CC BY
132
в дозировке 2500 МЕ анти-Ха - 11 пациенток, надропарин кальция 0,3 мл -77 пациентки, 0,6 мл - 4 пациентки, 0,9 мл - 1 пациентка, 1,2 мл - 2 пациентки с наследственными тромбофилиями. Дозы НМГ которые женщины получали в послеродовом/послеоперационном периоде, представлены в таблице 4.
Осложнений, связанных с наличием у пациенток наследственной тромбо-филии, в послеродовом периоде не отмечено.
Гепарин-индуцированных осложнений у беременных, рожениц и родильниц не выявлено.
Выводы:
1. В структуре наследственных тром-бофилий преобладают тромбофилии низкого риска (78%), из них чаще всего встречаются гомозиготная мутация в гене метилентетрагидрофолатредуктазы и гипергомоцистеинемия (43% от их общего числа), а также гетерозиготная мутация в гене фактора V Лейдена (34%).
2. Проведение скрининга на наследственные тромбофилии всем беременным нецелесообразно.
3. Необходимо учитывать наличие сопутствующих факторов риска разви-
тия тромбоэмболических осложнений, особенно наличие тромбозов в анамнезе у самой пациентки и у родственников первой линии родства до 50 лет.
4. Наличие у пациентки тромбоэм-болических осложнений в анамнезе и/или в течение настоящей беременности является показанием для диагностики наследственных тромбофилий.
5. Диагностика наследственной тромбофилии не меняет тактику лечения тромбоза в остром периоде, однако позволяет определить длительность и интенсивность профилактики ВТЭО, выбрать наиболее эффективный и безопасный антикоагулянт, тактику ведения последующих беременностей, тактику при ситуациях, обусловленных высоким риском тромбозов (оперативные вмешательства, прием гормональных препаратов).
6. При адекватном подборе дозы с учетом клинической ситуации и данных лабораторных исследований не отмечено гепарин-индуцированных осложнений, требующих оказания медицинской помощи, ни у пациенток, длительно получавших терапию НМГ ни у их новорожденных детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бицадзе В.О. // Практическая мед. - 2012. -№60. - С.9-22.
2. Дмитриев В.В. Практические вопросы клинической коагулологии. - Минск, 2017. - 278 с.
3. Курлович И.В., Белуга М.В., Дашкевич Э.В. и др. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. - Т.7, №5. - С.927-930.
4. Курлович И.В., Белуга М.В., Юркевич Т.Ю., Зубовская Е.Т., Митрошенко И.В., Демидова Р.Н., Бобович А.А. // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2017. - Т.7, №5. - С.925-927.
5. Курлович И.В., Дашкевич Э.В., Белуга М.В., и др. // Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. - 2017. - Т.3, №4. - С.986-987.
6. Момот А.П. // Российский журнал детской гематологии и онкологии. - 2015. - №2 (1). - С.36-48.
7. Момот А.П., Тараненко И.А., Цывкина Л.П. // Акушерство и гинекология. - 2013. - №2. - С.4-9.
8. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // Флебология. - 2015. - Т.9, вып.2. - С.31-33.
9. Croles FN., Nasserinejad K., Duvekot J.J., Kruip M.J., Meijer K., Leebeek FW. // BMJ. - 2017. -Vol.26. - P.359.
10. Gerhardt А., Scharf R.E., Greer I.A., Zotz R.B. // Blood. - 2016. - Vol.10, N128. - P.2343-2349.
11. Silver Robert M. Mathernal-Fetal Evidence Based Guidelines. Third edition. Edited by Vivchenco Berghella. - Philadelphia, 2017. - P.260-268.
Поступила 21.01.2019 г.
Психоневрологические исходы у недоношенных детей
Девялтовская М.Г., Крамко Д.А., Винокурова И.А., Симченко А.В., Шумская Н.В.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Devyaltovskaya M.G., Kramko D.A., Vinokurova I.A., Simchenko A.V., Shumskaya N.V.
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Minsk, Belarus
Psychoneurological outcomes in premature infants
Резюме. В ходе анализа медицинских карт 200детей первого года жизни, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, установлено, что у обследуемых младенцев в течение неонатального периода самым распространенным диагнозом была энцефалопатия смешанного генеза (70,5%). Внутричерепные кровоизлияния выявлены у каждого третьего ребенка - 31,5%, внутренняя гидроцефалия - у 17,5% детей. Детский церебральный паралич к годовалому возрасту диагностирован у 23,0% младенцев. При прогнозировании психоневрологических исходов одним из определяющих факторов является гестационный возраст при рождении. Ключевые слова: внутричерепные кровоизлияния, гестационный возраст, гидроцефалия, дети, экстремально низкая и очень низкая масса тела при рождении, энцефалопатия.
