CC BY
18REFERENSES
1. Buslaeva A. S. Parental Attitude to Upbringing the Child with Chronic Somatic Disease (Based on Juvenile Rheumatoid Arthritis). Clinical Psychology and Special Education 2016; 5 (4):61-75. (In Russ.).
2. Lisitsyna T.A., Vel'tishchev D. Yu., Nasonov EL. Stress factors and depressive disorders in rheumatic diseases. Rheumatology Science and Practice. 2013;51 (2):98-103 (In Russ.).
3. Lisitsyna T.A., Vel'tishchev D. Yu. Mental disorders in patients with rheumatic diseases: Diagnosis and treatment. Rheumatology Science and Practice. 2015; 53(5):512-521. (In Russ.).
4. Tiurina N. Sh. Formation of competence of parents of young children with developmental disabilities. Kindergarten from A to Z. 2007; 2:122-128. (In Russ.).
5. Ananieva T. V. Psycho-pedagogical support of families raising a "special" child. The education and training of children with disabilities. 2007; 1:64. (In Russ.).
6. Grekhov R.A., Aleksandrov A. V., Al'okhina I. Yu. Influence of methods of rehabilitation therapy on the normalization of the psychoemotional status of patients with inflammatory and degenerative joint diseases. Vestnik RAMN. 2010; 3: 29-33. (In Russ.).
7. Drozhdina E.N., Kovalevskaya O. B., Seravina O. F. The role of stressful factors of maladjustment in children and adolescents with juvenile arthritis. Social and Clinical Psychiatry. 2012; 1:44-50 (In Russ.).
8. Shelepina, T.A., Kuzmina N. N. Psychological rehabilitation of children and adolescents with juvenile arthritis at the stage of inpatient treatment. Pediatrics. 2011; 90(5): 39-45. (In Russ.).
9. Schatz I. K. Psychological support critically ill child. SPb.: Rech'; 2010. (In Russ.).
10. Juvenile arthritis: clinical recommendations for pediatricians. Children's rheumatology. Edited by Baranov A. A., Alekseeva E. I. M: Pediatrician;2013. (In Russ.).
УДК:616.89:615.851:618.145
психокоррекция и психопрофилактика психической дезадаптации в системе комплексной реабилитации женщин с генитальным эндометриозом
Гуменюк Л. Н.
Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет им. В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Гуменюк Леся Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: lesya gvmenyuk@mail.ru
For correspondence: LesyaGumenyuk, Dr. Sci. Medicine, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy with a course of general and medical psychology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: lesya gvmenvuk@mail.ru
Information about authors:
Gymenyuk L. N. http://orcid.org/0000-0002-0944-3591
резюме
Установлены типологические варианты психической дезадаптации у 116 женщин с различными формами генитального эндометриоза: невротические, связанные со стрессом расстройства; депрессивные расстройства; состояния психической субдезадаптации, имеющие присущую им специфику актуального психоэмоционального состояния и реабилитационного потенциала. Предложена система психокоррекции и психопрофилактики психической дезадаптации для данной категории больных.
Ключевые слова: эндометриоз, психическая дезадаптация, психокоррекция, психопрофилактика, психотерапия.
Summary
psychological correction and psychoprophylaxis of MENTAL maladjustment in the course of complex treatment of women with
genital endometriosis
GumenyukL. N.
Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
The typological variations of mental maladjustment have been identified among 116 women with various forms of genital endometriosis: neurotic stress-related disorders; depressive disorders; mental submaladjustment states which have the inherent nature of actual psychoemotional state and rehabilitation potential. The system of psychological correction and psychoprophylaxis of mental maladjustment for these patients has been suggested.
Key words: endometriosis, mental maladjustment, psychological correction, psychotherapy.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз находится на 3-м месте, уступая воспалительным заболеваниям органов малого таза и миоме матки [1]. В России, согласно данным медицинской статистики, за последние 5 лет заболеваемость эндометриозом увеличилась на 26 % [2]. При этом эндометриоз диагностируют у 7-15 % женщин репродуктивного возраста и до 50 % у пациенток с бесплодием [3, 4]. Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области нейробиологии, медицинской психологии и психиатрии, предполагает междисциплинарный подход к ведению больных эндометриозом. В международных работах указывается, что при выявлении клинически значимой аффективной и сексуальной патологии, неотъемлемым компонентом комплексного подхода к оказанию помощи больным с эндометриозом, являются психофармакотерапевтическая коррекция и психотерапевтические интервенции (уровень доказательности 11а) [5].
