CC BY
81
ФРШШЕРИШ
. . современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология
Особенности методологии фармакоэкономических исследований в РФ (обзор публикаций с 1995 по 2007 гг.)
Результаты российских и зарубежных исследований
Тезисы III конгресса с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в РФ» 25-26 февраля 2009 года, г. Казань
2009
Оценка потребления лекарственых средств для лечения хронической обструктивной болезни легких в системе льготного лекарственного обеспечения населения
Комиссинская И.Г., Степченко А.А., Рыжова Е.В.
Курский государственный медицинский университет, г. Курск
Одной из групп граждан РФ, нуждающихся в льготном обеспечении медикаментами, являются больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). До сих пор в этой области существует ряд проблем, связанных, в основном, с недостаточным финансированием и неэффективным распределением имеющихся ограниченных ресурсов. С целью научного обоснования предложений по их решению на данном этапе исследования нами проведен ретроспективный анализ потребления медикаментов в системе льготного лекарственного обеспечения за три предшествующих года. На основании полученных результатов выделены лекарственные средства (ЛС), пользующиеся наибольшим спросом при назначении, определены основные негативные моменты, оказывающие отрицательное воздействие на качество реализации системы.
Ключевые слова: льготное лекарственное обеспечение, оценка потребления лекарственных средств, хроническая обструктивная болезнь легких.
Согласно докладу рабочей группы экспертов Всемирной организации здравоохранения и Национального института сердца, легких и крови хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) определяется как заболевание, характеризующееся ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов.
Это одна из важнейших причин болезненности и смертности по всему миру. Исследования, проведенные под руководством Всемирной организации здравоохранения и Всемирного банка, установили средние уровни распространенности ХОБЛ, которые составляют 9,34 на 1000 среди мужчин и 7,33 на 1000 среди женщин. Однако по последним данным эти цифры могут быть на много больше и достигать 80 - 100 на 1000 населения. Это справедливо для регионов с очень высокой частотой курения [2].
Что же касается РФ, то в настоящее время по официальным данным медицинской статистики число таких больных составляет около 1 млн человек, но в действительности по данным эпидемиологических исследований их количество может превышать 11 млн. Учитывая к тому же возрастающую смертность, значительный рост инвалидизации, существенный экономический и социальный ущерб от нозологии, становится явно актуальной необходимость своевременного и качественного лечения [3].
В России больные ХОБЛ имеют право на получение социальной помощи в виде набора социальных услуг и обеспечиваются медикаментами в рамках перечня препаратов, отпускаемых в системе льготного лекарственного обеспечения.
Предшествующий опыт льготного снабжения лекарственными средствами (ЛС) указал на необходимость ее совершенствования, в частности, рассмотрения с позиций экономической целесообразности. Так как система функционирует в рамках фиксированного (строго определенного) бюджета, то потребность в систематической оценке рационального использования ресурсов с позиции «стоимость-эффективность» очевидна. Более того, необходимость учета экономической эффективности терапии, в частности на этапе создания и пересмотра льготного перечня медикаментов, закреплена законодательно приказом Минздравсоцразвития России N 93 от 15 февраля
2006 г.
В данной публикации представлены результаты оценки потребления медикаментов, как одного из начальных этапов работы по оптимизации льготного перечня препаратов и создания модели определения перспективной потребности в ЛС, используемых лицами, страдающими ХОБЛ и имеющими право на получение государственной помощи в соответствии с Федеральным Законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (в редакции Федерального Закона от 22.08.2004 № 122 - ФЗ).
Нами анализировались сведения, предоставленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования (ТФОМС) за 2005, 2006,
2007 гг. Исследование проводилось на региональном уровне, в субъекте РФ с численностью населения 1,2 млн. человек.
Не смотря на неуклонный рост общего числа страдающих ХОБЛ как по всему миру, так и в нашей стране, количество больных, сумевших воспользоваться правом льготы на изучаемой территории, сократилось с 2005 года почти в 3 раза и составило в 2007 году всего 1449 человек (табл.1). Аналогичная тенденция прослеживается и в количестве выписанных льготных рецептов, при этом в среднем на одного льготника - больного ХОБЛ в год неизменно приходилось всего 3 - 4 рецепта.
Таблица 1 Показатели потребления ЛС для лечения ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения в 2005 - 2007 гг. на территориальном уровне
Наименование показателя Значение за период времени
2005 г. 2006 г. 2007 г.
