Психогении и расстройства личности Текст научной статьи по специальности «Психологические науки»

ф

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

© В.В. Горинов, 2014 Для корреспонденции

УДК 616.89-008:340.631 Горинов Виктор Васильевич - доктор медицинских наук,

профессор, руководитель отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России

Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-34-79 E-mail: viktor-gorinov@yandex.ru

В.В. Горинов

Психогении и расстройства личности

Psychogenies and personality disorders

V.V. Gorinov

A clinical investigation of 70 patients with personality disorders andpsychogenically derived disorders such as adaptation disorders, depressions and acute polymorphic psychoses has shown that the structure of personality disorder correlates with characteristics of psychogeny. Also reviewed are criteria of forensic psychiatric evaluation of the above disorders. Key words: sanity, diminished sanity, legal capacity to sue, personality disorders, psychogeny

ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной

психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В статье приведены результаты клинического исследования 70 пациентов с расстройствами личности и психогенно обусловленными расстройствами - расстройствами адаптации, депрессиями и острыми полиморфными психозами. Показано, что структура расстройства личности коррелирует с характеристикой психогении. Рассмотрены критерии судебно-психиатрических оценок указанных расстройств. Ключевые слова: вменяемость, ограниченная вменяемость,

процессуальная дееспособность, расстройство личности, психогения

Вопрос о роли так называемой патологической почвы в возникновении, структурировании и динамике психогенно обусловленных расстройств относится к числу сложных в клинической и судебной психиатрии. Участие личностной патологии в патогенезе психогений рассмотрено в ряде работ [1-3]. Конституциональный подход нашел свое отражение в представлениях о психогениях как проявлениях динамики расстройств личности [4-6]. Отмечены полиморфизм их клинических проявлений, форм и типов течения, многообразие пато-пластических факторов, которые затрудняют дифференцирование клинических явлений и ограничивают возможности построения корреляций [7-8].

В настоящее время термин «психогенный» практически не встречается, поскольку применяются такие категории, как «стресс» и «ассоциированность со стрессом». Речь идет о психогениях в виде стрессового события или значительного изменения в жизни, приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Тяжелый психосоциальный стресс может не только вызывать, но и способствовать преципитации широкого диапазона психических расстройств. В качестве стресса выступают криминальный деликт, привлечение к уголовной ответственности, арест, следствие, ожидание наказания.

Психическая травма действует в сложном комплексе факторов. Это особенно значимо для судебно-психиатрической клиники, по-

24

В.В. Горинов

скольку у подэкспертных примерно в 75% случаев имеет место та или иная пограничная психическая патология. Главным оказывается не только объективная сила травмы, но и человек с его возрастом, уровнем интеллектуального развития, темпераментом, эмоциональностью, самооценкой, осознанием травмы. Факторы служат пусковым механизмом для активации преформированных биологических и социально-психологических взаимодействий. Для развития психогений значение имеют также своеобразие мировосприятия, подозрительность, ранимость, нарушение социальной коммуникации, повышенный риск возникновения сверхценных и бредовых образований. Что касается влияния личностной патологии, то в ситуации стресса у пациентов могут развиваться как преходящие, так и расстройства шизофренического спектра.

В судебной психиатрии традиционной формой психогений было состояние с массивными истерическими включениями - конверсионные расстройства. Развитию реактивного состояния способствовали незрелость эмоциональной и когнитивной сфер и неустойчивость сознания собственной личности с принятием заимствованных из сферы воображения неадекватных возможностям позиций, что облегчало развитие реактивного состояния. Конверсия подразумевает аффект, трансформированный в симптомокомплексы. С юношеского возраста диссоциативные расстройства психогенны по происхождению; можно отметить связь с неразрешимыми проблемами, нарушенными взаимоотношениями; это способ преодоления стресса с включением механизма «бессознательной мотивации».

В последние десятилетия психогении стали протекать на ином уровне. Конверсионные феномены встречаются преимущественно в виде рудиментарных добавочных включений. При этом редуцированность - общий признак современных истерических психогений, что, вероятно, обусловлено наличием неглубокого сужения сознания. Важное значение в развитии видоизменения имеют модификация конституционально-генетического фона, а также перераспределение в популяции типов личностных аномалий.

Судебно-психиатрические эксперты сталкиваются с эндоформными психогенными психозами. К ним следует отнести ассоциированные со стрессом «Острое полимофное психотическое расстройство без симптомов и с симптомами шизофрении», «Острые и преходящие психотические расстройства неуточненные», «Депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами». Именно эти расстройства трудно дифференцировать от расстройств шизофренического спектра, которые манифестируют в психогенно-травмирующей ситуации. Кроме того, устанавливается диагноз «расстройства адаптации» в виде «кратковременных

депрессивных реакций», «пролонгированных реакций», «смешанных тревожных и депрессивных реакций», «смешанных эмоций и поведения».

