CC BY
12УДК:618.145+616.89-008.454-07
КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ЖЕНЩИН С ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Гуменюк Л. Н.1, Симачева С. А.2
1Кафедра психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии,
2кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Гуменюк Леся Николаевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии с курсом общей и медицинской психологии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», E-mail: lesya_gymenyuk@mail.ru
For correspondence: Lesya Gumenyuk, Dr.Ski.Med., Professor of the Department of Psychiatry, Narcology and Psychotherapy with the Course of General and Medical Psychology, Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: lesya_gymenyuk@mail.ru Information about authors:
Gymenyuk L.N., http://orcid.org/0000-0002-0944-3591 Symacheva S.A., http://orcid.org/0000-0002-2868-4462
РЕЗЮМЕ
Изучены клинико-психологические особенности психической дезадаптации больных с генитальным эндометриозом на основе исследования клинико-психопатологических и психологических особенностей данного контингента.
Методологической основой исследования был системный междисциплинарный подход при соблюдении принципов детерминизма и развития. В соответствии с целью исследования в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной диагностикой, клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, психодиагностический, социально-демографический и статистический методы исследования. На основе данных комплексного клинико-психопатологического исследования установлены три клинических варианта психической дезадаптации: невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства (23,2±4,2%); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9%). Клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1±4,7% пациенток. Наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8%. По мере увеличения продолжительности заболевания (свыше двух лет) депрессивные расстройства нарастают и преобладают над тревожными (p=0,018). В ходе диагностики ведущих механизмов психологической защиты установлено, что у пациенток с продолжительностью болезни до двух лет преобладали зрелые продуктивные деффензивные механизмы компенсации (73,2±1,2), рационализации (38,4 ±1,3), в сочетании с регрессивным механизмом отрицания (61,5±1,3); от двух до пяти лет - незрелые протективные механизмы проекции (75,1±1,2), регрессии (60,1±1,6), отрицания (46,4±1,6); с продолжительностью заболевания более пяти лет - незрелые деструктивные механизмы замещения (70,5±1,5), проекции(51,3±1,4), регрессии (43,2±1,2), в сочетании с низкой напряжённостью зрелых -компенсации (22,4±1,5), и рационализации (15,2±1,1) (p=0,005).
Ключевые слова: эндометриоз, психическая дезадаптация, тревожные и депрессивные расстройства.
CLINICAL AND PSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS OF MENTAL MALODJUSTMENT OF WOMEN
HAVE GENITAL ENDOMETRIOSIS
Gumenyuk L. N.1, Symacheva S. A.2
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
The clinical and psychological characteristics of mental maladjustment of patients who have genital endometriosis have been examined on the base of study of clinical and psychopathological and psychological characteristics of the contingent. The system interdisciplinary approach following the principles of determinism and development was used as the methodological basis of the research. In accordance with the objective of the study, the following research methods have been used: a clinical one combined with laboratory diagnostics, a clinical and psychopathological one, a clinical and anamnestic one, a psychodiagnostic one, a social and demographic one, and a statistical one. On the basis of the complex clinical and psychopathological research, three clinical versions of mental maladjustment have been determined: neurotic, stress-related disorders (67,2±4,7%); depressed disorders (23,2±4,2%); mental submaladjustment states (9,5±2,9%). It has been diagnosed that 68,1±4,7% of the patients have clinically important depression. It has been detected that 62,9±4,8% are in the state of anxiety. As the disease duration increases (over two years), depressed disorders grow and prevail anxiety (p=0,018). In the course of diagnostics of the leading psychological defense mechanisms it has been detected that patients with the disease duration of less than two years have prevailing mature productive defensive mechanisms of compensation (73,2±1,2), of rationalization (38,4 ±1,3), ), in combination with the regressive mechanism of denial (61,5±1,3); patients with the disease duration of two to five years have prevailing immature protective mechanisms of projection (75,1±1,2), of regression (60,1±1,6), of denial (46,4±1,6); patients with the disease duration of over five years have prevailing immature destructive mechanisms of substitution (70,5±1,5), of projection (51,3±1,4), of regression (43,2±1,2), of compensation, in combination with the low tension mature mechanisms (22,4±1,5), and of rationalization (15,2±1,1) (p=0.005).
