CC BY
17
Научни трудове на Съюза на учените в България-Пловдив. Серия Г. Медицина, фармация и дентална медицина т. XXII. ISSN 1311-9427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2017. Scientific works of the Union of Scientists in Bulgaria-Plovdiv, series G. Medicine, Pharmacy and Dental medicine, VoLXXII. ISSN 13119427 (Print), ISSN 2534-9392 (On-line). 2018.
СРАВНИТЕЛНА ОЦЕНКА НА ИЗПОЛЗВАНЕТО НА ОБОГАТЕНА С ТРОМБОЦИТИ ПЛАЗМА(PRP) В ОРТОПЕДИЧНАТА АМБУЛАТОРНА ПРАКТИКА ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАБОЛЯВАНИЯ НА СУХОЖИЛИЯТА ЧРЕЗ ИНОВАТИВЕН МЕТОД НА ПОЛУЧАВАНЕ Николета Иван ова',Стоян Иванов2, Галина Янева1, Цонка Димитрова1, Добри Иванов1 1 Катедра по биология, Факултет по фармация, Медицин ски университет Варна 2 Катедра ортопедия и травматология, Факултет по медицина, МБАЛ „Света Анна"-Варна
COMPARATIVE EVALUATIO N OF THE APPLICATION OF PLATELET RICH PLASMA (PRP)IN ORTHOPEDIC AMBULATORY PRACTICE FOR TREATMENT OF TENDON DISEASES BY INNOVATIVE OBTAINING METHOD Nikoleta Ivanova,Stoyan Ivanov2, Galina Yaneva1, Tsonka Dimitrovai, Dobri Ivanov1 1 Department of Biology, Faculty of Pharmacy, Medical University-Varna 2 Department of Orthopedics and Traumatology, Faculty of Medicine, Hospital "St. ANNA"-Varna
Abstract
Some of the most common orthopedic problems in outpatient practice are the so-called tendinosis -diseases of the tendons caused by overloading. They affect mostly people that perform repetitive activities at work, as well as professional athletes and people playing for pleasure. The tendons that are most commonly affected are these from medial and lateral epicondyles of the elbow, the patella, the rotator cuff and the Achilles tendon. There are many conservative methods of treatment: resting, bracing, NSAIDs, stretching, local corticosteroids, botox toxin, shock wave therapy, PRP therapy.
The most common method of treatment of enthesopathia of the elbow joint in clinical practiceis local use of corticosteroids. Enthesopathia is a pathological condition in which there are degenerative changes in tendons. These degenerative changes are due to hypovascularisation. These dystrophic changes reduce tendon strength and predispose them to rupture. The use of PRP therapy leads to increase of the local concentration of growth factors, which induces controlled inflammatory response with subsequent stimulation of neovascularization in the tendon and stimulation of angiogenesis. Key words: tendinosis, corticosteroids, PRP therapy
Въведение:
Едни от най-честите ортопедични състояния в амбулаторната практика са т.нар. тендинози -заболявания на сухожилията от пренапрежение. Те засягат най-често хора изпълняващи
189
еднотипни дейности на работното си място, а също професионални атлети и такива, спортуващи за удоволствие. Най-често са засегнати сухожилията на медиалния и латералния епикондил на лакътя, на пателата, ротаторния маншон и Ахилесовото сухожилие. Съществуват множество консервативни методи за лечение: покой, шиниране, НСПВ, стречинг, локални кортикостероиди, бутолинов токсин, shock-wave терапия, PRP терапия.
В клиничната практика локалното приложение на кортикостероиди е най-честият метод за лечение на ентезопатиите на лакътната става. Ентезопатията е патологично състояние, при която са налице дегенеративни промени в сухожилията. Тези дегенеративни промени са резултат от хиповаскуларизация. Тези дистрофични промени намаляват здравината на сухожилията и предразполагат към разкъсването им.
Използването на PRP (обогатена с тромбоцити плазма) терапията, води до повишаване на локалната концентрация на растежни фактори, което индуцира контролиран инфламаторен отговор с последваща стимулация на неоваскуларизацията в сухожилието и стимулиране на ангиогенезата.
Изготвянето на PRP се дефинира като обемна фракция от кръвна плазма, която има нарастване на тромбоцитната концентрация от изходното серумно ниво. Концентрация от 1407 640 клетки/д1 (със стандартно отклонение от 320,100)е предложена да бъде идеалната дефиниция за PRP (Weibrich et al.,2002). Този брой съответства на брой тромбоцити около 4-5 пъти по-висок отколкото се съдържат в кръвта, обикновено в рамките от 150 000 до 350 000тромбоцити/ц1.