Целью настоящей работы был поиск клинико-ти-пологических характеристик психогенно обусловленных расстройств у субъектов с расстройствами личности.

Материал и методы

Обследованы 70 пациентов с различными психогенно обусловленными расстройствами на почве личностной патологии. У 30 человек диагностированы расстройства адаптации ^43.2). Под расстройством адаптации понимается развитие в ответ на психотравмирующие события симптомо-комплексов, представляющих формы приспособления к стрессу. Согласно МКБ-10, диагноз зависит от оценки соотношения между аспектами: форма, содержание и тяжесть симптоматики; анамнез и особенности личности; психотравмирующие события. В Международной классификации указывается также на «состояния субъективного дистресса и эмоционального беспокойства, обычно препятствующие социальному функционированию и ведущие к снижению продуктивности деятельности». У обследованных пациентов были диагностированы эмоционально-неустойчивое, истерическое, диссоциальное расстройства личности. При этом расстройства адаптации не только усугубляли собственно личностную патологию, но и в части случаев определяли судебно-психиат-рические экспертные оценки.

При оценке влияния личностной дисгармонии и расстройства адаптации на юридически значимое поведение большую роль играл анализ функционирования контролирующих систем сознания. Экспертную значимость определяли структура самосознания, устойчивые мотивационные образования, патологические черты личности и критичность. При расстройствах адаптации на фоне характерной личностной динамики в субъективно сложных ситуациях эти лица совершали так называемые аффект-деликты (правонарушения, при которых способность руководить своими действиями ограничена).

К отличительным особенностям оценки реакций у субъектов с расстройством адаптации относится рассмотрение психиатром личности и ситуации. Структурирование предкриминальной и криминальной ситуации осуществлялось по закону психопатического цикла, в основе которого лежало усугубление личностной дисгармонии. Эмоциональные реакции отличались глубиной, тяжестью дезорганизации, сопровождались выраженной агрессией. Облигатными чертами состояния пациентов являлись взрывчатость, конфликтность, повышенная раздражительность, несдержанность, которые перерастали в аффективную ригидность,

Ф

Российский психиатрический журнал № 3, 2014

25

ф

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ

мстительность, склонность к кумуляции аффекта. Ситуацией, трудно переносимой личностью, становилась обстановка сложных отношений, имеющая патогенную значимость.

Наиболее выраженная психогенно обусловленная дезорганизация психической деятельности развивалась под влиянием хронических конфликтных ситуаций. Реакцию отмечали следующие феномены: чужеродность картины для личности, глубина аффективного сужения сознания и нарушений когнитивных процессов, выраженность последующей астении. Совокупность феноменов давала основание для экспертной квалификации данного вида аффекта как ограничение способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими. Таким образом, речь может идти о рекомендации применения ст. 22 Уголовного кодекса РФ (ограниченная вменяемость).

Иное значение имели особенности типичного эмоционального реагирования подэкспертного, когда клиническая картина реакции соответствовала привычному модусу поведения с менее глубоким сужением сознания, существенно меньшим нарушением когнитивных процессов, отсутствием астении после разрядки. Это определяло экспертную оценку такого варианта как легкого эмоционального реагирования, лишенного качества внезапности, принимались заключения о том, что субъект в полной мере мог осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Эксперты оценивали характер динамических сдвигов к моменту деликта (тип расстройства адаптации - кратковременная депрессивная реакция, пролонгированная депрессивная реакция, смешанная реакция, смешанное расстройство эмоций и поведения) и механизмы, лежащие в основе изменений личностной реактивности. Существенное значение имели повышенная чувствительность к патогенному воздействию ситуации и расширение круга влияний по мере роста напряженности.

В остальных наблюдениях (40 человек) у пациентов со смешанным расстройством личности (F61) были диагностированы в условиях судебно-психиатрической экспертизы, уже после деликта, депрессивные эпизоды и острые полиморфные психотические расстройства. Все смешанные расстройства были разделены на следующие кластеры: с преобладанием эксцентричности, с преобладанием театральности, с преобладанием тревоги (нарушения в сфере воли).