Key words: еndometriosis, mental maladjustment, anxiety and depressed disorders.
ВВЕДЕНИЕ
Эндометриоз является одной из актуальных медико-социальных проблем, имеющей более чем вековую историю изучения. В структуре гинекологической заболеваемости находится на 3-ем месте, уступая воспалительным заболеваниям органов малого таза и миоме матки [1]. В мире численность женщин с диагнозом «эндометриоз» составляет 176 млн. В России, согласно данным медицинской статистики, за последние 5 лет заболеваемость эн-дометриозом увеличилась на 26% [2]. При этом эндометриоз диагностируют у 7-15% женщин репродуктивного возраста и до 50% у пациенток с бесплодием [3, 4]. Средний возраст эндометриоид-ными кистами составляет 31,1±1,9 лет, с внутренним эндометриозом - 42,1±3,1. Эндометриоз - это в ряде случаев рецидивирующее прогрессирующее заболевание, ухудшающее качество жизни. Годы изнуряющей боли, боязнь рецидива, бесплодия, глубокая диспанеурия и депрессивные расстройства обусловливают нарушение либидо, оргазми-ческую дисфункцию, снижение сексуальной активности, отсутствие психологической удовлетворенности половой жизнью. Спорадическая, а иногда и полная потеря трудоспособности препятствуют раскрытию потенциала и полной реализации возможностей этих женщин в семье, экономической и социальной сферах [5].
Исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что возможности новых, постоянно усложняющихся и совершенствующихся консервативных и хирургических методов лечения эндометриоза, показывающих большую терапевтическую эффективность, тем не менее, ограничены улучшением соматического состояния и не гарантируют восстановление психического и сексуального здоровья женщин. Биопсихосоциальная модель, интегрирующая представления о соматических симптомах с результатами последних исследований в области нейробиологии, медицинской психологии и психиатрии, предполагает междисциплинарный подход к ведению больных эндометриозом. С целью повышения уровня социального функционирования и качества жизни женщин с генитальным эндометриозом целесообразным является проведение скрининга психоэмоционального состояния, а при наличии сексуального партнера - сексуальной функции (уровень доказательности 11а). В международных работах указывается, что при выявлении клинически значимой афективной и сексуальной патологии, неотъемлемым компонентом комплексного подхода к оказанию помощи больным с эндометриозом, являются психофар-макотерапевтическая коррекция и психотерапевтические интервенции (уровень доказательности 11а) [6].
Однако, несмотря на Федеральные клинические рекомендации по ведению больных с данной патологией, большинство случаев тревожных и депрессивных расстройств своевременно не распознаются или неадекватно лечатся, что часто приводит к снижению позитивного результата лечения эндометриоза, и, как следствие, формированию резистентности, усилению сомнений относительно возможного выздоровления, снижению ком-плайенса.
Все вышесказанное обусловливает актуальность решения вопросов, связанных с своевременной диагностикой психических расстройств, их адекватной коррекцией/лечением и профилактикой у больных с генитальным эндометриозом на основе изучения клинико-психопатологиче-ских и психологических особенностей указанного контингента с целью разработки концептуальных основ обеспечения последовательного оказания медико-психологического сопровождения.
Цель исследования. Изучить клинико-психоло-гические особенности психической дезадаптации больных с генитальным эндометриозом на основе исследования клинико-психопатологических и психологических особенностей данного контингента.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
С соблюдением принципов биоэтики и деонтологии проведено комплексное обследование 116 женщин с различными формами генитального эндометриоза. Критериями включения в исследование являлись: репродуктивный возраст, информированное согласие на проведение клинико-психопатологического и психодиагностического исследования; отсутствие в анамнезе обращений за помощью к врачу-психиатру/наркологу.
