CC BY
25
ПРОЕКТЫ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ
Проект
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ПРОВЕДЕНИЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ПОТРЕБЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ В СИСТЕМЕ ОМС»
Составители: д. м. н., проф. П.А. Воробьев, д. м. н. М.В. Авксентьева, к. м. н. М.В. Сура, к. м. н. Д.В. Лукъянцева, к. м. н. Е.В. Деркач, И.В. Тюрина, В.В. Бальчевский, В.М. Новолодский.
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящие Методические рекомендации разработаны с целью совершенствования и унификации оценки потребления лекарственных средств при дополнительном лекарственном обеспечении (ДЛО) отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг в системе обязательного медицинского страхования (ОМС).
Методические рекомендации предназначены для участников (субъектов) системы ОМС и определяют принципы, методы и алгоритмы оценки потребления лекарственных средств при ДЛО отдельных категорий граждан с использованием клинико-экономического анализа (КЭА).
Методические рекомендации используются при проведении вневедомственного контроля за ДЛО в медицинских организациях территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, при проведении внутриведомственной экспертизы в медицинских организациях и разработке мероприятий по совершенствованию ДЛО.
Методические рекомендации разработаны на основании Федерального закона от 17.01.1999 г. № 17-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. № 122-ФЗ), ОСТ 91500.14.0001—2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утв. приказом МЗ РФ от 27.08.2002 г. № 163), Приказа
Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», Приказа Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 257 «О внесении дополнений в приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке отпуска аптечными учреждениями (организациями)», Методических рекомендаций по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при ОМС (с изменениями и дополнениями (утв. Директором ФОМС 24.05.2005), Приказа ФОМС от 11.04.2005 г. № 36 «О внесении изменений в приказ ФОМС от 29.12.2004 г. № 90 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения за реализацией мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами».
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
Клинико-экономический анализ (КЭА) —
методология сравнительной оценки двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе
комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинских вмешательств и затрат на их выполнение.
Сущность классического КЭА — определение «цены эффекта»; расчет затрат, приходящихся на единицу эффективности применения медицинской технологии.
КЭА является инструментом выбора наиболее целесообразной из нескольких технологий, которые могут использоваться в одной и той же клинической ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности и стоимости. КЭА всегда предполагает сравнение нескольких альтернативных вариантов достижения желаемого результата.
В основе методологии КЭА лежит концепция «издержек упущенных возможностей» (альтернативных издержек): деньги, потраченное на что-то одно, всегда можно было потратить на что-нибудь другое. В рамках фиксированного бюджета направление денег на приобретение одного лекарственного средства в программе ДЛО отдельных категорий граждан приводит к сокращению расходов на приобретение других лекарств. Иными словами, одну и ту же сумму денег можно всегда потратить разными способами. При направлении расходов на приобретение конкретного товара или услуги теряется возможность приобрести или сделать что-то иное (отсюда «упущенные возможности»). Поэтому при направлении расходов на решение конкретных задач лица, принимающие решения, должны оценить, что является для общества в настоящий момент времени более ценным. Концепция «издержек упущенных возможностей» обусловливает необходимость использования КЭА для принятия решений по распределению ресурсов в системе здравоохранения.
В зависимости от единиц измерения эффекта применения медицинских технологий различают три основных вида клнннко-экономического анализа (табл. 1):
— «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis),
— «затраты-полезность» (cost-utility analysis),
— «затраты-выгода» (cost-benefit analysis).
Анализ «затраты-эффективность» предполагает расчет затрат, приходящихся на достижение клинического эффекта, который измеряется в виде непосредственных клинических параметров (например, доля больных, у которых был достигнут целевой уровень артериального
Таблица 1 Измерение результатов медицинских вмешательств в основных видах экономического анализа медицинских вмешательств
Тип анализа
Исход (результат)
«Затраты-эффектив-ность» (или «минимизация затрат» при идентичной эффективности сопоставляемый вмешательств)
«Затраты-полезность»
«Затраты-выгода»
Показатели, отражающие клиническую эффективность лечения Число лет сохраненной жизни
«Полезность» медицинских вмешательств для пациентов и общества (годы качественной жизни — QALY)
Эффекты от медицинских вмешательств, представленные в денежном выражении (стоимость потерь рабочего времени;«жела-ние (готовность) платить»)
давления) или в виде показателя «числа лет сохраненной жизни». Это наиболее часто использующийся в настоящее время вид КЭА.
Вариант анализа «затраты-эффективность» — анализ «минимизации затрат», который сводится к сопоставлению затрат на альтернативные вмешательства, обладающие доказанной идентичной эффективностью и безопасностью. На практике технологии с одинаковыми результатами применения встречаются редко, что и ограничивает применение такого типа анализа. Сравнение затрат на применение медицинских технологий без учета их эффективности не является анализом «минимизации затрат».
При проведении анализа «затраты-полезность (утилитарность)» в качестве критерия эффективности медицинских вмешательств используется их «полезность» для пациентов и общества. «Полезность» определяется путем опроса пациентов или репрезентативной выборки из населения в целом, при этом респонденты должны количественно (чаще всего в баллах) оценить свое отношение к различным состояниям здоровья. На практике в качестве интегрального показателя «полезности» в анализе этого типа наиболее часто используются сохраненные годы качественной жизни (quality adjusted life years — QALY)1.
'Рассчитывается как число лет сохраненной жизни, умноженное на показатель качества жизни (последний должен быть представлен в баллах в интервале от 0 до 1, где 0 — это наихудшее, а 1 — наилучшее, идеальное состояние здоровья).
Анализ «затраты-выгода» основан на оценке соотношения затрат и экономического эффекта от использования медицинских технологий, представленного в денежном выражении. В отличие от классического варианта анализа «затраты-выго-да», используемом в бизнесе и на производстве, речь идет не о прямой прибыли от оказания медицинской помощи, а именно о переводе в денежное выражение увеличенной продолжительности и повышенного качества жизни.
Выбор вида анализа зависит от цели, характера исследуемых технологий и возможности получения данных. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.
Необходимость в основных видах КЭА возникает, когда одна из имеющихся технологий обладает большей медицинской (клинической) эффективностью или большей безопасностью, но требует больших затрат. На практике КЭА обычно проводится для новых технологий по сравнению с традиционными. Новые технологии позиционируются производителями как более эффективные или более безопасные, при этом чаще всего они отличаются и более высокой ценой.
В системе ДЛО основные виды КЭА используются при составлении перечня лекарственных средств для программы ДЛО (задача федерального уровня), разработке стандартов медицинской помощи (на всех уровнях системы здравоохранения) и рекомендаций по выбору отдельных лекарственных препаратов среди аналогов, присутствующих в перечне лекарственных средств (рис. 1). Методология основных видов КЭА подробно описана в отраслевом стандарте ОСТ 91500.14.0001—2002 «Клинико-экономи-ческие исследования. Общие положения» (утв. приказом МЗ РФ от 27.08.2002 г. № 163).
