CC BY
17
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ПЪРВИЧНО СТЕНТИРАНЕ - ПРЕДСТАДСТАВЛЯВА ЛИ ФАКТОР, ВЛИЯЕЩ ВЪРХУ СМЪРТНОСТТА ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС STEMI.
Кирил Карамфилов 1, Живка Стойкова 1, Милена Станева 2 1 - УМБАЛ „Александровска", Клиника по кардиология 2 - Токуда болница, Клиника по ангиология и съдова хирургия
Primary stenting - is it mortality predictor in patients with STEMI?
Kiril Karamfiloff 1, Jivka Stoykova 1, Milena Staneva 2
1 - University hospital "Alexandrovska", Cardiology department
2 - Tokuda hospital, Angiology and vascular surgery department
Abstract
Introduction: Worldwide, coronary artery disease (CAD) is the single most frequent cause of death. Over seven million people every year die from CAD, accounting for 12.8% of all deaths. Every sixth man and every seventh woman in Europe will die from myocardial infarction. STEMI is the deadliest form of CAD. Nevertheless major advances in treatment the in-hospital mortality of unselected STEMI patients in the national registries of the ESC countries remains high and varies between 6% and 14%. (1). So far, limited information is available with regard to the angiographic parameters that may influence patient prognosis (2;3). Recently procedural aspects of interventional management of these patients are under investigation as they can improve treatment outcome.
Objective:The main objective of our study is to define the role of primary stenting for mortality in STEMI patients.
Methods: Between June 2008 and June 2011 (three year period) all consecutive 527 STEMI patients treated with pPCI were included in the analysis. Clinical and instrumental (Echo and exercise tests) follow up was performed at 1st, 3rd, 6th and 12th month.
Results: In-hospital mortality rate in patients with acute myocardial infarction, where direct stenting was not possible is 7,3% compared to 1% in those with successful direct stenting -р<0.001. Mortality rates during the first month are 3,3% and 1%, respectively - р=0.090. Mortality during the first year is 5,5% and 2,0% respectively - р=0.05.
Conclusion:Unsuccessful direct stenting is a strong predictor for increased early and late mortality rates.
Въведение
Исхемичната болест на сърцето представлява най - честата причина за смърт и инвалидност, както при мъжете така и при жените. В България по данни на Националния статистически институт (НСИ) за 2012 година от ИБС са загинали 13 963 човека (4). Това представлява около 0.2 %- т.е. близо 2 промила от населението на България загива от ИБС
всяка година, което очертава не само важния медицински, но и социален характер на забо-ляването. ОМИ с ST елевация, в частност на острия коронарен синдром, е високорискова форма на ИБС, която се свързва с най-високата вътреболнична и едногодишна смъртност (3). Основен съвременен метод за лечение на острия коронарен синдром е перкутанната ко-ронарна ангиопластика.За близо 20 години (след въвеждането й) и 10 години (след големи-те рандомизирани проучвания), доказателствата, сочещи превъзходството на механичната реперфузия са отразени в официалните препоръки за поведение. Период, за който е натру-пана значително количество информация относно факторите, влияещи върху успехът на процедурата, преживяемостта и дългосрочната прогноза. Основно правило, определящо поведението при STEMI пациентите е, че колкото по - рисков е даден пациент, толкова по голяма е смъртността (5), и толкова по голяма е ползата от ПКИ (6,7).