Численность больных , чел. 4627 3443 1449
Количество льготных рецептов, шт. 15497 14840 5502
Стоимость льготных рецептов, руб. 4927870,33 7280820,13 3589549,55
Среднее количество рецептов на одного человека в год, шт. 3,3 4,3 3,8
Средняя стоимость льготного рецепта, руб. 317,99 490,62 652,41
Средняя стоимость лекарственного обеспечения одного больного в год, руб. 1065,02 2114,67 2477,26
На лекарственное обеспечение данной части граждан затрачено в разные периоды от 3,5 до 7 млн рублей. При этом средняя стоимость рецепта в системе, увеличившись в два раза, достигла 652 рублей. Максимальная сумма, потраченная на льготное лекарственное обеспечение одного больного ХОБЛ в среднем за год, отмечена в 2007 году и составила менее 2,5 тысяч рублей. Таким образом, возникает вопрос: «На сколько же качественно может контролироваться течение заболевания, учитывая, что стоимость большинства необходимых препаратов для лечения нозологии колеблется в районе тысячи
19%
13° о
исследования явился анализ особенностей потребления медикаментов, назначенных в системе льготного лекарственного обеспечения больным ХОБЛ на территориальном уровне.
Исследуемый ассортимент ЛС представлен в 2005 г. 148 международными непатентованными наименованиями (МНН), в 2006 г. 169 МНН и сокращен вдвое в 2007 г. (81 МНН). Анализ имеющихся данных указал на преобладание следующих групп медикаментов (рис.1):
- группы средств, влияющих на органы дыхания (бронхолитики, ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), средства комбинированной терапии глюкокортикостероидов и длительнодействующих у?,-агонистов, муколити-
4"»
2005 г.
75°.
I Средства, влияющрена органы дыхания
I Гормоны и средства, влияющие на эн до кринную систему
I Средства для профилактики и лечения инфекций
2007 г.
Рис.1. Анализ ассортимента ЛС, выписанных льготным кактегориям граждан, срадающих ХОБЛ
рублей, а успешное лечение требует ежедневного приема ЛС минимум трех фармакологических групп?».
В связи с тем, что на больных ХОБЛ расходуется недостаточное количество финансовых средств, а для терапии необходимо большое число препаратов, особую важность представляет проблема именно рациональной фармакотерапии данных пациентов в системе льготного лекарственного обеспечения. Стоит отметить, что до настоящего времени исследований экономической целесообразности медикаментозного лечения ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения на территориальном уровне не проводилось.
Исходя из выше изложенного, целью данного этапа
ческие средства, антагонисты лейкотриеновых рецепторов (кромоны));
- группы гормональных ЛС и средств, влияющих на эндокринную систему (системные ГКС);
- группы средств для проведения антибактериальной терапии.
Указанные группы являются основными для лечения нозологии и в общем
объеме выписанных препаратов составляют от 81% до 96% амбулаторных назначений.
С целью ретроспективной оценки особенностей потребления, а так же определения целесообразности проведенной лекарственной терапии ХОБЛ применены АВС - и VEN - анализ.
АВС - анализ нередко используется как метод управленческого учета, с помощью которого осуществляется разделение совокупности ЛС на три группы по принципу Парето. В основе проведенного нами исследо-
вания лежит сегментирование ассортимента препаратов по группам спроса в зависимости от абсолютных или относительных величин их потребления.
Алгоритм проведенного АВС - анализа включал следующие этапы:
1) составление перечня ЛС (по МНН), используемых льготными категориями больных ХОБЛ в указанный период;
2) определение количества каждого ЛС в рассматриваемом перечне;
3) расчет доли каждого медикамента в структуре потребления;
4) ранжирование ЛС в порядке убывания долей;
5) выделение групп: «А» - группа, составляющая 80% назначений, «В» - группа ЛС, на которую приходится 15% ассортимента потребленных препаратов и «С» -медикаменты, выписанные в минимальном количестве (5% в сумме).
Результаты АВС-анализа ассортимента ЛС, выписанных в рамках системы льготного лекарственного обеспечения, показали, что наиболее востребованными (т.е. составляющими группу «А»), оказались препараты: тео-филлин, комбинированный препарат ипратропий бро-мид/фенотерол, амброксол, ацетилцистеин, фенотерол, тиотропия бромид, ипратропия бромид и др. (табл. 2)
Остальные 20% потребленных медикаментов составляют группы «В» и «С». В группу «В» вошли мидеками-цин, беклометазон, формотерол, кетотифен, веропамил и др.
