приступ», «на нервной почве в школе или дома», «из-за эмоциональных перегрузок, когда поплачу сильно». Некоторые подростки склонны перекладывать часть ответственности за свое здоровье на врачей, семью, полагая, что могут заболеть из-за плохой погоды или просто так. Часто в подростковом
102
возрасте формируется противоречивый миф болезни, когда подросток знает о наличии у него серьезного, хронического заболевания, но не считает себя больным человеком. К старшему подростковому возрасту эта часть внутренней картины болезни уже достаточно сформирована, миф более проработан и отражает все психологические новообразования возраста, связанные с перестройкой ведущей деятельности.
Личностный смысл болезни, необходимо рассматривать как интегральную характеристику в системе психологического отражения болезни. Личностный смысл болезни у детей младшего школьного возраста находится в стадии становления, так как не сформирована смысловая иерархия личности. Отсутствие означенного телесного ощущения означает для ребенка отсутствие болезни и выраженного через него личностного смысла болезни. У детей этого возраста болезнь не рассматривается как проблемная категория. Можно говорить лишь о тенденции к формированию негативного смысла болезни, так как болезнь создает препятствия для учебной, игровой деятельности, отрывает ребенка от семьи на период госпитализации. Важно отметить, что поведение родителей или референтного окружения может провоцировать проявление разнонаправленных мотивов поведения ребенка, следовательно, порождать разные личностные смыслы. Родительская гиперопека при рецидивах болезни или сложные взаимоотношения с учителем могут привести при таких обстоятельствах к конфликтному или позитивному отношению к болезни. Болезнь для детей младшего школьного возраста это не физиологические изменения или болезненные ощущения, а прежде всего невозможность реализации своих потребностей, поэтому болезнь несет смысл только как ограничение жизнедеятельности.
В подростковом возрасте преобразование смысловой стороны психосоматических феноменов определяется этапами развития смыслового, интенционального компонента деятельности ребенка (смена ведущей деятельности, возникновение психологических новообразований) [1, с. 29]. Сам факт наличия хронической патологии, осознание длительности связанных с болезнью ограничений накладывают определенный отпечаток, как на личность подростка, так и на социальную ситуацию развития. Для подростка с хроническим соматическим заболеванием, пубертатный период является более сложным, чем для здорового ребенка, что обусловлено измененной социальной ситуацией развития. Л. С. Выготский отмечает, что «всякий телесный недостаток...не только изменяет отношение человека к миру, но прежде всего, сказывается на отношениях с людьми» [7, с. 190].
Согласно нашему исследованию внутренняя картина болезни подростков строится на основе оценки степени влияния болезни на взаимоотношения со сверстниками, собственную реализацию и жизненную перспективу и степени витальной угрозы. Личностный смысл болезни у подростков - это уже осознанное, развернутое в значениях отношение («думаю, что моя болезнь излечима, я способен жить как все полноценной жизнью», «мое выздоровление зависит только от меня»).
Личностный смысл болезни, как структурный компонент внутренней картины болезни наделен нозологической специфичностью, что не наблюдалось при анализе
103
первичного и вторичного означения болезни. Так, для большинства подростков с бронхиальной астмой болезнь чаще носит конфликтный смысл. В этом случае, болезнь с одной стороны мешает подростку в реализации его мотивов, с другой стороны, помогает разрешить сложные для него жизненные ситуации. Зачастую, заболевание не только препятствует жизненным планам, но и используется ребенком для решения проблем и манипуляции окружающими («в школе мои учителя очень строгие, когда не могу ответить, бывает приступ»). У подростков с нефрологическими заболеваниями чаще наблюдался негативный смысл болезни, что проявлялось в невозможности реализации основных мотивов («если бы я не была больна, я была бы очень счастливой»). У большинства подростков с пиелонефритом и заболеваниями желудочно-кишечного тракта можно говорить о сформированном негативном смысле болезни, поскольку семантическая наполненность этой структуры определяется как препятствие в реализации своих мотивов («не можешь заниматься, чем хочешь»). У части подростков с пиелонефритом, в зависимости от сложившейся социальной ситуации развития, личностный смысл может носить конфликтный характер («если бы я не был болен, то я не ценил бы свое здоровье как сейчас»). Это происходит, когда болезнь мешает обычной жизнедеятельности, но не несет с собой витальной угрозы и серьезных ограничений.
Личностный смысл у старшеклассников - это уже полностью осознанное, отрефлексированное, развернутое в значениях отношение. Изменившиеся с возрастом потребности отражаются в отношении детей к болезни. Болезнь становится проблемой («больше всего я бы хотел вылечиться»), т. е. несет негативный смысл. Доминирующей потребностью старшеклассников с хронической соматической патологией является потребность быть здоровым, отодвигаются на второй план потребности, специфические для старшего школьного возраста, коренным образом меняя всю иерархию потребностей больного ребенка, его жизненные приоритеты и социальную ситуацию развития.
