CC BY
14
Влияние гипербарической оксигенации на психоневрологическое развитие
W I W
новорожденных детей с энцефалопатией
Девялтовская М.Г., Симченко А.В., Елиневский Б.Л., Крамко Д.А.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Минск, Беларусь
Devyaltovskaya M.G., Simchenko A.V., Elynevsky B.L., Kramko D.A.
Republic Scientific and Practical Centre«Mother and Child», Minsk, Belarus
The influence of hyperbaric oxygenation at neuropsychiatry development of newborns with encephalopathy
Резюме. Обследованы 131 новорожденный ребенок с гипоксически-ишемической энцефалопатией и 38 здоровых младенцев на 7-9-е и 22-28-е сутки жизни. Установлено, что дети, которым применялась гипербарическая оксигенация, после окончания курса терапии имели достоверно более высокие уровни развития психоневрологических функций в сравнении с младенцами, получившими стандартное лечение. Ключевые слова: гипербарическая оксигенация, новорожденные дети, психоневрологическое развитие, психоневрологические функции.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 24-27. Summary. The neuropsychiatry development of 131 newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy were examined in 7-9 и 22-28 days. We found, that the children, who were treated with hyperbaric oxygenation, had significantly higher levels of development of neuropsychiatry functions after the completion of the course of therapy relative to infants receiving standard treatment. Keywords: hyperbaric oxygenation, neuropsychiatry development, neuropsychiatry functions, newborns. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 24-27.
Ранний детский возраст относится к критическим периодам онтогенеза в становлении всех органов и систем, когда формируется его устойчивость к неблагоприятным условиям внешней среды, складывается уровень нервно-психического и физического развития [1]. Нервно-психическое развитие - один из важнейших показателей состояния здоровья детей раннего возраста. Правильная и своевременная диагностика нервно-психического развития ребенка позволяет выявлять отклонения в здоровье детей на раннем этапе, а также в полной мере осуществить необходимый комплекс развивающих, оздоровительных и реабилитационных мероприятий. Гармоничное нервно-психическое развитие обеспечивает реализацию личности и интеллектуальных способностей, должный уровень и качество жизни [2-7].
Одним из ведущих факторов, влияющих на нервно-психическое развитие ребенка, является перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС). Причинами возникновения перинатальных поражений нервной системы, которые в дальнейшем провоцируют нарушения нервно-психического развития, являются патология беременности и родов, состояние здо-
ровья матери. Достижения в области интенсивной терапии и выхаживании новорожденных групп высокого риска приводят к высокой выживаемости детей с патологией нервной системы [2]. Последствия перинатального поражения нервной системы, перенесенной анте-, интра- и постнатально гипоксии могут на первом году жизни проявляться энцефалопатией новорожденного и отсутствием ожидаемого нормального физиологического развития младенца, в последующие годы жизни - самым различным образом, в зависимости от возраста ребенка, особенностей воспитания в семье, применения тех или иных психокоррекционных и педагогических методик [1, 4-6]. Отставание в психическом развитии, которое в ряде случаев проявляется на первом месяце жизни, создает предпосылки для нарушения социализации уже в раннем детстве [5, 6].
В раннем детском возрасте морфо-функциональные особенности ребенка продолжают определять высокую чувствительность организма к неблагоприятным факторам, на этом этапе жизни происходят значительные изменения в детском организме, связанные с приспособлением к окружающему миру. Отягощение этого периода жизни тяжелыми патологическими
состояниями может оказать влияние на весь последующий онтогенез. Особенно важно влияние факторов риска на ранний период детского возраста, когда закладываются основы будущего развития ребенка, адаптация, его образ мышления, способности, интеллект [7].