цель исследования - разработка системы психокоррекции и психопрофилактики психической дезадаптации больных с генитальным эндометриозом на основе изучения клинико-психопатологических особенностей данного контингента.
материал и методы.
С соблюдением принципов биоэтики и деонтологии проведено комплексное обследование 116 женщин с различными формами генитального эндометриоза: у 68,9±1,1 % диагностирован эндометриоз яичников (N 80.1), 28,1±1,2 %- эндометриоз матки (аденомиоз (N 80.0), 3,0±1,1 % - эндометриоз маточных труб (N 80.2). Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст, информированное согласие на проведение кли-нико-психопатологического и психодиагностического исследования; отсутствие в анамнезе обращений за помощью к врачу-психиатру/наркологу.
В соответствии с целью исследования в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной диагностикой, клинико-психопатологический, клинико-анамне-стический, психодиагностический, социально-демографический и статистический методы исследования. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Для первичной оценки психического состояния использовали cкрининговую анкету для выявления депрессии (Краснов В. Н. с соавт., 2000), скрининг-тест для выявления суицидального поведения (Юрьева Л. Н., 2006) скрининг-тест
для выявления тревожных расстройств (Юрьева Л. Н., 2006). С целью формализованной статистической оценки психопатологических нарушений использовали шкалу выраженности депрессии (HDRS), шкалу выраженности тревожных расстройств (HARS) (M. Hamilton, 1960).
результаты.
Пациентки находились в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет. Средний возраст обследованных составил 37,4±4,2 лет. Изучение распределения больных по возрастным группам показало преобладание пациенток в возрасте от 29 до 33 лет (58,6±4,9 %). На момент исследования большинство женщин (62,2±4,8 %) находились в супружеских отношениях. Преобладающее число исследованных свои отношения с членами семьи охарактеризовали как «неудовлетворительные» - 55,1±4,9 %. По уровню образования обследованные распределились следующим образом: высшее - 63,4±4,8 %, среднее специальное - 18,5±3,9 %, среднее - 14,1±3,5 % наблюдений и незаконченное высшее - 5,9±1,9 %. Анализ профессии и социального положения выявил, что на момент обследования большинство исследованных являлись служащими и руководящими работниками (42,7±4,9 %).
В ходе первичной оценки психического состояния исследованных установлены следующие особенности: при проведении скрининговой диагностики депрессии позитивные ответы дали 68,1±4,7 % женщин. По шкале Гамильтона клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1±4,7 % пациентов, из них в 37,9±4,8 % случаев фиксировался «малый депрессивный эпизод» (12,6±1,1 балла); у 62,0±4,8 % лиц - «большой депрессивный эпизод» (27,3±1,2 балла). Симптомологическая структура депрессивных проявлений по шкале HDRS была представлена: депрессивным настроением (74,6±2,4), чувством вины (24,6±2,1 %), суицидальными тенденциями (1,6±1,1 %), сложностями во время засыпания (8,2±2,7 %), бессонницей (44,1±2,3 %), ранним пробуждением (24,4±2,6 %), замедленностью мышления (16,9±2,1 %), ажитацией (26,2±2,2 %), психической тревогой (31,1±2,6 %), соматической тревогой (22,2±1,4 %), соматическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (12,2±1,3 %), общесоматическими симптомами (11,6±2,5 %), расстройствами сексуальной сферы (66,6±2,6 %), ипохондрическими расстройствами (45,5±1,3 %), снижением концентрации внимания (65,2±2,3 %), снижением массы тела (44,4±1,6 %) суточными колебаниями настроения (24,1±1,4 %), деперсонализацией/дереализацией (2,3±1,1 %), обсессивно-компульсивными расстройствами (68,2±2,7 %).
