CC BY
20
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т.ХХ1. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXI. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017.
ОПРЕДЕЛЯНЕ НА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ ЗА ИЗВЪРШВАНЕ НА ХИБРИДНИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАЦИЕНТИ TASC C и D В СЪДОВАТА ХИРУРГИЯ Богомила Чешмеджиева, Заприн Въжев Медицински Университет гр. Пловдив, УМБАЛ "Свети Георги" гр. Пловдив
DETERMINATION OF OPTIONS IFOR HYBMD OPEIDTIONS IN PATIENTS TASCC AND D IN VASCULARSURGERY BogomilaCheshmedzhieva, Zaprin VazEev Medical Uniaersety VIovdiv, Plovdiv University Hospital "St. George" Plovdiv
Abstract
Objective: patients with atherosclerotic lesions of lower limb arteries, surgical correction of only one segment practically prevents the elimination of ischemia. The ambition of clinicians to find an optimal option for the treatment of patients with multifocal atherosclerotic lesions on the upper limb arteries leads to the idea of combining traditional and endovascular surgery.
The aim of our study is to present the possibility of carrying out hybrid operations in multistage atherosclerosis TASC II C and D.
Materials and Methods: 222 patients were traced between June 2013 and June 2015 in the Vascular Surgery Clinic of the University Hospital "St. Georgi "divided into 3 groups. The limitation period for complaints ranges from 3 months to 15 years. The age of the patients ranges from 49 to 88.
Results and conclusion: Important elements such as the severity of atherosclerosis according to TASC II C and D, accompanying diseases and the prescription of complications affecting the risk of complications, determine hybrid operations as a method of choice in polymorphic patients.
Keywords: atherosclerosis, peripheral arterial disease, endovascular treatment Резюме
Увод: При болните с етажни атеросклеротични поражения на артериите на долните крайници хирургическата корекция само на един сегмент практически не позволява в достатъчна степен да се отстрани напълно исхемията. Стремежът на
клиницистите да намерят оптимален вариант за лечение на болни с мултифокални атеросклеротични поражения на магистралните артерии на долните крайници, довежда до идеята за комбиниране на традиционната и ендоваскуларната хирургия.
Цел: да се представи възможността за извършване на хибридни операции при многоетажна атеросклероза TASC II С и D
Материали методи: Бяха проследени 222 болни в периодаюни 2013 година-юни 2015 годинав клиниката по съдова хирургия УМБАЛ „Св. Георги", разделени на 3 групи. Давността на оплакванията е от 3 месеца до 15 години. Възрастта на болните варира в интервала от 49 до 88 години.
Резултати и заключение: Важните елементи като тежестта на атеросклерозата според TASC II С и D, придружаващите заболявания и давността на оплакванията, влияещи на възникването на риска от усложнения определя хибридните операции като метод на избор при полиморбидни пациенти.
Увод
При болните с етажни атеросклеротични поражения на артериите на долните крайници хирургическата корекция само на един сегмент практически не позволява в достатъчна степен да се отстрани напълно исхемията (St. M. Thomas et al Ed. D. B. Jonathan - Elsevier 2CC6). Същевременно разширяването на обема на реконструктивната операция с едномоментна намеса върху артериите на аорто-илиачния и феморо-поплитеалния сегмент води до увеличаване на периоперативните усложнения, особено при болни с мултифокална атеросклероза. Наличието на придружаващи заболявания увеличава допълнително риска от усложнения.
