CC BY
59
ПРОТИВОМИКРОБНЫЕ И РЕПАРАТИВНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ГЕЛЯ, СОДЕРЖАЩЕГО ПИРИМИДИНОВЫЕ ПРОИЗВОДНЫЕ, НАТРИЯ СУКЦИНАТ И АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА, ПРИ МЕСТНОМ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН
А.А. Стручков, Р.А. Соколов, Н.А. Гординская, Н.Б. Мельникова, И.Е. Погодин
ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород
Abstract
The aim of this work was to study the effectiveness of the use of gel containing pyrimidine derivatives, sodium succinate and antibacterial agents for local targeting of burn wounds. Studies were performed in 66 patients aged 18 to 65 years, with burns II-III degree area of 9% to 70% of the body surface. For the local treatment of burn wounds of persons of the main group used the gel "Levoxim" containing 8,0 mass.% of xymedon, 2,0 mass.% levomycetinum, 1,58 mass %. sodium succinate trometamol, water. Patients of the comparison group received ointment for external use "Levomekol" (Russia). Monitoring of the wound process was carried out on the basis of visual observation, assessment of the number and nature of wound discharge, bleeding wounds, the timing of transition to another phase of the wound process, the timing of the onset of epithelization; with deep lesions - the readiness of wounds for autodermoplasty, grafting and healing of donor wounds. All patients underwent microbiological examination of the wound discharge, cytological examination of smears-prints from the surface of the control and experimental sections of the wounds before treatment, 7 and 14 days after treatment. The pain response was evaluated by patients on the intensity of pain using a special device on a 10-point scale. It was established that local treatment of purulent wounds with the use of a gel containing metabolites with reparant properties (xymedon, citrate) and antibacterial agents (levomycetinum, trometamol) proved to be more effective compared to the drug "Levomekol".
Key words: xymedon, levoxim, burn wounds, regeneration, antibacterial activity
Целью работы явилось изучение эффективности применения геля, содержащего пиримидиновые производные, натрия сукцинат и антибактериальные средства, для местного целения ожоговых ран. Исследования выполнены у 66 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, с ожогами П-ШАБ степени площадью от 9% до 70% поверхности тела. Для
местного лечения ожоговых ран у лиц основной группы использовали гель «Левоксим», содержащий 8,0 масс.% ксимедона, 2,0 масс.% левомицетина, 1,58 масс %. натрия сукцината, трометамол, воду. Пациенты группы сравнения получали мазь для наружного применения «Левомеколь» (Россия). Контроль течения раневого процесса проводили на основе визуального наблюдения, оценки количества и характера раневого отделяемого, кровоточивости ран, сроков перехода в другую фазу раневого процесса, сроков наступления эпителизации; при глубоком поражении - готовности ран к аутодермопластике, приживлению трансплантатов и заживлению донорских ран. Всем пациентам проводили микробиологическое исследование раневого отделяемого, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности контрольных и опытных участков ран перед началом лечения, через 7 и 14 суток после начала лечения. Болевую реакцию оценивали пациенты по интенсивности болевых ощущений с помощью специального приспособления по 10-балльной шкале. Установлено, что местное лечение гнойной раны с применением геля, содержащего метаболиты с репарантыми свойствами (ксимедон, цитрат) и антибактериальными средствами (левомицетин, трометамол) оказалось более эффективным по сравнению с препаратом «Левомеколь».
Ключевые слова: ксимедон, левоксим, ожоговые раны, регенерация, антибактериальная активность
Среди фармакологически значимых производных пиримидина известен ксимедон, который выделяется высокой клинической эффективностью при различных нозологических формах заболеваний. При этом он проявляет иммуномодулирующее, анаболическое, ангиопротективное и гипохолинестеринемическое действие [3, 6, 7]. Он также ускоряет процессы регенерации тканей и сокращает сроки заживления ожоговой поверхности, улучшает приживление кожных трансплантатов при аутодермопластике [4, 9]. Способствует нормализации соотношения между содержанием фибриногена и фибринолитической активностью крови. Улучшает регионарное кровообращение, не подвергается биотрансформации, не кумулирует, обладает низкой токсичностью [2, 7, 8].