Методологической основой исследования был системный междисциплинарный подход при соблюдении принципов детерминизма и развития. В соответствии с целью исследования в процессе работы использованы: клинический в сочетании с лабораторной диагностикой, клинико-психопа-тологический, клинико-анамнестический, психодиагностический, социально-демографический и статистический методы исследования. Диагноз эндометриоза подтвержден на основании данных гинекологического осмотра, гистероскоии, УЗИ, лапароскопии, гистологического исследования операционного материала. В рамках клинического обследования изучали жалобы пациенток, собирали информацию о ранее перенесенных гинекологических и экстрагенитальных заболеваниях, наследственной патологии, соматических заболеваниях в настоящее время, проведенных лечебно-диагностических и оперативных вмешательствах, аллер-гологическом анамнезе. Осмотр исследованных
пациенток проводили с применением стандартных методов с обязательным осмотром и пальпацией молочных желез. Стандартное гинекологическое обследование включало осмотр шейки матки в зеркалах. Также выполнялось бимануальное исследование матки и придатков для оценки их расположения, размера, подвижности и консистенции, наличия образований и возможного спаечного процесса в малом тазу. В рамках клинико-лабо-раторного исследования использовали унифицированные лабораторные методы. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили в 1-ую фазу менструального цикла. Лапароскопия выполнялась согласно общепринятой методике в первую фазу менструального цикла с использованием оборудования фирмы «Storz». Гистероскопия была проведена общепринятым способом с применением оборудования фирмы «Storz».
В рамках клинико-психопатологического метода проводилось структурированное психопатологическое интервью, основной задачей которого была комплексная оценка психического статуса больного. Структурированное психопатологическое интервью с обследованными проводилось в соответствии с традиционными в клинической психиатрии представлениями. Квалификацию выявляемых психических расстройств определяли на основании клинико-диагностических критериев, изложенных в руководствах, глоссариях психопатологических синдромов и состояний Международной классификации психических и поведенческих расстройств (МКБ-10). Для первичной оценки психического состояния использовали скрининговую анкету для выявления депрессии (Краснов В.Н. с соавт., 2000), скрининг-тест для выявления суицидального поведения (Юрьева Л.Н., 2006) скрининг-тест для выявления тревожных расстройств (Юрьева Л.Н., 2006). С целью формализованной статистической оценки психопатологических нарушений использовали шкалу выраженности депрессии (HDRS), шкалу выраженности тревожных расстройств (HARS) (M. Hamilton, 1960) [507]. Для изучения личностных особенностей больных (диагностики ведущих механизмов психологической защиты), а также степени оценки напряженности каждого использовали опросник Келлерманна-Плутчика «Индекс жизненного стиля».
Результаты. Пациентки находились в возрастном диапазоне от 18 до 45 лет. Средний возраст обследованных составил 37,4±4,2 лет. Изучение распределения больных по возрастным группам показало преобладание пациенток в возрасте от 29 до 33 лет (58,6±4,9% ). На момент исследования большинство женщин (62,2±4,8%) находились в супружеских отношениях. Преобладающее число исследованных свои отношения с членами семьи охарактеризовали как «неудовлетворительные»
- 55,1±4,9%. По уровню образования обследованные распределились следующим образом: высшее
- 63,4±4,8%, среднее специальное - 18,5±3,9%, среднее - 14,1±3,5% наблюдений и незаконченное высшее - 5,9±1,9%. Анализ профессии и социального положения выявил, что на момент обследования большинство исследованных являлись служащими и руководящими работниками (42,7±4,9%).