Основи на проблема
Значителния напредък в структурата на стентовете, осигуряващи нисък профил, голяма флексибилност и в крайна сметка лесно преминаване през лезията, без балонна предилатация, доведе до значителното използване на директното (първично) стентиране в механичната реперфузия при STEMI. Първоначалните данни демонстрират задоволителни резултати (811), като дори допускат, че директното стентиране може да повлияе процеса на рестеноза и да намали честотата й (12). Първото клинично проучване, изследващо ДС (13) показва, че процедурата има висока честота на успех (92%), а при останалите 8% имплантацията на стент става след предилатация. Счита се, че ДС при STEMI намалява микроциркулаторната дисфункция. Резултатите от един метанализ (14) на 24 проучвания включващи над 6800 пациента показва, че на 6-тия месец комбинирания показател, съставен от смърт и миокарден инфаркт е значително по - нисък при групата с ДС, спрямо конвенционалното стентиране (3.95% спрямо 5.10% респ, 0R=0.76 (95% CI 0.60 -0.96), p=0.02). При анализа на пациенти включени в HORIZONS-AMI (16) се оказва, че директното стентиране (ДС) има 97% процедурен успех. При едногодишно проследяване, ДС се свързва с значително по - ниска смърт-ност (1.6% спрямо 3.8%, p = 0.01) и инсулт (0.3% спрямо 1.1%, p = 0.049), с несигнифи-кантни разлики по отношение на повторната реваскуларизация, ОМИ, тромбоза на стента и голямо кървене. Резултата от анализа на данни от EUROTRANSFER Registry, оценяващи ефекта на ДС, показва, че има съществена редукция на едногодишната смъртност при пациентите, при които е прилагано ДС в сравнение с конвенционалното стентиране (6.5% vs 2.9%, коригирана OR 0.45 (0.21-0.99), p=0.047) (15).
Материал и методи
За периода от 3 години всички пациенти над 18 години, постъпили с гръдна болка и елевация на ST сегмента на елктрокардиограмата, с диагноза ОКС с ST елевация (STEMI) и последваща първична ангиопластика бяха включени в проведения анализ.
Диагноза STEMI бе приета при пациенти с типична исхемична гръдна болка с продължителност >20 min и елевация на ST сегмента в най-малко две съседни прекордиални отвеждания или поне две периферни отвеждания на електрокардиограмата. Бяха осъществени 532 първични ПКИ при 527 пациента. При пациенти, които са приети повече от веднъж за pPCI в условията на STEMI (N = 5), в анализа бе включена само първоначалната процедура. При постъпването на пациентите бяха лекувани по протокол (предпроцедурно, интрапроцедурно и постпроцедурно) базиран на актуалните препоръки на Европейското кардиологично дружество (17) и Американския колеж по кардиология / Американската Сърдечна Асоциация (18). Предпроцедурно при всеки един от пациенти-те бе проведена максимално бързо ЕКГ, бе взета кръв за лабораторни изследвания, бе проведена ехокардиография, след което пациента бе трансфериран към ангиографската зала за последващо интервенционално лечение. Пациентите получаваха aspirin и насищаща доза Clopidogrel (300-600 mg).№ време на коронарната ангиография бе регистрирана
63
инфаркт -свързаната артерия (IRA) и бе извършена ангиопластика. Перипроцедурно GP Ilb/IIIa антагонисти бяха прилагани по преценка на леуващия интервенционален кардиолог. За обозначаване на коронарните съдове бе използвана класификацията на анатомичните сегменти на коронарните съдове, възприетата от проучването CASS (Coronary Artery Surgery Study), модифицирана от Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Study Group. (19,20).
Диаметърът на коронарния съд и степента на стенозата бе измерена чрез функциите за количествена оценка на коронарните съдове, при необходимост бе проведен е т.нар QCA - Quantitative Coronary Analysis - количествен анализ на коронарните съдове. Чрез него, след калибриране спрямо размера на използвания катетър, е възможно точно определяне на размери - дължина, ширина на съда и т.н.
Постпроцедурно пациентите бяха проследявани до 24 ч в интензивен кардиологичен сектор (ИКО), след което бяха преведени в кардиологично отделение.
Данните по отношвние на демографските, анамнестичните, рисковите фактори и касаещите лечение данни за всички пациенти с проведена ПКИ, се съхраняват в електронна база данни. Процедурните детайли се попълват непосредствено след края на процедурата от интервенционалният кардиолог и лаборантът.
Информация за новопоявила се и/или влошена сърдечна недостатъчност бе получена на базата на клинични, ЕКГ и ЕхоКГ данни.