К моменту рождения головной мозг ребенка является незрелым, особенно большие полушария [7]. Наиболее высокие компенсаторные возможности имеет именно незрелый мозг, находящийся в стадии интенсивного развития. Главным повреждающим фактором у этой категории детей выступает гипоксия, которая приводит как к гипок-семии, так и к ишемии мозга, является главным фактором, предрасполагающим к развитию гипо-ксически-ишеми-ческой энцефалопатии [8, 9]. Головной мозг, подвергшийся гипоксическому воздействию, обладает целым рядом особенностей, оцениваемых как феномены самозащиты [8-10]. К таким феноменам можно отнести повышенную толерантность развивающегося мозга к гипоксии, его нейропластичность, минимизацию очага повреждения за счет нейротрофических факторов, ауторегуляцию мозгового кровотока и перераспределение крови в головном мозге [8]. Восстановительные про-
цессы в незрелом головном мозге новорожденного возможны только в условиях полной ликвидации гипоксии. Одним из методов, способных в максимально быстрые сроки ликвидировать гипоксию, является гипербарическая оксигенация [11].
Проведена оценка уровня психоневрологического развития 131 новорожденного с диагнозом «Энцефалопатия новорожденного гипоксически-ишеми-ческого генеза» (исследуемые группы I и II) и 38 здоровых младенцев (контрольная группа). Детям II исследуемой группы (п=68) в схему лечения были включены сеансы гипербарической оксигенации [12, 13].
Младенцев I и II исследуемых групп обследовали в возрасте 7-9 и 22-28 суток жизни на базе педиатрического отделения для новорожденных детей с перинатальной патологией нервной системы, врожденной и наследственной патологией Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя». Детей из контрольной группы обследовали на 5-9-е сутки жизни на базе родильного физиологического отделения центра.
Для раннего выявления нарушений психоневрологических функций и определения динамики у новорожденных использовали алгоритм, который включал оценку грубой моторики, тонкой моторики, перцепции, довербального, а также социального развития. Выполнение каждого теста оценивали в баллах: 0 - ребенок не выполняет тест; 1 - выполняет непостоянно или не в полном объеме; 2 - выполняет тест постоянно и в полном объеме. Нормальное развитие грубой моторики у младенцев на 7-9-е сутки жизни оценивается в 14 баллов, тонкой моторики - в 4 балла, перцепции - в 2 балла, уровень довербального развития - в 4 балла, уровень социального развития - в 2 балла. У младенцев в возрасте 1 месяца жизни нормальное развитие грубой моторики оценивается в 18 баллов, тонкой моторики - в 6 баллов, перцепции - в 4 балла, нормальный уровень довербального развития - в 6 баллов, уровень социального развития -в 4 балла [14].
Для статистической обработки полученных данных применяли методы вариационной статистики с ис-
пользованием программ Excel, STATISTICA 8.1. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих нормального распределения, представлены в виде медианы (Ме) и интерквар-тильного размаха [Q25-Q75]. Различия между показателями в группах отражает U-критерий Манна - Уитни. При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при р<0,05.
Гипербаротерапия проводилась при помощи системы одноместной терапевтической гипербарической оксигенации БЛКС-303 МК.
Нами разработан метод медицинской реабилитации детей с последствиями пре- и перинатального поражения нервной системы, основанный на применении гипербарической оксигенации по разработанным ре-
жимам в соответствии с выявленными нарушениями центральной и церебральной гемодинамики. Метод изложен в инструкции по применению №052-0717, утвержденной Министерством здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2017.
Оценка особенностей центральной и церебральной гемодинамики проводилась методом ультразвуковой допплерометрии. Для выявления особенностей мозговой гемодинамики использовали индексы резистентности в базиллярной, передней и средней мозговых артериях. Гемодинамические индексы вычисляли на основании показателей сердечного выброса, объема выброса, системного сосудистого сопротивления, доставки кислорода к тканям. По полученным параметрам определяли исходный тип гемодинамики.
