CC BY
40
УДК 616.441-008.64-02-092 DOI: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140188
Пашковська Н.В.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, Укра!на
ПсевдотиреоТдна дисфункщя в клшчшй практицк як уникнути дiагностичних помилок
For cite: Miznarodnij endokrinologiCnij zurnal. 2018;14(4):344-353. doi: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140188
Резюме. У лекцп наведен сучасн в'щомост: щодо синдрому псевдотирео)'дно)' дисфункцИ' (нетиреодних захворювань). Подан! дан лтератури щодо можливих причин та механ'зм'в розвитку порушень тиреощ-ного гомеостазу при р1зних ф'з'юлопчних. та патолопчних станах. Видлено та охарактеризовано можлив'1 типи псевдотирео)'дно)' дисфункцИ. Розкрит питання д1агностичних особливостей, диференц1ально'1 диагностики та зазначен перспективи л1кування синдрому нетирео)'дних. захворювань. Ключовi слова: псевдотиреодна дисфункц1я; синдром нетирео)'дних. захворювань; тирео)'дн1 гормони
Практикуючому ендокринологу
/To Practicing Endocrinologists/
У клтчнш практищ часто доводиться зустрь чатися з аномальними результатами дослщження тиреощно! функцп без яких-небудь даних щодо на-явност захворювань щитоподiбно! залози (ЩЗ) або порушень й регуляторно! ланки. Це е причиною дiа-гностичних помилок, насамперед гiпердiагностики тиреощно! патологи i, як наслщок, необГрунтованого призначення тиреощних або антитиреощних препа-ратiв. У лiтературi такi змiни називають по-рiзному: «синдром нетиреощних захворювань», «синдром еу-тиреощно! патологи», «синдром позатиреощно! дисфункцп», «синдром псевдотиреощно! дисфункцп» тощо [1—4]. Останне визначення, на нашу думку, найбшьш повно вщображае весь спектр порушень показниюв тиреощного гомеостазу, зумовлених рiз-номанiтними ендо- та екзогенними чинниками.
Необхщно чiтко усвiдомлювати рiзницю понять тиреощно! i псевдотиреощно! дисфункцп.
ТиреоИдна дисфункщя — це патолопчний стан, що виникае внаслщок порушення синтезу тиреощних гормонiв ЩЗ або !х дГ1 на периферичнi тканини.
Пщ псевдотиреогдною дисфункщею розумiють вщхилення показникiв вмiсту сироваткових тиреощних гормонiв внаслiдок периферичних змiн !х ме-таболiзму та/або транспорту на тлi вiдсутностi су-путньо! патологи ЩЗ, гiпофiза та/або гiпоталамуса.
Наслщками неправильного трактування проявiв псевдотиреощно! дисфункцп е, з одного боку, хибно-позитивна дiагностика захворювань ЩЗ, з шшого — утруднення верифiкацГl справжнк тиреопатiй на тлi поеднання з псевдотиреощною дисфункцiею i, як наслщок, вщсутшсть адекватно! корекцп або необ-Грунтоване призначення препаратiв, що може спри-чинити як погiршення переб^ основного захворю-вання, так i виникнення нових патологiчних станiв.
Проблема порушень гомеостазу гормошв ЩЗ при нетиреощних захворюваннях вивчаеться на-уковцями вже понад 40 рок1в. На сьогодш накопи-чена велика кшьюсть даних щодо механiзмiв розвитку, впливу на прогноз основного захворювання, клшчно^агностичних проявiв, можливих тера-певтичних пiдходiв. Водночас й досi питання синдрому псевдотирео'щно! дисфункцп (нетиреощних захворювань) е одним iз найбшьш дискусшних i не-вирiшених [1, 5].
Причини псевдотиреоТдноТ дисфункцп
Незважаючи на проведення достатньо велико! кiлькостi дослiджень, присвячених вивченню феномена порушень тирео!дного гомеостазу при не-тиреощних захворюваннях, однозначно! вiдповiдi на питання природи пседотиреощно! дисфункц!! й
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologiCnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Пашковська Наталiя Вiкторiвна, доктор медичних наук, професор, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: N.V. Pashkovska, Md, PhD, Professor, State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University', Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
дос1 немае, а думки науковщв умовно можна подг-лити так:
— це лабораторш помилки або артефакти;
— це компенсаторна реакцгя, стан, який виггд-ний оргашзму та спрямований на збереження енергГ!;
— це патолог1чний стан, що пог1ршуе переб1г основного захворювання, його прогноз та потребуе корекцГ! [1].
ВидГляють велику к1льк1сть р1зноман1тних причин, що можуть спровокувати порушення тиреощ-ного гомеостазу без наявних захворювань ЩЗ або гшоталамо-гшофГзарно! системи [1—5], яю можна розпод1лити на 3 основш групи:
1. Патолопчш стани в орган1зм1, що супрово-джуються дисфункц1ею р1зних орган1в та систем 1з зм1ною метабол1зму тиреощних гормон1в — синдром нетиреощно! (або еутиреощно!) патологи.
2. Порушення тиреощного гомеостазу, шдуко-ван1 лжами та шшими х1м1чними агентами.
3. ФГзюлопчш стани, що супроводжуються змь нами метабол1зму тиреощних гормон1в та/або регу-ляторно! ланки.
Мехaнiзми розвитку
Для розумшня механ1зм1в розвитку порушень тиреощного гомеостазу сл1д пригадати етапи синтезу, транспортування та периферичного метабол1зму тиреощних гормон1в [6].
Етапи синтезу тиреодних гормотв
1. Поглинання йоду. Основними 1 необхГдними компонентами синтезу тиреощних гормошв тироксину (Т4) 1 трийодтирон1ну (Т3) е йод, що надходить в адекватних к1лькостях до ЩЗ, 1 амшокислота тирозин. П1сля всмоктування в кишечнику йод у ви-гляд1 йодид1в через кровоносну систему дютаеться ЩЗ. За допомогою активного процесу фолжуляр-н1 кл1тини накопичують йодид проти х1м1чного та електричного град1ент1в. Цей процес називають захватом йоду. Кожний грам ЩЗ м1стить вГд 300 до 600 мкг йоду.
2. Окиснення i йодування. У кл1тинах ЩЗ йодид пГд впливом пероксидазно! системи швидко окис-нюеться. Ця форма йоду тддаеться оргашфжацп, приеднуючись до залишк1в молекул амшокислоти тирозину, що входять до складу тиреоглобулшу — розчинного глжопротешу, що локал1зований у про-св1т1 фолжулГв 1 становить до 75 % вГд загально! маси паренх1ми ЩЗ. У тиреоцитах вщбуваеться оргашфь кац1я йоду з посл1довним утворенням монойодти-розину (Т1) та дийодтирозину (Т2).
3. Утворення тиреоЮних гормотв iз тирозитв. Внаслщок окиснювально! конденсацГ! двох молекул Т2 в1дбуваеться утворення Т4 або конденсацГ! Т2 1 Т-Т3. Т4 утворюеться в основному в N-кiнцевiй д1лянц1 тиреоглобулiну, тодi як Т3 — у С-кшцевш. При низькому рiвнi йодиду утворюеться бГльше Т1 i як наслщок — Т3. Оскiльки Т3 порiвняно з Т4 мае в 5 разiв бГльшу активнiсть, але мютить при цьому на чверть менше йоду, помiрна нестача останньо-го не позначаеться суттево на загальнш тиреощнш
активностi. Т3 у ЩЗ утворюеться також за рахунок дейодування Т4 в положеннi 5'.