Медицинские новости. — 2019. — №5. — С. 12—15. Summary. /4s a result of the analysis of medical records of 200 children of the first year of life, who were born with extremely low and very low body mass, it was found that in the examined babies during the neonatal period encephalopathy of mixed origin was the most common diagnosis (70.5%). Intracranial hemorrhages were detected in every third child - 3l.5%, internal hydrocephalus - in 17.5% of children. Cerebral palsy by one year old was diagnosed in 23.0% of infants. The gestational age at birth is one of the determining factors, when predicting neuropsychiatry outcomes.
Keywords: intracranial hemorrhage, gestational age, hydrocephalus, children, extremely low and very low birth weight, encephalopathy. Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 12-15.
В Республике Беларусь на фоне рекордно низкого показателя младенческой смертности детская инвалидность не имеет тенденции к
снижению. Наиболее высокая частота патологии нервной системы, приводящей к инвалидности, наблюдается у недоношенных новорожденных. По
данным О.В. Ремневой, в Российской Федерации пре- и перинатальные поражения центральной нервной системы, являющиеся основной причиной детской
инвалидности, в 88% случаев наблюдаются у недоношенных новорожденных [6]. В США и Европе инвалидность у недоношенных детей достигает 30%, причем в основном за счет младенцев с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [2-5]. По данным различных авторов, в Российской Федерации частота формирования тяжелой психоневрологической патологии у глубоко недоношенных детей представлена в широком диапазоне: от 12% до 50% [7]. Частота неврологического и эмоционального дефицита в долгосрочном прогнозе у данной категории детей может достигать 100% [3]. Такие тяжелые исходы, как задержка умственного развития, детский церебральный паралич, потеря слуха, остаются на стабильно высоком уровне [4]. Неврологические исходы у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении зависят не только от интенсивности и длительности воздействия гипоксиче-ских, инфекционных, травматических, токсических, смешанных факторов, но и от резерва нейропластичности глубоко недоношенных детей. Сочетанное влияние неблагоприятных антенатальных факторов приводит к тому, что практически все младенцы, родившиеся недоношенными, внутриутробно развиваются в условиях гипоксии, влияющей на развитие и созревание головного мозга [1, 2, 6, 7].
Цель исследования - разработать и внедрить метод медицинской профилактики неблагоприятных психоневрологических исходов, основанный на создании искусственных нейронных сетей, для детей с пре-и перинатальным поражением центральной нервной системы с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Первым шагом для достижения указанной цели явилось решение задачи по проведению анализа нозологической структуры последствий пре- и перинатального поражения центральной нервной системы у детей первого года жизни, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Материалы и методы
Проведен анализ данных медицинских карт стационарных пациентов педиатрических отделений Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя» (форма №003/у-07) за 2013-2017 годы. Проанализированы
медицинские карты 200 детей первого года жизни, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
Полученные результаты обработаны с применением пакета прикладной программы STATISTICA 8.0 (лицензия № STA 862D175437Q), пакета прикладной программы Microsoft Excel Office 2010 (лицензия № 101 MH 1854232X100054), использовалась операционная система Windows Pro7 (лицензия № X18-453921620004312000450). Применялись параметрические и непараметрические методы статистики. Для проверки нормальности распределения величин применялись критерий Шапиро - Уилка, критерий Колмогорова - Смирнова. Для величин с распределением, отличным от нормального, рассчитывались медиана (Ме) и интерквартильный размах (LQ; HQ). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для определения статистически значимых различий между группами рассчитывались критерий Манна - Уитни (U), критерий х2 с поправкой Йетса, точный критерий Фишера, критерий Стьюдента (t). Для описания различий между независимыми группами выбран критерий Манна - Уитни (U). Различия считались статистически значимыми при величине уровня значимости р<0,05.
Результаты и обсуждение
Определены антропометрические характеристики обследуемых детей. Масса тела при рождении составила 1200,0 (980,0; 1425,0) г длина тела - 37,0 (35,0; 40,0) см, окружность головы - 27,0 (26,0; 28,0) см, окружность груди - 24,0 (23,0; 26,0) см. В группе младенцев с экстремально низкой массой тела больше всего детей родились с весом от 900,0 до 1000,0 г; в группе младенцев с очень низкой массой тела - с весом от 1400,0 до 1500,0 г. Установлено, что из 200 детей 135 младенцев родились с очень низкой массой тела (от 1000,0 до 1500,0 г), 65 - с экстремально низкой массой тела (до 1000,0 г). В группе младенцев с экстремально низкой массой тела при рождении из двоен были 17,2% детей, из троен - 11,0%. В группе детей с очень низкой массой тела при рождении из двоен были 19,9% детей, из троен - 3,7%.