Для ретроспективной оценки расходования ресурсов и расчета потребности в финансовых средствах необходимо использовать вспомогательные методы КЭА (рис. 1), к которым относят:
• АВС-анализ;
• УЕ^анализ;
• частотный анализ;
• моделирование расходов на проведение лекарственного лечения.
АВС-анализ является методом управленческого учета, позволяет проанализировать структуру понесенных затрат и выделить наиболее за-
тратные направления расходов («съедающие» существенную долю бюджета). Метод основан на принципе Парето: контроль относительно небольшого количества элементов позволяет контролировать ситуацию в целом. При проведении ABC-анализа затрат на лекарственные средства определяется доля затрат на каждое закупленное лекарство, все потребленные лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на них и делятся на три группы: «А» — наиболее затратные лекарства, на которые в сумме ушло 80 % затрат, «В» — менее затратные, на которые в сумме ушло 10 % затрат, и «С» — наименее затратные, на которые ушло оставшиеся 5 %. (отсюда название — АВС-анализ).
VEN-анализ позволяет оценить целесообразность расходования ресурсов путем разделения всех потребленных лекарственных средств на три категории: V (от англ. vital) — жизненно важные, E (essential) — необходимые, N (nonessential) — второстепенные, не важные, — и оценить, лекарства какой категории преобладают.
Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные лекарства (какое число или какая доля больных их получает) и выявить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко.
Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов соотносят друг с другом и интерпретируют в совокупности.
ABC-, VEN- и частотный анализы позволяют на популяционном уровне оценить рациональность расходования ресурсов. Данные виды анализа предшествуют медико-экономическому контролю обоснованности назначения лекарственных средств путем экспертизы медицинских карт амбулаторных больных и помогают сделать контроль более целенаправленным, т. е. определить лекарственные средства, назначение которых подлежит детальной экспертизе.
Для системы ОМС контроль за затратами на лекарственные средства при ДЛО в первую очередь связан с проведением ABC- и частотного анализов, менее значимо — проведение VEN-анализа (рис. 1).
Вспомогательные методы КЭА должны систематически использоваться на всех уровнях системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования для оценки рациональности расходования средств.
Федеральный уровень
Составление Перечня JIC
Разработка стандартов медицинской помощи
Основные методы КЭА:
• Затраты -эффективность, •Затраты -полезность, • Затраты -выгода
Вспомогательные методы КЭА:
ABC-, VEN-, частотный анализы, моделирование
Уровень субъекта Федерации
Анализ рациональности расходования ресурсов КЭА: ABC-, VEN-, частотный анализы, моделирование
Разработка стандартов медицинской помощи, рекомендаций, предложений по формированию Перечня ЛС Основные методы КЭА: •Затраты -эффективность, •Затраты -полезность, •Затраты -выгода
W
Уровень медицинской организации
Анализ рациональности расходования ресурсов
Разработка стандартов медицинской помощи, рекомендаций, предложений по формированию Перечня ЛС
Вспомогательные методы КЭА:
ABC-, VEN-, частотный анализы, моделирование
Основные методы КЭА:
•Затраты -эффективность, •Затраты -полезность, •Затраты -выгода
Рис. 1. Использование методов клинико-экономического анализа в системе дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан
ЛС — лекарственное средство, КЭА — клинико-экономический анализ.
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АВС-АНАЛИЗА, УЕ^АНАЛИЗА И ЧАСТОТНОГО АНАЛИЗА В СИСТЕМЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ЛЕКАРСТВЕННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
До начала анализа определяются:
— анализируемый период (месяц, квартал, год);
— уровень анализа (субъекта Федерации, муниципального образования, отдельного ЛПУ или группы ЛПУ, врача (фельдшера);
— объект анализа — категорию лекарственных средств, которая будет исследована: все потребленные за анализируемый период лекарственные средства; лекарственные средства определенной фармакотерапевтической группы ( например, антибактериальные средства, средства для лечения сердечно-сосудистой системы и т. п.) или нескольких фармакотера-певтических групп; лекарственные средства, отпущенные всем или отдельным категориям
(группам) граждан, имеющим право на получение набора социальных услуг: в том числе гражданам, страдающим определенными заболеваниями.
Выбор периода и уровня и объекта определяется задачами анализа.
Если анализ проводится впервые, целесообразно проанализировать потребление всего объема лекарственных средств в системе ДЛО, после чего выделить подруппы для дополнительного анализа.
АВС-АНАЛИЗ
Целью АВ С-анализа является выделение наиболее затратных лекарственных средств.
Все исследуемые лекарственные средства (или группы лекарственных средств) ранжируются в зависимости от удельной доли в структуре расходов по убыванию, после чего выделяются 3 группы лекарственных средств:
Группа «А» — технологии, на которые в сумме приходится 80 % затрат;
Группа «В» — технологии, на которые в сумме приходится 15 % затрат;
Группа «С» — технологии, на которые в сумме приходится оставшиеся 5 % затрат.
Алгоритм проведения АВ С-анализа:
1. Составить перечень всех потребленных лекарственных средств (по торговым названиям, определить международное непатентованное название).
2. Определить количество каждого потребленного лекарственного средства за анализируемый период времени (в упаковках, мг, г, мл и т. п.).
3. Определить цену единицы каждого лекарственного средства (упаковки, мг, г, мл и т. п.).
4. Рассчитать затраты на каждое потребленное лекарственное средство в абсолютном (денежном) выражении, умножив цену единицы лекарства на его количество.
5. Ранжировать лекарственные средства в порядке убывания затрат на них (на верхней строке таблицы — лекарственное средство, на которое ушла наибольшая сумма денег, на нижней строке — лекарство с наименьшими затратами).
6. Рассчитать долю затрат на каждое лекарственное средство в % к итогу (общей сумме потраченных на лекарства средств).
7. Рассчитать накопительный процент (долю с нарастающим итогом) последовательно для всех лекарственных средств, входящих в анализируемый ранжированный перечень.
8. Выделить группы: «А» — лекарственные средства, на которые в сумме приходится 80 % затрат; «В» — лекарственные средства, на которые в сумме приходится 15 % затрат; «С» — лекарственные средства, на которые приходится оставшиеся 5 % затрат.
Перечень потребленных лекарственных средств составляется на основе выписанных рецептов или учетно-отчетных форм. При этом возможно использование следующих источников информации:
— в ТФОМС — реестр рецептов ЛС, отпущенных при оказании дополнитель-
ной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (форма
РР-1);
— в ЛПУ — рецепты, персонифицированные реестры выписанных рецеп-тов2.
АВС-анализ по международным непатентованным названиям (МНН) лекарственных средств позволяет оценить, на какие фармакологические активные вещества (собственно лекарственные средства) уходит наибольшая часть затрат, при этом производитель и упаковка не учитываются. АВС-анализ по торговым названиям позволяет выявить наиболее дорогостоящие лекарственные препараты (т. е. лекарственные средства, произведенные конкретным производителем в конкретной лекарственной форме и упаковке).