4. Секрещя тиреогдних гормотв. Секрецiя ти-реощних гормонiв розпочинаеться з резорбцГ! коло-¡¡¡ду пiд впливом протеолГтичних ферментiв, внасль док чого з тиреоглобулшу звГльнюються Т1—Т4. Т1 i Т2 шддаються оберненому дейодуванню, а йод, що звГльняеться внаслiдок цього процесу, знову вико-ристовуеться для синтезу тиреощних гормонiв.
Транспорт тиреодних гормотв
До кровотоку здебГльшого надходять Т3 i Т4 i цир-кулюють там у зв'язанiй транспортними бГлками формi.
Вiльнi i зв'язаш трийодтиронiн (вТ3, зТ3) i тироксин (вТ4, зТ4) перебувають у динамiчнiй рiвновазi. Будь-яке зниження концентрацГ! вГльного гормона в кровi автоматично зменшуе зв'язування, i навпаки. ОскГльки здатнiсть проникати в клiтини, взаемодгя-ти зi специфiчними рецепторами i спричиняти бю-логiчнi ефекти мають лише вГльш форми тиреощних гормошв, бГлки плазми вiдiграють виняткову роль у визначенш тиреощного статусу оргашзму.
Тому в розумшш механiзму змш циркулюючих гормонiв ЩЗ, виявлених при нетиреощних захво-рюваннях, важливого значення набувае концеп-щя выьного гормона, яка полягае в тому, що лише незв'язаш гормони мають метаболiчну актившсть, тодi як зв'язанi формують депо гормошв у кровь
Змши в концентрацiях зв'язувальних бiлкiв або афшносп зв'язування тиреощних гормонiв iз транспортними бiлками значно впливають на загальний рiвень гормонiв у сироватцГ
1з загально! кiлькостi Т4, що циркулюе в кровГ, близько 80 % зв'язанi з тироксинзв'язувальним глобулшом (ТЗГ), 20 % — з тироксинзв'язувальним преальбумшом (ТЗПА) та альбумшом, i лише 0,05 % залишаеться у вiльному станГ Т3 зв'язуеться практично лише з ТЗГ. Оскшьки Т3 мае меншу спорщ-ненiсть до бГлюв плазми порiвняно з Т4, вщсоток вГльно! його фракцГ! в плазмi iстотно вищий, нiж вГльно! форми Т4. Тому Т4 тривалiше зберГгаеться в кровГ (6ГологГчний перiод натвжиття становить приблизно 7—9 днГв) г пiзнiше розпочинае свою бю-лопчну дГю (приблизно через 72 год), нГж Т3, перГод напГвжиття якого становить 2 дш, а латентний перГод дГ! — 12 год.
ТЗГ — глжопротеш, що синтезуеться в печш-цГ, наявний у кровГ у концентрацГ! 1—1,5 мг% Г мае мГсце зв'язування Т4 Г Т3. Його зв'язувальна емнГсть становить 20 мкг%. У фГзюлопчних умо-вах тиреощш гормони займають лише близько 1/3 зв'язувальних мюць цього бГлка. Естрогени посилю-ють синтез ТЗГ у печшщ, внаслГдок чого вщбуваеть-ся збГльшення концентрацГ! зв'язаних йодтиронГнГв у кровГ, що вГдбуваеться, наприклад, при вагГгностГ Тестостерон та його аналоги, навпаки, значно зни-жують рГвень ТЗГ у кровГ. У невагГтних ж1нок вмГст ТЗГ практично не вщрГзняеться вГд аналопчного показника в чоловГкГв. РГвень ТЗГ у кровГ майже не залежить вГд вГку.
Перетворення Т4 на Т3 у периферичних тканинах
Вшьш йодтиронши вiдносно легко проникають крiзь мембрану клiтин. Внутршньоклггинш ефекти тирео!дних гормонiв тiсно пов'язаш з процесами !х метаболiзму (насамперед iз механiзмами дейодуван-ня). Найважлившим iз таких перетворень вважаеть-ся конверсГя Т4 у бшьш активний Т3. СекрецГя Т3 у ЩЗ забезпечуе тiльки до 20 % позатиреощно! кiлькостi цього гормона, решта утворюеться внаслщок моно-дейодування Т4 у периферичних тканинах за допо-могою селеновмiсних ензимiв — дейодиназ. 1снують 3 типи ферментiв родини дейодиназ, що вщповща-ють за метаболiзм тиреощних гормонiв (табл. 1) [3, 7].
За допомогою цього мехашзму самi клiтини ре-гулюють кiлькiсть активного гормона, осюльки Т3, як вже зазначалося, набагато актившший за Т4, який прийнято називати прогормоном. У бшьшють периферичних тканин Т3 надходить iз кровi. Важли-вим винятком е головний мозок, зокрема гшотала-мус, де Т3 переважно утворюеться локально. Резуль-тати дослщжень свiдчать про те, що рiзнi тканини можуть мати рiзнi концентрацГ! Т3, у тому числГ i за рахунок рГзно! дейодиназно! активностi, тобто гс-нуе своерщний тканинноспецифiчний тирео!дний статус, а нормалiзацiя рiвня ТТГ не забезпечуе од-накових рiвнiв Т3 у рiзних тканинах. Вважаеться, що в тканинах, в яких знижена дейодиназна активнють, можливий розвиток тканинного гiпотиреозу [1, 6].
Периферичш тканини можуть перетворювати Т4 не лише в актившший Т3, але й у практично позбавле-ний активностi рТ3, у якому атом йоду вщсутнш у вну-трiшньому кiльцi молекули. У самш ЩЗ утворюеться до 3 % наявного у кровi рТ3, решта — внаслщок пери-ферично! конверсГ! Т4 у тканинах. При голодуванш та стресових станах, коли оргашзму потрГбно зберГгати енергГю, переважае конверсгя Т4 у рТ3. На цей процес впливае також низка гормошв Г лГкарських речовин.
Як вже зазначалося, порушення периферичного метаболГзму або транспорту тиреощних гормонГв е основними причинами розвитку псевдотиреогдног дисфункци.
Порушення гомеостазу гормонГв ЩЗ може вГд-бутися на будь-якому етат !х метаболГзму, тому видГляють декглька можливих механГзмГв розвитку псевдотиреощно! дисфункци [1—3, 8].
Основн мехашзми розвитку псевдотиреоТдноТ дисфункци
— Порушення периферичного перетворення Т4 на Т3 шляхом дейодування.
— Посилене перетворення Т4 на неактивний ре-версивний Т3 (рТ3).
— ПГдвищення або зниження зв'язування тиреощних гормонГв Гз бГлками плазми.
— ПГдвищення утилГзацГ! Т3 тканинами.
— Порушення секрецГ! тиролГберину (ТРГ) та ТТГ за дГ! рГзних агентГв Г вщсутшсть реакцГ! на змГ-ни рГвнГв тирео!дних гормонГв внаслГдок вГдсутностГ порушень дейодування в гГпофГзГ
Типи та прояви псевдотиреоТдноТ дисфункци
На сьогоднГ запропоновано декГлька класифГ-кацш псевдотиреогдног дисфункци (синдрому нети-реогдног патологи), що тГею чи шшою мГрою вщо-бражають спектр порушень тирео!дного гомеостазу, спричинених рГзноманГтними патологГчними й фГ-зГологГчними позатирео!дними станами. Загалом можна видГлити деюлька основних типГв зазначе-ного синдрому, а також рГзнГ варГанти !х поеднання [4, 9].
Типи синдрому псевдотиреоТдноТ дисфункци (нетиреоТдноТ патолопТ)
— Синдром низького Т3.