Стандартно пациентите бяха проследявани на 1, 3, 6 и 12 месец. На контролните прегледи бяха проследявани клинични оплаквания и бе провеждана ЕхоКГ и/или работна проба.
Основните характеристики на изследваната сочи преобладаване на болните от мъжки пол, прави впечатление и високия процент на пациентите с наличие на рискови фактори за ИБС - хипертония, дислипидемия, тютюнопушене и диабет. Пациентите с предходна тромболиза са най - често хемодинамично нестабилни и при тях проведеното фибринолитично лечение е отчетено като неуспешно и са насочени за т.нар. rescue PCI.
Ангиографските характеристики показват преобладаване на едноклоновите пациенти при близо половината от тях, при близо 90% е третиран само един съд и най често виновния съд (IRA) е бил LAD.
Проследяване
В рамките на първия месец в клиниката са се явили 452 пациента , съответно на 3тия месец са се явили 364, на 6ти месец - 286, и на първата година - 230 пациента.
Съответно за горепосоените периоди бяха осъществени 24, 21, 19, 20 ре-СКАГ -причините за провеждането им бяха извършване на планова реваскуларизационна процедура, при многоклонови пациенти, положителен стрес тест (или образно изследване) и/или типична клинична симптоматика, неповлияваща се от медикаментозна терапия, или спешна инвазивна оценка.
Статистически анализ
Използвани са стандартни статистически методи. Методи за проверка на хипотези -Параметрични, T-тест за две независими извадки (Independent Samples T-Test) и Т-тест за две зависими извадки (Paired Samples T-test) - проверка за равенство на две средни;Непара-метрични методи - Методи на Колмогоров-Смирнов (Kolmogorov-Smirnov) и Шапиро-Уилк (Shapiro-Wilk) - проверка за нормалност на разпределението на количествена променлива; Метод на Ман-Уитни (Mann-Witney) - сравняване на средни стойности в две групи на една количествена променлива, когато разпределението не е нормално; Метод хи-квадрат (Chi-square test) или точен тест на Фишер (Fisher's exact test) - търсене на връзка между две качествени променливи. Използваното от нас критично ниво на значимост е а = 0.05. Съответната нулева хипотеза се отхвърля, когато Р стойността (Р-value) е по-малка а. За обработка на данните от проучването, беше използван специализиран софтуеър Matematica 64
\¥оНгату9.0.
Резултати
Поради чисто теоретичното допускане, че в различните периоди на лечението и просседяването действат различни фактори определящи смъртността бяха разгледани вътреболничната, едномесечната и едногодишна смъртност.
ВЛИЯНИЕ НА ДИРЕКТНОТО СТЕНТИРАНЕ ВЪРХУ СМЪРТНОСТТА (%)
Iвътреболнична ■ едномесечна
I едногодишна
У
директно стентиране отсъствие на директно стентиране
■ едногодишна 2 5,5
■ едномесечна 1 3,3
Фигура 1. Влияние на първичното (директно) стентиране върху смъртността.
Отсъсовието нр първично стентиране представлява силен неблагоприятен фактор, определящ повишена ранна и късна смъртност. Статистическа значимост се демонстрира при групите с ранна вътреболнична смъртност (1%%) спрямо 7.3%; р<0. 0(И) и извыгмесечна едногодишшата смъртност (22%Са спрямо 5.5%; р<0.05), та1са и за комбиниранигя показател от вътреболнична и едномесечна смъртност (2% спрямо 10.6%; р<0.001) и за показателя кумулативна едногодишна смъртност като цяло с мноео голяма статистическа значимост (4.1%))» спрямо 16.1%; р<0.0001). Независимо че използването на първично стентиране се отраява на всички видове смъртност, най изразено е влиянието на вътреболничната смъртност. Ето защо при STEMI пациенти при които не е използвано първично стентиране независимо от причината следва да бъдат интензивно наблюдавани в рамките на болничния престой поради по изразения риск от неблагоприятен изход.
