CC BY
7
Психические функции у недоношенных детей с последствиями пре-и перинатального поражения головного мозга
Девялтовская М.Г.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Devyaltovskaya M.G.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
Mental functions in premature children with consequences pre- and perinatal brain damage
Резюме. Представлены результаты ретроспективного клинико-статистического анализа 312 историй беременности и родов пациенток со спонтанными преждевременными родами, находившихся на лечении и родоразрешении в Витебском областном клиническом родильном доме в 2013-2015 гг. В зависимости от наличия маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) пациентки были разделены на основную (n=124) и контрольную (n=188) группы. Целью данного исследования являлся анализ особенностей течения беременности и преждевременных родов у пациенток с НДСТ. Установлено, что наличие НДСТ достоверно повышало риск развития гестационных осложнений, ассоциированных с невынашиванием беременности: угрожающего и начавшегося выкидыша (OR=1,3; 95%ДИ 1,02-1,6), ретрохориальной гематомы (OR=2,6; 95% ДИ 1,48-4,5), истмико-цервикальной недостаточности (OR=3,0; 95% ДИ 1,86-4,93), преждевременного излития околоплодных вод (OR=2,3; 95% ДИ 1,4-3,94). Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, невынашивание беременности, преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность.
Медицинские новости. — 2020. — №5. — С. 58-60. Summary. The aim of this study was to study the features of pregnancy and preterm birth in patents wtth undifferentiated connective tissue dysplasia. A clinical and statistical retrospective analysis of 312 cases of preterm birth has been carried out. The patients were divided into the main (n=124) and control (n=188) groups depending on the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia markers. It was found that the presence of connective tissue dysplasia significantly increases the risk of complicates associated wtth pregnancy loss: miscarriage (OR=1.3; 95% C11.02-1.6), retrochorial hematoma (OR=2.6; 95% C11.48-4.5), cervical incompetence OOR=3.0; 95% C11.86-4.93), premature rupture of the amniotic membranes (OR=2,3; 95% C11.4-3.94). Keywords: undifferentiated connective tissue dysplasia, pregnancy loss, premature birth, cervical incompetence. Meditsinskie novosti. - 2020. - N5. - P. 58-60.
Здоровье и качество жизни детей, родившихся недоношенными, являются объектом пристального внимания специалистов во всех странах мира. Вопросам реанимации, интенсивной терапии, заболеваемости, выхаживания, абилитации недоношенных детей посвящено достаточно большое количество работ [2, 3, 7, 15, 16]. Прогнозирование и медицинская профилактика отдаленных последствий заболеваний и состояний, связанных с преждевременным рождением, позволит улучшить показатели здоровья и качество жизни указанной категории пациентов. Основа для дальнейшей разработки инновационных технологий, позволяющих повысить эффективность медицинской помощи недоношенным детям, - выявление закономерностей их роста и развития во взаимосвязи с особенностями морфологии недоношенного ребенка. Профессор А.Б. Пальчик пишет, что «прогноз развития недоношенных детей может быть связан не только с отсутствием или наличием поражения мозга, но и особенностями нейромор-фологии мозга недоношенного, а также ее дальнейшей динамики» [9]. Особого внимания заслуживает оценка психических функций, которые, с одной стороны,
рассматриваются в контексте психоневрологического развития, с другой стороны, нарушение психических функций может носить изолированный характер и проявляться с первых месяцев жизни [9].
Исследованиями зарубежных ученых установлено наличие аномальных межи внутриполушарных связей (особенно в верхних отделах височных областей) у пациентов взрослого возраста с нарушениями развития языка и речи, которые родились в сроке гестации менее 32 недель [16]. Формирование нейрокогнитивных функций у недоношенных детей изучается рядом российских специалистов [2, 3]. Выявлено, что у детей с гестационным возрастом при рождении от 32 до 36 недель фактор недоношенности оказывает наиболее негативное влияние на развитие на более ранних стадиях онтогенеза; на более поздних этапах происходит постепенное нивелирование влияния данного фактора [3]. Фактор недоношенности влияет на становление рецептивной речи на довербальном этапе и не оказывает значительного влияния на формирование экспрессивной коммуникации [3]. По данным клиники развития университета Эмори (США), среди исходов развития детей с экстремально низкой массой тела при рождении первое место
занимают когнитивные нарушения (66%), второе - хронические заболевания легких (40%), третье место - детский церебральный паралич (17%) [10]. В то же время имеются исследования, где среди исходов развития глубоко недоношенных детей первых трех лет жизни когнитивные функции не оценивались [11].