Группа «С» сформировалась за счет ЛС, имеющих незначительные доли потребления. Это, в основном, препараты, используемые в лечении сопутствующих ХОБЛ заболеваний, такие как: периндоприл, диклофенак, дил-тиазем, ацетилсалициловая кислота и др.
Поскольку АВС-анализ позволяет оценивать только структуру, но не целесообразность назначения, нами проведен так же VEN-анализ. На данном этапе нами предоставлены результаты формального VEN-анализа. При его проведении категория «V» (vital) - «жизненно необходимые» присваивается каждому ЛС, рекомендованному к использованию нормативными актами (например, стандартами медицинской помощи), остальным (не входящим в стандарты) присваивается категория «N» (nonessential) - «второстепенные». Категория «Е» -(essential) - «важные» при формальном VEN-анализе не предусмотрена [1].
Для оценки принадлежности ЛС к различным категориям мы руководствовались приказом Минздрав-соцразвития РФ от 23.11.04 № 271 «Стандарт медицинской помощи больных ХОБЛ», регламентирующим амбулаторно-поликлиническую помощь данным больным в РФ.
VEN - анализ показал, что препараты категории «V» составляют в среднем около 10% ЛС, присутствующих во всех трех группах АВС - анализа. К категории «N» принадлежат соответственно оставшиеся 90% наименований групп «А», «В» и «С».
Результаты АВС - и VEN - анализов интерпретируются в совокупности и представлены в виде обобщающих таблиц (табл. 3,4,5). Это позволило выявить в структуре потребления следующие особенности:
1) 80 % потребленных медикаментов приходится на 8 - 17 МНН, еще 10 - 29 наименований входят в группу «В», таким образом, в 95% случаев больному ХОБЛ назначалось одно из 18 - 46 наименований перечня (из
присутствующих соответственно 148 МНН (2005 г.), 169 МНН (2006 г.) и 81 МНН (2007 г.)) т.е. в процессе назначения используются, в основном, чуть более 20% рассматриваемого ассортимента;
2) обращает на себя внимание и структура группы «А», в частности преобладание в ней медикаментов, охарактеризованных как «второстепенные» и «неважные», т.е. ЛС с недоказанной эффективностью для больных в пределах указанной нозологии;
3) напротив, в группе «С» присутствуют «жизненно важные» ЛС (моксиф-локсацин, преднизолон, кларитромицин).
Таким образом, с целью решения актуального на сегодняшний день вопроса эффективной медикаментозной поддержки льготных категорий страдающих ХОБЛ были проанализированы данные ТФОМС за три предшествующих года. При этом выделены медикаменты, пользующиеся наибольшим спросом при выписке; определены основные негативные моменты, препятствующие более эффективной реализации системы, что в будущем дает возможность ее оптимизации на основе более точного, объективного, квалифицированного прогнозирования предпочтений с учетом особенностей потребления ассортимента лекарственных препаратов.
Полученные данные планируется использовать при формировании методических подходов к построению территориальной модели перспективной потребности в ЛС для больных ХОБЛ, имеющих право на государственную социальную помощь.
Таблица 3
Распределение ЛС для лечения ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения по категориями жизненной важности и месту в структуре потребления за 2005 г. на территориальном уровне.
Категория Число ЛС каждой категории ВСЕГО
«A» «В» «С»
абс. % абс. % абс. %
«V» 7 41,2 5 17,2 0 0,0 12
«N» 10 58,8 24 82,8 102 100,0 136
ВСЕГО 17 100,0 29 100,0 102 100,0 148
Таблица 4
Распределение ЛС для лечения ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения по категориями жизненной важности и месту в структуре потребления за 2006 г. на территориальном уровне.
Категория Число ЛС каждой категории ВСЕГО
«A» «В» «С»
абс. % абс. % абс. %
«V» 6 40,0 6 21,4 1 0,8 13
«N» 9 60,0 22 78,6 125 99,2 156
ВСЕГО 15 100,0 28 100,0 126 100,0 169
Таблица 5
Распределение ЛС для лечения ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения по категориями жизненной важности и месту в структуре потребления за 2007 г. на территориальном уровне.