— Синдром низького Т4.
— Синдром високого Т4.
— Синдром Гзольованого низького ТТГ.
— Синдром Гзольованого високого ТТГ.
— ЗмГшаний.
Синдром низького Т3
Синдром низького Т3 е найбГльш поширеним ва-рГантом псевдотирео!дно! дисфункцГ!, що може роз-виватися при багатьох патолопчних станах Г, за да-ними деяких авторГв, рееструеться у бГльше нгж 70 % госпГталГзованих пацГентГв [4, 5, 10].
Мехашзм його розвитку полягае в зниженнГ ак-тивностГ селенозалежних дейодиназ, зумовлених рГзними причинами. Це можуть бути як патологГчнГ змГни з боку органГв Г тканин, в яких вГдбуваеться
Таблиця 1. Типи фермент/в родини дейодиназ
Тип дейодинази Локал1зац1я Д'я
Дейодиназа 1-го типу У печiнцi, нирках, щитоподiбнiй залозi, гiпофiзi Т4 - Тз рТз - 3,3'-Т2 Т3 — 3,5-Т2 Т2- Т — Т Забезпечуе пiдтримку рiвня Т3 кровi, який використову-еться бiльшiстю периферичних тканин
Дейодиназа 2-го типу Р2) У головному мозку, жировм тканинi, щитоподiбнiй залозi, серцi, коро-нарних артерiях, гладеньких м'язах артерм, скелетних м'язах Т4 — Т3 Головна роль полягае в утворенн Т3 iз Т4 в серединi клiтин для локального (тканинного) забезпечення
Дейодиназа 3-го типу (D3) В ембрiональнiй тканиш, плацентi, печiнцi, головному мозку, шкiрi Т4 — рТ3 (неактивний) Т3 — Т2 Забезпечуе iнактивацiю тирео1дних гормоыв
конверсiя (дейодування) тирео!дних гормошв, так i пригн1чення останньо! внаслщок дп низки бюлопч-но активних речовин та медикаменпв.
Прояви синдрому низького Т3
— Низький рiвень вТ3 або вТ3 та зТ3.
— Нормальний або дещо шдвищений рiвень вТ4.
— Нормальний рiвень ТТГ (вiдсутнiсть адекватного шдвищення у вiдповiдь на зниження Т3).
Причини розвитку
1. Ураження оргашв, в яких вiдбуваeться пери-феричний метаболiзм (дейодування) тиреощних гормонiв, зокрема печшки (хронiчнi гепатити, ци-роз, гострий гепатит та гостра печшкова недостат-нiсть), нирок (гостра ниркова недостатнють, гло-мерулонефрит, дiабетична нефропатя, амшощоз нирок), головного мозку (гострi та хронiчнi пору-шення мозкового кровообяу, набряк мозку), поль органна недостатнють.
2. Пригшчення дейодиназно! активност вна-слiдок дп бiологiчно активних речовин та медика-ментiв:
— посилення дй бiологiчно активних речовин, зокрема прозапальних цитокiнiв (TNF-a, IL-1, IL-6, CRP) вiльних жирних кислот, лептину тощо (iнфаркт мiокарда, травми, отки, запальнi проце-си, шфекцшш захворювання, ожирiння, гшерлшь демiя, цукровий дiабет);
— мiкроелементна недостатнiсть (селено-, заль зодефiцит);
— медикаментiндуковане пригшчення дейодиназно! активност (на xni застосування глюкокорти-кощв, бета-адреноблокаторiв, амюдарону, рентге-ноконтрастних речовин тощо).
3. Компенсаторне енергозберпальне зниження дейодиназно! активност з метою обмеження утво-рення бiльш активного Т3 (голодування, синдром мальабсорбцп).
4. Похилий вiк.
5. Генетично зумовлене порушення дейодиназно! активность
Захворювання оргашв, в яких вщбуваеться дейодування тирео!дних гормошв, нерщко перебiгають iз синдромом низького Т3. Найчастiше вiн реестру-еться при захворюваннях печiнки, зокрема при гепатитах i цирозах [11].
Особливо часто синдром низького Т3 розвива-еться при тяжких патолопчних станах, що супро-воджуються гшерпродукщею бiологiчно активних
речовин, зокрема прозапальних цитокгнгв, асоцгю-еться з пршим прогнозом Г вважаеться незалежним фактором ризику летальностГ, зокрема у хворих Гз серцево-судинними та цереброваскулярними за-хворюваннями [12—14, 15].
З шшого боку, Гснуе думка, що Гзольований синдром низького Т3 без зниження Т4 становить собою бгльш легку форму синдрому нетирео!дних захво-рювань без клшГчних ознак гГпотиреозу [1].
Синдром низького Т3 може бути своерГдною компенсаторною реакщею. Голодування, а точшше рГз-ке обмеження в ращош вуглеводГв, спричиняе при-гнГчення дейодування Т4 Гз зменшенням утворення кГлькостГ активного Т3 в печГнцГ. Оскгльки голодування викликае гальмування швидкостГ основного обмГну, зниження Т3 е адаптивною вщповщдю орга-нГзму на збереження калорГй та бглка, викликаючи певну ступГнь гГпотиреозу, насамперед тканинного [16]. На нашу думку, це може бути одшею з причин так званого «феномена рикошету» при голодних дь етах, коли тсля голодування оргашзм стрГмко на-бирае масу тГла.
ДефГцит низки мжроелеменпв, зокрема селену, що е ключовим компонентом дейодиназ, також може супроводжуватись порушенням перетворення Т4 на Т3 [17].
НайчастГше псевдотиреощна дисфункцГя тра-пляеться в лГтнГх пащенлв, оскГльки з вГком се-крецГя Т4 ЩЗ знижуеться, але при цьому пара-лельно пригнГчуються його метаболГзм Г клГренс, вГдбуваеться затримка периферично! конверсГ! Т4 в Т3, завдяки чому концентрацГя Т3 у сироват-щ кровГ знижуеться, а Т4 залишаеться незмшною [2, 6].
Також доведено, що ризик розвитку синдрому низького Т3 при рГзних патологГчних станах може залежати вГд генетичного полГморфГзму селеноза-лежних дейодиназ, насамперед дейодинази 1-го типу [11, 18].
Як зазначено вище, основним лабораторним критерГем синдрому низького Т3 е зниження рГвня Т3 на тлГ нормальних рГвнГв Т4 Г ТТГ.
НайбГльш часту дГагностичну проблему стано-вить хибнопозитивна дГагностика гГпотиреозу в пащенлв Гз синдромом низького Т3. Наводимо осно-внГ вГдмГнностГ цих станГв (табл. 2).
На нашу думку, одним Гз найпростГших шлях1в запобГгання дГагностичним помилкам е уникнення призначення пацГентам зайвих необГрунтованих обстежень, зокрема визначення Т3.
Таблиця 2. Диферен^альна д'шгностика синдрому низького T3 та первинного ппотиреозу
Синдром низького T3 Первинний ппотиреоз
Сироватковий piBeHb ТТГ у HopMi Piвeнь ТТГ значно пщвищений
PiBeHb втьного Т3 знижений, показник Т/Т4 знижений Piвeнь вiльнoгo Т3 знижений меншою мipoю, нiж вiльнoгo Т4, показник Т3/Т4 пiдвищeний
Вiльний Т4 у HopMi Вiльний Т4 знижений
PiBeHb реверсивного Т3 пiдвищений Piвeнь реверсивного Т3 знижений
З огляду на вищезазначене закономiрно виникае питання: чому не вiдбуваeться тдвищення рiвня ТТГ у вiдповiдь на зменшення утворення активного гормона Т?? Справа в тому, що на ™ зазначених вище захворювань спостерiгаються зниження активност D1 та пiдвищення активностi D3, тодi як рiвень D2, що забезпечуе 80 % утворення в головному мозку, зокрема в гiпоталамо-гiпофiзарнiй дiлянцi, зали-шаеться незмiнним або навиъ дещо пiдвищеним. Оскшьки рiвень Т3 у гiпофiзi не знижуеться, тобто гiпофiз залишаеться еутирео1дним, ТТГ не реагуе на зниження Т3 у кровi [7].