Стремежът на клиницистите да намерят оптимален вариант за лечение на болни с мултифокални атеросклеротични пораженияна магистралните артерии на долните крайници от гледна точка на намаляване на оперативния риск, травматичност и продължителност на намесата, довежда до идеята за комбиниране на традиционната и ендоваскуларната хирургия, за да се използват максимално преимуществата на всяка една от тях (Brewster D.C., Franklin D.P., Cambria R.P. et al 1991, BullP. G., Schlegl A., Mendel H.1993, Timaran C.H., Ohki Т., Gargiulo N.J. etal.2003). Определение за хибридни операции в съдовата хирургия е: концептуално съгласуваното съчетание на открита реконструктивна хирургия на артериалното русло с ендоваскуларни методики, изпълнени едномоментно в хибридна операционна. В гореописания аспект, ендоваскуларните интервенции на поразените артерии на аорто-илиачния сегмент с успех се използват за подобряване на хемодинамиката в района на притока. По такъв начин възниква пряка възможност за подобряване на резултатите от откритата реконструктивна хирургия във феморо-поплитеалния сегмент (Alpert J. R., Ring E.J., Freiman D. B. etal 1980, Brewster D.C., Franklin D.P., Cambria R.P. et al. 1991, 4 Demasi R.J., Snyder S.O., Wheeler J.R. et al 1994, GusinskiiA. V., Shlomin V.V., Lebedev L.V. etal.2003). Показанията за извършването на хибридни операции не са ясно определени. Изхождайки от определението, различните автори описват свои виждания за пораженията, при които е оптимално извършването на подобни операции (Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bena J.F. eta l.2008, De Roeck A., Hendriks J.M., Delrue F. et al.2006, Daniel K. Han, Tejas R. Shah, Sharif H. Ellozyetal 2011).
Цел на нашето изследване е да се представи възможността за извършване на хибридни операции при многоетажна атеросклероза TASC II С и D
Материали и методи
Настоящото изследване е направено въз основа на анкетни данни за болните в периода юни 2013 година-юни 2015 година в клиниката по съдова хирургия УМБАЛ „Св. Георги". В изследването са участвали 222 пациенти разделени на 3 групи. Първата група е съставена от 31 пациента с БАП в аорто-илиачния сегмент и открита дистална
реконструкция, втората -влизат 152 пациента със стентиране в аорто- илиачния сегмент и открита дистална реконструкция, а в третата 39 - с дезоблитерация и стент в аорто-илиачния сегмент и открита дистална реконструкция . Анализите оформиха окончателните данни за определяне на количеството заболеваемост за всеки един болен и наличните усложнения.. По-голямата част от изследваната популация - 210 от 222 пациенти (95,0%) са мъже. Давността на оплакванията е от 3 месеца до 15 години. Възрастта на болните варира в интервала от 49 до 88 години.
Използвана е класификацията за пораженията на аорто-илиачния сегмент и бедрено-подколенния сегмент в съгласие с TASC II (Inter-society Consensusfor the Management of Peripheral Arterial Disease 2007). Разпределението на болните по характера на пораженията в аорто-илиачния сегмент е представено в таблица 1.
Таблица 1. Разпределение на болните по характера на поражение в аорто-илиачния сегмент според класификацията TASC' II__
Характер на пораженията 1група 2 група 3 група Всичко
Брой % брой % брой % Брой %
TASC A 21 67,7 42 28 0 0 63 28,5
TASC B 9 29,1 95 63,3 0 0 104 47,1
TASC C 1 0,3 13 8,7 23 57,5 37 16,7
TASC D 0 0 2 0 16 42,5 18 7,7
Всичко 31 - 152 - 39 - 222 -
Придружаващи заболявания имаше при 204 болни от 222 (92,31%).
Диагностиката на болните при съчетани поражения на аорто-илиачния и бедрено-подколенния сегменти беше комплексна и включваше в себе си първичен преглед на пациента, анамнеза и ангиологичен статус. Инструменталното изследване включваше ултразвукова доплерсонометрия, дуплекс скениране, артериография, КТ. Всеки един от посочените методи дава специфична информация, анализът на която позволява на хирурга да получи пълна картина както от гледна точка за характера на поражението, така и за функционалното състояние на регионалната хемодинамика в крайника.
Резултати и обсъждане:
На основата на събрания клиничен материал за болните (анкетните данни), се демонстрират статистически значимите различия на динамичните показатели, на получените усложнения и се направи анализ на резултатите от хибридните операции при болни TASC С и D като се определиха показанията за извършването им.
