CC BY
19
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив, серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина t.XVI. ISSN 1311-9427. Научна сесия „Медицина и дентална медицина", 31 Октомври - 1 Ноември 2014. Scientific researches of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, Vol.XVI, ISSN 1311-9427 Medicine and Stomatology Session, 31. October- 1. November 2014.
ХРОНИЧНА ОКЛУЗИЯ ПРИ ПАЦИЕНТИ СЪС STEMI - ВЛИЯНИЕ
ВЪРХУ СМЪРТНОСТТА.
Живка Стойкова 1, Добрин Василев 1, Костадин Кичуков 2 1 - УМБАЛ „Александровска", Клиника по кардиология 2 - Сити клиник, Клиника по кардиология
CHRONIC TOTAL OCCLUSION AND MORTALITY IN STEMI
PATIENTS.
Jivka Stoykova 1, Dobrin Vassilev 1, Kostadin Kichukov 2 1 - University hospital "Alexandrovska", Cardiology department 2 - City hospital, Cardiology department
Introduction: Worldwide, coronary artery disease (CAD) is the single most frequent cause of death. Over seven million people every year die from CAD, accounting for 12.8% of all deaths. Every sixth man and every seventh woman in Europe will die from myocardial infarction. STEMI is the deadliest form of CAD. The in-hospital mortality of unselected STEMI patients in the national registries of the ESC countries varies between 6% and 14%. (1). In the settings of STEMI, clinical outcome and survival rates vary significantly according to the baseline risk profile of each patient, determined by the presence of certain variables. So far, limited information is available with regard to the angiographic parameters that may influence patient prognosis (2;3).
Objective: The main objective of our study is to define the role of chronic total occlusion of RCA and LCx as compared to the non - occlusive lesions for mortality rates in STEMI patients. We also analysed the role of accompanying LAD stenosis > 90% in patients with acute myocardial infarction with ST elevation.
Methods: Between June 2008 and June 2011 all consecutive 527 STEMI patients treated with pPCI were included in the analysis. Clinical and instrumental (Echo and excercise tests) follow up was performed at 1st, 3rd, 6th and 12th month.
Results: Mortality rate in patients with LAD lesion>90% is 15,1%; compared to 8.7% in patients with LAD lesion <90%; р<0.05. Mortality in patients with chronic occlusion of LCx is 12,0%, as compared to 9,1% in pts with LCx stenosis; р= 0.565. And finally, mortality in patients with chronic total occlusion and stenosis of RCA is 12,2% and 11,2%, respectively; р= 0.780.
Conclusion: In patients with total occlusion of RCA and LCx and acute myocardial infarction with ST elevations there is a tendency of higher mortality rates as compared with those with significant RCA and LCx stenoses. Accompanying subtotal occlusion of LAD is a strong mortality predictor in STEMI patients.
Въведение
Исхемичната болест на сърцето представлява най - честата причина за смърт и инвалидност, както при мъжете така и при жените. В България по данни на Националния статистически институт (НСИ) за 2012 година от ИБС са загинали 13 963 човека (4), което очертава не само важния медицински, но и социален характер на заболяването. ОМИ с ST елевация, в частност на острия коронарен синдром, е високорискова форма на ИБС, която се свързва с най-висока вътреболнична и едногодишна смъртност (3). Основен съвременен
57
метод за лечение на острия коронарен синдром е перкутанната коронарна ангиопластика. За близо 20 години ( след въвеждането й ) и 10 години (след големите рандомизирани проучвания), доказателствата, сочещи превъзходството на механичната реперфузия са отразени в официалните препоръки за поведение. Период, за който е натрупана значително количество информация относно факторите, влияещи върху успехът на процедурата, преживяемостта и дългосрочната прогноза. Основно правило определящо поведението при STEMI пациентите е, че колкото по - рисков е даден пациент, толкова по голяма е смъртността (4), и толкова по голяма е ползата от ПКИ (5, 6).