Можно сделать вывод о том, что нейро-когнитивные нарушения у детей являются доминирующими в структуре последствий преждевременных родов. Подавляющее количество наблюдений, акценты в лечении и абилитации указанной категории пациентов направлены, в первую очередь, на оценку и коррекцию моторных функций [11].
Цель исследования - установление особенностей психического развития недоношенных детей с пре- и перинатальным поражением головного мозга в течение первого года жизни.
Материалы и методы
Проведена оценка уровня развития психических функций у 146 недоношенных детей с последствиями пре- и перинатального поражения головного мозга. Младенцы разделены на две группы. Основная группа включала 102 недоношенных ребенка, у которых сформировался детский церебральный паралич (ДЦП). 1руп-
¡Щ1П Результаты оценки уровня развития психических функций у обследуемых детей в возрасте 3 месяцев (M±SD)
Психические функции Отставание в развитии от нормального, % U p
основная группа, n=102 группа сравнения, n=44
Перцепция* 52,45±25,00 12,50±19,06 559,500 0,001
Довербальное развитие* 91,42±17,41 48,86±25,26 383,000 0,001
Социальное развитие* 50,0±30,67 5,68±16,05 625,500 0,001
Примечание: * - здесь и табл. 2, 3, 4 достоверность различий показателей между группами, р<0,о01.
ШЕЯ Результаты оценки уровня развития психических функций у обследуемых детей в возрасте 6 месяцев (M±SD)
Психические функции Отставание в развитии от нормального, % U p
основная группа, n=102 группа сравнения, n=44
Перцепция* 37,75±26,73 9,09±19,51 1048,000 0,001
Довербальное развитие* 86,27±27,39 17,05±28,41 356,500 0,001
Социальное развитие* 41,67±33,80 2,27±10,34 812,000 0,001
пу сравнения составили 44 недоношенных младенца с благоприятным психоневрологическим исходом.
Дети обследовались в возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев на базе Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя», организаций здравоохранения Беларуси, оказывающих медицинскую помощь детям.
Психическое развитие пациентов оценивалось в баллах и включало оценку развития перцепции, оценку довербального развития и социального развития [1, 4-6, 13, 14]. Выполнение каждого теста оценивалось в баллах: 0 - ребенок тест не выполняет; 1 - выполняет непостоянно или не в полном объеме; 2 - выполняет тест постоянно и в полном объеме [1, 4-6]. Отставание в развитии относительно нормы на 50% и более оценивается как выраженное; от 50 до 25% - умеренно выраженное; 25% и менее - легкое [1, 4-6].
Полученные результаты обработаны с применением пакета прикладной программы STATISTICA 8.0 (Лицензия № STA 862D175437Q), пакета прикладной программы Microsoft Excel Office 2010 (Лицензия № 101 MH 1854232X100054), использовалась операционная система Windows Pro7 (Лицензия № X18-453921620004312000450). Применялись параметрические и непараметрические методы статистики. Для проверки нормальности распределения величин применялись критерий Шапиро - Уилка, критерий Колмогорова - Смирнова. Для величин с нормальным распределением рассчитывались среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для определения статистически значимых различий между группами рассчитывался критерий Манна - Уитни (U). Различия считались статистически значимыми при величине уровня значимости р<0,05 [8].
Результаты и обсуждение
Дети основной группы родились в сроке гестации 30,26±2,62 недели, младенцы группы сравнения - 30,93±3,23 недели. Масса тела при рождении у детей основной группы равнялась 1518,20±516,01 г у детей группы сравнения - 1579,09±652,01 г. Оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у детей основной группы составила 4,28±1,95 балла, у младенцев группы сравнения - 4,46±2,30 балла. С момента рождения в искусственной вентиляции легких
нуждались 78,43% младенцев основной группы и 75,00% детей группы сравнения. Между детьми основной группы и группы сравнения не имелось отличий по степени тяжести асфиксии на 1-й минуте жизни (р>0,05). Группы были сопоставимы по числу младенцев, нуждавшихся в проведении искусственной вентиляции легких с 1-й минуты жизни (р>0,05).