Количество (объем) использованного лекарства учитывается в виде числа стандартных упаковок, лекарственных форм (таблеток, ампул, драже и т. п.), мг или мл. При использовании формы РР-1 учет количества потребленного лекарства удобно производить в виде числа упаковок.
Затраты на лекарственные средства рассчитываются исходя из цены, по которой они приобретались в соответствующий анализу календарный период. Графа «Цена возмещения» также присутствует в форме РР-1.
Результаты АВС-анализа сводятся в таблицу (табл. 2).
Как правило, в группу «А» входит до 20 % всех наименований потребленных лекарственных средств. Это лекарственные средства, которые либо использовались часто, либо стоили дорого (высокая цена дозы).
Самая большая по количеству лекарственных средств группа «С» — это редко используемые или очень дешевые лекарственные средства, в связи с чем расходы на них невелики.
Группа «В» занимает промежуточное положение. В нее могут входить как лекарства с не-
2 Формы и правила заполнения предусмотрены Методическими рекомендациями по организации информационного взаимодействия между участниками лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан при ОМС (с изменениями и дополнениями (утв. Директором ФОМС 24.05.2005).
Таблица 2
Макет таблицы для представления результатов АВС-анализа
№ Международное непатентованное Торговое название Затраты на лекарственное средство за анализируемый период времени Группа
название лекарственного средства лекарственного средства руб. % накопительный %
1 33 Е1—33 = 80 А А А
34 62 Е1-62 = 95 В В В
63 185 100 Е = 100 с с с
высокой ценой, но частым использованием, так и дорогие и редко потребляемые лекарства.
Группа «А» может включать только одно или два отпущенных незначительному числу больных лекарственных средства, если они отличаются чрезвычайно высокой ценой. Выписка подобных лекарственных средств подлежит персонифицированному контролю, объем затрат на их потребление должен быть обоснован (см. ниже), а АВС-анализ в дальнейшем проводится дополнительно без учета этих лекарств.
Таким образом, на этапе АВС-анализа выделяются лекарственные средства, на которые уходят основные затраты. Обоснованность назначения этих средств в первую очередь подлежит анализу и контролю, выписка этих лекарственных средств является приоритетным объектом медико-экономического контроля.
YEN-АНАЛИЗ
VEN-анализ предназначен для оценки обоснованности потребления лекарственных средств, прежде всего — наиболее затратных (входящих в группу «А»).
VEN-анализ предполагает распределение лекарственных средств по категориям: «V» (vital) — жизненно необходимые, «Е» (essential) — важные, «N» (nonessential) — второстепенные.
Заключение о принадлежности лекарства к одной из этих категорий делается на основании либо формального, либо экспертного VEN-ана-лиза.
При проведении формального VEN-анали-
за категория «V» присваивается каждому лекар-
ству, рекомендованному к использованию нормативными документами (стандартами медицинской помощи), остальным (не входящим в стандарты) присваивается категория «№>. Категория «Е» при формальном УЕ^анализе не предусмотрена.
При проведении экспертного УЕ^анализа эксперт оценивает целесообразность применения каждого лекарственного средства в данной организации (регионе) и определяет его принадлежность к одной из трех категорий («У», «Е» или «№>). При категорировании лекарственных средств эксперты должны принимать во внимание данные научных исследований, подтверждающие целесообразность применения каждого лекарства (уровень убедительности доказательств обоснованности применения) и учитывать структуру заболеваемости в регионе (медицинской организации).
После присвоения каждому лекарственному средству категории жизненной важности определяется доля лекарственных средств жизненно необходимых («У»), важных («Е») и второстепенных («№>) среди всех, потребленных в организации (регионе).
Результаты экспертного и формального УЕ^ анализа сводится в единую таблицу (табл. 3). В случае несовпадения мнения экспертов и данных нормативных документов (например, лекарство отсутствует в стандартах, но оценено экспертом как жизненно необходимое) проводится дополнительный анализ этих несовпадений и с учетом доказательств эффективности, экономичности, результатов частотного и
Таблица 3
Макет таблицы для представления результатов ABC- и VEN-анализаов
№ Международное непатентованное Торговое название Затраты на лекарственное средство за анализируемый период времени Категория жизненной важности (VEN-анализ)
название лекарственного средства лекарственного средства руб. % накопительный % формальный экспертный
1 Группа «А»
33 ^1—33 = 80
34 Группа «В»
62 ^1—62 = 95
63 Группа «С»
185 100 21—185 = 100
АВС-анализов, принимается решение о необходимости применения (или исключения из практики) тех или иных лекарственных средств.
ЧАСТОТНЫЙ АНАЛИЗ
Частотный анализ позволяет оценить, насколько часто применяются те или иные лекарства (какая доля больных их получает), и вышвить использующиеся наиболее часто и, напротив, редко.
Частота применения представляется в относительных величинах (на 100 или на 1000 больных, имеющих право на получение набора социальных услуг в регионе или медицинской организации).
Информация о числе больных, получавших то или иное лекарственное средство, извлекается из тех же источников, что и сведения о наименованиях потребленных лекарственных средств.
№
Международное непатентованное название лекарственного средства
Торговое название лекарственного средства
Затраты на лекарственное средство за анализируемый период времени Категория жизненной важности (VEN-анализ) Число больных, получавших лекарственное средство
руб. % накопительный % формальный экспертный абс. на 100 больных
1
33
Группа «А»
Е1—33 = 80 %
62
Группа «В»
^1—62 95
Группа «С»
63 185
100 —185 = 100
Таблица 4
Макет таблицы для представления результатов ABC-, VEN- и частотного анализов
ABC-, VEN- и частотный анализы сводятся в единую таблицу (табл. 4).
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ABC-, VEN- И ЧАСТОТНОГО АНАЛИЗОВ
Результаты всех трех описанных выше видов анализа интерпретируются в совокупности.
Объединенные результаты ABC- и VEN-ана-лизов можно свести в обобщающие таблицы. При этом рассчитывается число лекарственных средств (в абсолютном выражении и процентах) различных категорий жизненной важности в каждой группе (A, B и C) (табл. 5). Далее суммируются затраты на лекарственные средства категории «V», «Е» и «N» и определяется доля затрат на каждую категорию (табл. 6).
Признаками нерационального расходования ресурсов являются:
— Наличие в группе «A» лекарственных средств, охарактеризованных как «N» (второстепенные, не важные).
— Высокая доля затрат (более 20 %) на лекарственные средства группы «Е».
— Отсутствие в группе «A» лекарственных средств категории «V» для лечения заболеваний, характеризующихся высокой распространенностью и большой медико-социальной значимостью.
— Приблизительно равные затраты на лекарственные средства категории «Е» и «V» (в совокупности и на отдельные лекарственные средства; так, например, требует целенаправленного изучения одинаковый объем затрат на инсулин («V») и тримета-зидин (предуктал, «N»).