Особое значение препарат имеет в лечении вялотекущих гнойных ран у больных, страдающих сахарным диабетом, а также пролежней. При его назначении уменьшается вероятность образования келоидных рубцов. Ксимедон применяют для лечения глубоких и поверхностных ожогов, а также в период подготовки ожоговых больных к аутодермопластике и послеоперационный период [8-14].
Проведенные в последние годы клинические исследования «Ксимедона» в ведущих медицинских учреждениях РФ показали высокую эффективность препарата при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [5], колитов, трофических язв, атеросклероза, обморожений, ран,
переломов костей, гнойных заболеваний, операций по поводу келоидных рубцов.
Целью работы явилось изучение эффективности применения геля, содержащего пиримидиновые производные, натрия сукцинат и антибактериальные средства, для местного лечения ожоговых ран.
Материал и методы исследования
Исследования выполнены у 66 пациентов (мужчины и женщины) в возрасте от 18 до 65 лет, с ожогами П-ШАБ степени различной этиологии площадью от 9% до 70% поверхности тела, находившихся на стационарном лечении в отделении термической травмы Университетской клиники Приволжского исследовательского медицинского университета. Для местного лечения ожоговых ран у лиц основной группы использовали гель «Левоксим», содержащий 8,0 масс.% ксимедона, 2,0 масс.% левомицетина, 1,58 масс %. натрия сукцината, трометамол, воду. Пациенты группы сравнения получали мазь для наружного применения «Левомеколь» (Россия, рег. № 84/677/7).
Контроль течения раневого процесса проводили на основе визуального наблюдения, оценки количества и характера раневого отделяемого, кровоточивости ран, сроков перехода в другую фазу раневого процесса, сроков наступления эпителизации; при глубоком поражении - готовности ран к аутодермопластике, приживлению трансплантатов и заживлению донорских ран; всем пациентам проводили микробиологическое исследование раневого отделяемого, цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности контрольных и опытных участков ран [1, 2] перед началом лечения, через 7 и 14 суток после начала лечения (если раны к этому времени не зажили). Болевую реакцию непосредственно при перевязке субъективно оценивали пациенты по интенсивности болевых ощущений с помощью специального приспособления по 10-балльной шкале, где 0 - отсутствие болевых ощущений, а 10 - максимальная по силе боль (рис. 1 и 2).
Визуэльно-эналогсзвая шнала боли
С помощью черной полоски установите сипу боли, которую Вы ощущаете
Рис. 1. Шкала ВАШ (визуально- Рис. 2. Шкала ВАШ, сторона 2
аналоговой оценки боли), сторона 1
Для того, чтобы исключить влияние других факторов (тяжести состояния, возраста, пола, индивидуальных особенностей проводимой комплексной терапии), сравнение проводилось с соседними участками ран, аналогичными по глубине поражения, и с усредненными показателями больных ожогового отделения, которым проводилось лечение ожоговых ран традиционными методами. Местное лечение на контрольных участках ожоговых ран проводили с применением мази «Левомеколь».
Результаты
Лечение препаратом на гелевой основе начато в срок от 1 до 7 суток от момента получения травмы. До начала лечения ожоговые раны, после удаления отслоенного эпидермиса, представляли собой влажные поверхности розового, на отдельных участках белесоватого цвета. У пациентов, поступивших через 3-5 суток после травмы, - раны со скудным гнойным отделяемым, местами - налет фибрина, формирование очагов тонкого буроватого струпа. У 4 человек имелась зона гиперемии шириной до 3см вокруг ран, умеренный перифокальный отек (особенно на нижних конечностях). У больных из раневого отделяемого высевали St.aureus, Ps.aeruginosa и Proteus vulgaris. После взятия посева и тщательного туалета ран были наложены повязки с гелем «Левоксим». У 4 человек из данной группы повязки не снимали до полного заживления ран. У всех больных раны зажили без осложнений.