Съвременното развитие на материалите в инвазивната кардиология позволи по широко използване на директното стентиране при пациентите със STEMI. Първоначалните резултати демонстрират висока честота на успех и по ниска честота на усложнения и фатален изход. По нови изследвания в още по голяма степен демонстрират позитивната предиктивна стойност на успешното първично стентиране при тези пациенти (15, 16, 21).
Извод
Настоящия анализ ясно демонстрира че успешно приложеното директното стентиране що се отнася както до ранната, така и по отношение на късната смъртност е мощен фактор определящ благоприятна прогноза. Получените данни за българската популация са в унисон с публикуваните такива в световен мащаб и насърчават прилагането на методиката при STEMI пациентите. При пациентите с отсъствие на директно стентиране следва да бъдат активно наблюдавани в ранния постпроцедурен период.
Библиография
1. S M, P P, B N, editors. Global Atlas on Cardiovascular Disease, Prevention and Control. Geneva: World Health Organization, 2011
2. WHO Fact sheet N8310, updated June 2011, http://www.who.int/mediacentre/
1. factsheets/fs310/en/index.html.
3. Steg, Ph Gabriel, et al. "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)." European Heart Journal 33.20 (2012): 2569-2619.
4. http://www.nsi.bg
5. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De Raedt H,Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F. Underestimated and underrecognized:the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010;31:2755-2764.
6. Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, et al. Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 2005;112:2017-2021.
7. Kent DM, Schmid CH, Lau J, et al. Is primary angioplasty for some as good as primary angioplasty for all? Modeling across trials and individual patients. J Gen Intern Med 2002;17:887-894.
8. Pentousis D, Gue'rin Y, Funck F, et al. Direct stent implantation using the Multilink stent. Am J Cardiol 1998;82:1437-40.
9. Briguori C, Sheiban I, De Gregorio J, et al. Direct coronary stenting without predilatation. J Am Coll Cardiol 1999;34:1910-5.
10. Wilson SH, Berger PB, Mathew V, et al. Immediate and late outcomes after direct stent implantation without balloon predilatation. J Am Coll Cardiol 2000;35:937-43.
11. Herz I, Assali A, Solodky A, et al. Effectiveness of coronary stent deployment without predilatation. Am J Cardiol 1999;84:89-91.
12. Rogers C, Parikh S, Seifert P, Edelman ER. Endogenous cell seeding: remnant endothelium after stenting enhances vascular repair. Circulation1996;94:2909-14.
13. Loubeyre, Christophe, et al. ,Д randomized comparison of direct stenting with conventional stent implantation in selected patients with acute myocardial infarction." Journal of the American College of Cardiology 39.1 (2002): 15-21.
14. Piscione, Federico, et al. „Is direct stenting superior to stenting with predilation in patients treated with percutaneous coronary intervention? Results from a meta-analysis of 24 randomised controlled trials." Heart 96.8 (2010): 588-594.
15. Dziewierz, Artur, et al. „Impact of direct stenting on outcome of patients with st-elevation myocardial infarction transferred for primary percutaneous coronary intervention (from the EUROTRANSFER registry)." Catheterization and Cardiovascular Interventions (2013).
16. Möckel, Martin, et al. "Comparison of direct stenting with conventional stent implantation in acute myocardial infarction." The American journal of cardiology108.12 (2011): 1697-1703
17. Van de Werf, Frans, and E. S. C. Staff. "ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS PRESENTING WITH STEMI." European Heart Journal 29 (2008): 2909-2945.
18. Antman, Elliott M., et al. „2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction." Journal of the American College of Cardiology 51.2 (2008): 210-247.
19. National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study. A multicenter comparison of the effects of randomized medical and surgical treatment of mildly symptomatic patients with coronary artery disease and a registry of consecutive patients undergoing coronary angiography. Circulation. 63 1981:I-1-I-81. Monograph 79.
20. TheBARI Protocol. Protocolforthe BypassAngioplasty Revascularization Investigation. Circulation. 84 1991:V-1-V-27.
21. Isik, T., et al. ,Д comparison of direct versus conventional stenting in patients undergoing primary angioplasty for ST-elevation myocardial infarction." Coronary artery disease 23.5 (2012): 348.