По шкале Апгар на 5-й минуте жизни оценивались 22 младенца основной группы и 11 детей группы сравнения. Оценка по шкале Апгар на 5-й минуте жизни у детей основной группы составила 6,5±1,19 балла, у младенцев группы сравнения была достоверно выше - 7,91±0,30 балла (иосн-сравн=38,000, р=0,000967). Искусственная вентиляция легких недоношенным младенцам, которые в последующем страдали ДЦП, относительно группы сравнения проводилась существенно дольше: 10,11±8,76 дня против 6,82±7,00 дней (иосн_сравн=1712,000, р=0,02316).
Таким образом, анализируемые группы детей сопоставимы по геста-ционному возрасту (иосн-сравн=1922,000, р=0,170950), массе тела при рождении (иосн.сравн=2202,000, р=0,860047), оценке по шкале Апгар на 1-й минуте жизни (иосн-сравн=2195,000, р=0,836746). Группы достоверно различались оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте жизни (р<0,05) и продолжительностью ИВЛ в течение
неонатального периода (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что недоношенные младенцы, которые в последующем имели детский церебральный паралич, по сравнению с младенцами с благоприятным психоневрологическим исходом подвергались более длительной гипоксии при рождении и в течение нео-натального периода.
Проведена балльная оценка уровня развития психических функций у исследуемых недоношенных детей с учетом корригированного возраста [12]. Результаты оценки психических функций у детей основной группы и группы сравнения в трехмесячном возрасте представлены в таблице 1.
Младенцы основной группы относительно детей группы сравнения в возрасте 3 месяцев имели достоверно более низкую оценку уровня развития перцепции (иосн-сравн=559,500, р=0,001); довербального (ц^ сравн=383,000, р=0,001) и социального (иосн-сравн=625,500, р=0,001) развития. Данные демонстрируют, что у недоношенных детей основной группы в возрасте 3 месяцев наиболее выраженным было отставание в довербальном развитии.
В возрасте 6 месяцев сохранился разрыв между уровнем социального развития у детей основной группы и группы сравнения, наиболее выраженным было отставание в довербальном развитии (табл. 2).
№5 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
ШЯ3 Результаты оценки уровня развития психических функций у обследуемых детей в возрасте 9 месяцев (М±Б6)
Психические функции Отставание в развитии от нормального, % U p
основная группа, n=102 группа сравнения, n=44
Перцепция* 93,63±19,49 22,73±25,18 154,000 0,001
Довербальное развитие* 92,16±24,11 17,05±32,25 364,500 0,001
Социальное развитие* 93,14±21,15 26,14±31,41 324,500 0,001
ШНЯ Результаты оценки уровня развития психических функций у исследуемых детей в возрасте 12 месяцев (М±БО)
Психические функции Отставание в развитии от нормального, % U p
основная группа, n=102 группа сравнения, n=44
Перцепция* 91,91±15,400 47,16±27,61 443,000 0,001
Довербальное развитие* 76,18±29,99 21,59±31,25 792,500 0,001
Социальное развитие* 93,14±21,15 26,14±31,41 324,500 0,001
Установлено, что у детей, у которых в последующем сформировался детский церебральный паралич, относительно младенцев с благоприятным психоневрологическим исходом в возрасте 6 месяцев наблюдалось достоверно более выраженное отставание в развитии перцепции: 37,75±26,73% против 9,09±19,51% (исн=1048,000, р=0,001).
' ' * осн-сравн ' ' ~ ' '
Шестимесячные младенцы основной группы относительно детей группы сравнения в 5 раз больше отставали в довербальном развитии. Отставание в довербальном развитии у детей, которые в последующем страдали детским церебральным параличом, составило 86,27±27,39%, у детей группы сравнения - 17,05 ±28,41% (иосн=356,500, р=0,001).
осн-сравн
Полученные данные свидетельствуют о том, что у исследуемых недоношенных детей, имевших пре- и перинатальное поражение головного мозга, не наблюдалось выраженного скачка в психомоторном развитии с 6-месячного возраста, который описывается российскими специалистами (Степанова О.А., 2013).
При оценке развития психических функций у младенцев в возрасте 9 месяцев установлено, что отставание в развитии перцепции, в довербальном и в социальном развитии у детей основной группы относительно группы сравнения сохранялось (табл. 3).
У 9-месячных младенцев основной группы относительно детей группы сравнения наблюдалось достоверно более выраженное отставание в развитии пер-
цепции (иоснсравн=154,000, р=0,001); в довербальном (иоснсравн=364,500, р=0,001) и в социальном (иосн-сравн=324,500, р=0,001) развитии.
