CC BY
92
УДК 616-08-059
ВЫХАЖИВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ ОТ СВЕРХРАННИХ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ В ПЕРИНАТАЛЬНОМ ЦЕНТРЕ ОКРУЖНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ:
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
Алексеенко Л.А.,
врач-неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
БУ «Окружная клиническая больница» Колмаков И.В.,
заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, врач анестезиолог-реаниматолог высшей квалификационной категории БУ «Окружная клиническая больница»
Шинкаренко Е.Н.,
врач-неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных
БУ «Окружная клиническая больница» Васильковская Е.Н.,
заместитель руководителя по акушерству и гинекологии БУ «Окружная клиническая больница»
Углева Т.Н., д.м.н., доцент кафедры педиатрии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия»
Переход на новые технологии выхаживания недоношенных детей, родившихся от сверхранних родов, является одной из приоритетных задач практического здравоохранения. В ХМАО-Югре активно развиваются и применяются высокие технологии выхаживания новорождённых с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении, что приводит к увеличению выживаемости этого контингента детей.
Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела (ЭНМТ), сверхранние преждевременные роды (СПР)
Актуальность
Частота рождения недоношенных детей в Окружном перинатальном центре ХМАО-Ю-гры (г. Ханты-Мансийск) составила 6-7,1% за последние 3 года, что соответствует средним показателям по РФ (4,0-7,3%). Частота рождения детей в сроке гестации до 28 недель за период 2013-2015 гг. составила 11,4% от всех преждевременно рожденных детей. В России число прерываний беременности в сроке 22-27 недель сократилось с 16,1% в 2011г. до 10,1% в 2012 г. (Суханова Л.П., 2013 г.). Наш показатель несколько выше среднероссийского ввиду того, что зона ответственности Окружного перинатального центра включает не только город Ханты-Мансийск и Ханты-Мансийский район, но и пациентов «высокой» группы риска по материнской и перинатальной смертности западного медицинского кластера: Нягань, Урай, Югорск; районы Белоярский, Березовский, Кондин-ский, Октябрьский, Советский. Перинатальный центр Окружной клинической больницы является учреждением родовспоможения 3 А уровня, входящим в состав многопрофильной
больницы, что позволяет оказывать специализированную и высокотехнологичную помощь пациентам из других территорий ХМАО-Югры с тяжёлой перинатальной патологией. Одной из основных задач Окружного перинатального центра при угрожающих преждевременных родах является транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22-34 недели. Самый безопасный вид транспортировки ребенка — это транспортировка «in utero». (K. Lui et al, Pediatrics 2006).
Сверхранними преждевременными родами (СПР) согласно критериям, изложенным в приказе Минздрава России от 27 декабря 2011 № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи» (ред. от 16 января 2013 г. N 7н), считаются и учитываются прерывания беременности в сроке 22-27 недель, трактовавшиеся до 2011 г. как «поздний аборт». На протяжении последних лет работы в условиях новых критериев живорождённости усилия службы родовспоможения и неонатологической помощи сосредоточены на поиске путей улучшения перина-
тальных исходов при СПР и выхаживания детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). Оценивая результаты, можно отметить, что в настоящее время в перинатальном центре ОКБ усовершенствовался ряд технологий оказания помощи детям, позволяющих улучшить качество выхаживания пациентов от сверхранних преждевременных родов.
Дети, рожденные на сроке до 28 недель, составляют 1% от общей популяции и 5% от всех преждевременно рожденных детей. На выхаживание одного такого ребенка тратится порядка 150000 долларов (в США) и 30-35% всех затрат на детство в период реабилитации. Около 70% страдают тяжелыми хроническими заболеваниями и 30-35% являются инвалидами с детства. И эти цифры пока не снижаются даже в развитых странах [Chauhan S.P., Ananth C.V., 2013; Иванов Д.О., Капустина О.Г. и др., 2013].
Цель исследования
Изучить статистику рождения и результаты выхаживания детей с ЭНМТ и СПР в Окружном перинатальном центре ОКБ.
Материалы и методы
Группу исследования составили дети с ЭНМТ, рожденные в перинатальном центре ОКБ за период 2013-2015 гг. Всего 56 детей. Группой сравнения послужили 18 детей с очень низкой массой тела (ОНМТ). Все дети находились под наблюдением и лечением в отделении анестезиологии и реанимации новорожденных и недоношенных детей Окружной клинической больницы в период 20132015 гг.. Наличие синдрома полиорганной недостаточности оценивали по критериям, предложенным G.D.V.Hankins et al, P.Shah et
al. Клиническая оценка тяжести состояния новорожденных проводилась с использованием шкалы NEOMOD (Neonatal Multiple Organ Disfunction Score). Был изучен акушерско-ги-некологический анамнез матери. Интерпретацию лабораторных показателей осуществляли в соответствии с требованиями клинических лабораторных исследований [Меньшиков В.В., 1987]. Анализ газового состава и кислотно-основного состояния крови выполняли на газоанализаторе фирмы «Radiometer» «ABL-835». Нейросонографию проводили на портативном аппарате УЗИ фирмы «SonoSеit180 plus». Статистическую обработку материала производили с использованием программных средств пакетов STATISTICA v. 6.0.
