CC BY
31СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2013 Для корреспонденции
УДК 340.631.4 Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук,
старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-15-14 E-mail: [email protected]
С.А. Васюков, Т.А. Шахбази, И.М. Ушакова
Катамнез психогенных депрессий в судебно-психиатрической практике
Catamnesis of psychogenic depressions in forensic-psychiatric practice
S.A. Vasyukov, T.A. Shakhbazi, I.M. Ushakova
The paper focuses on the issue of diagnosing psychogenic depressions evolving in the presence of a stressful situation when a person is facing criminal charges. Highlighted are the complexities involved in differential diagnosis of these disorders and schizophrenia, the importance of follow-up observation, and the need for developing new diagnostic methods. Key words: psychogenic depressions, schizophrenia, progression, differential diagnosis
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной
психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва
The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow
В статье рассматривается проблема диагностики психогенных депрессий, развивающихся в условиях психотравмирующей ситуации - привлечения к уголовной ответственности. Отмечена сложность дифференциальной диагностики указанных расстройств и шизофрении, важность катамнестического наблюдения, необходимость разработки новых методов диагностики. Ключевые слова: психогенные депрессии, шизофрения, течение, дифференциальный диагноз
Психогенные состояния - это группа психических расстройств, объединенных общим этиологическим фактором (психической травмой). Они возникают в ответ на психотравмирующее воздействие и подчиняются определенным закономерностям клинического оформления, течения и исходов. Однако при общей этиологии они различаются механизмами развития и характером почвы - индивидуальными особенностями, определяющими стрессоустойчи-вость и уязвимость человека к воздействию психотравмирующих факторов.
В современных классификациях (МКБ-10, DSM-IV) вместо термина «психогения» используют такие понятия, как «стресс», «ассоциированные со стрессом расстройства» и др. В судебно-психиатрической практике в качестве причинных факторов исключительных стрессовых воздействий, приводящих к значительным изменениям жизненного стереотипа и срыву механизмов адаптации, выступают ситуации криминального деликта, привлечения к уголовной ответственности, следствия и суда. Указанный сложный комплекс социально-психологических, биологических, патопсихологических и психопатологических причин особенно значим для судебно-психиатрической клиники, поскольку, как показывают исследования сотрудников отделения
Ф
7
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
психогений и расстройств личности ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского [2, 3], у подэкспертных в 75% случаев имеет место так называемая патологическая почва.
К факторам риска развития психогении относят наличие психических расстройств в семье, генетический и нейроэндокринный фон, психическую травматизацию в прошлом, негативный воспитательный фон, низкий уровень образования. Однако зачастую они служат лишь пусковым механизмом для активации преформированных предшествующим развитием биологических и социально-психологических взаимодействий [6]. Аномальная конституция психопатических личностей, будучи в значительной мере обусловленной генетически, делает их более подверженными влиянию неблагоприятных средовых воздействий [4]. Вследствие присущей этим лицам реактивной лабильности они в гораздо большей степени подвержены воздействию психогенных факторов.
Существенным в диагностическом и дифференциально-диагностическом аспектах является то, что психогенные симптомокомплексы нозологи-чески нейтральны, они могут наблюдаться при разных психических расстройствах, в том числе эндогенных. Это приводит к необходимости выделения специфической сущности психогенных расстройств, уточнения их истинной природы, динамики и исходов. В большинстве случаев только катамнез дает возможность установить природу расстройства.
Не менее актуален поиск объективных дифференциально-диагностических критериев с изучением патофизиологических и патобиохимичес-ких процессов, лежащих в основе формирования и развития психогенных аффективных расстройств. В настоящее время установлено, что патогенез аффективных нарушений ассоциируется с патологическим состоянием медиаторных систем головного мозга, которые представляют биологическую основу интегративной деятельности нервной системы. Особую роль среди нейромедиаторных систем играют моноаминергические катехолами-новые и индоламиновые структуры, в качестве основных универсальных модулирующих и ингиби-рующих тонических механизмов головного мозга, осуществляющих контроль информационных потоков на всех уровнях организации нервных процессов. Наиболее вероятная исходная причина проявлений расстройств эмоционального фона -недостаточность (истощение медиаторного пула) норадреналиновой и серотониновой медиаторных систем [5].