По сроку гестации младенцы разделены на три группы: родившиеся в сроке
беременности 22-28 недель, 29-32 недели, 33 недель и более. Проведен корреляционный анализ ассоциации между массой тела и гестационным возрастом при рождении. Коэффициент линейной корреляции Спирмена равнялся Rs=+0,643 (р<0,001), что говорит о корреляционной связи средней степени выраженности. После 33 недель гестации родились 13% младенцев, у которых масса тела при рождении была менее 1500,0 г. Это дети с задержкой внутриутробного роста и от многоплодных беременностей. Изложенные данные дают основание для введения терминов «экстремально ранний гестационный возраст» (22-28 недель) и «очень ранний гестационный возраст» (29-32 недели).
По данным медицинской документации, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни у младенцев с экстремально низкой массой тела составила 5,0 (4,0; 6,0) баллов. У детей с очень низкой массой тела (по отношению к детям с экстремально низкой массой тела) средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни была выше - 6,0 (4,0; 6,0) баллов; достоверных различий между младенцами с экстремально низкой массой тела и очень низкой массой не выявлено (р=0,0748).
В искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с 1-й минуты жизни нуждались 87,1% обследуемых детей. Длительность ИВЛ у них составила 8,0 (3,0; 23,0) суток. Это свидетельствует о том, что у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни не отражает тяжесть состояния ребенка при рождении. Из 65 детей с экстремально низкой массой тела при рождении в ИВЛ нуждались 85% (55) детей. Длительность ИВЛ в этой группе составила 24,0 (8,5; 33,0) суток. Дети с очень низкой массой тела при рождении по сравнению с младенцами с экстремально низкой массой тела нуждались в ИВЛ несколько реже -в 80,0% (108) случаев. Длительность ИВЛ у них была в 3,4 раза короче: 7,0 (2,0; 12,0) суток против 24,0 (8,5; 33,0) суток (р=0,0001).
Установлена нозологическая структура последствий пре- и перинатального поражения центральной нервной системы у обследуемых детей. Патология нервной системы зарегистрирована у 100,0% младенцев.
В течение неонатального периода самым распространенным диагнозом была энцефалопатия новорожденного смешанного генеза, которая установлена у 70,5% пациентов. Внутричерепные кровоизлияния выявлены у каждого третьего ребенка (31,5%). Перивентри-кулярные кровоизлияния 1-11 степени визуализировались у 14,0% младенцев, внутрижелудочковые кровоизлияния II степени - у 6,0%, внутрижелудочковые кровоизлияния Ш-М степени - у 11% детей. Следующее место по частоте встречаемости принадлежало внутренней гидроцефалии - 17,5% детей. Судорожный синдром наблюдался у обследуемых детей на первом месяце жизни в 12,5% случаев, гипертензионный синдром - 11,0%. По результатам исследования головного мозга методами ней-ровизуализации, у 7,0% детей выявлена вентрикуломегалия, у 5,0% - перивентри-кулярная лейкомаляция, у 1,5% - кистоз-но-атрофические изменения в веществе головного мозга. Врожденные пороки развития головного мозга обнаружены у 11,0% младенцев.
Основным инвалидизирующим последствием пре- и перинатального поражения центральной нервной системы у детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, явился детский церебральный паралич, который к годовалому возрасту диагностирован у 23,0% детей.
Специфические расстройства развития моторных функций наблюдались у 19,0% младенцев. На протяжении первого года жизни в психомоторном развитии отставали 55,0% детей. Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы диагностированы у 14,0% пациентов. Судорожный синдром манифестировал в течение первого года жизни у каждого десятого ребенка с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. Симптоматической эпилепсией страдали 8,0% пациентов. Формулировка диагноза «Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы» выставлена на первом году жизни 14,0% детей, спастический тетрапарез сформировался у 16,0% пациентов.