Все классификации исходят из представлений о первичном расстройстве при личностной патологии - изменениях в сфере эмоций и воли. Вторичные особенности отмечаются в сфере мышления -недостаточность прогнозирования, отсутствие опоры на собственный опыт, что сопровождается негибкостью умозаключений, односторонностью

выводов, легковесностью суждений, аффективной логикой, особенно заметной в ситуации стресса. При смешанном расстройстве личности наблюдается много облигатных радикалов, отмечается обогащение патологического спектра с появлением разнонаправленных способов реагирования, имеют место переходы от одного специфического типа к другому. Если при очерченных типах расстройства личности отмечались реакции, то при смешанных расстройствах (сложный психопатический синдром) диагностировались преимущественно эндоформ-ные психогенно обусловленные расстройства. При этом, чем сложнее патохарактерологическая структура личности, тем более сложен тип психогенного реагирования (за счет отражения в нем различных конституциональных особенностей и психопатических радикалов). В анамнезе подавляющего большинства пациентов (70%) можно было отметить наличие затяжных субдепрессий и депрессий, комбинаций дистимических расстройств, легкого когнитивного расстройства, отчетливых личностных девиаций и психосоматических дисфункций с употреблением психоактивных веществ.

При смешанном расстройство личности с преобладанием нарушений мышления и тревоги (кластеры А и С) в период следствия и экспертизы были диагностированы острые полиморфные психотические расстройства (10 человек). В современных классификациях отмечено, что четко определить и отграничить эти состояния не представляется возможным. В отсутствии апробированной системы предложена определенная диагностическая последовательность с приоритетной характеристикой, включающей: острое начало, наличие как стресса, так и типичных признаков. У обследованных под-экспертных сроки развития болезненного состояния не превышали 2 нед, после острого начала психотического состояния констатировались бред отношения и преследования, истинные слуховые обманы восприятия. Фабула бреда и содержание галлюцинаций связаны с реальной психотравми-рующей ситуацией. Течение острого полиморфного психотического расстройства было подострым и не превышало 3 мес. После принудительного лечения и купирования психоза подэкспертные могли предстать перед следствием и судом, поскольку восстанавливалась их процессуальная дееспособность.

У пациентов со смешанным расстройством личности и преимущественно эмоциональными нарушениями (кластер В) в психогенно травмирующей ситуации развивалисьдепрессивные эпизоды (30 человек). Расстройства личности выступали в этих наблюдениях не только как детерминанты, облегчающие воздействие стресса, но и как факторы селекции триггера. По существу речь идет о модели ключевого переживания, объединяющей психогенные депрессии, манифестация которых возможна при условии соответствия патогенного воздействия

26

В.В. Горинов

структуре преморбидной личности, тем более что у пациентов и ранее были реактивные депрессии, которые являлись предвестниками настоящей, а селекция стресса предвосхищала ответ на аналогичный настоящий стресс.

Поскольку депрессивные состояния развивались после совершения криминальных деликтов, то с экспертных позиций речь прежде всего шла о нарушении уголовно-процессуальной дееспособности. Изменения психической деятельности характеризовали следующие ведущие компоненты реагирования: аффективный (эмоциональная дезорганизация с переживаниями тоски, отчаяния, безысходности); когнитивный (утрата рациональности суждений, идеи бесцельности дальнейшей жизни); поведенческий (растерянность, безучастность к происходящему). В пользу психотического уровня указанных депрессий свидетельствовало наличие таких феноменов, как бредовые идеи

и галлюцинации, полиморфность и сложность клинической картины. Была обнаружена связь содержания и динамики болезненной симптоматики с реальной ситуацией, изменение которой находило отражение в статусе пациентов. Пациентов направляли в психиатрический стационар для купирования психотических расстройств, восстановления процессуальной дееспособности и решения основного экспертного задания - вопроса о способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Выявленные в ходе исследования клинические различия относятся не только к определению непсихотических и психотических состояний и соответственно структуре расстройства личности, определяющих преморбид, но и к психопатологии психогенно обусловленных расстройств, закономерностям их дальнейшего течения и возможному клиническому прогнозу.

Литература

1. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. -М.: МИА, 2012. - 336 с.

2. Харитонова Н.К. Клинические особенности психогенных состояний у обвиняемых // Руководство по судебной психиатрии. - М.: Юрайт, 2013. - С. 377-387.

3. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатрической практике. - М.: Изд. МБА, 2006. - 172 с.

4. Akiskal H.S. Affective temperaments as precursors of mood disorders // Syllabus and scientific proceedings, 161 Annual Meeting of the APA. - Washington, 2008. -P. 200-220.

Clark L.A. Stability and change in personality pathology: revelations of three longitudinal studies // J. Person. Disord. -2005. - Vol. 19, N 5. - P. 524-532. Clark L.A. el al. Temperament, Personality and the Mood and Anxiety Disorders// J. Abnorm. Psychol. - 1994. - Vol. 103, N 1. - P. 103-116.

Cloninger C.R. Beyond management to cure: enhancing the positive dimensions of personality // Severe Personality Disorders. - Cambridge, 2007. - P. 59-78. Skodol A.E. Persistence of personality disorder psychopathol-ogy and functional impairment over time // Syllabus and scientific proceedings, 161 Annual Meeting of the APA. - Washington, 2008. - P. 158-159.

#

27