Таблица 1 Оценка уровня психоневрологического развития у исследуемых детей в возрасте 7-9 дней
Показатель Психоневрологическое развитие, балл
[рубая моторика Тонкая моторика Перцепция Довер-бальное развитие Социальное развитие
I группа 7,0 [6,0-9,0] 4,0 [3,0-4,0] 2,0 [2,0-2,0] 4,0 [4,0-4,0] 2,0 [0,0-2,0]
II группа 6,0 [5,0-8,0] 3,0 [2,0-4,0] 2,0 [2,0-2,0] 4,0 [4,0-4,0] 2,0 [0,0-2,0]
Контрольная группа 14,0 [13,0-14,0] 4,0 [4,0-4,0] 2,0 [2,0-2,0] 4,0 [4,0-4,0] 2,0 [2,0-2,0]
Достоверность различий I и контрольная U=0,00 р=0,001 U=855,00 р=0,017 U=1197,00 р=0,997 U=1178,00 р=0,897 U=627,00 р=0,001
II и контрольная U=0,00 р=0,001 U=627,00 р=0,001 U=1254,00 р=0,805 U=1064,00 р=0,134 U=779,00 р=0,001
МИН Оценка уровня психоневрологического развития исследуемых детей в возрасте 22-28 дней
Показатель Психоневрологическое развитие, балл
[рубая моторика Тонкая моторика Перцепция Довер-бальное развитие Социальное развитие
I группа 17,0 [17,0-8,0] 5,0 [5,0-5,0] 3,0 [3,0-3,0] 4,0 [4,0-4,0] 4,0 [3,0-4,0]
II группа 18,0 [18,0-8,0] 6,0 [6,0-6,0] 4,0 [4,0-4,0] 6,0 [5,0-6,0] 4,0 [4,0-4,0]
Достоверность различий I и II U=1250,00 р=0,001 U=487,50 р=0,001 U=762,00 р=0,001 U=166,50 р=0,001 U=1496,50 р=0,003
Рисунок
Суммарная оценка уровня психоневрологического развития у детей I и II исследуемых групп в возрасте 7-9 и 22-28 суток
При определении у ребенка нор-мокинетического типа центральной гемодинамики и отсутствии нарушений церебральной гемодинамики применяли следующие параметры гипербарической оксигенации: давление - 40 кПа, экспозиция - 30 мин, количество сеансов - 7. При выявлении у младенца признаков вазоспазма меняли режим гипербарической оксигенации: давление - 20 кПа, экспозиция - 20 мин, количество сеансов - 5.
При выявлении гиперкинетического типа гемодинамики и отсутствии нарушений церебральной гемодинамики применяли следующие параметры гипербарической оксигенации: давление -50 кПа, экспозиция - 40 мин, количество сеансов - 7. При выявлении у младенца признаков вазоспазма изменяли режим: давление - 15 кПа, экспозиция - 15 мин, количество сеансов - 3.
При определении гипокинетического типа центральной гемодинамики и отсутствии нарушений церебральной гемодинамики применяли следующие параметры гипербарической оксиге-нации: давление - 50 кПа, экспозиция - 60 мин, количество сеансов - 7. При выявлении у младенца признаков вазоспазма изменяли режим: давление - 30 кПа, экспозиция - 40 мин, количество сеансов - 5.
Компрессию проводили со скоростью 10 кПа в 2 мин, декомпрессия - со скоростью 10 кПа в 1 мин. Длительность компрессии составляет 4-8 мин, декомпрессии - 2-4 мин.
Результаты и обсуждение
Результаты оценки психоневрологических функций у детей исследуемых
групп на 7-9-е и 22-28-е сутки жизни представлены в таблицах 1, 2 и на рисунке.
Младенцы I и II исследуемых групп в возрасте 7-9 дней жизни имели достоверно более низкие баллы в сравнении с показателями у детей контрольной группы при оценке функций грубой моторики (I и контрольная: и=0,00; р=0,001; II и контрольная: и=0,00; р=0,001); тонкой моторики (I и контрольная: и=855,00; р=0,017; II и контрольная: и=627,00; р=0,001); при оценки уровня социального развития (I и контрольная и=627,00; р=0,001; II и контрольная и=779,00; р=0,001).
Новорожденные в возрасте 7-9 суток жизни не имели достоверных различий показателей между группами при оценке психоневрологического развития по уровню довербального развития (I и контрольная: и=1178,00; р=0,897; II и контрольная: и=1064,00; р=0,134), перцепции (I и контрольная: и=1197,00; р=0,997; II и контрольная: и=1254,00; р=0,805).