Таблица 1. Динамика локального статуса ожоговой раны в учетом _применяемого лечения_
Критерии оценки Сроки лечения
течения раневого 1 с утки 7 с1 утки 14 су тки
процесса 1 2 1 2 1 2
боль в области 12 чел 12 6 3 2 0
ран
гиперемия кожи 12 12 4 0 1 0
отек и 12 12 5 0 0 0
инфильтрация
лимфангоит 7 7 3 0 0 0
регионарный лимфаденит 11 11 4 0 3 0
гнойное 12 12 6 2 2 0
отделяемое
наличие в ране 8 8 2 0 1 0
некроза
грануляции 0 0 8 12 12 12
краевая 0 0 5 12 12 12
эпителизация
Примечание: 1 - группа сравнения, 2 - основная группа
При лечении традиционным способом купирование отека и гиперемии кожи вокруг раны отмечалось с 7-го до 13-го дня. Сроки очищения от гнойно-некротических масс на контрольных участках составляли 14,9±0,2 дня. Причем, на участках ран, где проводили лечение гелем Левоксим, грануляции были мелкозернистые, розовые, полнокровные, легко кровоточащие, блестящие, т.е. характеризовались как полноценная грануляционная ткань. На участках ожоговых ран, где проводили традиционное лечение, грануляции были тусклыми, бледными, вялыми, крупнозернистыми, что свидетельствовало о затяжном течении раневого процесса с тенденцией к переходу в хронический процесс. Данные, характеризующие течение раневого процесса, представлены в таблице 1.
Как следует из данных, представленных в таблице 1, в процессе лечения (в среднем уже на 7-й день от начала местного лечения с применением геля «Левоксим») пациентов перестали беспокоить болевые ощущения в области раны; отмечено значительное уменьшение гиперемии кожи; уменьшился отек окружающих рану тканей; на всех опытных участках отмечено стихание явлений лимфангоита и регионарного лимфаденита; значительно уменьшилось количество отделяемого из раны.
При лечении препаратами, содержащими ксимедон, выявлены три типа цитограмм: дегенеративно-воспалительный, воспалительный и регенераторно-воспалительный (табл. 2).
Дегенеративно-воспалительный тип отражает слабые признаки воспалительной реакции с содержанием большого числа нейтрофилов в состоянии дегенерации и деструкции и признаками фагоцитарной активности более сохранных нейтрофилов.
Воспалительный тип цитограммы отражает последовательное, нормально протекающее, острое или подострое воспаление. Нейтрофилы в средней степени сохранности составляют 85-90%, 8-12% клеточного состава приходится на долю лимфоцитов и моноцитов, отдельных макрофагов и полибластов. Микрофлора в умеренном количестве, внутриклеточно, в состоянии завершенного фагоцитоза.
Регенераторно-воспалительный тип характеризует собой благоприятное течение раневого процесса, при котором число нейтрофилов снижается до 60-70%, с увеличением их сохранности. Микрофлора наблюдается в небольшом количестве в состоянии активного фагоцитоза.
При цитологическом исследовании через 7 суток после начала лечения гелем «Левоксим» на опытных участках в 75% случаев был выявлен регенераторный тип реакции. Число нейтрофилов уменьшилось до 60%, сохранность их увеличилась. 30% клеток составили тканевые полибласты, а также макрофаги, увеличение числа которых до 10% характеризует процесс очищения раны.
Контрольные участки характеризуются воспалительным типом реакции, нейтрофилы в средней степени сохранности составляют 90%, 10%
клеточного состава приходится на долю лимфоцитов и моноцитов, отдельных макрофагов и полибластов.
Таблица 2. Данные цитологического исследования ожоговых ран, обработанных «Левоксимом» (группа 1) и мазью «Левомеколь» (группа 2) __(П=20)_
Тип цитограммы Сроки исследования
До лечения 7-10 сутки 14 сутки
1 2 1 2 1 2
Воспалительный 25% 25% 20% 5% 5% 5%
Воспалительно- 60% 60% 35% 20% 25% 10%
регенераторный
Регенераторный 15% 15% 45% 75% 70% 85%
Полученные результаты свидетельствуют, что применение в комплексе лечебных мероприятий геля Левоксим приводит к уменьшению воспалительных изменений в ране, быстрее купируется отек, рана очищается от гнойно-некротических масс, в более ранние сроки и активнее наступает фаза пролиферации - образование полноценной грануляционной ткани, ускоряется процесс эпителизации ран.