Основи на проблема
Настоящите гайдлайни (8, 9) към момента не препоръчват реваскуларизация на несвърза-ната/несвързаните с инфаркта коронарна артерия по време на (STEMI). Перкутанното манипулиране на несвързаната с инфаркта ПКИ може да доведе до засилено възпаление и освобождаване на хемокини, което в допълниение може да повлияе на миокардното възстановяване. Също така всяко едно усложнение, в не - свързана с инфаркта територия, може да доведе до влошени резултати, включително кардиогенен шок и смърт.
От друга страна ако се остави нетретиран друг съдов басейн, резултата също може да е субоптимален в хода на остър инфаркт, когато ударния обем е зависим от всяка една миокардна клетка, незасегната от исхемия.
Като крайната степен на тежка коронарна стеноза, на несвързана с инфаркта коронарна артерия, може да е разглежда хроничната оклузия (CTO). Тези пациенти са със значително по - лоша прогноза при STEMI (10, 11). Това се отдава на по - голямата маса миокард в риск. Третирането на CTO възможно най - скоро след STEMI би могло потенциално да помогне на хибернираните и исхемични клетки да се възстановят по - бързо, подобрявайки миокардната функция и като цяло възстановителния процес. На тази основа проучването на Mozid et al (12) препоръчва промяна в гайдлайните. Практиката на интервенция върху CTO, в допълнение към виновната артерия, води до по - добри резултати. В някои проучвания, където е интервенирана несвързаната с инфаркт артерия, различна от СТО, не е отчетено нивото на трудност - калции, тортуозност и т.н.
Материал и методи
За периода от 3 години всички пациенти над 18 години, постъпили с гръдна болка и елевация на ST сегмента на елктрокардиограмата, с диагноза ОКС с ST елевация (STEMI) и последваща първична ангиопластика бяха включени в проведения анализ.
Диагноза STEMI бе приета при пациенти с типична исхемична гръдна болка с продължителност >20 min и елевация на ST сегмента в най-малко две съседни прекордиални отвеждания или поне две периферни отвеждания на електрокардиограмата. Бяха осъществени 532 първични ПКИ при 527 пациента. При постъпването на пациентите бяха лекувани по протокол (предпроцедурно, интрапроцедурно и постпроцедурно) базиран на актуалните препоръки на Европейското кардиологично дружество (13) и Американския колеж по кардиология I Американската Сърдечна Асоциация (14). Предпроцедурно при всеки един от пациентите бе проведена максимално бързо ЕКГ, бе взета кръв за лабораторни изследвания, бе проведена ехокардиография, след което пациента бе трансфериран към ангиографската зала за последващо интервенционално лечение. Пациентите получаваха aspirin и насищаща доза Clopidogrel (300-600 mg).№ време на коронарната ангиография бе регистрирана инфаркт -свързаната артерия (IRA) и бе извършена ангиопластика. Перипроцедурно GP IIbIIIIa антагонисти бяха прилагани по преценка на леуващия интервенционален кардиолог. За обозначаване на коронарните съдове бе използвана класификацията на анатомичните сегменти на коронарните съдове, възприетата от проучването CASS (Coronary Artery Surgery Study), модифицирана от Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Study Group. (16, 17). Постпроцедурно пациентите бяха проследявани до 24 ч в интензивен
кардиологичен сектор (ИКО), след което бяха преведени в кардиологично отделение. Данните по отношвние на демографските, анамнестичните, рисковите фактори и касаещите лечение данни за всички пациенти с проведена ПКИ, се съхраняват в електронна база данни. Стандартно пациентите бяха проследявани на 1, 3, 6 и 12 месец. На контролните прегледи бяха проследявани клинични оплаквания и бе провеждана ЕхоКГ и/или работна проба.
Анализа на основните характеристики сочи преобладаване на болните от мъжки пол, прави впечатление и високия процент на пациентите с наличие на рискови фактори за ИБС -хипертония, дислипидемия, тютюнопушене и диабет. Пациентите с предходна тромболиза са най - често хемодинамично нестабилни и при тях проведеното фибринолитично лечение е отчетено като неуспешно и са насочени за т.нар. rescue PCI.