У 68,9± 1,1% диагностирован эндометриоз яичников (N80.1), 28,1±1,2% - эндометриоз матки (аденомиоз (N80.) 3,0±1,1% - эндометриоз маточных труб (N80.2). Клинические особенности исследованных: средний возраст начала менструации у женщин составил 12,5±1,1. Длительность менструального цикла в среднем 28,5±1,1дня. Бесплодие выявлено у 68,5±2,1% женщин: первичное (42,5±1,3%), вторичное (26,0±0,8%). Из них лишь 18,1±1,1% не планировали в будущем иметь детей. Структура перенесенных гинекологических заболеваний у обследованных была представлена хроническими воспалительными заболеваниями малого таза (71,2±1,2%) и инфекциями, передаваемыми половым путем (12,5±1,1%). Лапароскопия в анамнезе была у 18,1±1,3%, лапаротомия у 14,4± 1,2% обследованных, пластика маточных труб у 3,5±1,1%, резекция яичника у 2,7±1,2%. Сопутствующие соматические заболевания регистрировались у 72,5±1,1% женщин: заболевания моче-выделительной системы (42,5±1,4%), заболевания желудочно-кишечного тракта (15,6±1,2%), патология щитовидной железы (8,2±1,2%), сердечнососудистые (6,2±1,1%). Анализ особенностей клиники настоящего заболевания показал, что период от начала клинических проявлений до верификации диагноза «эндометриоз» составил от 3 месяцев до 5 лет. Средний показатель продолжительности заболевания составил 4,9±1,1 года. Большинство больных предъявляли жалобы на хроническую тазовую боль (97,9±2,3%), пред- и послеменстру-альные выделения из половых путей (61,1±2,2%), нарушения менструальной функции по типу дис-менореи (52,3±2,4%), диспареунию (43,9±2,6%) гиперполименореи (30,3±2,3%). По шкале интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы большинство пациенток оценили болевой синдром от 4 до 8 баллов. В ходе выполнения лапароскопии обнаружены эндометриоидные гетеротопии в области крестцо-во-маточных связок, по поверхности яичников, по париетальной брюшине за пределами малого таза.
В ходе первичной оценки психического состояния исследованных установлены следующие особенности: при проведении скрининговой диагностики депрессии позитивные ответы дали 68,1±4,7% женщин. Превалирующими симптомами, согласно скрининг-анкете депрессии Краснова В.М. с соавт., у обследованных были (в порядке
убывания): ощущение слабости (74,6±1,1%), неприятные болевые ощущения, связанные с основным заболеванием (54,7±1,2%), нарушение сна (51,6±1,1%), упадка сил и чувство подавленности (33,6±1,3%), угнетенности (32,4±1,1%) и головные боли (29,2±1,2%), чувство напряженности, беспокойства (28,9±1,1%), снижение интереса к привычным занятиям (19,1±1,3%), снижение удовольствия от ранее приятного (17,5±1,1%). Скрининг-тест для выявления суицидального поведения показал наличие суицидальных мыслей у 10,3±3,0% исследованных. По шкале Гамильтона клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1±4,7% пациентов, из них в 37,9±4,8% случаев фиксировался «малый депрессивный эпизод» (12,6±1,1 балла); у 62,0±4,8% лиц - «большой депрессивный эпизод» (27,3±1,2 балла). Симптомологическая структура депрессивных проявлений по шкале НОК.8 была представлена: депрессивным настроением (74,6±2,4), чувством вины (24,6±2,1%), суицидальными тенденциями (1,6±1,1%), сложностями во время засыпания (8,2±2,7%), бессонницей (44,1±2,3%), ранним пробуждением (24,4±2,6%), замедленностью мышления (16,9±2,1%), ажитацией (26,2±2,2%), психической тревогой (31,1±2,6%), соматической тревогой (22,2±1,4%), соматическими нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (12,2±1,3%), общесоматическими симптомами (11,6±2,5%), расстройствами сексуальной сферы (66,6±2,6%), ипохондрическими расстройствами (45,5±1,3%), снижением концентрации внимания (65,2±2,3%), снижением массы тела (44,4±1,6%) суточными колебаниями настроения (24,1±1,4%), деперсонализацией/дереализацией (2,3±1,1%), обсессивно-компульсивными расстройствами (68,2±2,7%).