Таблица 2 представя окончателен списък на анализираните показатели.
Таблица 2. Окончателни показатели_
№ п/п Показатели
1 Количество сърдечни заболявания
2 Диабет
3 Количество други заболявания
4 Количество усложнения
5 Наличие на усложнения
Проследяването на различията между двете групи по TASC C и D се проведе по метода Хи -квадрат.
По-долу са представени статистическите характеристики на номиналните показатели. Статистически значими различия се наблюдават по следните номинални показатели:
1. Разпределение на болните по групи(р = 0,00847). Повече от половината (59,5%) от болните тип С и всички пациенти тип D се отнасят към подгрупа Болни с дезоблитерация/стент и открита дистална реконструкция, към Болни със стент на артерия илиака и открита дистална реконструкция са 37,8% от пациентите тип С и само
2,7% - Болни с БАП и открита дистална реконструкция.
Ь-ол ни [ БАП и :L .1 рте ;: ия itftàKà ни със с тем i ад аргсрия
« агхрни дамп Болни сдемблитврацил^ стент «щиАтртджтвд
реииорукц!« и откр-ита дистална реконструкция Р1*,ЗНПРУ|<Ч,Я
ПАСК с, S ■ ТАСКд*
Графика 1. Разпределение на болните по групи
2. Разпределение на болните по характера на пораженията (p=0,00000). Разпределението на болните е ясно очертано.Повечето пациенти от типа се отнасят към TASC D (43,2%), с 5,4% по -малко са пациенти от типа В и само 18,9% от TASC А.
TACK а TACK 6 ТАКС с ТАСКд
■ TACK с, % ИТАСК д, %
Графика 2.Разпределение на болните по характера на поражения
3. Разпределение на операциите в аорто-илиачниясегмент по групи(р=0,00235). 70,6% от пациентите тип TASC D и едва по-малко от половината пациенти тип TASC С се отнасят към групата с дезоблитерация/стент; повече от половината пациенти тип TASC С
(54,2%) се отнасят към дезоблитерация/стент, по-малко от 5% към АИК и АИЕ, и към дезоблитерация на АИК (29,4%)- пациентите тип ТАБС Б БАЛ на АИК.
Графика 3. Разпределение на операциите в аорто-илиачния сегмен
4. Операции на бедрено-подколенния сегментф=0,00000). По-голямата част от пациентите (76,5%) от типа TASC Б се отнасят към профундопластиката и само 2,7 % към типа TASC С. В останалите подгрупи преобладават пациентите групи TASC С (повече от половината са с проксимален феморо-поплитеален бай-пас ) със 39,2% по-малко пациенти тип TASC Б; 35,1% от пациентите тип TASC С са с дeзоблитерация на АФС + пач(с29,2% по-малко са пациентите тип TASC Б) и оставащите 5,4% пациенти тип TASC С се отнасят към дистален феморо-поплитеален бай-пас.
б
с проксимален Ф-Г бэй-пэс профуцдо пластика диголен /под ТЕ А на АФС+пэч
коляно/ бай-пас
■ ТАСКсЛ ■ ТДСК д, К
Графика 4. Операции на бедрено-поплитеалния сегмент
5. Скала на измененията в клиничния статус по Ръдърфорд ф=0,00016). Към +3 и към +1 се отнасят пациенти предимно от тип TASC С, отколкото пациенти тип TASC Б -
съответно 29% и 18%. В +2 е обратно -повече от половината пациенти са от тип TASC
Б(52,9%) и само 2,7 са тип ТАБС С. В групата 0 са само пациенти ТАБС С.
б
73,0%
¡5?