Выявленные закономерности прослеживались у младенцев в возрасте 12 месяцев. Результаты оценки психических функций у недоношенных детей в возрасте 12 месяцев отображены в таблице 4.
Дети, страдающие ДЦП, по сравнению с младенцами с благоприятным психоневрологическим исходом в возрасте 12 месяцев имели в 2 раза ниже оценку развития перцепции: отставание составило 91,91±15,40% против 47,16±27,61% у детей группы сравнения (иосн-сравн=443,000, р=0,001). Дети группы сравнения в 3,5 раза опережали младенцев основной группы в довербальном (иосн сравн=792,500, р=0,001) и социальном
(иосн-сравн=324,500, р=0,001) развитии.
Недоношенные младенцы с пре- и перинатальным поражением головного мозга с неблагоприятным психоневрологическим исходом в виде формирования ДЦП имели выраженное (более 75% от нормы) и умеренно выраженное (от 50 до 75% от нормы) отставание в развитии перцепции, в довербальном и социальном развитии на протяжении первого года жизни.
Заключение
Недоношенные дети с пре- и перинатальным поражением головного мозга, у которых сформировался детский церебральный паралич, относительно детей с благоприятным психоневрологическим
исходом имели достоверно более выраженное отставание в развитии перцепции (р=0,001), в довербальном (р=0,001) и социальном (р=0,001) развитии в течение первого года жизни. Отставание в развитии перцепции, в довербальном и социальном развитии у младенцев с исходом в виде детского церебрального паралича было выраженным и умеренно выраженным. Оценка психических функций может применяться для оценки эффективности психолого-логопедической абилитации/ реабилитации и прогнозирования ней-рокогнитивных исходов у недоношенных детей с пре- и перинатальным поражением головного мозга.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алгоритм балльной оценки и программа комплексной коррекции психоневрологических нарушений у новорожденных детей: Инструкция по применению 096-1006, утв. М-вом здравоохранения 27.04.2007 / М.Г. Девялтовская, Б.Л. Елиневский // Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: Сб. инструкт.-метод. док. - Минск, 2007. - Вып.8, Т.5. - С.96-108.
2. Бакушкина Н.И., Рогачева Т.В. // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. - 2019. - Т.7, №2 (25). - С.390-401.
3. Бакушкина Н.И., Рогачева Т.В. // Вестник Кемеровского государственного университета. -2019. - Т.21, №1. - С.56-65.
4. Девялтовская М.Г. // Весц Нац. Акад. навук Беларуа. Серыя мед. навук. - 2012. - №4. - С.21-25.
5. Комплексный метод диагностики детского церебрального паралича у детей раннего возраста: Инструкция по применению 109-0812: утв. М-вом здравоохранения 28.11.2012 / М.Г. Девялтовская, Е.А. Улезко. - Минск, 2013. - 8 с.
6. Девялтовская М.Г., Улезко Е.А. // Мед. панорама. - 2013. - №8. - С.32-35.
7. Коои Е.М.В. // Педиатр. - 2015. - Т.6, №1. -С.22-28.
8. Крамер Д. Математическая обработка данных в социальных науках: современные методы: Учеб. пособие. - М., 2007. - 288 с.
9. Пальчик А.Б. Неврология непрношенныхдетей /А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е. Понятишин. - М, 2014. - 376 с.
10. Сафина А.И., Лутфуллин И.Я., Рыбкина Н.Л., Степанова О.А. и др. // Вестник современной клинической медицины - 2013. - Т.6, №1. - С.86-90.
11. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С., Алямов-ская Г.А. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2015. - №3. - С.108-113.
12. Степанова О.А // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т.6, Вып.1. - С.77-81.
13. Хелльбрюгге Т. Мюнхенская функциональная диагностика развития. Первый год жизни. -Минск, 1997. - 210 с.
14. Hellbrugge T Munchener functionelle entwicklungsdiagnostik erstes lebensjahr / T Hellbrugge, F Lajosi, D. Menara. - Lubeck, 2000. - 207 p.
15. Malik S., Vinukonda G., Vose L.R., et al. // Journal of Neuroscience. - 2013. - Vol.33, N2. - P.411-423.
16. Wilke M., Hauser T-K., Krageloh-Mann I., Lidzba K. // European Journal of Paediatric Neurology. - 2013. - Vol.17, Suppl.1. - P.23.
Поступила 30.01.2020 г.