Для младенцев с гипоксически-ишемической энцефалопатией относительно здоровых новорожденных в возрасте 7-9 суток жизни характерны более низкие баллы при оценке функций грубой и тонкой моторики, социального развития. Суммарная оценка уровня психоневрологического развития у детей I и II исследуемых групп в возрасте 7-9 суток была достоверно ниже, чем у детей контрольной группы. У младенцев контрольной группы суммарная оценка уровня психоневрологического развития в возрасте 7-9 суток составила 26,0 [25,0-26,0] балла, что
соответствует возрастной норме. Для детей I исследуемой группы суммарная оценка была 19,0 [17,0-20,0] балла, для детей II исследуемой группы - 17,0 [15,0-18,0] балла, что достоверно ниже в сравнении с показателями у детей контрольной группы (I и контрольная: и=0,00; р=0,001; II и контрольная:
и=0,00; р=0,001).
При анализе уровня развития психоневрологических функций у детей в возрасте 22-28 дней жизни выявлено, что у новорожденных II исследуемой группы в сравнении с детьми I исследуемой группы после прохождения сеансов гипербарической оксигенации отмечены более высокие баллы при оценке уровня развития грубой моторики (и=1250,00; р=0,001), тонкой моторики (и=487,50; р=0,001), перцепции (и=762,00; р=0,001).
У детей, прошедших курс лечения с сеансами гипербарической оксиге-нации, по сравнению с младенцами, получавшими стандартное лечение, наблюдались достоверно более высокие оценки уровня довербального (и=166,50; р=0,001) и социального развития (и=1496,50; р=0,003) (рисунок).
После применения сеансов гипербарической оксигенации у новорожденных II исследуемой группы суммарная оценка уровня психоневрологического развития в возрасте 22-28 суток равнялась 38,0 [37,0-38,0] балла. У детей I исследуемой группы, прошедших курс стандартного лечения, суммарная оценка уровня психоневрологического развития в возрасте 22-28 суток была 33,0 [33,0-34,0] балла. Таким образом, уровень развития психоневрологических функций у младенцев, которые проходили сеансы гипербарической оксигенации, достоверно превышал таковой у детей, прошедших стандартное лечение (и=147,0; р=0,001).
Заключение
Младенцы с гипоксически-ишеми-ческой энцефалопатией в возрасте 7-9 суток жизни имели достоверно более низкие баллы при оценке функций грубой и тонкой моторики, социального развития в сравнении со здоровыми новорожденными.
Дети, которые проходили сеансы гипербарической оксигенации, по-
сле окончания курса терапии имели достоверно более высокие уровни развития психоневрологических функций в сравнении с младенцами, получившими стандартное лечение.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бочарова Е.А., Сидоров П.И. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2007. -№4. - С.39-42.
2. Володин Н.Н., Медведев М.И., Дегтярева М.Г. // Педиатрия. - 2010. - №2. - С.101-106.
3. Миронова Н.Н. Роль перинатальных поражений центральной нервной системы в формировании психоневрологической инвалидности детей раннего возраста: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. -Уфа, 2005.
4. Прусаков, В.Ф. Диагностика и коррекция развития ребенка первых лет жизни: Рук-во для врачей /
B.Ф. Прусаков, М.А. Уткузова, М.В. Белоусова. -СПб-Казань, 2009. - 93 с.
5. Девялтовская М.Г. // Актуальные проблемы медико-социальной экспертизы и реабилитации: Сб. мат-лов межд. конференции. - Минск, 2005. -
C.284-285.
6. Девялтовская М.Г. Последствия пре- и перинатального поражения головного мозга у детей. -Минск, 2015. - 210 с.
7. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ише-мическая энцефалопатия новорожденных. - М., 2009. - 256 с.
8. Volpe J. // MRDD Research Reviews. - 2003. -Vol.7. - P.56-64.
9. Hossain M.A. // J. Dev. Neurosci. - 2008. - Vol.26, N1. - Р.93-101.
10. Perlman J.M. Neurology: neonatology questions and controversies. - Elsevier, 2008. - 288 p.
11. Симченко А.В., Девялтовская М.Г., Елинев-
ский Б.Л. // Медицинская панорама. - 2013. - №8 (143). - С.26-28.