В ходе проведения скрининг-теста для выявления тревожных расстройств наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8 % пациентов. По шкале оценки тревоги HARS у 36,9±4,8 % обследованных наблюдался незначительно повышенный уровень тревоги и у 63,0±4,8 % - значительно повышенный уровень тревоги. Симптомологическая структура тревожных проявлений была представлена: тревожным настроением (66,4±2,4 %), напряжением (47,2±2,5 %), страхом (41,6±2,3 %), инсомнией (77,2±2,2 %), интеллектуальными нарушениями (59,3±2,4 %), депрессивным настроением (79,6±2,2 %), соматическими мышечными симптомами (9,8±1,3 %), соматическими сенсорными симптомами (38,1±2,5 %), сердечнососудистыми (35,9±2,2 %), респираторными симптомами (56,4±2,5 %), гастроинте-стинальными симптомами (39,5±2,2 %), мочеполовыми симптомами (27,6±2,2 %), вегетативными симптомами (59,9±2,4 %).
Комплексный клинико-психопатологический подход позволил диагностировать психические и поведенческие расстройства у 90,5±2,9 % женщин. При этом превалировали невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7 %); 33,3±4,7 % - генерализованное тревожное расстройство (F41.1), 28,2±4,5 % - расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (F43.22), 19,2±3,9 % - смешанное тревожное и депрессивное (F41.2) и 19,2±3,9 % - расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции (F43.21). Депрессивные расстройства составили 23,2±4,2 %. Клиническое состояние исследованных в зависимости от характера и степени выраженности квалифицировалось в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10 как «легкий депрессивный эпизод (F32.00)» у 33,3±4,7 % лиц и «умеренный депрессивный эпизод (F32.1)» в 66,7±4,7 % случаев. У пациентов были выделены отдельные симптомы психической дезадаптации, однако их невозможно было классифицировать в рамках какой-либо нозологии очерченной формы психических расстройств. Поэтому мы расценили выявленные состояния как состояния психической субдезадаптации (СПСА). Анализ основных жалоб и наиболее характерных симптомов позволил выделить астенический (36,3±4,8 %), тревожный (18,2±3,9 %), субдепрессивный (36,3±4,8 %) и смешанный (9,01±2,9 %) варианты СПСА. МКБ-10 позволило классифицировать данные состояния по ведущим причинам возникновения в разделе Z: 18,1±3,9 % - проблемы, связанные с адаптацией к изменению
жизни (Z60.0), 63,6±4,8 % - проблемы, связанные с взаимоотношением супругов или партнеров (Z63.0), 54,5±4,9 % - другие стрессовые события в жизни, влияющие на семью и экономические условия (Z63.7), 36,4±4,8 % - другие уточненные проблемы, связанные с близкими людьми (группой первичной поддержки (Z63.8). На наш взгляд, выявление таких состояний является важным с точки зрения ранней диагностики психических расстройств.
Обсуждение.
Разработана и внедрена система психокоррекции психической дезадаптации для больных генитальным эндометриозом, структура которой выявилась единой для всех пациентов, однако дифференцированной по интенсивности и продолжительности психокор-рекционных техник в зависимости от типологического варианта дезадаптационного реагирования. Психокоррекционное влияние в комплексном лечении женщин с генитальным эндометриозом должно носить долгосрочный характер, базироваться на принципах системности, комплексности, дифференцированности, последовательности, вовлеченности и оказывать воздействие на когнитивном, аффективном, конативном и личностном уровнях.
Реализация психокоррекционной работы осуществляется в рамках четырех последовательных блоков: установочно-информационного, седативно-релаксирующего, кризисной интервенции и поддерживающего позитивные изменения.