Синдром низького Т4
Синдром низького Т4 е доволi частим варiантом псевдотиреохдно! дисфункци i трапляеться пере-важно в пащенпв вщдшень штенсивно! терапй та хiрургiчних стацiонарiв [1, 19—21].
Основш його мехатзми полягають у зниженш зв'язування з транспортними бiлками тиреощних гормонiв, а також у порушенш синтезу та вившь-нення Т4.
Прояви синдрому низького Т4
— Низький рiвень зТ4 або рiвнi зТ4 та вТ4.
— Нормальш або низькi (рiдко незначно тдви-щенi) рiвнi вТ3 та зТ3.
— Рiвень ТТГ у нормi або дещо знижений (вщ-сутшсть адекватного пiдвищення на зниження Т4).
Причини розвитку
1. Захворювання, яш спричиняють дефщит транспортних (ТЗГ, ТЗПА) бы^в плазми кровi (су-проводжуеться зниженням рiвнiв загального Т4), зокрема печшки (гостра печiнкова недостатнiсть, хрошчш гепатити, цироз), нирок (гломерулонеф-рит, дiабетична нефропатiя, амшо!доз нирок, гостра ниркова недостатшсть), синдром мальабсорб-цп, крововтрата.
2. Стани, що спричиняють зниження зв'язувально1 здатностi тиреоьдних гормотв 1з транспортними быками та/або збыьшенням метаболiчного кл1ренсу Т4 (супроводжуеться зниженням рiвнiв загального Т4), а саме гiперкортизолiзм, стресовi стани, гострi сер-цево-судиннi поди, травми, оперативнi втручання, гострi шфекцшш захворювання, гiперандрогенiя, гiперпродукцiя соматотропного гормона й шсулшо-подiбного фактора росту, прийом анаболiчних сте-рощв, барбггурапв, нестерощних протизапальних препаратiв, салiцилатiв, похщних сульфоншсечови-ни, гепарину, низки сечопнних засобiв тощо.
3. Змти в органiзмi, що спричиняють порушен-ня синтезу та вившьнення тиреогдних гормотв (супроводжуеться зниженням рiвнiв Т4 разом iз Т3), зокрема тяжш запальнi, iнфекцiйнi захворювання (сепсис, менiнгококцемiя), тяжкi травми, опiки та обмороження, отруення, стан пiсля хiрургiчних втручань, стан пiсля трансплантацп кiсткового мозку, шфаркт мiокарда, гострi порушення мозкового кровообiгу, прийом глюкокортикощв, препарапв лiтiю, глютетимiду).
4. Стани, що спричиняють тдвищення дейодиназ-но1 активностi з посиленим перетворенням Т4 на Т3 (супроводжуеться зниженням рiвнiв Т4 на тлi нор-мальних або дещо шдвищених рiвнiв Т3) — вапт-нiсть, йододефiцит, гiперпродукцiя соматотропного гормона, зловживання опiатами.
Як i в разi синдрому низького Т3, синдром низького Т4 дуже часто плутають з iстинним гшотирео-зом. Водночас цi стани мають суттевi дiагностичнi вiдмiнностi (табл. 3).
Одночасне зниження рiвня Т3 i Т4 (див. псевдо-тиреогдна дисфункщя змшаного типу) часто зустрь чаеться в пащенпв вщщлень штенсивно! терапй. Даний варiант еутиреощного патологiчного синдрому зумовлений наявшстю в кровi iнгiбiторiв зв'язування тиреощних гормонiв i збiльшенням метаболiчного клiренсу Т4. При цьому низький рь вень загального Т4 е вкрай несприятливою прогнос-тичною ознакою (критичним вважаються значення нижче 4 mg/dL (50 нмоль/л) [1, 22].
Iнодi зниження Т4 може бути компенсаторною реакцiею при деяких фiзiологiчних або патоло-пчних станах задля забезпечення органiзму бшьш активним Т3 шляхом пiдвищення дейодиназно! ак-тивностi, зокрема при ваптносп, йодному дефiцитi тощо [6, 17, 23].
Синдром високого Т4
Синдром високого Т4 трапляеться рщко. Основш мехашзми його розвитку — недостатня асимiляцiя тироксину печiнкою переважно на ™ посиленого надходження йоду в оргашзм, а також пiдвищення зв'язування тиреощних гормошв iз транспортними быками.
Прояви синдрому високого Т4
— Високий рiвень Т4 (переважно зТ4).
— Нормальний або пщвищений рiвень зТ3.
— Нормальний або низьконормальний рiвень ТТГ (вiдсутнiсть адекватного зниження на пщви-щення Т4).
Таблиця 3. Диферен^альна д'шгностика синдрому низького Т та первинного ппотиреозу
Синдром низького Т4 Первинний гiпотиреоз
Рiвень ТТГ нормальний або дещо знижений Рiвень ТТГ пщвищений
Низький рiвень загального Т4 або зниження рiвнiв загального Т4 разом iз вiльним Т4 Рiвнi вiльного Т. та загального Т. зниженi 44
Нормальнi або низьк (у низцi випадкiв незначно пщвищеш) рiвнi вiльного та загального Т3 Рiвнi вiльного Т3 та загального Т3 зниженi
Причини розвитку
1. Надходження в органГзм значних доз йоду (прийом амюдарону, застосування рентгенокон-трастних речовин) на тлГ зниження дейодиназно! активностГ насамперед при захворюваннях печГнки (супроводжуеться зростанням рГвшв Т4 Гз нормаль-ними або дещо зниженими рГвнями Т3).
2. Стани, що спричиняють тдвищення зв'язува-льно1 здатностi тиреогдних гормоне 1з транспортними быками (проявляеться зростанням рГвшв загальних Т4 та Т3) — ваптнють, гшерестрогенГя, гостра Гнтер-мГтуюча порфГрГя, прийом естрогенГв, гормональних контрацептивГв, тамоксифену, 5-фторурацилу.
3. При низщ захворювань легень (активних про-явах туберкульозу, гострих гншних процесах, зло-якГсних пухлинах).
Зниження з рГзних причин дейодиназно! актив-ностГ Гз зменшенням утилГзацГ! Т4 з одночасною активацГею його утворення внаслГдок надмГрного надходження йоду в органГзм може спричинити пГд-вищення цього гормона в сироватцГ кровГ, але, як правило, без адекватних змГн значень ТТГ.
НайбГльш частою причиною пГдвищення рГвнГв загального Т4 е зростання зв'язувально! здатностГ тирео!дних гормонГв Гз транспортним бГлками як при фГзюлопчних (вагГтнГсть), так Г патолопчних станах або прийомГ препаратГв, що спричиняють гГ-перестрогенГю [23, 24].