В ходе проведения скрининг-теста для выявления тревожных расстройств наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8% пациентов: быстрое утомление (63,3±4,5%), проблемы с засыпанием и сном (48,3±4,7%), ощущение напряженности и тревоги более чем половину дней минувшего месяца (33,3±4,7%), нарушение концентрации внимания (69,1±4,5%), повышенная раздражительность (23,3±4,2%). По шкале оценки тревоги НАК.8 у 36,9±4,8% обследованных наблюдался незначительно повышенный уровень тревоги и у 63,0±4,8%. -значительно повышенный уровень тревоги. Сим-птомологическая структура тревожных проявлений была представлена: тревожным настроением (66,4±2,4%), напряжением (47,2±2,5%), страхом (41,6±2,3%), инсомнией (77,2±2,2%), интеллектуальными нарушениями (59,3±2,4%), депрессивным настроением (79,6±2,2%), соматическими мышечными симптомами (9,8±1,3%), соматическими сенсорными симптомами (38,1±2,5%), сердечнососудистыми (35,9±2,2%), респираторными симптомами (56,4±2,5%), гастроинтестинальными
симптомами (39,5±2,2%), мочеполовыми симптомами (27,6±2,2%), вегетативными симптомами (59,9±2,4%).
Обсуждение. Комплексный клинико-психопа-тологический подход с использованием различных методик позволил диагностировать психические и поведенческие расстройства у 90,5±2,9% женщин. При этом превалировали невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); 33,3±4,7% - генерализованное тревожное расстройство (Б41.1), 28,2±4,5% - расстройства адаптации в виде смешанной тревожной и депрессивной реакции (Б43.22), 19,2±3,9% - смешанное тревожное и депрессивное (Б41.2) и 19,2±3,9% - расстройства адаптации в виде пролонгированной депрессивной реакции (Б43.21). Депрессивные расстройства составили 23,2±4,2%. Клиническое состояние исследованных в зависимости от характера и степени выраженности квалифицировалось в соответствии с критериями депрессивного эпизода по МКБ-10 как «легкий депрессивный эпизод (Б32.00)» у 33,3±4,7% лиц и «умеренный депрессивный эпизод (Б 32.1)» в 66,7±4,7% случаев. Клиническая картина у больных с депрессивными расстройствами включала собственно психопатологические нарушения, двигательные и соматовегетативные проявления.
У пациентов были выделены отдельные симптомы психической дезадаптации, однако их невозможно было классифицировать в рамках какой-либо нозологии очерченной формы психических расстройств. Поэтому мы расценили выявленные состояния как состояния психической субдезадаптации (СПСА). Анализ основных жалоб и наиболее характерных симптомов позволил выделить астенический (36,3±4,8%), тревожный (18,2±3,9%), субдепрессивный (36,3±4,8%) и смешанный (9,01±2,9%) варианты СПСА. МКБ-10 позволило классифицировать данные состояния по ведущим причинам возникновения в разделе 7: 18,1±3,9% -проблемы, связанные с адаптацией к изменению жизни (7 60.0), 63,6±4,8% - проблемы, связанные с взаимоотношением супругов или партнеров (63.0), 54,5±4,9% - другие стрессовые события в жизни, влияющие на семью и экономические условия (7 63.7), 36,4±4,8% - другие уточненные проблемы, связанные с близкими людьми (группой первичной поддержки (7 63.8). На наш взгляд, выявление таких состояний является важным с точки зрения ранней диагностики психических расстройств.
Статистический анализ полученных данных показал, что по мере увеличения продолжительности заболевания (свыше двух лет) депрессивные расстройства нарастали и преобладали над тревожными (р=0,018).