в Н 21'Ь% 17,6К
г.™ | I ■ 2,7« 0,0«,
I 1
< 5 ПЛЮС г УМЕРЕНО ПЛЮСЗ ЗНАЧИТЕЛНО ПЛЮС 1 МИН НШЛНО О БЕЗ ИЗМЕНЕНИЕ
ПОДОБРЕЙ НЕ ПОДОБРЕЙ И Е ПОДОБРЕНИЕ
РТАСКс,К ■ ТАСИ д. %
Графика 5. Скала на изменения в клиничния статус
6. Местни усложнения (р=0,04601). Ясно разпределение на местните усложнения по типове. Към тип TASC С се отнасят лимфореята и кръвоизливите, при това у голяма част от болните (85,7%) се появяват постоперативни хеморагии, асамо при 14,3%от пациентите -лимфорея. Всички пациенти тип TASC Б са с повърхностна(надфасциална) супурация на раната.
2 ЛИМФОРЕЯ КРЪеОТЕЧЕНИЕОТ ПОеЪРЯНОСТНА
ОПЕР АТИ ВН АТА РАНА СУПУРАЦИЯ НА Р АНАТА
■ ТАСКАЯ вТАСКд,«
Графика 6.Местни усложнения
Заключение :
При сравнение на общите показатели между 1 и 2, 1 и 3 групи има статистически значими различия само при показателя на количеството усложнения.Честотата на усложнения се повишава при пациенти от 1-ва група, 2 пъти по-малко усложнения има при пациенти от 2-ра и 3-та група. Важните елементи като тежестта на атеросклерозата според ТА8С II С и Б , придружаващитте заболявания и давността на оплакванията, влияещи на възникването на риска от усложнения определя хибридните операции като метод на избор при полиморбидни пациенти. От 222 хибридни операции технически успех бе достигнат в 99,1% от случаите. Високото ниво на първичен успех в третата група в съчетание с
ниското число на интраоперативни усложнения (2,5% от всички болни в групата) потвърждава правилността на прилагания модифициран метод за дезоблитерация и последващо стентиране на илиачните артерии при TASC C и D като етап от хибридните операции.
Литература:
1. Alpert J.R., Ring E.J., Freiman D.B. et al. Balloon Dilation of Iliac Stenosis With Distal Arterial Surgery. Arch Surg. 1980; 115(6): 715-717.
2. Brewster D.C., Franklin D.P., Cambria R.P. et al. Intestinal ischemia complicating abdominal aortic surgery. Surgery. 1991; 109: 447-454.
3. Bull P.G., Schlegl A., Mendel H. Combined iliac transluminal angioplasty and femoropopliteal reconstruction for multilevel arterial occlusive disease. Int Surg. 1993; 78(4): 332-337.
4. Demasi R.J., Snyder S.O., Wheeler J.R. et al Intraoperative iliac artery stents: combination with infra-inguinal revascularization procedures. Am Surg. 1994; 60(11): 854859
5. GusinskiiA.V.,ShlominV.V., LebedevL.V. etal. Semiclosed endarterectomy of the aorto-femoral segment by Vollmar loops. VestnKhirIm 11 Grek.2003; 162(3): 11
6. Timaran C.H., Ohki ^Gargiulo N.J. et al. Iliac artery stenting in patients with poor distal runoff: Influence of concomitant infrainguinal arterial reconstruction. J Vase Surg. 2003; 38(3): 479-484.
7. St. M. Thomas [ et alEd. D. B. Jonathan. - ElsevierTretment of chronic lower limb ischemia /] // Vascular end endovascular surgeryr, 2006. - 3-rd ed. -P. 35 -69.
8. Kashyap V.S., Pavkov M.L., Bena J.F. et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J. Vasc. Surg. 2008; 48(6): 1451-1457.
9. De Roeck A., Hendriks J.M., Delrue F. et al. Long-term results of primary stenting for long and complex iliac artery occlusionsActaChir Belg.2006; 106(2): 187-92.
10.Daniel K. Han, Tejas R. Shah, Sharif H. Ellozy et al. The Success of Endovascular Therapy for All Trans Atlantic Society Consensus Graded Femoropopliteal Lesions. Ann Vase Surg. 2011; 25 (1): 15-24.