Також тдвищення сироваткових рГвнГв Т4, не зумовлене патолопею ЩЗ, може розвиватися при деяких захворюваннях легень, зокрема при актив-них формах туберкульозу. Так, синдром високого Т4 рееструеться в близько 60 % хворих на легене-вий туберкульоз, а при поширених деструктивних формах туберкульозу: фГброзно-кавернозному, дисемГнованому та казеознГй пневмонГ! — бГльше нГж у 90 % випадюв. При цьому ймовГршсть вияв-лення розпаду легенево! тканини, обсГменГння та бактерГовидГлення зростае в декГлька разГв. При-пускаеться, що пГдвищення в кровГ Т4 пов'язане зГ збГльшенням в кровГ рГвня ТЗГ та недостатньою його асимГляцГею печГнкою [25].
Синдром високого Т4, особливо в осГб Гз неток-сичним зобом, е частою причиною хибнопозитив-но! дГагностики Гстинного тиреотоксикозу, зокрема хвороби Грейвса, причому особливГ труднощГ в дГа-гностицГ та визначеннГ лГкувально! тактики виника-ють у разГ поеднання цих станГв. На користь хвороби Грейвса свГдчить суттеве пГдвищення рГвнГв тирео-!дних гормонГв на тлГ зниження ТТГ та пГдвищення титрГв антитГл до рецептора ТТГ (табл. 4).
Синдром ¡зольованого низького ТТГ
Мехашзм розвитку синдрому iзольованого низького ТТГполягае у посиленш дл бiологiчно активних речовин або 3acTocyBaHHi препарапв, що пригшчу-ють секрецiю та актившсть ТТГ [9].
Прояви синдрому низького ТТГ
— Низький ТТГ.
— Нормальш або незначно знижеш piBHi Т3 i Т4.
Причини розвитку
1. Посилення dii бiологiчно активних речовин, що знижують секрещю ТТГ, його актившсть (напри-клад, внаслiдок посиленого глжування) або е конкурентами зв'язування цього гормона (хорюшчний гонадо-тротн, втьш жирнi кислоти, лептин, прозапальнi цитокiни (TNF-a, IL-1, IL-6, CRP). Може вщмiча-тись при ожиршш, гшерлшвдемп, цукровому дiа-бетi, вагiтностi, трофобластичнiй хворо61, гострих серцево-судинних, запальних захворюваннях, травмах, оперативних втручаннях.
2. Застосування nреnаратiв, що гальмують секре-цю ТТГ (глюкокортикощи, антидепресанти, анти-конвульсанти, допамш, каберголiн, бромокриптин, вiтамiн В6, фентоламш, галоперидол).
Синдром низького ТТГ е частою причиною по-милкового д!агностування 1стинного тиреотоксикозу, зокрема субклшчного, i, як наслiдок, необГрун-тованого призначення антитиреощних препаратiв. Тому обов'язковими е обстеження, що шдтверджу-ють або спростовують наявнiсть причини гшер-функцп ЩЗ (визначення антитт до рецептора ТТГ, тиреощно! пероксидази, ультразвукове дослщження ЩЗ тощо).
Синдром ¡зольованого високого ТТГ
Синдром iзольованого високого ТТГ — найрщюс-шший вар!ант вiдxилень у тиреощному статуа, що проявляеться !зольованим транзиторним пщви-щенням р1вня цього гормона. У деяких випадках (наприклад, при гнiйно-запальниx захворюваннях) цей тип змшюе синдром низького ТТГ, що можна розглядати як гшерреактивнють гiпофiза на стадп вщновлення функцп. При цьому п1сля короткочас-ного транзиторного збшьшення ТТГ, як правило, поступово настае повна нормалiзацiя параметрiв тиреощного статусу [9].
Також потр16но враховувати, що сироватко-Bi р1вн1 ТТГ зростають 1з в1ком, що може стати причиною гiпердiагностики гiпотиреозy в л1тн1х ос16 [26].
Таблиця 4. Диферен^альна д'1агностика синдрому високого Т та хвороби Грейвса
Синдром високого Т4 Хвороба Грейвса
Нормальний або низьконормальний piBeHb ТТГ Рiвень ТТГ знижений
Титри антитт до рецептора ТТГ у межах норми Титри антитт до рецептора ТТГ пщвищеш
Високий рiвень Т4 (переважно загального), нормальний рiвень втьного Т3, нормальний або пiдвищений рiвень. загального Т3 ВисоК рiвнi вiльних та загальних Т3 й Т4
ПсевдотиреоТдна дисфункция змшаного типу
СлГд зазначити, що при низцГ зазначених вище фГзГологГчних Г патологГчних станГв трапляеться по-еднання синдрому низького Т4 iз синдромом низького Т3 (наприклад, у пащентш при печГнковГй, нирко-вш недостатностГ тощо). Зокрема, при застосуван-нГ йодовмГсних препаратГв на тлГ зниження функцГ! печГнки може спостерГгатися поеднання синдрому низького Т3 Гз синдромом високого Т4.
При тяжких, нерiдко критичних станах (запаль-нГ, ГнфекцГйнГ захворювання, сепсис, тяжкГ травми, опГки, обмороження, отруення, стан пГсля хГрур-гГчних втручань, трансплантацГ! кГсткового мозку, гострГ серцево-судинш поди, голодування) може розвиватися синдром нетиреогдних захворювань, що поеднуе синдроми низького Т3, низького Т4 i в низщ ви-пад^в — низького ТТГ[1, 20—22].
До патофГзюлопчних механГзмГв розвитку вщно-сять гальмування вивГльнення ТРГ, зменшення ме-таболГзму Т3 та Т4, зниження генерацп Т3 печГнкою, збГльшення утворення рТ3 та специфГчне зниження регуляцГ! тканинних дейодиназ, транспортерГв та рецепторГв тиреохдних гомонГв [1, 2]. Одним Гз по-яснень складностГ механГзму розвитку зазначеного синдрому може бути те, що низка бГологГчно ак-тивних агентГв (прозапальнГ цитокГни, глюкокор-тикохди тощо) здатна, з одного боку, пригшчувати дейодиназну активнГсть, з Гншого — спричиняти порушення синтезу та вивГльнення тиреохдних гор-монГв та зниження секрецГ! ТРГ та ТТГ.
Слщ зазначити, що рГвень тиреохдних гормо-нГв у тканинах при зазначених вище захворюван-нях зменшуеться, отож у пацГентГв спостерГгаеться тканинний гГпотиреоз. При цьому на початку Г при сприятливому перебГгу рееструеться тГльки синдром низького Т3, у тяжких випадках приеднуеться синдром низького Т4, а також у частини пащенив мае мюце синдром низького ТТГ, хоча зазвичай не менше 0,05 мкОд/мл [1]. На думку бГльшост авто-рГв, зниження Т4 свщчить про тяжкГ, часом необо-ротнГ системнГ зрушення в органГзмГ Г е вкрай не-сприятливою прогностичною ознакою [1, 20—22]. Так, у реашмацшних хворих та пащенпв хГрурпч-них стацГонарГв зниження Т4 асоцГюеться зГ зна-чно гГршим прогнозом та збГльшенням летальнос-тГ. Для прикладу, у дГтей Гз менГнгококцемГею при сироватковому рГвш Т4 нижче 4 г/дл ймовГршсть смертГ становить близько 50 %, а нижче 2 г/дл — досягае 80 % [22].
Ще одним прикладом своерГдно! псевдотирео!д-но! дисфункцГ! змГшаного типу е змГни тирео!дного метаболГзму у вагГтних.
Змни тиреодного гомеостазу пД час ваптност
ЗбГльшення розмГру ЩЗ е вГдображенням фГзГо-лопчних процесГв в оргашзмГ, викликаних вапт-нГстю.