12. Метод лечения детей с перинатальным поражением ЦНС с применением гипербаротерапии и музыкотерапии: Инструкция по применению 1241115: утв. МЗ РБ 04.11.2015 / М.Г. Девялтовская, А.В. Симченко. - Минск, 2016. - 7 с.
13. Метод медицинской реабилитации детей с последствиями пре- и перинатального поражения нервной системы: Инструкция по применению 052-0717: утв. МЗ РБ 30.08.2017 / Е.А. Улезко, М.Г. Девялтовская, А.В. Симченко. - Минск, 2017. - 7 с.
14. Алгоритм балльной оценки и программа комплексной коррекции психоневрологических нарушений у новорожденных детей: Инструкция по применению 096-1006: утв. МЗ РБ 27.04.2007 / М.Г. Девялтовская, Б.Л. Елиневский. - Минск, 2007. - 14 с.
Поступила 17.01.2018 г.
Эффективность пренатальной диагностики и ее вклад в популяционные частоты врожденных пороков развития
W W н
центральной нервной системы в Беларуси
Ершова-Павлова А.А., Наумчик И.В.
Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя», Минск, Беларусь
Ershova-Pavlova A.A., Naumchik I.V.
Republican Scientific Practical Centre «Mother and Child», Minsk, Belarus
The effectiveness of prenatal diagnosis and its contribution to the population frequencies of congenital malformations of the central nervous system in Belarus
Резюме. Анализ базы данных системы мониторинга Белорусского регистра врожденных пороков развития (ВПР) показал, что в Беларуси за 2012-2016 годы ежегодно в среднем регистрировалось 3669/362/106 случаев всех форм пороков, ВПР центральной нервной системы (ЦНС) и spina bifida соответственно. Ихпопуляционная частота (ПЧ) составила 32,43%>/3,22%>/0,94%>, эффективность пренатальной диагностики (ЭПД) - 22,6%/65,4%/81,1%. Возросшие возможности пренатальной диагностики позволили снизить встречаемость ВПР у населения республики всех форм пороков в 1,3 раза, пороков ЦНС - в 3,0, spina bifida - в 5,5 раза. Из 3976 пороков, выявленных пренатально в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» за 2012-2016 годы, ВПР ЦНС и spina bifida составили 744 (18,7%) случая. В 1-м триместре беременности ВПР ЦНС/spina bifida у плодов были диагностированы в 29,9%/27,3% случаев, во 2-м -в 47,1%/62,9%, в 3-м - в 23,0%/9,8%.
Ключевые слова: врожденные пороки развития, центральная нервная система, популяционные частоты, эффективность пренатальной диагностики.
Медицинские новости. — 2018. — №4. — С. 27—29. Summary. Analysis of the database of the Belarusian register of congenital malformations (CM) showed that in Belarus for 2012-2016 years an average of 3669/362/106 cases of all forms of defects, central nervous system (CNS) and spina bifida, respectively, were recorded. Their population frequency were 32,43%>/3,22%>/0,94%>, the effectiveness of prenatal diagnosis - 22,6%/65,4%/81,1%. The increased opportunities for prenatal diagnosis made it possible to reduce the incidence of the CM among the population of the republic in 1,3 times, the defects of the CNS - in 3,0, spina bifida - in 5,5. From prenatally identified in the RSPC «Mother and Child» for 2012-2016 years 3976 cases of defects of all forms CM, CNS and spina bifida accounted for 744 (18,7%) cases. CNS/spina bifida defects in fetuses were diagnosed in 29,9%/27,3% of cases in the first trimester, 47,1%o/62,9% - in the second trimester, 23,0%o/9,8% - in the third trimester. Keywords: congenital malformations, central nervous system, population frequency, effectiveness of prenatal diagnosis. Meditsinskie novosti. - 2018. - N4. - P. 27-29.
Врожденные пороки развития (ВПР) в мире лидируют среди причин мертворождаемости, младенческой и ранней детской заболеваемости
и смертности, детской инвалидности, что приводит к существенным медицинским и социальным проблемам. По данным Всемирной организации здравоохране-
ния, 5-7% новорожденных имеют различную наследственную и врожденную патологию. ПЧ ВПР в странах Европы составляет 23,9:1000 рождений [7].
