CC BY
212017, том 20, №1 УДК:616.89:615.851:618.145
ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ
ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Гуменюк Л. Н.1, Симачева С. А.2
1Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии, 2кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Гуменюк Леся Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского», E-mail: lesya_gymenyuk@mail.ru
For correspondence: LesyaGumenyuk, Dr. Sci. Medicine, Professor of the Department of Psychiatry, Narcology, Psychotherapy with a course of general and medical psychology, Medical Academy named after S. I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: lesya_gymenyuk@ mail.ru
Information about authors:
Gymenyuk L. N., http://orcid.org/0000-0002-0944-3591 Symacheva S. A., http://orcid.org/0000-0002-2868-4462
РЕЗЮМЕ
Проведено комплексное обследование 116 женщин с различными формами генитального эндометриоза.Типологическими вариантам психической дезадаптации у данной категории пациентов являются невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства (23,2±4,2%); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9%), которые имеют присущую им специфику актуального психоэмоционального состояния и реабилитационного потенциала . Разработана и внедрена система психокоррекции психической дезадаптации для больных генитальным эндометриозом. Психокоррекционное влияние в комплексном лечении женщин с генитальным эндометриозом носит долгосрочный характери оказывает воздействие на информационном (когнитивном), эмоциональном (аффективном), когнативном (поведенческом) и личностном уровнях. Реализация психокоррекционной работы осуществляется в рамках четырех последовательных блоков: установочно-информационного, седативно-релаксирующего, кризисной интервенции и поддерживающего позитивные изменения.
Ключевые слова: эндометриоз, психическая дезадаптация, психокоррекция, психотерапия.
PSYCHOLOGICAL CORRECTION OF MENTAL MALADJUSTMENT IN THE COURSE OF COMPLEX TREATMENT OF WOMEN WITH GENITAL ENDOMETRIOSIS
Gumenyuk L. N., Symacheva S. A.
Medical Academy named after S. I. Geargievsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
116 women with different forms of genital endometriosis have been complexly examined. The typological variants of mental maladjustment among this category of patients are neurotic stress-related disorders (67.2±4.7%), depressive disorders (23.2±4.2%), mental submaladjustment states (9.5±2.9%), which have the inherent nature of actual psychoemotional state and rehabilitation potential. The system of psychological correction of mental maladjustment for patients with genital endometriosis has been worked out and implemented in the treatment. The effect of psychological correction in the course of complex treatment of women with genital endometriosis is long-lasting and has the informational (cognitive), emotional (affective), conative (behavioral) and personal influence. The realization of the psychological correction process is carried out within four sequential blocks: adjusting and informational, sedative and relaxing, of crisis intervention, and the one supporting positive changes.
Key words:endometriosis, mental maladjustment, psychological correction, psychotherapy.
В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз находится на 3-ем месте, уступая воспалительным заболеваниям органов малого таза и миоме матки [1]. В России, согласно данным медицинской статистики, за последние 5 лет заболеваемость эндометриозом увеличилась на 26% [2]. При этом эндометриоз диагностируют у 7-15% женщин репродуктивного возраста и до 50% у пациенток с бесплодием [3, 4]. Биопсихосоциальная модель, ин-
тегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области нейробиологии, медицинской психологии и психиатрии, предполагает междисциплинарный подход к ведению больных эндометриозом. В международных работах указывается, что при выявлении клинически значимой афективной и сексуальной патологии неотъемлемым компонентом комплексного подхода к оказанию помощи боль-
ным с эндометриозом являются психофармакоте-рапевтическая коррекция и психотерапевтические интервенции (уровень доказательности 11а) [5].
Цель исследования - разработка системы психокоррекции психической дезадаптации больных с генитальным эндометриозом на основе изучения клинико-психопатологических особенностей данного контингента.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С соблюдением принципов биоэтики и деонтологии проведено комплексное обследование 116 женщин с различными формами генитального эндометриоза. Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст, информированное согласие на проведение клинико-психопатологического и психодиагностического исследования; отсутствие в анамнезе обращений за помощью к врачу-психиатру/наркологу.