Результаты и обсуждение
Средний срок гестации детей, родившихся с ЭНМТ, составил 25,95±0,29 недель, с ОНМТ 29,89±0,3 (р<0,05) недель. Средняя оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте у детей с ЭНМТ существенно не отличалась от группы детей с ОНМТ (p>0,05). Средний возраст матерей составил 30,84 ± 1,03 лет, минимальный — 17 лет, максимальный — 46 лет. Средний возраст первородящей составил 26,69 ± 1,98 лет. У всех женщин, родивших преждевременно, в обеих группах отмечались осложнения беременности — 100%, высокий процент оперативного родоразрешения — 82,8%, высокая частота хронических заболеваний.
Мы отмечаем рост числа рождения недоношенных детей с ЭНМТ. Число пациентов с ЭНМТ за 2015 год составило 15% в структуре всех новорождённых, родившихся преждевременно, что выше по сравнению с 2013 годом на 2,7% (таблица 1).
Таблица 1
Показатель рождаемости детей с ЭНМТ и ОНМТ (Окружной перинатальный центр, г. Ханты-Мансийск)
Характеристика 2013 г. 2014 г. 2015 г.
Родилось живыми всего 2178 2266 2111
в том числе недоношенными 130 (6,0%) 146 (6,5%) 147 (7,1%)
- из них с ЭНМТ 16 (12,3%) 21 (14,3%) 22 (15%)
- из них с ОНМТ 24 (18,4%) 26 (17,8%) 23 (15,6%)
В структуре сверхранних преждевременных дель — 46,6% и 27-28 недель — 43,1%, намного родов по сроку гестации преобладает прерыва- реже СПР происходят в гестационном сроке ние беременности в сроке гестации 25-26 не- 22-24 недели (10,3%) (таблица 2).
Таблица 2
Структура сверхранних преждевременных родов по сроку гестации (Окружной перинатальный центр г. Ханты-Мансийск)
Характеристики 2013 г. 2014 г. 2015 г. Всего
Число сверхранних преждевременных родов, в том числе: 19 17 22 58
- 22-24 недели гестации 1 1 4 6 (10,3%)
- 25-26 недель гестации 9 11 7 27 (46,6%)
- 27-28 недель гестации 9 5 11 25 (43,1%)
По массе новорожденных структура СПР представлена в таблице 3. Как видно из таблицы, у 19,6% новорожденных с ЭНМТ масса тела находится в пределах 500-749 г, преобладает рождение детей от СПР с массой 750-
Выживаемость новорожденных с ЭНМТ находится в прямой зависимости от массы тела при рождении (таблица 4). С массой тела до 500 г при рождении выживших нет. Выживаемость новорожденных с ЭНМТ составила 59,7%, детей с ОНМТ — 94,2%. Наиболее низкая выживае-
Результаты выживаемости детей с ЭНМТ, достигнутые в перинатальном центре ОКБ, сопоставимы с показателями по РФ в целом и даже превышают эти показатели по сравнению с отдельными регионами страны. Это связано с эффективностью применения высоких тех-
999 г — 69,7%. Это говорит о том, что масса новорожденных не всегда соответствует сроку гестации за счет задержки внутриутробного развития, тяжелой фето-плацентарной недостаточности.
мость у детей с массой тела при рождении от 500 до 749 г. В категории детей с массой тела при рождении от 750 г. показатель выживаемости существенно увеличивается. И значимо повышается у детей с массой тела при рождении от 1000 г., и в 2014 году их выживаемость составила 100%.
нологий выхаживания глубоконедоношенных младенцев в Окружном перинатальном центре ХМАО-Югры. Основной базой для выхаживания новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ является отделение анестезиологии и реанимации новорожденных и недоношенных детей ОКБ.
Таблица 3
Структура сверхранних преждевременных родов по массе новорожденных (Окружной перинатальный центр, г. Ханты-Мансийск)
Характеристики 2013 г. 2014 г. 2015 г. Всего
Число детей, родившихся с ЭНМТ, в том числе 16 18 22 56
- 500-749 грамм 3 2 6 11 (19,6%)
- 750-999 грамм 12 14 13 39 (69,7%)
- более 1000 грамм 1 2 3 6 (10,7%)
Таблица 4
Выживаемость новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ (Окружной перинатальный центр, г. Ханты-Мансийск)
Вес/годы 2013 г. 2014 г. 2015 г.