Сред всички различни биологично активни вещества в тромбоцитите, които са въвлечени в механизмите на тъканна репарация, като хемотаксис, клетъчна пролиферация и диференциация, ангиогенеза, отлагане на вътреклетъчен матрикс, имунна модулация, антимикробна активност и ремоделиране, растежните фактори са с най-голяма значимост. Те се съдържат в алфа-гранулите и други гранулирани тела и се освобождава след активиране на клетките (Harrison& Cramer 1993; Lacoste et al., 2003; Weibrich et al., 2002). Някои от многобройните растежни фактори, освободени от тромбоцитите след активиране са PDGF (platelet derived growth factor), TGF-a и p (transforming growth factor a and P), EGF (epidermal growth factor ), FGF (fibroblast growth factor ), KGF (keratinocytes growth factor), IGF (insulin-like growth factor ), PDEGF (platelet-derived endothelial growth factor), IL-8 (interleukin-8), TNF-a (tumor necrosis factor-a), CTGR (connective tissue growth factor), и GM -CSF (Granulocyte-macrophagecolony-stimulatingfactor). (Frechette et al., 2005; Borzini & Mazzucco, 2005; Westerhuis et al., 2005; Everts et al., 2006).
Цел:
Да се извърши сравнителна оценка при лечение с кортикостероид/лидокаин и PRP на пациенти с ентезопатии на лакътната става
Материал и методи:
Обект на проучването са 20 пациента, проследени за период от една година (2016-2017). Пациентите са разделени в две групи: група А - 10 пациента, третирани чрез локално инжектиране на кортикостероид и лидокаин, група Б - 10 пациента, лекувани чрез локална апликация на PRP. Разпределението на пациентите по пол е: 16 мъже и 4 жени. И при двете групи - 9 са с латерален епикондилит (tennis elbow) и един с медиален епикондилит (golfer's elbow). Всички пациенти са с едностранно засягане на доминантната ръка. Пациентите са диагностицирани чрез позитивни клинични тестове, сонография, рентгенография и ЯМР при хронични случаи.Клиничната картина е свързана с оплаквания от болка в областта на епикондилите на раменната кост или на около 2 см под тях, леко изразен оток в тази зона, ограничени движения и слабост на ръката. На всеки един от пациентите са извършени 3 апликации по 2мл.на интервал през 10 дни, съответно
кортикостероид и лидокаин/група А/ и PRP /група Б/. Пациентите са проследени на 1, 3, 6 и 12 месец.
Методът за получаване на PRP използван в настоящото проучване е изготвен, чрез използване на стандартна лабораторна центрофуга и се състои от две центрофужни разделяния. Работи се с вакунтейнер S-Monovette 8.5 ml, с антикоагулант CPDA1. От всеки пациент се вземат по 8,5 мл. периферна венозна кръв, която се подлага на разделително центрофугиране с центрофужна сила g=350 за време 5 минути при температура 22°С. След първото центрофугиране се получават два отделни фракции: на дъното се разполагат част от клетъчните компоненти на кръвта и над тях кръвната плазма с наличие на тромбоцити. Внимателно с пипета се отделя горният слой, който се прехвърля в нова епруветка за извършване на концентрационно центрофугиране с центрофужна сила g=200 за 15 минути. След второто разделяне се получават два слоя -горен, беден на тромбоцити и долен богат на тромбоцити. Отделят се два милилитра от богатата на тромбоцити плазма, която се използва за апликация при изследваната група пациенти.
Резултати:
За оценка на получените резултати и сравнителен анализ бяха използвани VAS (visual analog scale) и DASH score (Disabilities of the arm, shoulder and hand ). Резултатите от приложението на двата метода за лечение на ентезопатиите на лакътната става-локалната апликация на кортикостероиди (утвърден стандарт в амбулаторната практика) и инжектиране на обогатена с тромбоцити плазма PRP са представени на табл. 1 и 2.
Таблица 1- Резултати според VAS Visual Analog Scale в двете групи пациенти
времеви период Група А терапия с кортикостероиди/лидокаин Група Б терапия с PRP
болка преди 8,2±1,10 8,0±1,2
процедурата
1 месец 1,8±0,5 2,0±0,8
3 месец 1,0±0,3 1,2±0,3
6 месец 4,5±1,0 0,8±1,0
12 месец 7,5±1,5 0,6±1,0
аблица 2- резултати според DASH score в двете групи пациенти
времеви период Група А терапия с кортикостероиди/лидокаин Група Б терапия с PRP
болка преди 81±18 80±16
процедурата
1 месец 30±10 35±10
3 месец 25±10 28±10
6 месец 60±15 18±10
12 месец 75±15 10±5
Преди терапията пациентите от група А бяха със средна стойност VAS 8,2 и DASH score 81, а пациентите от втората група Б съответно-VAS 8,0 и DASH score 80. На първи месец от лечението стойностите на пациентите от група А намаляват съответно: VAS 1,8 и DASH score 30, а тези от група Б - VAS 2 и DASH score 35. Това демонстрира значително повлияване на острата симптоматика, като между двете групи няма значителна разлика. На 3 месец резултатите в двете групи са сходни с леко подобрение в симптоматиката спрямо първия месец. В края на 6 месец пациентите от група Б, показват тенденция към запазване
на добрите резултати, т.е намаляване на клиничните оплаквания, съответно-средни стойности на VAS 0,8 и DASH score 18, докато пациентите от група А са със средни стойности VAS 4,5 и DASH score 60, което клинично се представя като рецидивиране на симптомите от болка, оток и ограничени движения на ръката. На 12 месец, една година след стартиране на проследяването при пациентите от група Б е налице дългосрочен положителен резултат от приложеното лечение със съществено редуциране на оплакванията-VAS 0,6 и DASH score 10. При пациентите от група А, в края на проучването е налице рецидивиране на оплакванията с почти същият интензитетVAS 7,5 и DASH score 75.