Проведен анализ нозологической структуры соматической заболеваемости обследуемых детей. Лидирующее
место занимали респираторный дистресс-синдром и врожденная пневмония, которая наблюдалась у 63,0% детей. Внутриутробная инфекция диагностирована у 40,0% младенцев. Цито-мегаловирусная инфекция встречалась в 5,0% случаев, сепсис - в 5,0%, брон-холегочная дисплазия имелась в 55,0% случаев. Анемическим синдромом страдали 42,0% детей. Высокий удельный вес в структуре заболеваемости принадлежал врожденным порокам сердца. Дефект межпредсердной перегородки выявлен в 35,0% случаев. Неонатальная желтуха была у каждого пятого ребенка (22,0%). Задержку внутриутробного роста имели 13,0% обследуемых детей.
Выявлены различия между младенцами с экстремально низкой и очень низкой массой тела, родившимися в сроке гестации до и после 32 недель. Выявлено, что в группе детей с геста-ционным возрастом более 32 недель 60,0% младенцев имели задержку внутриутробного роста, что в 10 раз больше, чем у детей со сроком геста-ции до 28 недель (х2=35,735; р=0,000). У детей со сроком гестации более 32 недель достоверно чаще диагностированы множественные врожденные пороки развития (16,0% против 0,6%; Х2=18,848; р=0,000). Врожденные аномалии (пороки развития) нервной системы ^00^07) у младенцев со сроком гестации более 32 недель также диагностированы достоверно чаще (12,0% против 2,3%; х2=5,500; р=0,019). У младенцев со сроком гестации более 32 недель на первом году жизни зарегистрировано большее количество случаев эпилепсии и судорожного синдрома (р=0,013), что можно объяснить большей зрелостью структур головного мозга у детей с большим сроком гестации при рождении. Заслуживает внимания факт высокой частоты внутричерепных кровоизлияний у младенцев со сроком гестации до 28 недель (х2=4,651; р=0,031). Младенцы с гестационным возрастом при рождении менее 32 недель по сравнению с детьми с гестационным возрастом более 32 недель достоверно чаще имели бронхолегочную дисплазию (%2=10,665; р=0,001) и ретинопатию недоношенных (%2=8,059; р=0,005).
Установлено, что среди детей, родившихся в сроке гестации от 28 до 32 не-
дель, было больше детей от многоплодных беременностей (тройни) (%2=4,447; p=0,035) и с задержкой внутриутробного роста (х2=7,729; p=0,005). У детей с ге-стационным возрастом менее 28 недель чаще развивались гидроцефалия (х2=4,265; p=0,039), перивентрикуляр-ная лейкомаляция (х2=8,684; p=0,003), ретинопатия недоношенных (%2=11,618; p=0,001). В неонатальном периоде указанная категория детей в 5,5 раза чаще страдала геморрагической болезнью (х2=5,720; p=0,017), в 4,7 раза - сепсисом (х2=7,160; p=0,007).
Выводы:
1. У исследуемых детей в течение неонатального периода самым распространенным диагнозом была энцефалопатия новорожденного смешанного генеза, которая диагностирована у 70,5% пациентов. Внутричерепные кровоизлияния выявлены у каждого третьего ребенка - 31,5%. Следующее место по частоте встречаемости принадлежало внутренней гидроцефалии - 17,5% детей. Врожденные пороки развития головного мозга обнаружены у 11,0% младенцев.
2. Основным инвалидизирующим последствием пре- и перинатального поражения центральной нервной системы у детей, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, явился детский церебральный паралич, который к годовалому возрасту диагностирован у 23,0% детей. Специфические расстройства развития моторных функций наблюдались у 19,0% младенцев. На протяжении первого года жизни в психомоторном развитии отставали 55,0% детей. Последствия раннего органического поражения центральной нервной системы диагностированы у 14,0% пациентов.
3. У младенцев со сроком гестации более 32 недель на первом году жизни зарегистрировано большее количество случаев эпилепсии и судорожных синдромов (p=0,013), что можно объяснить большей зрелостью структур головного мозга у детей с большим сроком геста-ции при рождении.
4. После 33 недель гестации родились 13,0% младенцев, у которых масса тела при рождении была менее 1500,0 г. Это дети с задержкой внутриутробного роста и от многоплодных беременностей. Изложенные данные дают основание для введения терминов «экстремально ран-
ний гестационный возраст» (22-28 недель) и «очень ранний гестационный возраст» (29-32 недели).
5. При прогнозировании исходов у младенцев, родившихся с экстремально низкой и очень низкой массой тела, необходимо учитывать гестационный возраст при рождении, так как корреляция между массой тела при рождении и гестацион-ным возрастом не является абсолютной.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Башмакова Н.В., Ковалев В.В., Литвинова А.М., Девятова Е.О., Якорнова Г.В. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2012. - №12. -С.4-7.