Таблица 5
Макет таблицы для объединения результатов ABC- и VEN-анализов «Распределение лекарственных средств по категориям жизненной важности и месту в структуре затрат»
Таблица 6
Макет таблицы для объединения результатов ABC- и VEN-анализов «Доля затрат на лекарственные средства категорий «V», «E» и «N»
Категория Затраты
Руб. %
«V»
«E»
«N»
Всего 100
— Редкое использование лекарственных средств категории «V» для лечения распространенных заболеваний.
ПРИМЕНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ABC-, VEN- И ЧАСТОТНОГО АНАЛИЗОВ
На уровне субъекта Федерации и медицинского учреждения на основании проведенных ABC-, VEN- и частотного анализов формируются задачи для целенаправленного медико-экономического контроля обоснованности выписки отдельных лекарственных средств. Дополнительному изучению и персонифицированному медико-экономическому контролю (экспертизе назначений) должны быть подвергнуты:
— лекарства, входящие в группу «A»;
— лекарства, которые охарактеризованы как «N» (второстепенные, не важные), особенно если они используются часто (в большом объеме) или на них уходит большая доля средств (входят в группы «A» и «В»).
Следует стремиться к тому, чтобы в группу «A» входили преимущественно жизненно важные средства (V); средств второстепенных (N) в группе «A» быть не должно.
ABC-, VEN- и частотный анализы необходимо проводить регулярно с целью систематической оценки рациональности использования ресурсов.
По результатам ABC-, VEN- и частотного анализов разрабатываются предложения, направленные на совершенствование дополни -тельного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан:
— Предложения по разработке или изменению стандартов медицинской помощи, формированию перечня лекарственных средств для ДЛО отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;
Категория Число лекарственных средств каждой категории в группе
«А» «В» «С»
Абс. % Абс. % Абс. %
«V» «E» «N» Всего 100 100 100
Рис. 2. Алгоритм проведения совокупного анализа потребления лекарственных средств (ЛС) в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО)
— Рекомендации по назначению отдельных лекарственных средств (определение более четких показаний, выделение средств первой и второй линии (основных и резервных), комиссионное назначение или назначение по согласованию с клиническим фармакологом).
В обобщенном виде алгоритм проведения совокупного анализа потребления лекарственных средств представлен на рис. 2.
На федеральном уровне АВС- и VEN-анали-зы проводятся для оценки эффективности реализации программы ДЛО в целом. По результатам анализа выявляются препараты, доля затрат на которые велика (входят в группу «А» при АВС-анализе) при отсутствии доказанной эффективности (категория N при VEN-анализе) или ограниченных показаниях к применению.
Для оценки целесообразности применения отдельных лекарственных средств целесообразно создание экспертного органа (совета), в задачи которого входит: оценка клинико-экономи-ческой целесообразности использования отдельных препаратов ( с использованием основных методов КЭА), разработка рекомендаций по вклю-
чению лекарственных средств в Перечень (исключению из Перечня) лекарственных средств для программы ДЛО. Для оценки клинико-экономи-ческой целесообразности использования отдельных препаратов (с использованием основных методов КЭА) организуются и проводятся научные исследования, позволяющие изучить соотношение затрат на препарат и результатов его применения в соответствии с рекомендациями ОСТ 91500.14.0001—2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утв. приказом МЗ РФ от 27.08.2002 г. № 163).
ПРИМЕР ПРОВЕДЕНИЯ АВС-АНАЛИЗА
Предположим, задачей является изучение потребления лекарственных средств по международным непатентованным наименованиям, отпущенных больным с болезнями системы кровообращения (класс IX по МКБ-10) за квартал, предшествующий моменту исследования.
Составляем перечень всех отпущенных лекарственных препаратов по торговым и международным непатентованным названиям и опре-
Таблица 7
Ассортиментный перечень потребленных лекарственных средств (фрагмент)
Международное
№ Торговое название лекарственного непатентованное Цена Количество Сумма
средства название лекарст- возмещения, руб. упаковок возмещения, руб.
венного средства
1 Берлиприл 10 (таб. 10 мг № 30) Эналаприл 65,00 400 26 000,00
2 Берлиприл 20 (таб. 20 мг № 30) Эналаприл 100,00 600 60 000,00
3 Энап (5 мг № 20) Эналаприл 50,00 300 000 15 000 000,00
4 Эналаприл (10 мг № 20) Эналаприл 15,50 100 000 1 550 000,00
5 Эналаприл (20 мг № 20) Эналаприл 25,00 1 050 000 5 250 000,00
6 Рениприл (10 мг № 20) Эналаприл 15,00 50 000 750 000,00
7 Эднит (2,5 мг № 20) Эналаприл 20,00 3 000 60 000,00
8 Эналаприл-ФПО (10 мг № 20) Эналаприл 16,00 6 500 104 000,00
ИТОГО Эналаприл — — 22 800 000
Таблица 8
Ранжированный перечень отпущенных за год лекарственных препаратов и сумма затрат на них (фрагмент)
деляем затраты на каждый препарат и каждое лекарственное средство.
Например, лекарственное средство «эналап-рил» потреблялось в форме различных лекарственных препаратов, в разных дозировках и упаковках. Совокупные затраты на лекарственное средство «эналаприл» складываются из сумм возмещения за все препараты, содержащие эналаприл в качестве активного вещества (табл. 7). В учетной форме РР-1 указываются цена упаковки, количество отпущенных упаковок и сумма возмещения за каждый препарат. Сумму возмещения можно также рассчитать самостоятельно, зная число отпущенных упаковок каждого препарата и цену упаковки.
Перечень всех потребленных лекарственных средств и затраты на них вносятся в таблицу, после чего лекарственные средства ранжируются в порядке убывания затрат на них (табл. 8). Рассчитывается итоговая сумма затрат на лекарственные средства, являющиеся объектом анализа.
Далее рассчитываем долю (в %), которую каждый из исследуемых препаратов занимает в структуре общих затрат и долю с нарастающим итогом (кумулятивный или накопительный %). Определяем группы А, В и С (табл. 9).
Как видно из табл. 9, на 14 препаратов из 168 (8,3 %) ушло 80 % затрат. Еще 16 препаратов (с 14 по 30-й) входят в группу «В», т. е. 95% затрат ушло на 30 препаратов из 168. В группу «С» (5 % затрат) вошло 138 препаратов (с 31 по 168-й). Далее при помощи методов частотного и VEN-анализов можно оценить целесообразность использования лекарственных препаратов, в первую очередь — групп «А» и «В».
№ Лекарственное средство Затраты, руб.