Выявлено, что у пациенток с продолжительностью болезни до двух лет преобладали зрелые продуктивные деффензивные механизмы компен-
сации (73,2±1,2), рационализации (38,4 ±1,3), в сочетании с регрессивным механизмом отрицания (61,5±1,3); от двух до пяти лет - незрелые протек-тивные механизмы проекции (75,1±1,2), регрессии (60,1±1,6), отрицания (46,4±1,6); с продолжительностью заболевания более пяти лет - незрелые деструктивные механизмы замещения (70,5±1,5), проекции (51,3±1,4), регрессии (43,2±1,2), в сочетании с низкой напряжённостью зрелых - компенсации (22,4±1,5), и рационализации (15,2±1,1) (р=0,005).
ВЫВОДЫ
1. На основе данных комплексного клинико-психопатологического исследования установлены три клинических варианта психической дезадаптации: невротические, связанные со стрессом расстройства (67,2±4,7%); депрессивные расстройства (23,2±4,2%); состояния психической субдезадаптации (9,5±2,9%).
2. Клинически выраженная депрессия выявлена у 68,1 ±4,7% пациенток, из них в 37,9±4,8% случаев фиксировался «малый депрессивный эпизод»; у 62,0±4,8% лиц - «большой депрессивный эпизод». Наличие тревоги зарегистрировано у 62,9±4,8% пациенток: по шкале оценки тревоги НАЯ8 у 36,9±4,8% обследованных наблюдался незначительно повышенный уровень тревоги и у 63,0±4,8% -значительно повышенный уровень тревоги. По мере увеличения продолжительности заболевания (свыше двух лет) депрессивные расстройства нарастают и преобладают над тревожными (р=0,018).
3. В ходе диагностики ведущих механизмов психологической защиты установлено, что у пациенток с продолжительностью болезни до двух лет преобладали зрелые продуктивные деффензивные механизмы компенсации (73,2±1,2), рационализации (38,4 ±1,3), в сочетании с регрессивным механизмом отрицания (61,5±1,3); от двух до пяти лет - незрелые протективные механизмы проекции (75,1± 1,2), регрессии (60,1±1,6), отрицания (46,4±1,6); с продолжительностью заболевания более пяти лет - незрелые деструктивные механизмы замещения (70,5±1,5), проекции (51,3±1,4), регрессии (43,2±1,2), в сочетании с низкой напряжённостью зрелых - компенсации (22,4±1,5), и рационализации (15,2±1,1) (р=0,005).
4. Полученные данные будут способствовать разработке концептуальных основ обеспечения поэтапной дифференцированной системы медико-психологического сопровождения данного контингента.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Richard O., Burnney M.D., Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3): 511- 19.
2. Статистика: уровень гинекологических заболеваний растет// http://www.chirkofff.eom/o zhenshhiny/statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet.html. Доступ - 12.05.2014.
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005; 11: 595-606.
4. McLaren J.F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2012; 39: 4453-463.
5. Адамян Л.В., Сонова М.М., Тихонова Е.С., Антонова С.О. Медицинские и социальные аспекты генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 6:78-81.
6. Проект «Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация» Клинические рекомендации по ведению больных. М., 2013. 58.
REFERENCES
1. Slesareva K.V. Clinical significance of factors of antioxidant defense and cellular regulation among reproductive-aged patien2. Richard O., Burnney M.D., Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3): 511- 19.
2. Statistics: the level of gynecological diseases is increasing // http://www.chirkofff.com/o zhenshhiny/ statistika-uroven-ginekologicheskix-zabolevanij-rastet. html. Access on 12.05.2014. (in Russ).
3. Fauconnier A., Chapron C. Endometriosis and pelvic pain: epidemiological evidence of the relationship and implications. Hum Reprod Update. 2005; 11: 595-606.
4. McLaren J.F. Infertility and management of unexplained infertility. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2012; 39: 4453-463.
5. Adamyan L.V. , Sonova M.M., Tikhonova E.S., Antonova S.O. Medical and social aspects of genital endometriosis . Reproduction problems. 2011; 6: P. 78-81.(in Russ).
6. Project "Endometriosis: diagnostics, treatment and rehabilitation" Clinical guidelines for the management of patients . Moscow, 2013. 58. (in Russ).
