CC BY
173
УДК 617-089.844
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ И ПОГРАНИЧНЫМИ ОЖОГАМИ ПЛЕНОЧНЫМИ ПОВЯЗКАМИ MENSUL DRESSING В СОЧЕТАНИИ С МАЗЬЮ ЛЕВОМЕКОЛЬ
В.И. Мидленко1, В.А. Мензул2, К.С. Кобелев3
1ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск, Россия; 2Главный военный клинический госпиталь внутренних войск МВД России, г. Балашиха, Россия; 3ГУЗ «Центральная городская клиническая больница», г. Ульяновск, Россия
e-mail: [email protected]
Введение. Актуальность проблемы местного консервативного лечения поверхностных и пограничных ожогов обусловлена их распространенностью - до 80 % у лиц, пролеченных в стационарах по поводу термической травмы. Конечной целью лечения таких поражений является их скорейшее самостоятельное заживление с максимальным комфортом для пациента. Целью исследования является улучшение результатов лечения поверхностных и пограничных ожогов путем ведения их в собственной жидкой среде с использованием пленочных повязок Mmsul dressing в сочетании с мазью левомеколь.
Материалы и методы. Проанализированы результаты оказания медицинской помощи 90 пациентам с поверхностными и пограничными ожогами, находившимся на лечении в ожоговом отделении ЦГКБ г. Ульяновска в 2008-2015 гг.
Проведена клиническая оценка эффективности использования пленочной повязки Меты1 dressing в сочетании с мазью левомеколь в сравнении с традиционными марлевыми повязками с мазью левомеколь при местном лечении поверхностных и пограничных ожогов. Изучены сроки очищения от некрозов и окончательной эпителизации поверхностных и пограничных ожоговых ран с учетом видов перевязочных средств, используемых при обработке дефектов кожных покровов. Результаты. Установлено, что использование повязки Mmsul dressing в сочетании с мазью левомеколь способствует сокращению сроков окончательной эпителизации до 3 сут при лечении поверхностных и до 8 сут при лечении пограничных ожогов по сравнению с результатами использования марлевых повязок и мази левомеколь.
Выводы. Использование повязок Меты1 dressing с мазью левомеколь создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных и пограничных ожогах в собственной жидкой среде, существенно ускоряя заживление дефектов кожи.
Ключевые слова: ожоги, собственная жидкая среда, пленочные повязки, левомеколь.
Введение. В структуре ожоговой травмы особое место занимают пограничные ожоги ША-ШАБ степени (по классификации 27 съезда хирургов СССР 1960 г.), при которых погибает эпидермис и поверхностные слои дермы. Восстановление кожного покрова при таких ожогах происходит за счет сохранившихся в глубоких слоях дермы придатков кожи (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). Однако значительная их часть, вовлекаясь в паранекротическую зону, также подвергается гибели [1].
Одним из перспективных средств профилактики вторичного углубления ожоговой раны, создания оптимальных условий для ре-
паративной регенерации является обеспечение заживления ожога в собственной жидкой среде. Собственная жидкая среда - сложная, многокомпонентная система, обеспечивающая саморегуляцию нарушений механизмов раневого процесса за счет сохранения жизнеспособности клеток и тканей в очаге поражения и собственного регенераторно-репара-тивного потенциала [2, 3]. Для обеспечения течения раневого процесса в условиях собственной жидкой среды предложены повязки DDB, DDBM, представляющие собой полиэтиленовую пленку с нанесенной на одну из поверхностей антибактериальной смесью Брейтмана из 9 антибиотиков и антисепти-
ков. Ряд авторов отмечает негативные моменты местного применения антибактериальных средств - аллергенность и цитоток-сичность [4, 5].
Экспериментальная повязка Mensul dressing из полиэтиленовой пленки с минералами не содержит антисептиков и антибиотиков, является следующим этапом развития перевязочных средств, обеспечивающих собственную жидкую среду.
Широкое распространение в лечении ожоговых ран получила мазь на водорастворимой основе - левомеколь. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие этой мази делает ее препаратом выбора для лечения ожоговых ран. Благодаря наличию вышеперечисленных свойств мазь левомеколь эффективна при лечении ран практически во все фазы раневого процесса [6-9].
Цель исследования. Улучшение результатов местного лечения поверхностных и пограничных ожогов П-ША-ШАБ степени путем ведения их в условиях собственной жидкой среды с использованием повязок Mensul dressing в сочетании с мазью левомеколь.
Материалы и методы. Исследование основано на результатах оказания медицинской помощи 90 пострадавшим с поверхностными и пограничными ожогами, находившимся на лечении в ожоговом отделении ГУЗ ЦГКБ г. Ульяновска в 2008-2015 гг. Средний возраст пациентов - 34,0±1,5 года, мужчины составляли большинство -65 (72 %) чел.