1 Винпоцетин (кавинтон) 80 000 000
2 Триметазидин (предуктал) 60 000 000
3 Изосорбида динитрат (кардикет) 55 000 000
4 Фозинопарил (моноприл) 44 000 000
5 Индапамид (арифон) 42 000 000
6 Эналаприл (берлиприл, рениприл, эднит, энап, эналаприл, эна-лаприл-ФПО) 22 800 000
7 Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный (Инсу-ман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ Пенфилл, Хумулин М3) 21 000 000
8 Каптоприл (капотен) 19 800 000
9 Церебролизин 17 000 000
10 Панкреатин (мезим форте) 16 800 000
11 Глибенкламид (манинил) 16 500 000
12 Верошпирон (спиронолактон) 9 000 000
13 Эссенциале Н (фосфолипиды) 8 800 000
14 Гликлазид (диабетон) 8 650 000
28 Симвастатин (вазилип, зокор, симвагексал, симвакард) 1 250 000
29 Метопролол (метопролол рати-офарм, эгилок) 1 100 000
30 Тыквеол (тыквы семян масло) 900 000
31 Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоМикс 30 Пенфилл) 880 000
167 Толперизон (мидокалм) 700,00
168 Эритромицин (эритромицин, эритромицин-Тева) 460,00
ИТОГО 515 800 000
Таблица 9
Результаты АВС-анализа лекарственных средств
№
Лекарственное средство
Затраты
руб.
%
к итогу
накопительны
й %
8
9
10 11 12 13
Винпоцетин (кавинтон) 80 000 000
Триметазидин (предуктал) 60 000 000
Изосорбида динитрат (кардикет) 55 000 000
Фозинопарил (моноприл) 44 000 000
Индапамид (арифон) 42 000 000
Эналаприл (берлиприл, рениприл, эднит, энап, эналап- 22 800 000 рил, эналаприл-ФПО)
Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный 21 000 000 (Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ Пенфилл, Хумулин М3)
Каптоприл (капотен) 19 800 000
Церебролизин 17 000 000
Панкреатин (мезим форте) 16 800 000
глибенкламид (манинил) 16 500 000
Верошпирон (спиронолактон) 9 000 000
Эссенциале Н (фосфолипиды) 8 800 000
15.5
11.6 10,7
8,5 8,1 4,4
4,1
3,8 3,3 3,3 3,2 1,7 1,7
15,5
27,1*
37,8
46.3
54.4
58.8
62.9
66,7 70,0 73,3 76,5 78,2 79,9
14 Гликлазид (диабетон) 8 650 000 1,7 81,6
28 Симвастатин (вазилип, зокор, симвагексал, симвакард) 1 250 000 0,2 94,6
29 Метопролол (метопролол ратиофарм, эгилок) 1 100 000 0,2 94,8
30 Тыквеол (тыквы семян масло) 900 000 0,2 95,0
31 Инсулин аспарт (НовоРапид Пенфилл, НовоМикс 30 Пенфилл)
167 Толперизон (мидокалм)
168 Эритромицин (эритромицин, эритромицин-Тева) ИТОГО
880 000
700,00 460,00 515 800 000
0,2
0,000 0,000
95,2
100 100
7
*3десь и далее рассчитывается путем последовательного прибавления доли затрат на лекарственное средство к доле затрат на предыдущие лекарства в ранжированном перечне (27,1 = 15,5 + 11,6).
МОДЕЛИРОВАНИЕ: РАСЧЕТ ЗАТРАТ НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОПРЕДЕЛЕННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Затраты на лекарственное обеспечение больных с определенной нозологической формой (синдромом) или в определенной клинической ситуации рассчитываются по стандартам медицинской помощи, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Структура стандарта предполагает все необходимые элементы для расчета затрат (приложение 1).
В каждом стандарте имеется перечень лекарственных средств, частота их назначения, ориентировочная дневная доза (ОДД) и эквивалентная курсовая доза (ЭКД), исходя из необ-
ходимой длительности лечения. Зная среднюю цену ОДД, можно рассчитать общие средние затраты на лекарственные средства с учетом вероятности назначения каждого лекарственного средства у пациентов с одной нозологией.
Алгоритм расчетов необходимых финансовых средств
1. Определяется средняя цена 1 мг (мл) каждого лекарственного средства на основании цен фармацевтических дистрибьюторов, поставляющих лекарственные средства в субъекте Федерации.
2. Рассчитывается стоимость ЭКД путем умножения величины ЭКД на среднюю цену 1 мг (мл) лекарственного средства.
3. Стоимость ЭКД умножается на показатель частоты назначения данного лекарственного средства и группы лекарственных
средств, в которую оно входит, в результате чего определяется ожидаемая стоимость каждого лекарственного средства.
4. Ожидаемая стоимость всех лекарственных средств, включенных в стандарт, складывается и определяется ожидаемая стоимость лекарственного лечения одного больного.
Пример. Стандарт медицинской помощи больным средним отитом (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 29 ноября 2004 г. № 292).
В стандарте приведена таблица, содержащая схему лекарственного лечения в течение 7 дней (табл. 10).
Определяем среднюю цену ОДД для каждого лекарственного средства. В настоящем примере использовалась средняя цена препаратов, содержащихся в перечне лекарственных препаратов, утвержденном Приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 30 декабря 2005 г. № 2943-Пр/05. В табл. 11 приведен расчет средней стоимости амоксициллина. Аналогично рассчитывается средняя стоимость других препаратов и вносится в табл. 12. При асимметричном распределении затрат на торговые наименования
препаратов (преобладании препаратов с минимальной ценой) вместо средней арифметической следует брать медиану (величину затрат, стоящую в середине вариационного ряда).
Умножив цену ЭКД на показатель частоты назначения ФТГ, АТХ-группы и лекарственного средства, определим прогностическую стоимость каждого лекарства. Сложив цифры по вертикали, получим ожидаемую стоимость курса лечения одного больного данной группой препаратов в год (табл. 13).
Следует учитывать, что реальная стоимость будет близка к прогностической, если частота назначения препаратов совпадает с обозначенной в стандарте. Если рассчитанная прогностическая стоимость лекарственного лечения превышает возможности финансирования, можно снизить частоту назначения дорогостоящих препаратов.
Общие затраты на лекарственное лечение больных с определенным заболеванием, синдромом или в определенной клинической ситуации определяются путем умножения стоимости лекарственного лечения 1 больного на число больных, которым такая помощь оказывается в субъекте Федерации за год.
Таблица 10
Лекарственное лечение больного со средним отитом; код по МКБ-10 Н65, Н66 (согласно стандарту медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России
от 29 ноября 2004 г. № 292)
Фармакотерапев-тическая группа АТХ* группа Международное непатентованное наименование Частота назначения ОДД** ЭКД***
Средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций 1
Антибактериальные средства 1
Амоксициллин 0,4 1500 мг 10 500 мг
Амоксициллин + клавулановая кислота 0,2 1875 мг 13 125 мг
Азитромицин 0,2 500 мг 1500 мг
Цефтриаксон 0,2 1 000 мг 7 000 мг
Цефуроксим 0,2 500 мг 3 500 мг
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Ненаркотические анальгетики и нестероидныье противовоспалительным средства 1
Ибупрофен 0,5 1 200 мг 8 400 мг
Диклофенак 0,5 100 мг 700 мг
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.