Как показывает судебно-психиатрическая практика, у подэкспертных, которым устанавливался диагноз «Расстройство зрелой личности» (по МКБ-10: F60-F62), под воздействием психогенных факторов в числе прочих психических
расстройств отмечаются аффективные реакции широкого спектра, связанные с их патохарактеро-логическими особенностями, нарушениями характерологической конституции и поведенческих реакций, сопровождающиеся личностной и социальной дезинтеграцией.
В целях дальнейшего поиска критериев дифференциальной диагностики психогенно видоизмененных эндогенных нарушений и психогенных состояний у подэкспертных с личностными расстройствами были обследованы 60 подэкспертных, у которых в период судебно-психиатрической экспертизы были диагностированы различные расстройства зрелой личности ^60^62) и психоген-но обусловленные депрессивные психотические нарушения.
Все подэкспертные (мужчины в возрасте от 20 до 50 лет) находились в отделении психогений и расстройств личности ФГБУ ГНЦССП им. В.П. Сербского с 2005 по 2010 г. Обязательным условием было наличие катамнеза (в среднем 2 года -период прохождения принудительного лечения в психиатрических стационарах) с последующим повторным судебно-психиатрическим обследованием с 2010 по 2012 г.
Клиническая картина была представлена следующими нозологическим формами. Депрессивные эпизоды тяжелой степени с психотическими симптомами (по МКБ-10 F32.3) отмечались у 12 подэкспертных и включали классическую депрессивную триаду с конгруэнтными психотическими расстройствами: слуховые обманы обвиняющего и угрожающего характера, зрительные галлюцинации (с участием их близких в угрожающих им ситуациях). Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов (по МКБ-10 F32.2) с выраженным снижением аффективного фона, витальным характером тоски, идеомоторной заторможенностью и суицидальными мыслями выявлен у 20 подэкспертных. Депрессивные эпизоды средней степени с соматическими симптомами (по МКБ-10 F32.1) - 6 наблюдений, включали наряду с умеренно выраженной депрессивной триадой разнообразные проявления соматической и вегетативной дисфункции. Подэк-спертные жаловались на общую слабость, разбитость, упорные головные и абдоминальные боли, боли в грудной клетке, расстройство сна, аппетита. При физикальном и лабораторном обследовании выраженной соматической патологии не выявлено. Острая реакция на стресс ^43.0), 8 наблюдений, возникала в течение первых суток после ареста и помещения в следственный изолятор, протекала вначале в форме внезапно возникшей панической тревоги с выраженными вегетативными проявлениями (тахикардией, гипергидрозом, покраснением кожных покровов), состоянием оглушенности, суже-
8
С.А. Васюков, ТА. Шахбази, И.М. Ушакова
нием поля сознания, неспособностью адекватно реагировать на внешние стимулы, дезориентировкой, эпизодическими слуховыми и зрительными обманами с последующим психогенным ступором, сменявшимся картиной тяжелой депрессии. Расстройство адаптации (Р43.2) с депрессивными реакциями или смешанными тревожными и депрессивными реакциями отмечено у 14 под-экспертных. Состояние развивалось постепенно, в течение 7-10 дней после ареста, характеризовалось преимущественно стертыми тревожными и депрессивными нарушениями.
Динамика психогенных аффективных расстройств протекала следующим образом. У лиц с расстройством приспособительных реакций (Р43.2) с депрессивными или смешанными тревожно-депрессивными реакциями был выявлен невротический уровень расстройств. Уже в условиях стационарного обследования при проведении адекватного медикаментозного лечения и психологической помощи была отмечена положительная динамика с редукцией тревожно-депрессивного состояния. Острая реакция на стресс с последующей картиной тяжелой депрессии также успешно поддавалась медикаментозной терапии, сопровождавшейся психотерапевтической реабилитацией. Депрессивные эпизоды тяжелой степени без психотических симптомов (Р32.2) обусловливали более длительное лечение и необходимость направления на принудительное лечение. Больные с депрессивными эпизодами средней степени с соматическими симптомами (Р32.1) также нуждались в длительном лечении; в 2 случаях динамика состояния требовала проведения дифференциального диагноза между шизофренией и реактивным психозом. У таких больных с течением времени возникала диссоциация между обстоятельствами правонарушения, аффектом и фабулой бреда; ипохондрические идеи систематизировались, приобретали парафренный характер. В пользу шизофрении свидетельствовали сходные эпизоды в анамнезе, не спровоцированные внешними факторами, а также наблюдающаяся с течением времени иррадиация бреда, в связи с чем его фабула теряла связь с психотравмирующей ситуацией, обыденность, высказывания больных становились все более абсурдными. После снижения остроты приступа на первом плане в клинической картине сохранялись резидуальные бредовые идеи, а также проявления специфического дефекта в эмоционально-волевой сфере. При депрессивных эпизодах тяжелой степени с психотическими симптомами (Р32.3) также были необходимы длительное лечение и проведение дифференциации диагноза. В 6 случаях преобладали и были систематизированы бредовые идеи отношения. Дифференциально-диагностическим критерием в данной ситуа-
ции служила динамика состояния, выражающаяся в трансформации бредового синдрома в галлюци-наторно-бредовой. Усложнение синдрома сопровождалось общим потускнением клинической картины вследствие редукции аффективных нарушений (преобладали монотонно-злобный аффект и малодоступность). Больные с раздражением лаконично и формально отвечали на вопросы. Мрачно-злобный фон настроения без видимых причин сменялся гипоманиакальным аффектом, иногда можно было заметить, как больные разговаривают сами с собой. Для этого периода характерны слуховые псевдогаллюцинации, элементы синдрома психического автоматизма. Имели место ложные узнавания, автоматизмы. Констатация таких изменений свидетельствует о внутренних эндогенных, а не психогенных закономерностях течения заболевания.