Целью проведения психокоррекционного влияния у больных генитальным эндометри-озом является мобилизация личностного потенциала для восстановления недостаточных вследствие болезни когнитивных, эмоциональных, поведенческих и психосоматических ресурсов, активации адаптивных стилевых психологических защит, формирование оптимальных копинг- стратегий совладания со стрессорами внутреннего и внешнего порядка, повышение уровня социального функционирования и качества жизни. С целью формирования новых психологических установок у пациенток с генитальным эндометриозом использовали когнитивно ориентированную психообразовательную программу, мотива-ционное интервьюирование (М. Дженсен), синематерапию. Когнитивно ориентированная психообразовательная программа базировалась на позиции И. Волша, согласно которой фокусом воздействия является «обучение людей способам и стратегиям совладания с их психологическими проблемами, способным редуцировать стресс и предупреждать возможные рецидивы» и представляла собой комплексное использование информационных, обучающих, психотерапевтических и тренинговых воздействий. Занятия проводились в рамках single-familymodeli по принципу тематического семинара с использованием минилекций по проблемам соматического и психического здоровья, физиологическим аспектам стресса, роли активного участия в процессе выздоровления; дидактических презентаций, дискуссий, групповых упражнений, ролевых игр. Синематерапевтический метод способствовал актуализации потенциала личностного роста, изменению жизни, трансформации межличностных отношений, разрешению семейных проблем, поддержанию самооценки. Занятия включали три этапа: подготовительный, просмотр кинофильма, обсуждение. С целью снижения интенсивности негативных телесных ощущений и нивелирования невротической симптоматики применяли аутогенную тренировку, прогрессивную мышечно-диафрагмаль-ную релаксацию по Джекобсону, когнитивно-бихевиоральную и групповую патогенетическую психотерапию, коммуникативный тренинг.Аутогенная тренировка (J. Schultz) была направлена на овладение навыками саморегуляции вегетативных, аффективных реакций и способствовала оптимизации психофизиологических параметров, повышению стрессоу-стойчивости, снижению симптомов астении. Когнитивно-бихевиоральная терапия использовалась с целью исправления когнитивных искажений и дезорганизующих убеждений пациентов. Применяли терапевтическую технику, предусматривающую составление плана действий для больного(А. Beck), тренинг problemsolving и copingskills, рационально-эмотив-ную терапию (A. Ellis). Основным механизмом лечебного действия групповой патогенетической психотерапии являлся корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация и научение. Занятия включали групповую дискуссию, разыгрывание ролевых ситуаций «обида», «неудовлетворенность», проективные рисунки «я в будущем», «три желания», «я идеальная», психогимнастику, фантастике-медатативные техники.
Продолжительность каждого сеанса зависит от этапа психокоррекционного воздействия и варьирует в интервале 30-90 минут. Адекватным является использование индивидуальной и групповой форм работы с доминирующими эффектами группового взаимодействия.
Выводы.
1. Типологическими вариантам психической дезадаптации у больных генитальным эндометриозом являются невротические, связанные со стрессом расстройства (б7,2±4,7 %); депрессивные расстройства (23,2±4,2 %); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9 %), имеющие присущую им специфику актуального психоэмоционального состояния и реабилитационного потенциала.
2. Предложена система психокоррекции и психопрофилактики психической дезадаптации в системе комплексной реабилитации женщин с генитальным эндометриозом, оказывающая воздействие на когнитивном, аффективном, конативном и личностном уровнях.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Richard O., Burnney M. D., Giudice L. C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3):511-519.
2. Статистика: уровеньгинекологических заболеваний растет. Доступно по: http://www.chirkofff. com/ozhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet.html. Ссылка активна на 12.05.2014.
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship
and implications. Hum Reprod Update, 2005;11:595-б0б.
4. McLaren J. F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. NorthAm, 2012;39:4453-4б3.
5. Проект «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация». Клинические рекомендации по веде-
нию больных, M., 2013.
References
1. Richard O., Burnney M. D., Giudice L. C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3):511-519.
2. Statistics: the level of gynecological diseases is increasing. Available at: http://www.chirkofff.com/ ozhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet.html. Access on12.05.2014. (in Russ).
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship
and implications. Hum Reprod Update, 2005;11:595-б0б.
4. McLaren J. F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. NorthAm, 2012;39:4453-4б3.
5. Project "Endometriosis: diagnostics, treatment and rehabilitation". Clinical guidelines for the management
of patients, M., 2013 (in Russ).