В соответствии с целью исследования в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной диагностикой, клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, психодиагностический, социально-демографический и статистический методы исследования. Диагноз эндометриоза подтвержден на основании данных гинекологического осмотра, гистероскоии, УЗИ, лапароскопии, гистологического исследования операционного материала. В рамках клинического обследования изучали жалобы пациенток, собирали информацию о ранее перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, наследственной патологии, соматических заболеваниях в настоящее время, проведенных лечебно-диагностических и оперативных вмешательствах, аллергологическом анамнезе. Осмотр исследованных пациенток проводили с применением стандартных методов с обязательным осмотром и пальпацией молочных желез. Стандартное гинекологическое обследование включало осмотр шейки матки в зеркалах. Также выполнялось бимануальное исследование матки и придатков для оценки их расположения, размера, подвижности и консистенции, наличия образований и возможного спаечного процесса в малом тазу. В рамках клини-ко-лабораторного исследования использовали унифицированные лабораторные методы. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в 1-ую фазу менструального цикла. Лапароскопия выполнялась согласно общепринятой методике в первую фазу менструального цикла с использованием оборудования фирмы «Storz». Гистероскопия была проведена общепринятым способом с применением оборудования фирмы «Storz».
В рамках клинико-психопатологического метода проводилось структурированное психопатологическое интервью, основной задачей которого
была комплексная оценка психического статуса больного. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Для первичной оценки психического состояния использовали скрининговую анкету для выявления депрессии (Краснов В.Н., с соавт., 2000), скрининг-тест для выявления суицидального поведения (Юрьева Л.Н., 2006) скрининг-тест для выявления тревожных расстройств (Юрьева Л.Н., 2006). С целью формализованной статистической оценки психопатологических нарушений использовали шкалу выраженности депрессии (HDRS), шкалу выраженности тревожных расстройств (HARS) (M. Hamilton, 1960).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациентки находились в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет. Средний возраст обследованных составил 37,4±4,2 лет. Изучение распределения больных по возрастным группам показало преобладание пациенток в возрасте от 29 до 33 лет (58,6±4,9%). На момент исследования большинство женщин (62,2±4,8%) находились в супружеских отношениях. Преобладающее число исследованных свои отношения с членами семьи охарактеризовали как «неудовлетворительные» - 55,1±4,9%. По уровню образования обследованные распределились следующим образом: высшее - 63,4±4,8%, среднее специальное - 18,5±3,9%, среднее - 14,1±3,5% наблюдений и незаконченное высшее - 5,9±1,9%. Анализ профессии и социального положения выявил, что на момент обследования большинство исследованных являлись служащими и руководящими работниками (42,7±4,9%).
У 68,9± 1,1% диагностирован эндометриоз яичников (N80.1), 28,1±1,2% - эндометриоз матки (аденомиоз (N80.0), 3,0±1,1% - эндометриоз маточных труб (N80.2). Клинические особенности исследованных: средний возраст начала менструации у женщин составил 12,5±1,1. Длительность менструального цикла в среднем 28,5±1,1 дня. Бесплодие выявлено у 68,5±2,1% женщин: первичное (42,5±1,3%), вторичное (26,0±0,8%). Из них лишь 18,1±1,1% не планировали в будущем иметь детей. Структура перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных была представлена хроническими воспалительными заболеваниями малого таза (71,2±1,2%) и инфекциями, передаваемыми половым путем (12,5±1,1%). Лапароскопия в анамнезе была у 18,1±1,3%, лапаротомия у 14,4± 1,2% обследованных, пластика маточных труб у 3,5±1,1%, резекция яичника у 2,7±1,2%. Сопутствующие соматические заболевания регистри-
2017, том 20, №1
ровались у 72,5±1,1% женщин: заболевания моче-выделительной системы (42,5±1,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта (15,6±1,2%), патология щитовидной железы (8,2±1,2%), сердечнососудистые (6,2±1,1%). Анализ особенностей клиники настоящего заболевания показал, что период от начала клинических проявлений до верификации диагноза «эндометриоз» составил от 3 месяцев до 5 лет. Средний показатель продолжительности заболевания составил 4,9±1,1 года. Большинство больных предъявляли жалобы на хроническую тазовую боль (97,9±2,3%), пред- и послеменстру-альные выделения из половых путей (61,1±2,2%), нарушения менструальной функции по типу дис-менореи (52,3±2,4%), диспареунию (43,9±2,6%) гиперполименореи (30,3±2,3%). По шкале интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы большинство пациенток оценили болевой синдром от 4 до 8 баллов. В ходе выполнения лапароскопии обнаружены эндометриоидные гетеротопии в области крестцо-во-маточных связок, по поверхности яичников, по париетальной брюшине за пределами малого таза.