Катамнез показал, что в 14% случаев после проведенного лечения на повторной экспертизе был установлен диагноз параноидной шизофрении (на первичном обследовании у 6 подэксперт-ных был диагностирован депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами, а у 2 - депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами). Таким образом, в 14% случаев при повторной экспертизе была диагностирована шизофрения. Возможность развития психогенных реакций у больных шизофренией известна давно [1, 7]. При этом в зависимости от типа течения и этапа шизофренического процесса наблюдается широкий спектр структурно сложных психопатологических образований, когда можно констатировать не только психоген-но спровоцированную манифестацию шизофрении или психогенное оформление экзацербации, но и чисто реактивное синдромообразование с характерным для психогений содержанием психопатологии и динамикой психоза.
Сходство галлюцинаторно-бредовых приступов шизофрении с реактивными галлюцинаторно-бредовыми синдромами тем больше, чем более психогенной является клиническая картина приступа шизофрении. Иногда она практически не отличима от своего чисто психогенного аналога. В этих случаях надежные дифференциально-диагностические признаки появляются лишь спустя несколько месяцев после начала приступа. Речь идет о специфике доминировавшего у больных после снижения остроты состояния эмоционального фона. В отличие от больных реактивными психозами с достаточно адекватной эмоциональностью, больные шизофренией оставались малодоступными, мрачными, эмоционально монотонными. Указанные особенности эмоционального фона квалифицируются как состояние естественной ситуационной подавленности, в то время как настроение больных определяется на данном этапе сугубо эндогенными механиз-
Ф
9
ф
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
мами. В этот период появлялся или усиливался вербальный псевдогаллюциноз, возникали рудиментарные автоматизмы. Эти психопатологические образования могут быть выявлены при проведении экспертизы, однако в связи с нормализацией состояния больных их можно расценить как «выход» из реактивного психоза, чему способствует склонность некоторых лиц к диссимуляции. Отмеченные особенности состояния после исчезновения психогенных проявлений и ослабления выраженности симптомов должны настораживать в связи с возможностью наличия шизофрении и служить основанием для более углубленного изучения статуса и динамики заболевания. Относительно ранним дифференциально-диагностическим признаком является преобладание в структуре галлюцина-торно-бредового синдрома бредовых идей особого значения, сопровождающихся малодоступностью, вялостью, двигательной заторможенностью. Бред особого значения выражается в символическом толковании реальных событий и в совокупности представляет бред преследования. Высказывания больных свидетельствуют о том, что окружающая обстановка воспринимается ими враждебной и угрожающей их жизни. У них в ответ на это не возникает живой, адекватный аффект страха, депрессии или защитной агрессии. Больные остаются вялыми, апатичными, заторможенными.
Накопленный судебно-психиатрический опыт показывает, что психогенные симптомокомплек-сы нозологически нейтральны, они наблюдаются при разных формах психических расстройств. Это обстоятельство заставляет исследователей искать и выделять специфические сущности психогенных расстройств и их отграничения от других психических заболеваний.