Так, зумовлене гГперестрогенГею посилен-ня синтезу ТЗГ призводе до зростання рГвня за-гальних (пов'язаних Гз бГлками) гормонГв, що на 6-8-му тижнГ вагГтностГ перевищують показники
до вагГтностГ майже в 1,5 раза та залишаються тд-вищеними до полопв. ВГдповГдно до цього вщбу-ваеться зниження рГвнГв вГльних, бГологГчно ак-тивних гормонГв Гз додатковою стимуляцГею ЩЗ гГпофГзом за принципом оберненого зв'язку. Рь вень ТТГ упродовж першого триместру вагГтностГ значно нижчий унаслщок перехресно! реактив-ностГ хорГонГчного гонадотротну (ХГ). Справа у тому, що ХГ за структурою подГбний до ТТГ: аль-фа-субодиницГ цих гормонГв повшстю гомологГч-нГ, бета-субодиницГ специфГчш, що дозволяе ХГ зв'язуватися з рецепторами ТТГ. Посилена про-дукщя ХГ спричиняе пГдвищення рГвня вТ4 Г, як наслГдок, супресГю ТТГ. Саме тому в клшГчнш картинГ мГхурового заносу Г хорГонкарциноми, що супроводжуються гГперсекрецГею ХГ, часто вГд-значаеться тиреотоксикоз. Оскшьки продукцГя ХГ е максимальною на 9-11-му тижнГ гестацп, а далГ поступово зменшуеться, рГвнГ ТТГ, як правило, низькГ в першому триместрГ Г зростають напри-кГнцГ вагГтностГ. ВГдповГдно, рГвень вТ4 зазвичай найвищий у першому триместрГ та знижуеться на пГзньому термГнГ вагГтностГ. Периферичний мета-болГзм тирео!дних гормонГв також набувае специ-фГчних змГн. Плацента експресуе дейодинази 2-го типу — селенозалежш ферменти, що здГйснюють перетворення Т4 на Т3, забезпечуючи компенса-торне пГдвищення рГвня останнього, бГльш активного гормона. КрГм того, у плацентГ виробляють-ся дейодинази 3-го типу, що трансформують Т4 у рТ3, а також Т3 у Т2, тобто перетворюють тирео!дш гормони на бГологГчно неактивнГ метаболГти. При цьому вГдбуваеться дейодування тирео!дних гормонГв матерГ, що забезпечуе плщ додатковою кГль-кГстю йоду. З огляду на це, а також на зростання ниркового клГренсу йоду материнський оргашзм потребуе додаткового надходження цього мГкро-елемента. РГвнГ антитГл до антигенГв ЩЗ знижу-ються протягом усього перГоду гестацГ! внаслГдок фГзГологГчно! ГмуносупресП, що властива вагГтностГ [23, 24].
У результата зазначених природних змш Гнтер-претацГя показникГв функцП ЩЗ у вагГтних мае пев-нГ особливостГ. ОскГльки показники тирео!дного гомеостазу зазнають специфГчних змГн упродовж термГну гестацГ!, для вагГтних жГнок не можна засто-совувати загальноприйнятГ норми рГвнГв Т3, Т4, ТТГ. Зокрема, з огляду на динамГку рГвня ТТГ (зниження в першому триместрГ вагГтностГ з подальшим зрос-танням) у сучасних рекомендацГях Американсько! асоцГацГ! тиреохдологГв та Ендокринолопчного то-вариства наголошуеться на необхГдностГ викорис-тання триместрспецифГчних референтних дГапазо-нГв для цього гормона. Референтними дГапазонами рГвня ТТГ для першого триместру вагГтностГ пропо-нуеться вважати значення 0,1—2,5 мОд/л, другого — 0,2—3,0 мОд/л, третього — 0,3—3,0 мОд/л вщповщно [24, 27].
Як зазначалося, фГзюлопчний рГвень загаль-них Т3 Г Т4 у першому триместрГ вагГтностГ вна-слГдок гГперпродукцП ТЗГ може в 1,5 раза пере-
вищувати верхню межу норми для неваптних. Тому цi показники не можна використовувати при ощнщ функцiонального стану ЩЗ вагггно!. З iншого боку, оскГльки визначення рiвня вТ4 утруднюеться через високi рiвнi ТЗГ та знижен-ня рiвня циркулюючого альбумшу, що обмежуе iнформативнiсть iмуноаналiзу, результати визначення рiвня цього гормона повинш штерпрету-ватися з великою обережшстю. Найбiльш надш-ним для визначення вТ4 визнаний метод рвдинно! хроматограф^ в поеднаннi з мас-спектрометрiею, водночас використання його обмежене через низьку доступнiсть. З огляду на вищезазначене найбiльш коректним показником стану ЩЗ ваггт-них слiд вважати сироватковий рiвень ТТГ iз ура-хуванням його триместрспецифiчних референт-них дiапазонiв. Проте визначення тiльки одного показника позбавляе можливосл дати всебiчну оцiнку тиреовднш функцп вагГгно!. З урахуван-ням цього рекомендацiями ES [24] зазначаеть-ся необхiднiсть пошуку альтернативних методiв аналiзу функцп ЩЗ тд час вагiтностi. Зокрема, пропонуеться визначення рiвня загальних Т4 i Т3, але для штерпретацп результата рекомендуеть-ся замiна референтних дiапазонiв цих гормонiв шляхом множення вщповвдних значень для не-вагiтних на 1,5. Крiм того, зазначаеться перспек-тивнiсть визначення iндексу вiльного тироксину, оскшьки цей показник оцшюеться з урахуванням зв'язувальних бшюв.
Лiкування
Як вже зазначалося, у деяких випадках пору-шення тирео!дного гомеостазу при нетирео1дних захворюваннях е природною захисною компенсаторною реакщею i, отже, не потребуе специ-фiчного лiкування, а основш терапевтичнi заходи повиннi бути спрямоваш на лiкування основного захворювання, усунення провокуючих чинникiв (вiдмiну тих чи шших лiкарських засобiв) та дефь циту необхiдних для забезпечення тирео!дного гомеостазу есенцiальних елементiв (наприклад, селену) [1, 2, 28].
1ншими науковцями зазначаеться доцiльнiсть здшснення корекцГ! тирео1дного гомеостазу, зокрема замюно! терапи тирео1дними гормонами при синдромах низького Т3 (препаратами лютироншу — L-Т3) та низького Т4 (препаратами левотирокси-ну — L-Т4) або обох цих молекул у разi поеднання зазначених синдромГв [29, 30], проте доказово! бази щодо необхiдностi такого лiкування на сьогодш не-достатньо.
На думку Lesli De Groot [1], очевидним е той факт, що висока смертшсть у хворих Гз синдромом нетирео!дних захворювань, який супроводжуеться зниженням Т4 менше вГд 4 мкг/дл, свГдчить про те, що вони е цГльовою групою для замГсно! терапи препаратами L-Т4. При цьому зазначаеться вщсутшсть явних протипоказань до замГсно! терапи, за винят-ком виражено! серцево! недостатностГ або аритмш, хоча Гснують роботи, якГ доводять безпечнГсть Г на-
вгть кориснгсть застосування тиреощних гормонгв при цих захворюваннях [31, 32].
У пащенпв Гз тяжкими критичними станами Гз поеднанням синдромГв низького Т3 Г Т4 деякГ ав-тори вказують на доцшьшсть терапи препаратами L-T3 разом Гз препаратами L-T4, оскГльки при-значення тГльки останнього не дозволить швидко пГдняти рГвень Т3. ЛГкування повинно включати пероральне або внутрГшньовенне введення L-T3 у добовш дозГ приблизно 50 мкг/добу в декГлька прийомГв пГд контролем сироваткових рГвшв Т3 Г Т4 кожш 48 годин. У разГ позитивно! динамжи доза препаратГв L-T3 може бути поступово знижена з од-ночасним збГльшенням дози L-T4 [29].