500-749 грамм 0% (0 из 3) 0% (0 из 2) 16,6% (1 из 6)
750-999 грамм 70% (9 из 13) 81% (13 из 16) 75% (12 из 16)
1000-1499 грамм 92% (22 из 24) 100% (29 из 29) 91,3% (21из 23)
Ранний неонатальный период, которому свойственно напряжение большинства функций организма недоношенного ребёнка, характеризуется лабильностью и неустойчивостью адаптационных процессов. Лечение новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ требует высокой квалификации специалистов и соответствующего уровня технического оснащения. В отделении проводится строго дифференцированный подход к таким пациентам. Очевидно, что особенности организма и процессы адаптации ребёнка, родившегося ранее 28-й недели ге-стации, принципиально отличаются от недоношенного, внутриутробная жизнь которого составила более 34 недель. Именно с этих позиций прогнозируется для каждой группы недоношенных ожидаемая патология и проводится её профилактика. Особенности нарушения адаптации зависят от гестационного и постконцептуального возраста, учитывают ограниченные возможности организма недоношенного ребёнка переносить чрезвычайно узкий диапазон изменений окружающей среды. Сочетание этих условий является базисной позицией в выхаживании недоношенного ребёнка и способствует лучшему качеству его дальнейшей жизни [Шабалов Н.П., 2016]. Неонатальный период у глубоконедоношенных детей осложняется развитием патологических состояний, включая гемодинамические расстройства, острое повреждение почек, формирование полиорганной недостаточности.
Доминирующими аспектами при выхаживании недоношенных новорожденных в перинатальном центре ОКБ являются:
- применение антенатальной стероидной терапии до родов;
- извлечение в целом плодном пузыре;
- адекватный лечебно — охранительный режим;
- раннее применение назального СРАР;
- заместительная терапия сурфактантом;
- нутритивная поддержка и энтеральное питание.
Применение антенатальной стероидной терапии до родов проводится у беременных группы риска по сверхранним преждевременным родам. Стоит помнить, что 80% женщин со сверхранними преждевременными родами относятся к группе риска. К этой группе риска относятся:
• беременные с привычным невынашиванием (фактор тромбофилии, пороки развития матки);
• беременные с монохориальными и бихори-альными двойнями/тройнями, в том числе после ВРТ;
• беременные с плацентарной недостаточностью;
• беременные с изоиммунизацией по эритро-цитарным антигенам;
• беременные с выявленной патологией плодов, требующие инвазивного антенатального лечения;
• беременные с тяжелой экстрагенитальной патологией, преэклампсией, истмико-цер-викальной недостаточностью. Глюкокортикоиды рекомендованы к антенатальному применению с 22 — 34 недели беременности при преждевременных родах, для стимулирования эмбрионального созревания лёгких, снижения частоты дыхательных расстройств и хронических заболеваний лёгких, неонатальной и детской смертности, а также для повышения эффективности постнатальной сурфактантной терапии [Володин Н.Н., 2012]. Беременным женщинам на сроке гестации 2234 недели при угрозе преждевременных родов назначается курс кортикостероидов для профилактики РДС недоношенных и снижения риска возможных неблагоприятных осложнений таких как ВЖК и НЭК. Также при угрозе преждевременных родов на ранних сроках используются коротким курсом токолитики для задержки наступления родов с целью транспортировки беременных в перинатальный центр, а также для завершения полного курса антенатальной профилактики РДС кортикостероидами и наступления полного терапевтического эффекта.
Извлечение в плодном пузыре. Этот метод является более предпочтительным, поскольку сохраняется тепловая цепочка. Даже легкие прикосновения рук врача могут стать причиной гематом на теле экстремально недоношенного новорожденного, а для таких детей это весьма значимо. При отделившейся плаценте возможно извлечение плода в плацентарном комплексе и сохранение кровотока в самый стрессовый период — первые минуты внеутробной жизни. Плодный пузырь вскрывается на реанимационном столике, плод помещается в специальный тепловой пакет, проводятся реанимационные
Рис. 1. Выхаживание новорожденного с ЭНМТ
мероприятия и только после этого пересекается пуповина. При извлечении в целом плодном пузыре отмечено снижение частоты и выраженности интра- и пери- вентрикулярных кровоизлияний, уменьшение степени выраженности церебральной ишемии и младенческой заболеваемости в 1,9 раза по сравнению с традиционным кесаревым сечением.
Создание термонейтрального окружения, при котором теплообмен осуществляется с минимальными затратами энергии и кислорода, является необходимым условием выживания новорожденных с ЭНМТ, т.к. последствия гипотермии катастрофичны. Для этой цели выхаживания детей с ОНМТ и ЭНМТ используем инкубаторы с функциями сервоконтроля температуры и влажности. Независимо от тяжести состояния ребенка поддерживаем физиологическую флексию при помощи специальных приспособлений («гнезда», валики), рекомендуем изменять положение тела ребенка каждые 3 часа. Стенки «гнезда» формируют опору голове и конечностям ребенка. Количество болевых раздражителей сведено к необходимому минимуму. Предпочтение отдаем малотравматичным методикам забора крови (из венозного или артериального катетеров).