Ожоги были вызваны пламенем и горячей водой у 52 (58 %) и 38 (42 %) больных соответственно.
Основной контингент составили пациенты с нетяжелой термической травмой.
Предпринято проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный) методом случайных чисел.
Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 18 до 50 лет; общая площадь поверхностных и пограничных ожогов кожи (П-ША-ШАБ степени) - до 20 %
поверхности тела; адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе; госпитализация в первые сутки после травмы. Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой термоингаляционной травмы; констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний; предшествующая гормонотерапия, химиотерапия; наркомания; иммунодефицит; комбинированные поражения; госпитализация спустя 24 ч после травмы. Ни одна из причин, по которой пациенты были исключены из исследования, не имела отношения к свойствам ранозаживляющих средств, и ни в одном случае используемые лечебные средства не являлись причиной исключения из исследования.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на две группы. В основную группу вошли 30 чел., у которых для местного лечения ожогов использовали пленочную повязку Mensul dressing в сочетании с мазью левомеколь. Группу сравнения составили 60 чел., у которых применяли традиционные марлевые повязки с мазью левомеколь. Общее лечение в обеих группах включало антибактериальную терапию с учетом чувствительности микрофлоры и, по показаниям, адекватную противошоковую инфузионную терапию.
Обработку ожоговых поверхностей начинали непосредственно после поступления пострадавших в стационар. Метод лечения больных основной группы включал в себя следующие действия: освобождение ожоговой раны от прежней повязки, обработка водным раствором водного хлоргексидина, удаление обрывков эпителия, раневого детрита, осушение раны стерильными салфетками, полное укрытие всей обожженной поверхности пленочной повязкой Mensul dressing с нанесением на нее в месте, контактирующем с раной, мази левомеколь, фиксация пленки к здоровой коже полосками лейкопластыря.
В группе сравнения туалет ожоговых ран осуществляли аналогичным образом, раны укрывали марлевыми повязками, пропитанными мазью левомеколь.
Внешняя фиксация повязок в обеих группах осуществлялась бинтами (без при-
менения дополнительных марлевых повязок, «ватников»).
Изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, количество и характер раневого отделяемого, сроки окончательной эпи-телизации для ожогов II-IIIA-IIIAB степени. Во время перевязок, выполняемых через день, раны фотографировали. Проводили цитологическое исследование мазков-отпечатков по М.П. Покровской и М.С. Макарову (1942) в модификации О.С. Сергель (1990) [10].
Микробиологическое исследование поверхностных и пограничных ожогов проводили путем определения видового состава микрофлоры и количественного содержания микроорганизмов на 1 см2 поверхности ран методом салфеток по J. Brentano (1967) [11]. Забор материала у больных обеих групп осуществляли перед перевязкой ран при поступлении в стационар и далее на 5-е сут. Болезненность перевязок оценивалась по вербальной описательной шкале (Verbal Desciptor Scale, Gaston-Johansson F. et al., 1990) [12].
Данные исследования обрабатывали методом вариационной статистики с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 20.
Результаты и обсуждение. Установлено, что больные основной группы сразу после наложения повязок Mensul dressing с мазью левомеколь отмечали отчетливое снижение болевых ощущений до 2,0±0,5 балла по вербальной описательной шкале.
В группе сравнения после перевязки с использованием марлевых повязок с мазью левомеколь сохранялись боли до 6,0±0,5 балла по вербальной описательной шкале, потребовавшие введения кеторола, а в ряде случаев - промедола. Перевязки в основной группе совершались через 24-48 ч практически безболезненно, в группе сравнения перед перевязками требовалось введение кеторола, промедола. В 15 (25 %) случаях перевязки в группе сравнения проводили с общим обезболиванием.
Длительность и исход консервативного лечения зависели от глубины ожогов. В основной группе удалось достичь полной эпи-телизации ран на фоне консервативного лечения ран у всех пациентов. Ожоги II степени
полностью заживали на 6,0±0,8 сут, ША степени - на 13,0±1,2 сут, ША-ШБ степени - на 23,0±1,5 сут. В зависимости от обширности поражения требовалось от 3 до 10 перевязок.
В группе сравнения у 15 (25 %) больных часть ожогов ША-ШБ степени потребовала оперативного лечения: проведения свободной аутодермопластики расщепленными трансплантатами - вследствие углубления некротической зоны от высыхания ран. Ожоги II степени полностью заживали на 9,0± ±0,8 сут, ША степени - на 21,0±1,5 сут, ША-ШБ степени - на 29,0±1,5 сут.