Дискусия:
Проведеното проучване демонстрира, че локалното приложения на PRP и кортикостероиди са еднакво ефективни за лечение на епикондилитите на лакътната става в краткосрочен аспект -до третия месец, докато след този период PRPтретираните пациенти продължават да имат положителен ефект от проведените процедури за разлика от групата пациенти със стероидно инжектиране, при които ясно се демонстрира екзацербация на симптомите с времето.
Лечението сPRP създава възможност за увеличаване на регенераторния потенциал на тъканите. Възможно обяснение за продължителния ефект от PRP терапията при хронични тендопатии е възможността за подпомагане на реваскуларизацията и подобряване на зарастването на тъканно ниво.
При многократно повтарящи се движения в колагеновите фибри на сухожилията настъпват микроразкъсвания, които водят до тендинози/тендинопатии. В миналото се е считало, че основен патогенетичен момент за възникване на заболяването е възпалителната реакция. Сега е доказано, че тендинопатията не трябва да се разглежда като състояние на възпаление, тъй като е налице липса на възпалителни клетки в хистологични срезове (Almekinders et al.,1998), което доказва неинфламаторния характер на тендинозите. За основна етиопатогенетична причина се счита увредената и нефункционираща съдова мрежа. Травмираните сухожилия зарастват чрез фиброзиране, което повлиява функцията неблагоприятно и повишава риска от ре-руптури. Още повече репаративния потенциал на сухожилната тъкан е значителна по-слаб и ограничен в сравнение с останалите тъкани в резултат на слабата васкуларизация. На лице са множество изследвания в лаборатории и животински модели, които разкриват връзката между повишеното количество ендогенни растежни фактори и подобрената пролиферация на клетките в сухожилията и увеличеното отлагане на колаген (de Mos et al., 2008). По този начин чрез инжектирането в дегенеративната зона на обогатена на тромбоцити кръвна плазма, растежните фактори могат да индуцират регенерация на сухожилието.
Заключение:
Тендинопатиите са широко разпространен клиничен проблем. Считаме, че стимулирането на естествения биологичен процес на зарастване чрез приложението на PRP осигурява по-добри дългосрочни резултати при лечението на епикондилитите на лакътната става в сравнение с локалното приложение на кортикостероиди. Ограничение на проучването е малкият брой пациенти и късият срок на проследяване. Необходимо е установяване количеството на растежни фактори отделяни от тромбоцитите използвайки нововъведения протокол за получаване на PRP.
Референции:
l.Almekinders LC et al Etiology, diagnosis and treatment of tendonitis: an analysis of the literature. Med Sci Sports Exer 1998; 30(8):1183-1190
2.Borzini P, Mazzucco L. Tissue regeneration and in loco administration of platelet derivatives: clinical outcome, heterogeneous products, and heterogeneity of the effect or mechanisms. Transfusion. 2005;45:1759-67
3.de Mos M et al Can platelet rich plasma enhance tendon repair? A cell culture study. Am J Sports Med 2008; 36:1171-1178
4.Everts PA, Knape JT, Weibrich G, Schonberger JP, Hoffmann J, Overdevest EP, Box HA, van Zundert A. Platelet-rich plasma and platelet gel: a review. J ExtraCorporTechnol. 2006; 38:17487.
5.Frechette JP, Martineau I, Gagnon G. Platelet - rich plasmas: growth factor content and roles in wound healing. J DentRes. 2005; 84:434-9.
6.Harrison P, Cramer EM. Platelet alpha-granules. BloodRev. 1993; 7:52-62.
7.Lacoste E, Martineau I, Gagnon G. Platelet concentrate: effects of calcium and thrombin on endothelial cell proliferation and growth factor release. J Periodontol. 2003; 74:1498-507.
8.Weibrich G, Kleis WK, Hafner G, Hitzler WE. Growth factor levels in platelet-rich plasma and correlations with donorage, sex, and platelet count. J Cranio maxilla fac Surg. 2002; 30:97-102.
9.Westerhuis RJ, vanBezooijen RL, Kloen P. Use of bone morphogenetic proteins in traumatology. Injury.2005; 36:1405-12.