Результаты исследований последних лет продиктовали изменения в подходах к респираторной терапии, проводимой у детей с ЭНМТ и ОНМТ.
В своей практике мы используем такие современные методы респираторной поддержки, как спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР, continuous positive airway pressure) через носовые ходы (nCPAP) и назальная (не-инвазивная) ИВЛ (Biphasic). СРАР является более безопасной альтернативой лечения дыхательной недостаточности. Крупные рандомизированные контролируемые исследования показывают, что раннее проведение терапии с поддержанием постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) приводит к снижению частоты использования механической вентиляции и тенденции к снижению риска хронических заболеваний лёгких. Благодаря постоянному положительному давлению (ППД) — альвеолы остаются раскрытыми в конце выдоха, таким образом, уменьшается внутрилегочное право-левое шунтирование, увеличивается функциональная остаточная ёмкость лёгких, уменьшается частота дыхания, стабилизируется минутная вентиляция, улучшается соотношение вентиляция/перфузия, увеличивается рО2 и уменьшается потребность в дотации кислорода.
Применение препаратов сурфактанта произвело революцию в респираторной терапии новорожденных за прошедшие два десятилетия. Большинство аспектов их применения были изучены учёными в многоцентровых ран-
Рис. 2. Новорожденный с ОНМТ
Рис. 3.
домизированных контролируемых испытаниях. Дети с РДС составляют самую большую группу поступающих в отделение интенсивной терапии новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. С заместительной целью мы используем для профилактического и лечебного введения препарат экзогенного сурфактанта Куросурф (Curosurf, Италия). В отделении реанимации новорожденных и недоношенных детей ОКБ сурфактант вводится с помощью методики INSURE (INТtubatе— SURfactant—Rapid—Extubate), MIST (минимально инвазивная сурфактантная терапия) и LISA (введение сурфактанта в трахею с помощью зонда без интубации) глубоко недоношенным детям на спонтанном дыхании на фоне положительного давления в дыхательных путях. Доза сурфактанта составляет 200 мг/кг. Такая доза приводит к значительному снижению уровня смертности и уменьшению потребности в повторном введении при лечении недоношенных с РДС.
Использование прикроватной эхокарди-ографии позволяет исключить врожденные пороки сердца, обнаружить открытый артериальный проток, легочную гипертензию и уточнить направление шунта.
Нутритивная поддержка и энтеральное питание. Новорождённые с ЭНМТ и ОНМТ при рождении часто демонстрируют отставание темпов набора массы и роста, обусловленное наличием заболеваний, недостаточным полу-
чением калорий и белка. [Иванов Д.О., 2013г.]. В своей практике мы придерживаемся стратегии форсированного питания. Цель такого питания — избежать переходного периода ограниченного питания ребёнка сразу после рождения и обеспечить ему такие условия, которые бы соответствовали внутриутробным. Реализация этих принципов начинается сразу после рождения ребёнка с помощью «форсированного» парентерального питания. Дети с ЭНМТ и ОНМТ при раннем начале энтераль-ного кормления быстрее и раньше достигают полного объёма питания. Минимальное трофическое питание (1 мл/кг/ч или 10-24 мл/ кг/сут каждые 2-4 часа) начинается в 1-5 й день жизни. При хорошей переносимости энтераль-ного кормления мы рекомендуем расширение объёма на 10-20 мл/кг/сут при наличии клинической стабильности и минимальных остатков в желудке. Субстрат кормления - грудное молоко. При его недостатке используем специальные адаптированные молочные смеси для категории недоношенных детей. Инфузионную терапию недоношенным новорожденным подбираем индивидуально, допуская ежедневную потерю массы тела до 2,5-4% в течение первых 5 дней жизни.
Выводы:
1. В Окружном ПЦ в структуре преждевременно родившихся детей наблюдается высокий процент рождения детей с ЭНМТ — 11,4%. Показатель выживаемости этого контингента пациентов является одним из самых высоких в РФ и продолжает улучшаться.
2. Выживаемость детей с ЭНМТ и от СПР напрямую зависит от массы тела при рождении, увеличиваясь при массе от 750 грамм.
3. Применение современных высокотехнологичных методов выхаживания новорождённых с ЭНМТ и ОНМТ позволяет получить обнадеживающие результаты выживания таких пациентов и предупредить тяжелые нарушения состояния их здоровья.
© Алексеенко Л.А., Колмаков И.В., Шинкаренко Е.Н., Васильковская Е.Н., Углева Т.Н., 2017