Варто зазначити, що порушення периферично! конверсГ! тирео!дних гормонГв при тяжких пато-логГчних станах лягло в основу теорГ! так званого температурного синдрому ВГлсона, згГдно з якою змши тирео!дного гомеостазу при низщ захво-рювань спрямованГ на зниження енергетичних витрат, пов'язаних Гз тдвищеним метаболГзмом, що характерний для стресових сташв, шляхом утворення неактивного рТ3 замГсть активного Т3 Синдром проявляеться низькою температурою тГла й шшими симптомами, подГбними до гшо-тиреозу. Для лГкування автором рекомендуеться терапГя препаратами L-T3. СлГд зазначити, що на сьогодш теорГя не визнаеться офщшною медициною Г вважаеться псевдонауковою, хоча, на думку деяких авторГв, це питання потребуе подальшого вивчення [33].
Заслуговуе на увагу той факт, що питання мож-ливостГ використання терапГ! L-Т4 Г L-T3 при поед-нанш гГпотиреозу з порушеннями периферичного тирео!дного гомеостазу внаслГдок зниження дейо-диназно! активностГ пГднГмаеться в багатьох клтч-них настановах [33, 34].
Зокрема бвропейською тирео!дною асоцГацГею у 2012 рощ були видаш окремГ РекомендацГ! щодо використання комбГновано! терапГ! L-T4 + L-T3 у лГкуваннГ гГпотиреозу [34], в яких зазначаеться, що близько 10 % пащенпв Гз гшотиреозом на тлГ тера-пГ! L-Т4 Гз нормальним рГвнем ТТГ мають скарги, подГбш до таких при ппотиреозь При цьому части-на пацГентГв (5—10 %, в деяких дослщженнях — до 40 %) при призначенш !м комбшацп L-Т4 + L-T3 вГдчувають себе значно краще Г надають перевагу комбшованим препаратам. Психолопчне самопо-чуття Г перевага комбшовано! терапГ! L-Т4 + L-Т3 можуть бути зумовлеш полГморфГзмом генГв, що беруть участь у метаболГзмГ тирео!дних гормонГв, зокрема транспортерГв тирео!дних гормонГв Г дейо-диназ. Водночас експертами зазначаеться, що на сьогодш доказових даних про те, що комбшована терапГя L-Т4 + L-T3 мае певнГ переваги перед моно-терапГею L-Т4, недостатньо.
ЗгГдно Гз зазначеними рекомендащями, комбГ-нована терапГя Т4 + Т3 може бути рекомендована експериментально пащентам Гз гшотиреозом, яю отримують L-Т4, за наявностГ збереження скарг, незважаючи на нормалГзацш ТТГ, за умови ви-
ключення 1нших супутн1х захворювань з оц1нкою ефективност1 впродовж трьох мгсящв. Терап1я L-T4 + L-T3 не рекомендована пащентам п1д час вагггност та за наявност1 аритм1й. Комбшовану терап1ю L-T4 + L-T3 рекомендуеться починати з огляду на сшвввдношення L-T4 : L-T3 м1ж 13 : 1 i 20 : 1 (рекомендуеться використовувати окремi таблетки L-T4 i L-T3 у комбшацп. З урахуванням короткого перiоду натввиведення L-T3 рекомендуеться подiлити на 2 прийоми). Ощнка адекват-ност комбшовано! терапп L-T4 + L-T3 повинна здiйснюватися на пiдставi визначення рiвня ТТГ, вТ4, вТ3 i сшввщношення вТ4/вТ3 у кровi, взято! до прийому препарата.
Вiдповiдно до рекомендацш ATA (2014) [33], кшцевих доказових даних про те, що комбiнована терапiя L-T4 + L-T3 мае певнi переваги перед моно-терапiею L-T4, недостатньо, водночас iснуючi данi вказують на те, що питання потребуе подальшо-го вивчення. Зокрема, дослщження повиннi бути спрямованi на генетичш аспекти порушень дейоди-назно! активности визначення оптимального ств-вщношення L-T4 : L-T3 та створення пролонгованих препарапв L-T3.
Тому на сьогодш монотерапiя L-T4 залишаеться единим стандартом л^вання гiпотиреозу згiдно зi вама сучасними клiнiчними настановами. Об-Грунтування i! засновано на периферичнiй кон-версп екзогенно введеного прогормона тироксину (Т4) в його активний метаболгг трийодтиронiн (Т3), а загальне визнання впродовж багатьох роюв по-яснюеться пiдтвердженою високою ефективнiстю, доброю абсорбщею (70—80 %) у кишечнику, трива-лим (приблизно 7 днiв) перюдом напiввиведення, який дозволяе зручне дозування лише один раз на день, а також низьким спектром побiчних ефектiв [33, 35].
бдиним оригiнальним препаратом L-T4, зарее-строваним в Укра!ш, е Еутирокс виробництва ком-пани Merck (Шмеччина), який представлений в Укра!ш компашею ACINO. Завдяки високiй якос-т та надiйностi препарат упродовж кшькох десяти-лiть здобув заслужене визнання в понад 70 кра!нах. Доступшсть широкого спектра дозувань забезпе-чуе пiдбiр оптимально! готово! дози. Оскшьки ко-ректний пiдбiр дози L-T4 е надзвичайно важливим, зручне дозування Еутироксу допомагае здiйснити його бшьш якiсно. Все це покращуе комплаенс i дозволяе досягти максимально! компенсацп гшо-тиреозу.
Таким чином, у даний час немае чггких доказiв того, що лiкування тироксином або трийодтиро-нiном при синдромi нетирео!дних захворювань е невигiдним, однак не юнуе достатнiх доказiв його переваг. На сьогодш надзвичайно актуальним е проведення перспективних дослщжень у цьому на-прямку, що дозволить удосконалити л^вання ба-гатьох нетирео!дних захворювань i покращити його ефективнiсть [1].
Конфлжт 1нтерес1в. Не заявлений.
References
1. DeGroot LJ. The Non-Thyroidal Illness Syndrome. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc; 2000. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK285570/. Accessed: February 1, 2015.
2. Farwell AP. Nonthyroidal illness .syndrome. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 0ct;20(5):478-84. doi: 10.1097/01. med. 0000433069.09294. e8.
3. Abramova NO, Pashkovska NV. Current views on nonthyroidal illness syndrome in clinical practice. Likars'ka sprava. 2017;(1-2):31-38. (inRussian).
4. Budnevskij AV, Grekova TI, Burlachuk VG. Syndrome of non-thyroid diseases. Klinicheskaia i eksperimentalnaia tiroidolo-gia. 2004;2(1):5-9. (in Russian).
5. Moura Neto A, Zantut-Wittmann DE. Abnormalities of Thyroid Hormone Metabolism during Systemic Illness: The Low T3 Syndrome in Different Clinical Settings. Int J Endocrinol. 2016;2016:2157583. doi:10.1155/2016/2157583.
6. Pashkovska NV, Pankiv VI, Pankiv IV. Klinichna tyreoi'dologija [Clinical thyroidilogy]. Chernivtsi: BDMU; 2016. 219p. (in Ukrainian).
7. Dentice M, Salvatore D. Deiodinases: the balance of thyroid hormone: local impact of thyroid hormone inactivation. J Endocrinol. 2011 Jun;209(3):273-82. doi: 10.1530/J0E-11-0002.