Динамика цитологической картины раневого отделяемого
Рис. 3. Диаграмма динамики цитологической картины раневого отделяемого ожоговых ран под действием геля, содержащего репаранты (субстрат пиримидиновых оснований и цитрат) и антибактериальные компоненты
(левомицетин и трометамол) Как показано в таблице 2 и на рисунке 3, только у 15% больных до начала лечения тип цитограммы был без признаков воспалительного
процесса, у всех остальных клинические и цитологические признаки воспаления присутствовали. Применение геля с репарантами (ксимедон и янтарная кислота) к 7 суткам у большей части больных приводило к появлению признаков регенерации.
Во всех наблюдениях фагоцитоз был завершенным, с внутриклеточным содержанием поглощенных микробов, что показывало на неосложненное течение процесса заживления. Ни в одном отпечатке не было признаков развития аллергической реакции на применение Левоксима (повышение количества лимфоцитов, эозинофильных лейкоцитов), что полностью коррелировало с клиническими данными изучения переносимости (отсутствовали зуд, усиление гиперемии, гипертермия).
Приведенные данные, характеризующие клиническое течение раневого процесса, свидетельствуют о положительном клиническом эффекте, достигаемом при лечении ожоговых ран, за счет применения геля «Левоксим» при местном лечении.
Данные о количественном содержании гноеродных микроорганизмов в пересчете на 1 кв. см поверхности опытных и контрольных участков раны в процессе лечения представлены в таблице 3.
Таблица 3. Изменение количества микроорганизмов в процессе лечения
Зона КОЕ/см2
1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки
Контроль 1.3-1.4х107 6.5-6.6х106 3.7-3.8х104
Опыт 1.4-1.5х107 6.4-6.5х104 * ед. колонии*
Примечание: «*» - различия достоверны по отношению к показателям
контрольной группы (р<0,05)
Как следует из представленных в таблице 3 данных, на участках, обработанных гелем «Левоксим», происходило достоверное снижение количества микроорганизмов в пересчете на 1см2 раневой поверхности. Так, уже на 7-е сутки лечения произошло резкое падение числа микроорганизмов с 1,4-1,5х107 до 6,4-6,5х104, в то время как на контрольных участках произошло снижение количества микроорганизмов в пересчете на единицу площади раневой поверхности всего в 2,06 раза. На 14-е сутки на тех же участках на 1 кв. см площади раневой поверхности приходились лишь единицы колоний микроорганизмов, в то время как на контрольных участках ран - в среднем 3,7-3,8х104 колоний. Таким образом, данные проведенных качественных и количественных бактериологических исследований свидетельствуют о бактерицидном и бактериостатическом эффектах лечения
Таблица 4. Оценка выраженности болевых ощущений на основных и контрольных участках при лечении поверхностных ожогов гелем «Левоксим» (группа 1) и мази Левомеколь (2 группа) (п=12)
группа 1 группа 2
1 перевязка 2 перевязка 1 перевязка 2 перевязка
Во время 5,3±0,6 4,3±0,5 4,0±0 5,0±0
перевязки
5 минут после 4,6±0,4 3,1±0,4 5,0±0 4,0±0
перевязки
Через 30 мин 2,8±0,5 3,1±0,5 5,6±1,8 4,0±0
У больных с ожогами П-ША степени без выраженного воспаления заживление ран отмечено на 9,1±0,3 дня после начала применения геля Левоксим, а контрольные участки ожоговых ран зажили на 12,5±1,3 сутки. Таблица 5. Сроки заживления ран в зависимости от примененного варианта
местного лечения
Ожоговые раны Группа сравнения Основная группа
с выраженным воспалением 14,5±1,1 10,55±0,7
без воспаления 12,5±2,3 9,1±1,3
16 ч
14----
12---
10-- - -
8-- - -
6-- - -
4-------
2-- - -
0 А----1----
опыт контроль
□ больные с инфицированными ожогами
□ больные со свежими ожогами
Рис. 4 Сроки заживления (в сутках) ожоговых ран под действием местного применения геля с репарантами с учетом выраженности воспаления в ране
У больных с выраженным гнойным воспалением заживление ожоговых ран П-ША степени происходило в среднем на 10,55±0,7 дня после начала применения геля «Левоксим», на контрольных участках ран, аналогичных по глубине поражения, - на 14,5±1,1 сутки.