Ангиографските характеристики показват преобладаване на едноклоновите пациенти при близо половината от тях, при близо 90% е третиран само един съд и най често виновния съд (IRA) е бил LAD.
Статистически анализ
Използвани са стандартни статистически методи. Методи за проверка на хипотези -Параметрични, T-тест за две независими извадки (Independent Samples T-Test) и Т-тест за две зависими извадки (Paired Samples T-test) - проверка за равенство на две средни;Непара-метрични методи - Методи на Колмогоров-Смирнов (Kolmogorov-Smirnov) и Шапиро-Уилк (Shapiro-Wilk) - проверка за нормалност на разпределението на количествена променлива; Метод на Ман-Уитни (Mann-Witney) - сравняване на средни стойности в две групи на една количествена променлива, когато разпределението не е нормално; Метод хи-квадрат (Chi-square test) или точен тест на Фишер (Fisher's exact test) - търсене на връзка между две качествени променливи. Използваното от нас критично ниво на значимост е а = 0.05. Съответната нулева хипотеза се отхвърля, когато Р стойността (Р-value) е по-малка а. За обработка на данните от проучването, беше използван специализиран софтуеър Matematica Wolfram v9.0.
Резултати
Поради чисто теоретичното допускане, че в различните периоди на лечението и проследяването действат различни фактори, определящи смъртността, бяха разгледани отделно вътреболничната, едномесечната и едногодишната смъртност.
Получените резултати са представени графично в следните фигури:
Смъртност при съпътсваща ЛАД стеноза (%)
16 14 12 10 8 6 4 2 0
I едногодишна I едномесечна Iвътреболнична
LAD>90% 5,9 3,4 5,9
LAD<90% 2,8 1,7 4,2
Iвътреболнична
I едномесечна
I едногодишна
Фигура 1. Влияние на съпътстваща стеноза га LAD (non IRA) върху смътността.
Наличието на съпътстваща високостепенна стеноза на LAD (nonIRA) демонстрира влияние върху вътреболначната, едномесечната извънболнична и едногодишната извънмесечна смъртност без да се достига статистически значимост ( съответно р= 0,4-221;0,264-;0.078). Когато се сумират загиналите паикенти в рамнсите на едногодишно проследяване за двете групи в рамките на т.нар. кумулативна едногодишна смъртност влиянието на съпътстващата високостепенна стеноза на достига статистическа
значимост, съответно 1 5.1% спрямо 8.7%, р < 0.05.0т насъоящите данни следва, че съпътстващата субтотална оклузия на е силен неблагоприятен фактор) за кумулативния показател смъртност (р< 0.05).
Смъртност при оклузия на КСХ (%)
¡3 л
окл ^Х стеноза RCX
■ едногодишна 4,2 3,9
■ едномесечна 2,4 2,6
■ вътреболнична ■ вът| реболнична 5,3 ■ едномесечна 2,6 ■ едногодишна
12 10 8 6 4 2 0
Фигура 2. Влияние на хроничната оклузия на ]уСХ върху смъртността.
Хронична оклузия на 1!вСХ води до по - висок процент смъртност, без да се достига статистическа значимост във всеки един от изследваните периоди (вътреболничната, едномесечната извънболнични и едногодишната извънмесечна), както и в кумулативната груиа на едногодишната смъртност.
Влияние на оклузията на КСД върху смъртността (%)
15 10 5 -0
I едногодишна I едномесечна Iвътреболнична
окл на ^Д 3,4 2,4 6,4
стеноза на ^Д 4,7 2,5 4
Iвътреболнична ■ едномесечна
I едногодишна
Фигура 3. Влияние на хроничната оклузия на 11СА върху смъртността. Подобно на RCX, хронична оклу зия на RCA води до по - висок процент смъртност, без да се достига статистиченка значимост.