Категория Число ЛС каждой категории ВСЕГО
«A» «В» «С»
абс. % абс. % абс. %
«V» 3 37,5 6 60,0 2 3,2 11
«N» 5 62,5 4 40,0 61 96,8 70
ВСЕГО 8 100,0 10 100,0 63 100,0 81
Таблица 2
Результаты АВС - и VEN - анализа фармакотерапии больных ХОБЛ в системе льготного лекарственного обеспечения
Международное непатентованное наименование (МНН), (состав) ЛС АВС - анализ VEN-анализ
2005 г. 2006 г. 2007 г.
1 2 3 4 5
Амброксол А А В N
Аминофиллин А А В N
Азапентацен - - С N
Азитромицин А А В V
Актовегин С - - N
Алгелдрат+Магния гидроксид С С - N
Альфакальцидол С С - N
Аминосалициловая кислота - С - N
Амиодарон С С - N
Амитриптилин - С - N
Амлодипин С С С N
Амоксициллин В В С N
Амоксициллин+Клавулановая кислота А А В V
Ампициллин С С - N
Аскорбиновая кислота С С - N
Аскорбиновая кислота+Рутозид С С - N
Атенолол - С - N
Атенолол+Хлорталидон С - С N
Ацетазоламид - - С N
Ацетилсалициловая кислота С С С N
Ацетилцистеин А А В V
Ацикловир С С N
Безвременника великолепного алкалоид - С - N
Беклометазон А В А V
Бензилпенициллин - С - N
Бетагистин С С - N
Бетаксолол - С - N
Бетаметазон С С - N
Бисакодил - С - N
Бисопролол С С С N
Бифидобактерии бифидум С С - N
Бромгексин А А С N
Бромдигидрохлорфенилбензо-диазепин (феназепам) С С - N
Будесонид В В В V
Варфарин - С - N
Верапамил В В В N
Винпоцетин В С - N
Гамма-аминомасляная кислота С С - N
Гепарин натрия - С - N
Гидрохлоротиазид С С - N
Глибенкламид С С - N
Грамицидин С С С - N
Дексаметазон С С - N
Джозамицин - С С N
Диазепам С - - N
Дигоксин В В С N
Диклофенак С С С N
Дилтиазем С С С N
Диосмин+Гесперидин - С - N
Дипиридамол С С - N
Дифенгидрамин С С - N
Доксазозин С С - N
Доксициклин В С С N
Домперидон - С - N
Дротаверин В С - N
Железа глюконат+Марганца глюконат+Меди глюконат _ С N
Железа сульфат+Аскорбиновая кислота С С С N
Желчь+Чеснок+Крапивы листья+Активированный уголь С N
Зопиклон С N
Ибупрофен _ С - N
Изосорбида динитрат В С С N
Изосорбида мононитрат С С С N
Индапамид С В С N
Инозин С С N
Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный1 _ С N
Инсулин-изофан [человеческий генно-инженерный1 - С С N
Интерферон альфа2Ь С N
Ипратропия бромид А А А N
Ипратропия бромид+Фенотерол А А А V
Калия и магния аспарагинат С С N
Калия йодид С С - N
Каптоприл С С - N
Каптоприл+Гидрохлоротиазид С С N
Карбамазепин - С С N
Кетопрофен С С С N
Кеторолак С С N
Кетотифен А В В N
Кларитромицин В В С V
Клемастин С С N
Клиндамицин С С С N
Кодеин+Напроксен+Метамизол натрий+Кофеин+Фенобарбитал В В С N
Кодеин+Пропифеназон+Парацетамол+Кофеин С N
Колекальциферол+Кальция карбонат С С С N
Ко-тримоксазол [сульфаметоксазол+триметоприм1 В В С N
Кромоглициевая кислота С С С N
Лактулоза - - С N
Левотироксин натрий С N
Левофлоксацин С С С N
Лизатов бактерий смесь - В С N
Лизиноприл С С С N
Лоратадин В В С N
Мебгидролин С С - N
Мебеверин С N
Медазепам С - - N
Мелоксикам С С С N
Ментола раствор в ментил-изовалерате С С N
Метамизол натрий В С - N
Метамизол натрий+Дротаверин С N
Метамизол натрий+Питофенон+Фенпиве-риния бромид С С N
Метилпреднизолон - С С N
Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир В В - N
Метилэтилпиридинол С N
Метоклопрамид С N
Метопролол С С - N
Метронидазол С С N
Метформин С N
Мидекамицин В В С N
Моксифлоксацин С V
Мяты перечной масло+Фенобарбитал+Этилбромизовалерианат В С N
Натрия хлорид С С - N
Нафазолин С С N
Никотиноил гамма-аминомасляная кислота - С - N
Нимесулид - С - N
Нистатин С С N
Нитроглицерин С С С N
Нитроксолин С С - N