Проведенное исследование показало, что в результате применения геля «Левоксим» ожоговые раны зажили в среднем за 9,1 суток, а контрольные участки - за 12,5 суток. Средние сроки заживления ран на контрольных участках и под действием геля с репарантами (опыт) отражены на таблице 5 и рисунке 4.
Из приведенного материала видно, что применение геля, содержащего репаранты с антиоксидантными свойствами сокращает сроки заживления ран.
Клинический пример успешного применения геля «Левоксим».
Пациент А. 45 лет. Диагноз: ожог пламенем туловища, конечностей II-ШАБ туловища, верхних конечностей на площади 15% поверхности тела. Ожоговая болезнь в стадии септикотоксемии. Применение геля Левоксим начато на 10 сутки после травмы. На рис. 5 - состояние раны до лечения: видны признаки воспаления, начало краевой эпителизации. На рис. 6 -результат лечения через 8 дней: эпителизация раны завершена.
Рис. 5. Состояние раны до начала Рис. 6. Состояние раны через 8 дней лечения после начала лечения с
использованием геля «Левоксим» Отмечены хорошие и удовлетворительные ранние функциональные и косметические результаты заживления ран.
Заключение
Таким образом, местное лечение гнойной раны с применением геля, содержащего метаболиты с репарантыми свойствами (ксимедон, цитрат) и антибактериальными средствами (левомицетин, трометамол) оказалось, по нашим данным, более эффективным, чем лечение традиционным препаратом «Левомеколь».
Список литературы
1. Адаскевич В.П., Мяделец В.П. Дерматозы эозинофильные и нейтрофильные. М.; Н. Новгород, 2001. С. 218-219.
2. Айзятулов Р.Ф. Клиническая дерматология (этиология, клиника, диагностика, лечение). Донецк, 2002. С. 284-287.
3. Вихриев В.С., Матвеенко А.В. Клиническое применение препарата «Ксимедон» в лечении ожоговой болезни. Там же. С. 41-46.
4. Горбунов С.М. Фармако-токсикологическая характеристика ксимедона и влияние его на заживление термических ожогов кожи: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань, 1979.
5. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г., Кедрин М.Ю. и др. Влияние Ксимедона на заживление ран пищеварительного тракта. Актуальные вопросы диагностики и лечения. Казань: Марийский полиграф комбинат, 1997. С. 36.
6. Измайлов С.Г. Профилактика гнойно-воспалительных ран в неотложной абдоминальной хирургии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1994. 44 с.
7. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А. Ксимедон и его применение в хирургии // Terra Medica nova. 2001. №1. С. 14.
8. Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., Резник В.С. Ксимедон в клинической практике. Н. Новгород: Изд-во Нижегородской государственной медицинской академии, 2001. 188 с.
9. Клинико-лабораторное исследование эффективности ксимедона в лечении больных с термическими ожогами / Р.И. Лифшиц, С.А. Клячкин, А.К. Однопозов и др.// Ксимедон. Казань: Изд-во ИОФХ АН СССР им. А.Е.Арбузова, 1986. С. 46-74.
10. Мосихин С.Б., Цыплаков Д.Э., Лопатин А.С. Действие ксимедона на течение экспериментального синусита (иммуногистохимические исследования) // Российская ринология. 2006. №1. С.26-29.
11. Слабнов Ю.Д. Механизмы системного иммуномодулирующего действия ксимедона: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Казань, 1998.
12. Хафизьянова Р.Х., Рагинов И.С., Вафин А.Д., Челышев Ю.А. // II Тез. докл. Росс. конф. «Фармакология и токсикология фосфорорганических и других биологически активных веществ». Казань, 1996. Вып. 3. С. 145.
13. Jovanovic M., Duran V., Poljacki M. et al. // Med. Pregl. 1994. Vol.47. P. 105-110.
14. Merot Y., Saurat J.H // Int. J. Derm. 1985. Vol. 24, N 3. P. 169-171.