2. Ерембаева А.А., Байызбекова Д.А. // Современные проблемы науки и образования. - 2017. -№6. - С.50.
3. Ерембаева А.А. // Наука, новые технологии и инновации. - 2011. - №4. - С.109-111.
4. Ерембаева А.А. // Известия ВУЗов Кыргызстана. - 2011. - №3. - С.112—114.
5. Ерембаева А.А. // Наука, новые технологии и инновации. - 2011. - №4. - С.145-147.
6. Ремнева О.В. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2015. - Т.94, №1. - С.14-17.
7. Якорнова Г.В. // Российский вестник пери-натологии и педиатрии. - 2014. - Т.59, №6. -С.24-28.
Поступила 28.01.2019г.
Клинический случай спонтанного разрыва оперированной матки по рубцу во время беременности
Можейко Л.Ф., Акулич Н.С., Коршикова Р.Л., Петрова Е.В., Пацеев С.В.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Mozheiko L.F, Akulich N.S., Korshikova R.L., Petrova E.V., Patseev S.V.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical case of spontaneous breakdown of the operated uterine on the scone during pregnancy
Резюме. В последние годы частота операции кесарева сечения неуклонно растет. Современные методы, используемые при операции кесарева сечения, направлены на улучшение техники операции, предусматривая, в первую очередь, качественное послойное ушивание матки, раннюю профилактику осложнений во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, что улучшает состоятельность рубца на матке и позволяет таким женщинам повторно выполнять репродуктивную функцию. В статье представлен случай разрыва матки по рубцу во время беременности с благоприятным исходом как для матери, так и для плода. Ключевые слова: кесарево сечение, разрыв матки, врастание плаценты.
Медицинские новости. - 2019. - №5. - С. 15-18. Summary. In recent years, the frequency of cesarean section has been steadily increasing. Modern methods used in cesarean section surgery are aimed at improving the operation technique, providing first of all qualitative layer-by-layer suturing of the uterus, early prevention of complications during surgery and in the postoperative period, which improves the consistency of the uterine scar and allows such women to re-perform reproductive function. The article presents a case of rupture of the uterus along the scar during pregnancy with a favorable outcome for both the mother and the fetus.
Keywords: cesarean section, uterine rupture, placenta ingrowth. Meditsinskie novosti. - 2019. - N5. - P. 15-18.
В настоящее время во всем мире, включая Республику Беларусь, отмечается рост операций кесарева сечения, достигающий 30% и более от общего числа родов. Выполнение операции кесарева сечения с применением современных технологий изменило подходы к ведению беременности у женщин с рубцом на матке. Аксиома «Один раз кесарево сечение - всегда кесарево сечение» ушла в прошлое.
Согласно научным исследованиям последних лет, при полноценном рубце на матке роды возможны через естественные родовые пути, что отражено в клинических протоколах Министерства здравоохранения Республики Беларусь «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии» (2018). Согласно протоколу, пациентки с руб-
цом на матке после однократного оперативного вмешательства на матке без сопутствующей экстрагенитальной и другой акушерской патологии могут ро-доразрешаться через естественные родовые пути. В то же время беременные, имеющие два и более рубца на матке, родоразрешаются операцией кесарева сечения, что обусловлено высоким риском развития такого осложнения, как несостоятельность рубца, приводящая к разрыву матки и врастанию плаценты в область рубца. Риск возникновения указанных осложнений возрастает с увеличением числа оперативного родоразрешения. Обычно разрыв матки в случаях несостоятельности рубца происходит в конце третьего триместра беременности или в родах [1, 2, 3, 6, 12].
Основным клиническим признаком несостоятельности рубца на матке является
болезненность при пальпации в области рубца, ультразвуковыми признаками - неоднородность структуры тканей нижнего сегмента в виде гипер-эхогенных включений, кратерообразное изменение рубца, истончение нижнего сегмента в области предполагаемого рубца менее 3 мм, пла-центация непосредственно в области рубца.
В случаях угрожающего разрыва матки нижний сегмент растянут, истончен, болезненный при пальпации, родовая деятельность чрезмерно сильная, схватки болезненные, контракционное кольцо расположено высоко, нередко доходит до уровня пупка, круглые связки матки напряжены и болезненны, появляется отек шейки матки, который распространяется на влагалище и промежность. При этом затрудняется мочеиспускание, ухудшается состояние плода, роженица возбуждена, беспокойна.