Катамнестические исследования имеют очень большое значение для уточнения течения и исходов психозов. Выделение признаков, которые уже на ранних этапах заболевания позволяют прогнозировать течение расстройств и проводить дифференциальную диагностику, является главной задачей для судебно-психиатрической экспертизы. Анализу должны подвергаться как наличие процессуальной почвы (обнаруживаются признаки более грубого поражения психической деятельности, длительное течение психоза, в отличие от истинных психогенных расстройств, протекающих транзиторно), так и клиника и динамика психического расстройства.
Клинически значимы в диагностическом плане такие показатели, как корреляция варианта депрессивного синдрома с преморбидной структурой личности подэкспертного, выраженность и глубина расстройств, полиморфизм психотической симптоматики, а также новейшие достижения в области нейробиохимии, позволяющие устанавливать
различия в метаболизме катехоламинов между группами больных с депрессивными расстройствами в рамках шизофрении и с чисто аффективными нарушениями.
Наибольшее внимание экспертов при выборе мер медицинского характера в отношении подэк-спертных с психогенными депрессиями должно быть обращено на правильное определение структурно-динамических особенностей депрессивной симптоматики. Нецелесообразно направлять на принудительное лечение «до выхода из болезненного состояния» подэкспертных с субпсихотическими, невротической глубины депрессивными расстройствами, так как это может вызвать обратный эффект: стремление удерживать имеющуюся симптоматику, симулировать психическое расстройство и т.п. В то же время лица с более глубоким регистром расстройств нуждаются в более длительном обследовании, и в таких случаях очень важны катамнес-тические данные. Поскольку психопатологическая симптоматика длительное время может быть лишена несомненных признаков нозологической специфичности, а фактор времени, жесткая ограниченность сроков, в течение которых эксперты должны прийти к определенному заключению, затрудняют дифференцировку, представляется обоснованным направление подэкспертных на принудительное лечение с последующим решением диагностических и экспертных вопросов.
Проведенное исследование продемонстрировало, что среди клинических особенностей, отличающих депрессивные состояния при шизофрении от психогенных депрессивных нарушений у лиц с расстройствами личности, можно отметить следующие: при наличии связи между действием психической травмы и развитием депрессивно-параноидного синдрома при шизофрении обращает на себя внимание быстрое отклонение аффективной составляющей от ситуационных обстоятельств; темы, связанные с ситуацией деликта, после возникновения психоза перестают звучать в высказываниях, доминируют и систематизируются бредовые идеи отношения, преследования, заражения, отравления; депрессии становятся сенестопатическими, возникает диссоциация между аффектом и фабулой бреда, ипохондрические идеи приобретают характер обреченности, при этом больные не просят о помощи. Такой диссоциации между содержанием бреда и аффектом не наблюдается при реактивных депрессивно-бредовых синдромах.
Для дальнейшей работы по изучению психогенных депрессий целесообразно привлечение новейших биохимических исследований нейромедиаторных систем головного мозга, позволяющих объективизировать дифференциально-диагностические критерии.
10
С.А. Васюков, ТА. Шахбази, И.М. Ушакова
Сведения об авторах
ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва):
Васюков Сергей Александрович - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности E-mail: [email protected]
Шахбази Татьяна Азеровна - кандидат медицинских наук, врач судебно-психиатрической экспертизы E-mail: [email protected]
Ушакова Инна Михайловна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности E-mail: [email protected]
Литература
1. Герасимов С.В. Психогенно-видоизмененная шизофрения и реактивный психоз (дифференциально-диагностический аспект) // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. -1980. - № 9. - С. 1343-1348.
2. Шостакович Б.В., Пелипас В.Е. Шизофрения и реактивные психозы в судебно-психиатрической практике: Метод. рекомендации. - М., 1987. - 21 с.
3. Харитонова Н.К. Психогенные депрессии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1991. - 49 с.
4. Дмитриева Т.Б. Патобиологические аспекты динамики психопатий. - М., 1998. - 161 с.
5. Горинов В.В., Васюков С.А.., Огарок Е.М. Вопросы дифференциального диагноза при шизофрении и реак-
тивных психозах в судебно-психиатрической практике // Психическое здоровье. - 2011. - № 12. -С. 42-46.
Горинов В.В. Современные нозографические оценки пси-хогенно обусловленных психических расстройств в судеб-но-психиатрической клинике // Психическое здоровье. -2012. - № 7. - С. 31-35.
Дмитриев А.С., Винникова И.Н., Дроздов А.З. и др. Клинические и нейрохимические аспекты дифференциальной диагностики депрессивных проявлений в рамках шизотипического и психогенных расстройств // Психическое здоровье. - 2012. - № 2. -С. 31-35.
Ф
11