ВЫВОДЫ
Исследование внутренней картины болезни в контексте культурно-деятельностного подхода является ценным инструментом для анализа субъективной картины заболевания, в частности, закономерностей ее становления и факторов, влияющих на неё. Такой анализ позволяет проследить возрастную динамику, степень сформированности и содержание структурных компонентов внутренней картины болезни. Исходя из результатов сравнения разных нозологических единиц, можно утверждать, что болезнь может рассматриваться ребенком как тяжелая жизненная ситуация, которая в той или иной мере ограничивает возможности реализации потребностей, изменяет отношения в семье, взаимоотношения со сверстниками и самоотношение. Полученные результаты подтверждают тезис о внутренней картине болезни, как о подвижной динамической системе, которая определяется социальной ситуацией развития. Понимание особенностей функционирования внутренней картины болезни актуально для разработки
104
коррекционных программ, ориентированных на болеющих детей, а также рекомендаций для родителей и медицинского персонала.
Список литературы
1. Психосоматика: телесность и культура: Учебное пособие для вузов / Под ред. В. В. Николаевой. -М. : Академический проект, 2009. - 311 с.
2. Тхостов А. Ш. Болезнь как семиотическая система / А. Ш. Тхостов // Вестник Моск. ун-та. Сер. 14. Психология, 1993. - № 1. - С. 3-16.
3. Николаева В. В. От традиционной психосоматики к психологии телесности /В. В. Николаева, Г. А. Арина // Вестник МГУ, 1996. - № 2. - С. 8-18.
4. Арина Г. А. Психосоматический симптом как феномен культуры / Г. А. Арина // Телесность человека, междисциплинарные исследования. - М., 1991. - 98 с.
5. Николаева В. В. Клинико-психологические проблемы психологии телесности /В. В. Николаева, Г. А. Арина // Психологический журнал, 2003. - № 1, Т.24. - С. 119-126.
6. Николаева В. В. Тяжелобольной ребенок: штрихи к психологическому портрету / В. В. Николаева, Г. А. Арина // Школа здоровья, 1995. - № 2. - С. 10-21.
7. Выготский Л. С. Основы дефектологии / Л. С. Выготский. - СПб. : Лань, 2003. - 654 с.
OTLTURAL ACTIVITY PARADIGMTO THE PROBLEM OF ANALYSIS OF CHILDREN'S MENTAL IMAGE OF ILLNESS
Romanova V. V.
V.I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russian Federation E-mail: taymyr2014@mail.ru
In the article we discuss the problem of analyzing the mental image of illness in the children's somatic clinic. The use of the cultural-activity paradigm is being justified. It allows to completely reveal the psychological structure, content and functioning of the mental image of illness phenomenon. The scientific heuristics of the L.S. Vygotsky -A.N. Leontiev approach is being proved by the wide use of its discourse for the solving of many issues, which clinical bodily psychology is being faced. From the mentioned theory point of view we examine the central phenomena of the mental image of illness, which are its age dynamic and social situation of the development of the sick child. We discuss the possibility of summarizing the most current data, which were obtained during the investigation of the mental image of illness of children on the example of various chronic somatic diseases.
The investigation of psychological factors, which influence on the mental image of illness of children with a chronic somatic diseases, is conditioned by the nowadays actual problem. The understanding of the peculiarities of mental image of illness, as one of the important factors, influencing on the social situation of development, is necessary for the working out of the effective methods of psychological help for children suffering from chronic somatic diseases. The investigation of psychological factors, which influence the peculiarities of formation and course of chronic somatic diseases in the childhood, is conditioned by the nowadays actual problem of the health of the growing up generation. The understanding of the peculiarities of mental image of illness, as one of the important factors influencing the course and prognosis for a disease, is necessary for the working out
105
of the effective methods of psychological help for children suffering from various chronic somatic diseases. The actuality of the research is determined by the logic of such psychological branch development as the psychology in the somatic clinic and by the medical inquiry as well.
Keywords: mental image of illness, bodily psychology, cultural activity paradigm, social situation of development, chronic somatic diseases.
References
1. Psychosomatics: bodily and culture: Uchebnoye posobiye dlya vuzov, Pod red. V.V. Nikolayevoy, 311 p. (Akademicheskiy proyekt, Moscow, 2009).
2. Tkhostov A.SH., Disease as a semiotic system, VestnikMosk. Un-ta, Ser. 14, Psikhologiya, 1, 3 (1993).
3. Nikolayeva V.V. and Arina G.A., From traditional psychosomatics to the bodily psychology, Vestnik MGU, 2, 8 (1996).
4. Arina G.A., Psychosomatic symptom as a phenomenon of culture, Human body, interdisciplinary research 98 p. (Moscow, 1998).
5. Nikolayeva V.V. and Arina G.A., Clinical and psychological problems of the bodily psychology, Psikhologicheskiy zhurnal, 24, 1, 119 (2003).
6. Nikolayeva V.V. and Arina G.A., The burdened child: touches to the psychological portrait, Shkola zdorov'ya, 2, 10 (1995).
7. Vygotsky L.S., Fundamentals of defectology, 654 p. (Lan, SPb., 2003).
106