В ходе первичной оценки психического состояния исследованных установлены следующие особенности: при проведении скрининговой диагностики депрессии позитивные ответы дали 68,1±4,7% женщин. По шкале Гамильтона клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1±4,7% пациентов, из них в 37,9±4,8% случаев фиксировался «малый депрессивный эпизод» (12,6±1,1 балла); у 62,0±4,8% лиц - «большой депрессивный эпизод» (27,3±1,2 балла). Симптомологическая структура депрессивных проявлений по шкале НОК.8 была представлена: депрессивным настроением (74,6±2,4), чувством вины (24,6±2,1%), суицидальными тенденциями (1,6±1,1%), сложностями во время засыпания (8,2±2,7%), бессонницей (44,1±2,3%), ранним пробуждением (24,4±2,6%), замедленностью мышления (16,9±2,1%), ажитацией (26,2±2,2%), психической тревогой (31,1±2,6%), соматической тревогой (22,2±1,4%), соматическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (12,2±1,3%), общесоматическими симптомами (11,6±2,5%), расстройствами сексуальной сферы (66,6±2,6%), ипохондрическими расстройствами (45,5±1,3%), снижением концентрации внимания (65,2±2,3%), снижением массы тела (44,4±1,6%) суточными колебаниями настроения (24,1±1,4%), деперсонализацией/дереализацией (2,3± 1,1%), обсессивно-компульсивными расстройствами (68,2±2,7%).
В ходе проведения скрининг-теста для выявления тревожных расстройств наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8% пациентов. По шкале оценки тревоги НАК.8 у 36,9±4,8% обследованных наблюдался незначительно повы-
шенный уровень тревоги и у 63,0±4,8% - значительно повышенный уровень тревоги. Симпто-мологическая структура тревожных проявлений была представлена: тревожным настроением (66,4±2,4%), напряжением (47,2±2,5%), страхом (41,6±2,3%), инсомнией (77,2±2,2%), интеллектуальными нарушениями (59,3±2,4%), депрессивным настроением (79,6±2,2%), соматическими мышечными симптомами (9,8±1,3%), соматическими сенсорными симптомами (38,1±2,5%), сердечнососудистыми (35,9±2,2%), респираторными симптомами (56,4±2,5%), гастроинтестинальны-ми симптомами (39,5±2,2%), мочеполовыми симптомами (27,6±2,2%), вегетативными симптомами (59,9±2,4%).
Комплексный клинико-психопатологический подход позволил диагностировать психические и поведенческие расстройства у 90,5±2,9% женщин. При этом превалировали невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); 33,3±4,7% - генерализованное тревожное расстройство (Б41.1), 28,2±4,5% - расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (Б43.22), 19,2±3,9% - смешанное тревожное и депрессивное (Б41.2) и 19,2±3,9% - расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции (Б43.21). Депрессивные расстройства составили 23,2±4,2%. Клиническое состояние исследованных в зависимости от характера и степени выраженности квалифицировалось в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10 как «легкий депрессивный эпизод (Б32.00)» у 33,3±4,7% лиц и «умеренный депрессивный эпизод (Б32.1)» в 66,7±4,7% случаев. У пациентов были выделены отдельные симптомы психической дезадаптации, однако их невозможно было классифицировать в рамках какой-либо нозологии очерченной формы психических расстройств. Поэтому мы расценили выявленные состояния как состояния психической субдезадаптации (СПСА). Анализ основных жалоб и наиболее характерных симптомов позволил выделить астенический (36,3±4,8%), тревожный (18,2±3,9%), субдепрессивный (36,3±4,8%) и смешанный (9,01±2,9%) варианты СПСА. МКБ-10 позволило классифицировать данные состояния по ведущим причинам возникновения в разделе 7: 18,1±3,9% - проблемы, связанные с адаптацией к изменению жизни (760.0), 63,6±4,8% - проблемы, связанные с взаимоотношением супругов или партнеров (763.0), 54,5±4,9% - другие стрессовые события в жизни, влияющие на семью и экономические условия (763.7), 36,4±4,8% - другие уточненные проблемы, связанные с близкими людьми (группой первичной поддержки (763.8). На наш взгляд, выявление таких состояний является важным с точки зрения ранней диагностики психических расстройств.
ОБСУЖДЕНИЕ
Разработана и внедрена система психокоррекции психической дезадаптациидля больных генитальным эндометриозом, структура которой выявилась единой для всех пациентов, однако дифференцированной по интенсивности и продолжительности психокоррекционных техник в зависимости от типологического варианта деза-даптационного реагирования. Психокоррекци-онное влияние в комплексном лечении женщин с генитальным эндометриозом должно носить долгосрочный характер, базироваться на принципах системности, комплексности, дифференциро-ванности, последовательности, вовлеченности и оказывать воздействие на информационном (когнитивном), эмоциональном (аффективном), кона-тивном (поведенческом) и личностном уровнях.
Реализация психокоррекционной работы осуществляется в рамках четырех последовательных блоков: установочно-информационного, седатив-но-релаксирующего, кризисной интервенции и поддерживающего позитивные изменения.