О
Расчет средней стоимости амоксициллина
Таблица 11
Международное непатентован ное название Торговое название Лекарственная форма Упаковка Производитель Цена, руб. Количество лекарства в упаковке, г Цена 1 г, руб. Цена ОДЦ (1,5 г), руб. Цена ЭКД (10,5 г), руб.
Амоксициллин Амоксициллин Капсулы 250 мг № 20 Биохимик ОАО (Саранск) — Россия 24,14 5,0 4,83 7,24 50,69
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 250 мг № 20 Биохимик ОАО (Саранск) — Россия 15,00 5,0 3,0 4,50 31,50
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 250 мг № 10 Биохимик ОАО (Саранск) — Россия 10,17 2,5 4,07 6,10 42,71
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 250 мг № 20 СТИ Мед Сорб ОАО Россия 13,00 5,0 2,60 3,90 27,30
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 500 мг № 20 Биохимик ОАО (Саранск) Россия 29,26 10,0 2,93 4,39 30,72
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 500 мг № 20 Биохимик ОАО (Саранск) Россия 13,00 10,0 1,30 1,95 13,65
Амоксициллин Амоксициллин Таблетки 500 мг № 20 Биохимик ОАО (Саранск) Россия 22,00 10,0 2,20 3,30 23,10
Амоксициллин Амоксициллин в капсулах 0,25 г Капсулы 250 мг № 20 Брынцалов А ЗАО Россия 19,00 5,0 3,80 5,70 39,90
Амоксициллин Амоксициллин в капсулах 0,25 г Капсулы 250 мг № 20 Вертекс ЗАО Россия 13,50 5,0 2,70 4,05 28,35
Амоксициллин Амоксициллин в капсулах 0,25 г Капсулы 250 мг № 20 СТИ Мед Сорб ОАО Россия 15,00 5,0 3,00 4,50 31,50
Амоксициллин Амоксициллина таблетки Таблетки 250 мг № 10 Брынцалов А ЗАО Россия 12,00 2,5 4,80 7,20 50,40
Амоксициллин Амосин Таблетки 250 мг № 10 Синтез АКО ОАО Россия 11,70 2,5 4,68 7,02 49,14
Амоксициллин Амосин Таблетки 250 мг № 10 Синтез АКО ОАО Россия 10,17 2,5 4,07 6,10 42,71
Амоксициллин Амосин Таблетки 500 мг № 10 Синтез АКО ОАО Россия 22,61 5,0 4,52 6,78 47,48
Амоксициллин Амосин Таблетки 500 мг № 10 Синтез АКО ОАО Россия 20,46 5,0 4,09 6,14 42,97
Амоксициллин Амосин Капсулы 250 мг № 20 Синтез АКО ОАО Россия 24,14 5,0 4,83 7,24 50,69
¡1
0
1
И
§
Ьо §
О
о
Й
Средняя стоимость ОДД = 5,38 руб. Средняя стоимость ЭКД = 37,68 руб.
Таблица 12
Расчет стоимости лекарственного лечения. Определение цены ЭКД
ФТГ АТХ* группа МНН Частота назначения ОДД** ЭКД*** Средняя цена ЭКД, руб.
Средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций 1
Антибактериальные средства 1
Амоксициллин 0,4 1500 мг 10 500 мг 37,68
Амоксициллин + клавула-новая кислота 0,2 1875 мг 13 125 мг 326,31
Азитромицин 0,2 500 мг 1500 мг 188,11
Цефтриаксон 0,2 1 000 мг 7 000 мг 617,84
Цефуроксим 0,2 500 мг 3 500 мг 427,45
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Ненаркотические анальгетики и нестероидным противовоспалительным средства 1
Ибупрофен 0,5 1 200 мг 8 400 мг 7,25
Диклофенак 0,5 100 мг 700 мг 13,17
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.
Таблица 13
Расчет затрат на лекарственные средства. Определение цены ЭКД с учетом вероятности применения различных лекарств
ФТГ АТХ* группа МНН Частота назначения ОДД** ЭКД*** Средняя цена ЭКД, руб. Средняя цена ЭКД с учетом частоты назначения, руб.
Средства, применяемые для профилактики и лечения инфекций 1
Антибактериальным средства 1
Амоксициллин 0,4 1500 мг 10 500 мг 37,68 1 х 1 х 0,4 х 37,68 = = 15,07
Амоксициллин + кла-вулановая кислота 0,2 1875 мг 13 125 мг 326,31 1 х 1 х 0,2 х 326,31 = = 65,26
Азитромицин 0,2 500 мг 1500 мг 188,11 1 х 1 х 0,2 х 188,11 = = 37,62
Цефтриаксон 0,2 1 000 мг 7 000 мг 617,84 1 х 1 х 0,2 х 617,84 = = 123,57
Цефуроксим 0,2 500 мг 3 500 мг 427,45 1 х 1 х 0,2 х 427,45 = = 85,49
Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры 1
Ненаркотические анальгетики и нестероидным противовоспалительные средства 1
Ибупрофен 0,5 1 200 мг 8 400 мг 7,25 1 х 1 х 0,5 х 7,25 = = 3,63
Диклофенак 0,5 100 мг 700 мг 13,17 1 х 1 х 0,5 х 13,17 = = 6,59
ИТОГО 337,22
* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.
*** Эквивалентная курсовая доза.
Для определения числа больных, которым такая помощь оказывается в субъекте Федерации за год, используются данные о заболеваемости населения (на основе утвержденных учетно-отчетных форм).
Определение общего объема затрат на ДЛО отдельных категорий граждан, имеющих право на набор социальных услуг, можно будет произвести по мере разработки и утверждения стандартов медицинской помощи по наиболее распространенным заболеваниям (составляющим в совокупности около 80 % обращений за медицинской помощью). На сентябрь 2006 г. Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации утверждено 88 стандартов
медицинской помощи в амбулаторно-поликли-нических условиях (приложение 2).
Согласно действующему законодательству, органы государственной власти субъектов Российской Федерации имеют право установления региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже стандартов медицинской помощи, установленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (в настоящий момент — Минздравсоцразвития России). Эти стандарты также могут быть использованы для расчета затрат на ДЛО, при условии сохранения аналогичной структуры.
СТРУКТУРА СТАНДАРТА
Каждый стандарт начинается с модели пациента, который подлежит ведению согласно представленному плану. Модель включает основные характеристики пациента, определяющие тактику диагностики и лечения, и состоит из:
— наименования нозологической формы или синдрома;
— соответствующего кода по МКБ-10;
— фазы заболевания и стадии (если необходимо);
— осложнений (или указывается отсутствие осложнений).
Стандарт может включать как одну, так и несколько моделей.
Для каждой модели пациента определяются условия оказания (амбулаторно-поликлиниче-ские, стационарные) и функциональное назначение медицинской помощи (диагностика, профилактика, лечение, реабилитация).