Изводи
Настоящето изследване потвърждава негативна предиктивна стойност на многоклоновото засягане. В частичен противовес с предишни проучвания, демонстриращи ,че хроничната оклузия представлява независим фактор за смъртност (17, 18), нашите данни сочат че, единствено наличието на съпътстваща стеноза на LAD над 90% (при условие че LAD не е острия съд) е фактор, определящ повишение на едногодишната смъртност. Хро-ничните оклузии на RCX и RCA са свързани с тенденция за по - висока вътреболнична и едногодишна смъртност, без да се достига статистическа значимост.
Библиография
1. S M, P P, B N, editors. Global Atlas on Cardiovascular Disease, Prevention and Control. Geneva: World Health Organization, 2011
2. WHO Fact sheet N8310, updated June 2011, http://www.who.int/mediacentre/
factsheets/fs310/en/index.html.
3. Steg, Ph Gabriel, et al. "ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)." European Heart Journal 33.20 (2012): 2569-2619.
4. http://www.nsi.bg
5. Fox KA, Carruthers KF, Dunbar DR, Graham C, Manning JR, De Raedt H,Buysschaert I, Lambrechts D, Van de Werf F. Underestimated and underrecognized:the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J 2010;31:2755-2764.
6. Thune JJ, Hoefsten DE, Lindholm MG, et al. Simple risk stratification at admission to identify patients with reduced mortality from primary angioplasty. Circulation 2005;112:2017-2021.
7. Kent DM, Schmid CH, Lau J, et al. Is primary angioplasty for some as good as primary angioplasty for all? Modeling across trials and individual patients. J Gen Intern Med 2002;17:887-894.
8. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association.Circulation. 2013;127(4):e362-e425.
9. Steg Ph G, James SK, Atar D, et al., on behalf of the Task Force for The 2012 European Society of Cardiology Guideline on management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-2619
10. Navarese EP, De Servi S, BuffonA, et al. Clinical impact of simultaneous complete revascularization vs. culprit only primary angioplasty in patients with ST-elevation myocardial infarction and multivessel disease: a meta-analysis. J Thromb Thrombolysis.2011;31(2):217-225.
11 . Lexis CP, van der Horst IC, Rahel BM, et al. Impact of chronic total occlusions on markers of reperfusion, infarct size, and long-term mortality: a substudy from the TAPAS-trial. Catheter Cardiovasc Interv. 2011;77(4):484-491.
12. Mozid AM, Mohdnazri S, Mannakkara NN, et al. Impact of a chronic total occlusion following primary percutaneous intervention in acute ST-elevation myocardial infarction. J Invasive Cardiol. 2014;26(1):13-16.
13. Van de Werf, Frans, and E. S. C. Staff. „ESC GUIDELINES ON THE MANAGEMENT OF ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN PATIENTS PRESENTING WITH STEMI." European Heart Journal 29 (2008): 2909-2945.
14. Antman, Elliott M., et al. „2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction." Journal of the American College of Cardiology 51.2 (2008): 210-247.
15.National Heart, Lung, and Blood Institute Coronary Artery Surgery Study. A multicenter comparison of the effects of randomized medical and surgical treatment of mildly symptomatic patients with coronary artery disease and a registry of consecutive patients undergoing coronary angiography. Circulation. 63 1981:I-1-I-81. Monograph 79.
16. The BARIProtocol.Protocol fortheBypassAngioplastyRevascularizationInvestigation. Circulation. 84 1991:V-1-V-27.
17. van der Schaaf RJ, Vis MM, Sjauw KD et al. Impact of multivessel coronary disease on long-term mortality in patients with ST-elevation myocardial infarction is due to the presence of a chronic total occlusion. Am J Cardiol, 2006; 98: 1165-1169
18. van der Schaaf RJ, Claessen BE, Vis MM et al. Effect of multivessel coronary disease with or without concurrent chronic total occlusion on one-year mortality in patients treated with primary percutaneous coronary intervention for cardiogenic shock. Am J Cardiol, 2010, 105: 955e9.