Особенностью клинического течения раневого процесса в основной группе было то, что на ранах не формировался сухой струп и не происходило углубление ожога. Ожоговые раны находились во влажном состоянии, очищение ожогов ША-ШБ степени от некрозов наступало в среднем на 11,0± 1,5 сут. После удаления некротического детрита и наложения фибрина на отдельных участках дна раны выявлялись жизнеспособные сосочки дермы и сохранившиеся придатки кожи - источники островковой эпителизации. Уровень микробной обсемененности ожоговых ран в основной группе снижался от 104-107 до 10-103 КОЕ/см2 за счет активного капиллярного дренажа раны и стимуляции фагоцитоза лейкоцитами [13, 14].
В группе сравнения у всех пациентов с пограничными ожогами к 6,0±1,2 сут формировался тонкий струп бурого цвета, который начинал расплавляться с краев на 13,0± ±1,5 сут. На ожогах II степени марлевые повязки с левомеколем присыхали к ранам, перевязки, которые проводились через 48 ч, сопровождались отмачиванием повязок растворами 3 % перекиси водорода и фурацилина, однако при смене повязок повреждался вновь образованный эпителий, возникало капиллярное кровотечение. Микробная обсеменен-ность ран у пациентов группы сравнения сохранялась в процессе лечения на уровне 103-104 КОЕ/см2.
В начале лечения в обеих группах преобладал воспалительный компонент цитограмм, который встречался у 71 (78,8 %) пациента, регенеративный тип цитограмм был у 19 (21,2 %) чел. Через 5 сут лечения повязка-
ми Mensul dressing с мазью левомеколь в основной группе начинал превалировать воспалительно-регенеративный тип цитограмм, который встречался у 16 (53,3 %) пациентов, в группе сравнения воспалительно-регенераторный тип цитограмм имел место у 20 (33,3 %) больных.
При изучении видового состава микрофлоры ран было установлено, что при поступлении в основной группе и группе сравнения преобладала грамположительная кокковая флора: S. epidermidis - у 12 (40,0 %) и 23 (38,3 %), S. aureus - у 11 (36,7 %) и 26 (43,3 %), St. haemolithicus - у 7 (23,3 %) и 11 (18,4 %) пациентов соответственно.
Через 5 сут после лечения в основной группе высевалась преимущественно грамот-рицательная микрофлора: Ps. aeruginosae -у 2 (6,6 %), Enterobacter cloaceae - у 4 (13,3 %), Alcaligenes faecalis - у 11 (36,6 %), Enterococcus faecalis - у 6 (20,2 %), Klebsiella pneumoniae - у 7 (23,3 %) больных.
В контрольной группе через 5 сут после лечения преобладал S. aureus, который высевался у 52 (86,6 %) пациентов, при этом Ps. aeruginosae - у 3 (5,2 %), Enterobacter cloaceae - у 2 (3,6 %), St. haemolithicus -у 2 (3,6 %), St. viridans - у 1 (1,0 %) больного.
Полученные результаты позволяют заключить, что местное лечение поверхностных и пограничных ожогов с использованием мази левомеколь и повязок Mensul dressing дают возможность оптимизировать течение репаративных процессов в ране, создать бо-
лее комфортные условия лечения для пациентов и медицинского персонала. Атравматич-ность и эффективность ведения ожоговых ран в собственной жидкой среде под повязками Mensul dressing с мазью левомеколь достоверно превышает таковые при лечении ран марлевыми повязками с мазью левомеколь.
Выводы:
1. Использование повязок Mensul dressing с мазью левомеколь создает благоприятные условия для течения раневого процесса при поверхностных и пограничных ожоговых поражениях в собственной жидкой среде, способствует сокращению сроков окончательной эпителизации раневых дефектов -на 3 сут при лечении поверхностных и на 8 сут при лечении пограничных ожогов, по сравнению с результатами использования марлевых повязок и мази левомеколь.
2. При лечении пограничных ожогов ША-ШБ степени повязками Mensul dressing с мазью левомеколь удалось достичь полной эпителизации ран без выполнения операции аутодермопластики у всех пациентов в основной группе. В группе сравнения при лечении марлевыми повязками с мазью левоме-коль у 15 (25 %) больных часть ожогов ША-ШБ степени потребовала оперативного лечения - проведения свободной аутодермо-пластики расщепленными трансплантатами.
Литература
1. Фисталь Э.Я., Самойленко Г.Е., Хачатрян С.Е., Фисталь Н.Н. Тактика лечения дермальных ожогов у детей. Скорая медицинская помощь. 2006; 3: 216-216.
2. Юсупов И.Е., Войновский А.Е., Шехтер А.Б., Ковалев А.С., Гуллер А.Е., Войновский Е.А., ред., Мензул В.А., ред., Руденко Т.Г., ред., Система лечения ожоговых ран в собственной жидкой среде. М.: Редакция журнала «На боевом посту»; 2015. 272.