8. Warner MH, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroi-dal illness syndrome: an update. J Endocrinol. 2010 Apr;205(1):1-13. doi: 10.1677/J0E-09-0412.
9. Yaglova NV Nonthyroidal illness syndrome in acute bacterial endotoxicosis: pathogenesis and methods of correction. Vestnik Rossiiskoi akademii meditsinskikh nauk. 2013;(3):24-32. (in Russian).
10. Ganesan K, Wadud K. Thyroid, Euthyroid Sick Syndrome. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/ NBK482219/. Accessed: January 3, 2018.
11. De Vries EM, Fliers E, Boelen A. The molecular basis of the non-thyroidal illness syndrome. J Endocrinol. 2015 Jun;225(3):R67-81. doi: 10.1530/J0E-15-0133.
12. Cerillo AG, Storti S, Kallushi E, et al. The low triiodothyronine syndrome: a strong predictor of low cardiac output and death in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2014;97(6):2089-95. doi: 10.1016/j.athorac-sur.2014.01.049.
13. Wang B, Liu S, Li L, et al. Non-thyroidal illness .syndrome in patients with cardiovascular diseases: A systematic review and meta-analysis. Int J Cardiol. 2017 Jan 1;226:1-10. doi: 10.1016/j. ijcard.2016.10.039.
14. Zakharova OV Non-thyroidal Illness Syndrome in Cardiovascular Diseases (Review). International Journal of Interventional Cardioangiology. 2016;(46-47):39-48. (in Russian).
15. Lamba N, Liu C, Zaidi H, et al. A prognostic role for Low tri-iodothyronine syndrome in acute stroke patients: A systematic review and meta-analysis. Clin Neurol Neurosurg. 2018 Jun;169:55-63. doi: 10.1016/j.clineuro.2018.03.025.
16. Harris AR Fang SL, Vagenakis AG, Braverman LE. Effect of starvation, nutriment replacement, and hypothyroidism on in vitro hepatic T4 to T3 conversion in the rat. Metabolism. 1978 Nov;27(11):1680-90.
17. Pashkovska NV. Selenium and thyroid disorders. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2015;(71):89-93. doi:
10.22141/2224-0721.7.71.2015.72597. (in Ukrainian).
18. Abramova NO, Pashkovska NV. Peculiarities of thyroid hormones metabolism depending on the c/t polymorphism of the dio 1 gene in patients with hypertension against a background of abdominal obesity. Journal of the Grodno State Medical University. 2013;(44):29-31. (in Russian).
19. El-Ella SSA, El-Mekkawy MS, El-Dihemey MA. Prevalence and prognostic value of non-thyroidal illness syndrome among critically ill children. An Pediatr (Bare). 2018 Apr 5. pii: S1695-4033(18)30114-0. doi: 10.1016/j.anpedi.2018.01.021. (in Spanish).
20. Luo B, Yu Z, Li Y. Thyroid hormone disorders and sepsis. Biomed Mater Eng. 2017;28(s1):S237-S241. doi: 10.3233/BME-171646.
21. Fliers E, Bianco AC, Langouche L, Boelen A. Thyroid function in critically ill patients. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 0ct;3(10):816-25. doi: 10.1016/S2213-8587(15)00225-9.
22. Maldonado LS, Murata GH, Hershman JM, Braunstein GD. Do thyroid function tests independently predict survival in the critically ill? Thyroid. 1992;2(2): 119-23. doi: 10.1089/ thy. 1992.2.119.
23. Pashkovska NV. Thyroid diseases and pregnancy. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2012;(48):53-61. (in Ukrainian).
24. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012Aug;97(8):2543-65. doi: 10.1210/jc.2011-2803.
25. Matveieva SL, Shevchenko OS, Cherenko SA, Sencheva TV, Filipova OYu. Does pulmonary tuberculosis patients need thyroid state screening? Analytical review and own study results. Tuberculosis, Lung Diseases, HIV Infection. 2012;(10):86-95. (in Russian).
26. Surks MI, Hollowell JG. Age-specific distribution of serum thyrotropin and antithyroid antibodies in the US population: implications for the prevalence of subclinical hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Dec;92(12):4575-82. doi: 10.1210/ jc.2007-1499.
27. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, et al. 2017 Guide-
lines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. Thyroid. 2017Mar;27(3):315-389. doi: 10.1089/ thy.2016.0457.
28. Allingstrup M, Afshari A. Selenium .supplementation for critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 27;(7):CD003703. doi: 10.1002/14651858.CD003703.pub3.
29. Brent GA, Hershman JM. Thyroxine therapy in patients with severe nonthyroidal illnesses and low .serum thyroxine concentration. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63(1):1-8. doi: 10.1210/ jcem-63-1-1.
30. Kaptein EM, Sanchez A, Beale E, Chan LS. Clinical review: Thyroid hormone therapy for postoperative nonthyroidal illnesses: a systematic review and synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 2010 0ct;95(10):4526-34. doi: 10.1210/jc.2010-1052.
31. Hamilton MA, Stevenson LW. Thyroid hormone abnormalities in heart failure: possibilities for therapy. Thyroid. 1996;6(5):527-9. doi: 10.1089/thy.1996.6.527.
32. Kokkonen L, Majahalme S, Kööbi T, et al. Atrial fibrillation in elderly patients after cardiac surgery: postoperative hemo-dynamics and low postoperative serum triiodothyronine. J Cardio-thorac Vasc Anesth. 2005;19(2):182-7.
33. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement. Thyroid. 2014Dec;24(12):1670-751. doi: 10.1089/thy.2014.0028.
34. Wiersinga WM, Duntas L, Fadeyev V, Nygaard B, Vander-pump MP. 2012 ETA Guidelines: The Use of L-T4 + L-T3 in the Treatment of Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2012 Jul;1(2):55-71. doi: 10.1159/000339444.
35. Pashkovska NV. Treatment of hypothyroidism according to modern clinical guidelines. Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2016;(78):48-58. doi: 10.22141/2224-0721.6.78.2016.81860. (in Ukrainian).
UA-EUTH-PUB-062018-007 RUS-CIS/EUT/0718/0022 OTpuMaHO 11.06.2018 ■
Пашковская Н.В.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Псевдотиреоидная дисфункция в клинической практике: как избежать диагностических ошибок
Резюме. В лекции приведены современные сведения о синдроме псевдотиреоидной дисфункции (нетиреоид-ных заболеваний). Представлены данные литературы о возможных причинах и механизмах развития нарушений тиреоидного гомеостаза при различных физиологических и патологических состояниях. Выделены и охарактеризо-
ваны возможные типы псевдотиреоидной дисфункции. Раскрыты вопросы диагностических особенностей, дифференциальной диагностики и обозначены перспективы лечения синдрома нетиреоидных заболеваний. Ключевые слова: псевдотиреоидная дисфункция; синдром нетиреоидных заболеваний; тиреоидные гормоны
N.V. Pashkovska
State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Pseudothyroid dysfunction in clinical practice: how to avoid diagnostic errors
Abstract. The lecture provides modem information about euthyroid sick syndrome (non-thyroidal illness syndrome). Data are presented on the possible causes and mechanisms of thyroid homeostasis disorders under various physiological and pathological conditions. The possible types of pseudothyroid dysfunc-
tion are identified and characterized. The issues of diagnostic features, differential diagnosis are revealed and prospects for the treatment of non-thyroidal illness syndrome are outlined. Keywords: pseudothyroid dysfunction; non-thyroidal illness syndrome; thyroid hormones