Далее для каждой модели разрабатываются:
1) перечень медицинских работ и услуг для диагностики заболевания;
2) перечень медицинских работ и услуг для лечения заболевания;
3) перечень групп лекарственных средств и международных непатентованных наименований лекарственных средств для лечения заболевания.
Приложение 1
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В перечнях диагностических и лечебных работ и услуг указываются:
— код медицинской работы (услуги) — согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
— наименование медицинской работы (услуги) — согласно Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении;
— частота предоставления работы (услуги) в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану;
— кратность оказания услуги каждому пациенту.
В стандарте могут быть указаны как простые медицинские услуги (например, измерение массы тела, определение белка в моче), так и сложные и комплексные (например, прием (осмотр, консультация) врача-невропатолога первичный). Состав сложных и комплексных медицинских услуг расшифрован в соответствующем разделе Номенклатуры работ и услуг в здравоохранении3.
3Утверждена Министерством здравоохранения и социального развития РФ, включает актуализированные классификаторы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги», а также ряд новых классификаторов и реестр медицинских услуг с условными единицами трудозатрат (УЕТ).
Частота предоставления услуги в группе пациентов, подлежащих ведению по данному плану, отражает вероятность выполнения медицинской работы (услуги) для данной модели пациента на 100 человек и может принимать значение от 0 до 1, где 1 означает, что всем 100% пациентов, соответствующим данной модели, необходимо оказать данную услугу. Цифры менее 1 означают, что настоящая услуга оказывается не всем пациентам, а при наличии соответствующих показаний и возможности оказания подобной услуги в конкретном учреждении. Так, частота 0,1 означает, что данная услуга назначается в среднем 10 % пациентов; 0,5 — 50 % пациентов и т. д.
Частота предоставления услуги определяется экспертами-разработчиками с учетом доказательств ее эффективности, безопасности и экономической целесообразности, а также собственного опыта практической работы. При мониторирова-нии стандартов частота предоставления услуг уточняется.
Пример. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13 августа 2004 г. № 77 утвержден стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией4.
В стандарте представлено 2 модели пациента. В модели 1 в табл. 1.1 дан перечень медицинских работ и услуг, функциональное назначение — диагностика:
— Услуга А01.31.001 Сбор жалоб и анамнеза при инфекционном заболевании — частота предоставления 1 (все 100 % пациентов получает данную услугу), среднее количество 1 (однократно на этапе диагностики).
Та же модель, перечень медицинских работ и услуг, функциональное назначение лечение из расчета 1 год:
— Услуга А09.05.003 Исследование общего гемоглобина в крови — частота предоставления 1 (все 100 % пациентов получают данную услугу), среднее количество — 4 (каждый пациент получает данную услугу в среднем 4 раза за год лечения).
Далее приводится перечень групп и международных непатентованных названий лекарственных средств для лечения, при этом указываются:
— фармакотерапевтические группы лекарственных средств, которые должны быть назначены пациентам, соответствующим
4См. рубрику «Нормативные документы».
данной модели (например, «средства для лечения и профилактики инфекций»);
— группы лекарственных средств согласно ана-томо- терапевтическо-химической (АТХ) классификации (например, противовирусные средства);
— международные непатентованные наименования лекарственных средств (МНН).
Для фармакотерапевтических групп, АТХ-групп и МНН указывают частоту назначения в группе пациентов, соответствующих данной модели; для МНН также:
— ориентировочная дневная доза (ОДД);
— эквивалентная курсовая доза (ЭКД) лекарственного средства.
ОДД определяется в соответствии с рекомендациями клинических протоколов ведения больных или Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств. Представленная в стандартах ОДД является средней рекомендуемой дозой, которая, главным образом, должна использоваться для расчета необходимых затрат на лекарственную терапию. Она не отражает форму выпуска лекарственных средств и особенности их применения (возрастные различия в дозировках, титрование дозы и т. п.), и не предназначена для использования врачом при назначении лекарства больному.
При оказании медицинской помощи врачи назначают лекарственные средства в дозировках, рекомендованных инструкциями по применению лекарственных средств, алгоритмами медикаментозной терапии, описанными в протоколах ведения больных и иных нормативных документах и источниках информации, с учетом особенностей состояния здоровья и течения заболевания у каждого конкретного больного.
ЭКД равна количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ориентировочную дневную дозу. Частота назначения, как и в перечне медицинских работ и услуг, может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100 % пациентов, соответствующих данной модели, должны получать лекарствен -ные средства данной фармакотерапевтической или АТХ-группы.
Пример (продолжение). В стандарте медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией указано:
Фармакотерапевтическая группа «Средства для лечения и профилактики инфекций» — частота
токолов ведения больных, доступности лекарств, формулярного перечня территории или учреждения или других факторов.
Если необходимо назначение комбинирован -ной терапии (двух или более препаратов внутри АТХ-группы одновременно), частота назначения МНН внутри группы соответственно больше 1.
Далее в отдельных таблицах при необходимости приводятся: средства для энтерального питания; препараты крови и ее компонентов; имплантаты и трансплантаты. Для них также указываются частота применения и количество.
Приложение 2
ПЕРЕЧЕНЬ СТАНДАРТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ, УТВЕРЖДЕННЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
№ п/п Название стандарта Приказ Минздравсоцразвития России, дата, №
2004 год
1 Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ инфекцией От 13.08.04 г. № 77
2 Стандарт медицинской помощи больным аллергическим ринитом От 22.11.04 г. № 228
3 Стандарт медицинской помощи больным стенокардией От 22.11.04 г. № 229
4 Стандарт медицинской помощи больным с острым инфарктом миокарда От 22.11.04 г. № 230
5 Стандарт медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы От 22.11.04 г. № 231
6 Стандарт медицинской помощи больным с опоясывающим лишаем От 22.11.04 г. № 232
7 Стандарт медицинской помощи больным с лейомиомой матки От 22.11.04 г. № 233
8 Стандарт медицинской помощи больным старческой катарактой От 22.11.04 г. № 234
9 Стандарт медицинской помощи больным полиартрозом От 22.11.04 г. № 235
10 Стандарт медицинской помощи больным инсультом От 22.11.04 г. № 236
11 Стандарт медицинской помощи больным сердечной недостаточностью От 22.11.04 г. № 237
12 Стандарт медицинской помощи больным варикозным расширением вен нижних конечностей От 22.11.04 г. № 238
13 Стандарт медицинской помощи больным атеросклерозом От 22.11.04 г. № 239
14 Стандарт медицинской помощи больным панкреатитом От 22.11.04 г. № 240
15 Стандарт медицинской помощи больным язвой желудка и двенадцатиперстной кишки От 22.11.04 г. № 241
16 Стандарт медицинской помощи больным гипотиреозом От 22.11.04 г. № 242
17 Стандарт медицинской помощи больным частичным отсутствием зубов (частичная вторичная адентия) От 22.11.04 г. № 243
18 Стандарт медицинской помощи воспалительными болезнями шейки матки, влагалища и вульвы От 22.11.04 г. № 244
назначения 1,0 (все пациенты, соответствующие данной модели).