3. Абаев Ю.К. Хирургическая повязка. Минск: Беларусь; 2005. 150.
4. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Крутиков М.Г. Местное использование антимикробных средств для лечения ожоговых ран. Комбустиология. 2011; 45. URL: http://combustiolog.ru (дата обращения: 16.03.2016).
5. Астамирова Т.С., Сошкина В.В., Будкевич Л.И. Результаты применения пленочного покрытия при лечении с ожогами кожи. Местное и медикаментозное лечение ран и гнойно-некротических очагов у детей и взрослых: материалы Международной научно-практической конференции. 26-28 мая 2015. Сочи; 2015: 20-22.
6. Парамонов В.А., Порембский Я.О, Яблонский В.Г. Ожоги: руководство для врачей. СПб.: Спецлит; 2000. 480.
7. Козулин Д.А., Малахова М.Я., Ступак Г.В. Влияние новых медицинских технологий на результаты и длительность стационарного лечения пострадавших с ожогами. Человек и травма: материалы Международного медицинского форума. 19-22 июня 2001. Н. Новгород; 2001: 102-103.
8. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. В кн.: Федоров В.Д., ред., Светухин А.М., ред. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М.: Миклош; 2010: 310-327.
9. Блатун Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Хирургия: журнал им. Н.И. Пирогова. 2011; 4: 51-59.
10. Кузин М.И. ред., Костюченок Б.М., ред. Раны и раневая инфекция: руководство для врачей. М.: Медицина; 1990. 592.
11. Алексеев А.А., Крутиков М.Г., Бобровников А.Э., Лагвилава М.Г., Яковлев В.П., Терехова Р.И. Диагностика раневой ожоговой инфекции: методическая разработка. 2009. 8. URL: http://www.tcmkio.m/wp-content/uploads/2014/02/Диагностика-раневой-ожоговой-инфекции-методическая-разработка-2009.pdf (дата обращения: 09.04.2016).
12. Алехин В.М. Психологическая диагностика. URL: https://sites.google.com/site/test300m/vds (дата обращения: 10.04.2016).
13. Belotsky S., Rubinstein E., Breitman R., Frank A. Effect of wound film dressing on blood phagocyte response. International wound association, the 4-th Intern. Congress. Tel-Aviv; 1996: 17.
14. Allen D.B., Maguire J.J., Mahdavian M., Wicke C., Marcocci L., Scheuenstuhi H., Chang M., Hopt. H. W., Hunt T.K. Wound hypoxia and acidosis limit neutrophil bacterial killing mechanisms. Arch Surg. 1997; 132: 991-996.
EXPERIENCE IN TREATMENT OF PATIENTS WITH FIRST- AND SECOND-DEGREE BURNS USING FILM DRESSINGS «MENSUL DRESSING» COMBINED WITH LEVOMEKOL
V.I. Midlenko1, V.A. Menzul2, K.S. Kobelev3
Ulyanovsk State University, Ulyanovsk, Russia; 2Main Military Clinical Hospital of the Internal Military Forces of the Ministry of Internal Affairs, Balashikha, Russia; 3Central City Clinical Hospital, Ulyanovsk, Russia
e-mail: kskobelev78@mail. ru
Introduction. The urgency of conservative local treatment of first- and second-degree burns is determined by their prevalence. Up to 80 % of patients with heat injury treated in hospitals have first- and second-degree burns. The overall treatment goal of these lesions is their quick spontaneous healing with maximum patient comfort.
Objective. The objective of this study is to improve treatment outcomes for first- and second-degree burns by maintaining them in their own liquid medium using film dressings «Mensul dressing» combined with levomekol.
Materials and Methods. The paper analyses the result of medical assistamce for 90 patients with first- and second-degree burns who were treated in burn unit of Ulyanovsk central city clinical hospital in 20082015.
The authors conducted clinical assessment of efficacy of film dressings «Mensul dressing» combined with levomekol in comparison with traditional gauze bandages with levomekol in local treatment of first- and second-degree burns. They studied the period of cleansing from necrosis and final epithelization of first-and second-degree burn wounds taking into consideration types of dressing materials used in patient's skin preparation.
Results. It was found out that that «Mensul dressing» combined with levomekol helps to reduce the final epithelization period up to 3 days while treating first-degree burns and up to 8 days while treating second-degree burns in comparison with the use of gauze bandages and levomekol.
Conclusions. «Mensul dressing» combined with levomekol creates favorable conditions for wound healing in its own liquid medium in first- and second-degree burns. «Mensul dressing» contributes to dermal wound healing.