Целью проведения психокоррекционного влияния у больных генитальным эндометриозом является мобилизация личностного потенциала для восстановления недостаточных вследствие болезни когнитивных, эмоциональных, поведенческих и психосоматических ресурсов, активации адаптивных стилевых психологических защит, формирование оптимальных копинг- стратегий совладания со стрессорами внутреннего и внешнего порядка, повышение уровня социального функционирования и качества жизни.
С целью формирования новых психологических установок у пациенток с генитальным эндоме-триозом использовали когнитивно ориентированную психообразовательную программу, мотиваци-онное интервьюирование (М. Дженсен), синемате-рапию. Когнитивно ориентированная психообразовательная программа базировалась на позиции И. Волша, согласно которой фокусом воздействия является «обучение людей способам и стратегиям совладания с их психологическими проблемами, способным редуцировать стресс и предупреждать возможные рецидивы» и представляла собой комплексное использование информационных, обучающих, психотерапевтических и тренинговых воздействий. Занятия проводились в рамках 8тд1е-fami1ymode1i по принципу тематического семинара с использованием минилекций по проблемам соматического и психического здоровья, физиологическим аспектам стресса, роли активного участия в процессе выздоровления; дидактических презентаций, дискуссий, групповых упражнений, ролевых игр.Синематерапевтический метод способствовал актуализации потенциала личностного роста, изменению жизни, трансформации межличност-
ных отношений, разрешению семейных проблем, поддержанию самооценки.Занятия включали три этапа: подготовительный, просмотр кинофильма, обсуждение.
С целью снижения интенсивности негативных телесных ощущений и нивелирования невротической симптоматики применяли аутогенную тренировку, прогрессивную мышечно-диафраг-мальную релаксацию по Джекобсону, когнитивно-бихевиоральную и групповую патогенетическую психотерапию, коммуникативный тренинг.Ауто-генная тренировка (J. Schultz) была направлена на овладение навыками саморегуляции вегетативных, аффективных реакций и способствовала оптимизации психофизиологических параметров, повышению стрессоустойчивости, снижению симптомов астении. Когнитивно-бихевиоральная терапия использовалась с целью исправления когнитивных искажений и дезорганизующих убеждений пациентов. Применяли терапевтическую технику, предусматривающую составление плана действий для больного(А. Beck ), тренинг problemsolving и copingskills , рационально-эмотивную терапию (А. Ellis). Основным механизмом лечебного действия групповой патогенетической психотерапии являлся корригирующий эмоциональный опыт, конфронтация и научение. Занятия включали групповую дискуссию, разыгрывание ролевых ситуаций «обида», «неудовлетворенность», проективные рисунки «я в будущем», «три желания», «я идеальная», психогимнастику, фантастике-медатативные техники.
Продолжительность каждого сеанса зависит от этапа психокоррекционного воздействия и варьирует в интервале 30-90 минут. Адекватным является использование индивидуальной и групповой форм работы с доминирующими эффектами группового взаимодействия.
ВЫВОДЫ
1. Типологическими вариантам психической дезадаптации у больных генитальным эндоме-триозом являются невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства (23,2±4,2%); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9%), которые имеют присущую им специфику актуального психоэмоционального состояния и реабилитационного потенциала
2.Предложена ивнедрена система психокоррекции психической дезадаптации в комплексном лечении женщин с генитальным эндометриозом. Реализация психокоррекционной работы осуществляется в рамках четырех последовательных блоков: установочно-информационного, седатив-но-релаксирующего, кризисной интервенции и поддерживающего позитивные изменения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2017, том 20, №1
ЛИТЕРАТУРА
1. Richard O., Burnney M.D., Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3):511-519.
2. Статистика: уровень гинекологических заболеваний растет. Доступно по: http://www. chirkofff.com/ozhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet.html. Ссылка активна на 12.05.2014.
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update, 2005;11:595-606.
4. McLaren J.F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. NorthAm, 2012;39:4453-463.
5. Проект «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация». Клинические рекомендации по ведению больных, М., 2013.
REFERENCES
1. Richard O., Burnney M.D., Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2Q12; 98(3):511-519.
2. Statistics: the level of gynecological diseases is increasing. Available at: http://www.chirkofff.com/ ozhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet.html. Access on12.Q5.2Q14. (in Russ).
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update, 2QQ5;11:595-6Q6.
4. McLaren J.F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. NorthAm, 2Q12;39:4453-463.
5. Project «Endometriosis: diagnostics, treatment and rehabilitation». Clinical guidelines for the management of patients , M., 2Q13 (in Russ).