Нифедипин С С С N
Норфлоксацин С С С N
Омепразол С С - N
Офлоксацин С В С N
Панкреатин С В - N
Панкреатин+Желчи компоненты+Гемицеллюлаза С С - N
Парацетамол С С - N
Пароксетин С - - N
Пентоксифиллин С С - N
Периндоприл С С С N
Периндоприл+Индапамид - С - N
Пилокарпин С - - N
Пирацетам С С С N
Пиридоксин С - - N
Пироксикам С С - N
Поливитамин С С - N
Преднизолон В В С V
Рабепразол - С - N
Ранитидин С - - N
Резерпин+Дигидралазин+Гид-рохлоротиазид - С - N
Ремантадин С - - N
Рифампицин С С - N
Рокситромицин - В - N
Салметерол С С - N
Салметерол+Флутиказон В А А N
Сальбутамол А А В V
Симвастатин С С С N
Спиронолактон В В С N
Стрептомицин С - - N
Сульфацетамид - С - N
Тамоксифен С С - N
Тамсулозин - С - N
Таурин С - - N
Теофедрин-Н С - - N
Теофиллин А А А V
Тизанидин - С С N
Тимолол С - - N
Тиоктовая кислота - - С N
Тиоридазин - С - N
Тиотропия бромид А А А N
Толперизон - С С N
Толтеродин - С - N
Трамадол С - - N
Триамцинолон В В С N
Тримеперидин - - С N
Триметазидин В С - N
Триметилгидразиния пропионат С С С N
Троксерутин - - С N
Фамотидин С - - N
Фенилоксопирролидинилацет-амид - С - N
Фенобарбитал - - С N
Фенотерол А А А N
Флуконазол - С - N
Флутиказон В В - V
Фозиноприл С С С N
Формотерол В В В V
Формотерол+Будесонид А А А N
Фосфолипиды С С - N
Фосфолипиды+Поливитамины - С С N
Фосфомицин - С - N
Фтивазид С - - N
Фуразидин - С - N
Фуросемид С С - N
Хинаприл С С - N
Хифенадин В В С N
Хлоропирамин B B _ N
Хлорпротиксен С _ _ N
Хондроитина сульФат С С _ N
Цебрилизин С _ _ N
Церебролизин _ С _ N
Цетиризин С С С N
ЦеФазолин А А С N
ЦеФотаксим B С _ N
ЦеФтриаксон С B _ N
Циннаризин С С _ N
ЦипроФлоксацин А B С N
Эналаприл B B С N
Эналаприл+Гидрохлоротиазид B B С N
Эналаприл+Индапамид (набор) _ С С N
Эритромицин B С С N
Этамбутол С С _ N
Этамзилат С С _ N
Этанол С _ _ N
Этилметилгидроксипиридина сукцинат С С С N
Список литературы:
1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Сура М.В., Лукъ-янцева Д.В., Деркач Е.В., Тюрина И.В. Бальчевский В.В., Новолодский В.М, // Проблемы стандартизации в здравоохранении - 2006. - №10. - С. 28 - 42.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ.; под ред. А.Г. Чучалина.
- М.: Атмосфера, 2006. - 96 с.
3. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: рук. для врачей / под ред. А.Н. Кокосова. - СПб.: СпецЛит, 2004. - 304 с.
ESTIMATION OF DRUG CONSUMPTION USED FOR TREATMENT OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE IN THE SYSTEM OF FAVOURABLE PUBLIC MEDICINAL PROVISION
Komissinskaya I.G., Stepchenko A.A., Ryjova E.V.
Kursk State Medical University
One of the groups of citizens in the RF, who require favourable medicinal provision, are subjects with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). So far there is a number of problems in this field, related mainly with insufficient financing and noneffective distribution of available limited resources. For the purpose of scientific justification of proposals for their decision at the investigation phase we have conducted retrospective analysis of drug consumption in the system of favourable medicinal provision for the three preceding years. On the basis of obtained results there were chosen some drugs, which are maximally demanded by prescription. Major negative moments, rendering adverse impact on the quality of system realization are determined.
Key words: favourable medicinal provision, estimation of drug consumption chronic obstructive pulmonary disease.