Из средств для лечения и профилактики инфекций больные получают противовирусные средства — частота назначения 1,0 (100 %).
Перечень противовирусных средств состоит из 15 МНН, например:
Зидовудин — частота назначения 0,3 (30%), ОДД 0,6 г; ЭКД из расчета 1 год — 219,0 г = = 0,6 г х 365 дней.
Сумма всех частот назначения МНН внутри группы равна 1 (100 %), если предполагается, что больному назначается только одно из альтернативных МНН исходя из требований про-
Продолжение табл.
№ п/п Название стандарта Приказ Минздравсоцразвития России, дата, №
19 Стандарт медицинской помощи больным простатитом От 22.11.04 г. № 245
20 Стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией От 22.11.04 г. № 246
21 Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом От 22.11.04 г. № 247
22 Стандарт медицинской помощи больным хроническим гастритом, дуоденитом, диспепсией От 22.11.04 г. № 248
23 Стандарт медицинской помощи больным пресбиопией От 22.11.04 г. № 249
24 Стандарт медицинской помощи больным фенилкетонурией От 22.11.04 г. № 250
25 Стандарт медицинской помощи больным гиперметропией От 22.11.04 г. № 251
26 Стандарт медицинской помощи больным полным отсутствием зубов (полная вторичная адентия) От 22.11.04 г. № 252
27 Стандарт медицинской помощи больным муковисцедозом От 22.11.04 г. № 253
28 Стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией От 22.11.04 г. № 254
29 Стандарт медицинской помощи больным острым бронхитом От 23.11.04 г. № 259
30 Стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С От 23.11.04 г. № 260
31 Стандарт медицинской помощи больным желчнокаменной болезнью От 23.11.04 г. № 261
32 Стандарт медицинской помощи больным холециститом От 23.11.04 г. № 262
33 Стандарт медицинской помощи больным пневмонией От 23.11.04 г. № 263
34 Стандарт медицинской помощи больным микозом ногтей От 23.11.04 г. № 264
35 Стандарт медицинской помощи больным болезнью Паркинсона От 23.11.04 г. № 265
36 Стандарт медицинской помощи больным синдромом диабетической стопы От 23.11.04 г. № 266
37 Стандарт медицинской помощи больным поражениями тройничного нерва От 23.11.04 г. № 267
38 Стандарт медицинской помощи больным атопическим дерматитом От 23.11.04 г. № 268
39 Стандарт медицинской помощи больным диабетической ретинопатией От 23.11.04 г. № 269
40 Стандарт медицинской помощи больным чесоткой От 23.11.04 г. № 270
41 Стандарт медицинской помощи больным хронической обструктивной болезнью легких От 23.11.04 г. № 271
42 Стандарт медицинской помощи больным конъюнктивитом От 23.11.04 г. № 272
43 Стандарт медицинской помощи больным детским церебральным параличом От 29.11.04 г. № 288
44 Стандарт медицинской помощи больным синуситом От 29.11.04 г. № 289
44 Стандарт медицинской помощи больным нарушением вестибулярной функции От 29.11.04 г. № 290
46 Стандарт медицинской помощи больным кондуктивной и нейросенсорной потерей слуха От 29.11.04 г. № 291
47 Стандарт медицинской помощи больным средним отитом От 29.11.04 г. № 292
48 Стандарт медицинской помощи больным глаукомой От 07.12.04 г. № 300
49 Стандарт медицинской помощи больным бронхиальной астмой От 07.12.04 г. № 301
50 Стандарт медицинской помощи больным дерматополимиазитом От 07.12.04 г. № 302
51 Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием мочевого пузыря От 07.12.04 г. № 303
2005 год
52 Стандарт медицинской помощи больным артрозами От 11.02.05 г. № 123
53 Стандарт медицинской помощи больным подагрой От 11.02.05 г. № 124
54 Стандарт медицинской помощи больным острым циститом От 11.02.05 г. № 125
55 Стандарт медицинской помощи больным абсцессом кожи, фурункулом и карбункулом От 11.02.05 г. № 126
56 Стандарт медицинской помощи больным рожей От 11.02.05 г. № 127
Окончание табл.
№ п/п Название стандарта Приказ Минздравсоцразвития России, дата, №
57 Стандарт медицинской помощи больным экземой дисгидротической От 11.02.05 г. № 128
58 Стандарт медицинской помощи больным острой трещиной заднего прохода; хронической трещиной заднего прохода; трещиной заднего прохода неуточненной От 11.02.05 г. № 129
59 Стандарт медицинской помощи больным со спондилопатиями От 18.02.05 г. № 143
60 Стандарт медицинской помощи больным геморроем От 18.02.05 г. № 144
61 Стандарт медицинской помощи больным псориатической и энтеропатической артропатией От 28.02.05 г. № 167
62 Стандарт медицинской помощи больным хронической надпочечниковой недостаточностью От 28.02.05 г. № 168
63 Стандарт медицинской помощи больным железодефицитной анемией От 28.02.05 г. № 169
64 Стандарт медицинской помощи больным гриппом От 28.02.05 г. № 170
65 Стандарт медицинской помощи больным невритом зрительного нерва От 28.02.05 г. № 171
66 Стандарт медицинской помощи больным системным склерозом От 28.02.05 г. № 172
67 Стандарт медицинской помощи больным трихомонозом От 28.02.05 г. № 173
68 Стандарт медицинской помощи больным эпилепсией От 28.02.05 г. № 174
69 Стандарт медицинской помощи больным системной красной волчанкой От 28.02.05 г. № 175
70 Стандарт медицинской помощи больным гонококковой инфекцией От 28.02.05 г. № 176
71 Стандарт медицинской помощи больным гипопаратиреозом От 11.03.05 г. № 213
72 Стандарт медицинской помощи больным с сахарным диабетом От 07.04.05 г. № 262
73 Стандарт медицинской помощи больным с преждевременным половым созреванием От 07.04.05 г. № 263
74 Стандарт медицинской помощи больным с гипопитуитаризмом От 07.04.05 г. № 264
75 Стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью От 03.06.05 г. № 378
76 Стандарт медицинской помощи больным ревматическими болезнями митрального клапана От 03.06.05 г. № 379
77 Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием предстательной железы От 08.07.05 г. № 445
78 Стандарт медицинской помощи больным с врожденными адреногенитальными нарушениями, связанными с дефицитом ферментов От 08.07.05 г. № 446
79 Стандарт медицинской помощи больным хронической почечной недостаточностью От 08.07.05 г. № 447
80 Стандарт медицинской помощи больным гипогонадизмом От 08.07.05 г. № 448
81 Стандарт медицинской помощи больным с хроническим миелолейкозом От 08.07.05 г. № 449
2006 год
82 Стандарт медицинской помощи больным ревматоидным артритом От 13.01.06 г. № 21
