CC BY
320
УДК: 616.001.17-085
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН
А.Д. ФАЯЗОВ, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, У.Р. КАМИЛОВ, Д.А. РУЗИМУРАТОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Ташкентский институт усовершенствования врачей
На основании изучения результатов местного лечения 265 больных с поверхностными и 90 больных с глубокими ожогами авторы делают вывод, что применение временных раневых покрытий способствует ускоренному заживлению ожоговых ран. При этом снижается риск вторичного инфицирования, уменьшается частота гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, появляется возможность ранней активизации пострадавших, сокращаются сроки стационарного лечения. При использовании раневых покрытий раневая поверхность полностью эпителизируется на 14-16-е сутки. На 5-7 дней сокращаются также сроки очищения и подготовки гранулирующих ран к аутодермопластике на 5-7 дней.
Ключевые слова: ожоги, временные раневые покрытия, хирургическое лечение, некрэктомия, аутодер-мопластика.
CONTEMPORARY LOCAL TREATMENT METOHODS OF BURN WOUNDS
A.D. FAYAZOV, D.B. TULYAGANOV, U.R. KAMILOV, D.A. RUZIMURATOV
Republican Research Centre of Emergency Medicine Tashkent advanced studies institute of doctors
Based on a study of the results of local treatment of 265 patients with superficial and 90 patients with deep burns, the authors conclude that the use of temporary wound dressings contributes to the enhanced healing of burn wounds. Using of local treatment decreases the risk of secondary infection and the frequency of purulent-septic complications of a burn disease, increases the possibility of early activation of patients and shortens the duration of inpatient treatment. When wound dressings are used, complete epithelialization of the wound surface occurs on days 14-16. Also, there was a reduction in the time of purification and preparation of granulating wounds to autodermoplasty by 5-7 days, in contrast to traditional treatment methods.
Key words: burn wounds, temporally coverage, surgical treatment, skin graft.
Ожоговая травма в развитых странах является одним из самых распространенных видов повреждений мирного времени. Анализ распределения больных за последние 5 лет показал, что наиболее распространенным ожоговым поражением являются ожоги II-IIIA степени (более 70% пострадавших), что согласуется с данными литературы [1].
Обширность этих ожогов определяет тяжесть травмы и ее прогноз. Несмотря на способность к самостоятельной эпителизации за счет сохранившихся клеточных элементов дериватов кожи, процесс заживления занимает длительный период, является трудоемким, часто сопровождается формированием гипертрофических и келоидных рубцов, что представляет не только косметическую проблему, но и приводит к значительному повышению частоты инвалидизации пострадавших [1,9,11].
По данным многих авторов, общая летальность от ожогов колеблется от 2,3 до 3,6%. При этом 85-90% -люди трудоспособного возраста и дети. А из числа выживших пациентов 65-78% нуждаются в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации [1,8].
По классификации А.А. Вишневского, Г.Д. Вилявина, М.И. Шрайбера (1961) ожоги I-II-IIIA степени относятся к поверхностным, а ожоги ШБ-IV степени - к глубоким. Ожоги IIIA степени трактуются как промежуточные, так
как по характеру поражения тканей они занимают промежуточное положение между поверхностными и глубокими. Термин "пограничные ожоги", который принят в настоящее время в практической комбустиологии, наиболее точно характеризует ожоги ША степени, так как позволяет методически правильно и наиболее объективно на основании клинико-морфологических данных разрабатывать тактику и методику их лечения [2,3,6].
В комплексном лечении ожоговой болезни немаловажное значение отводится местному лечению ожоговых ран. Лишенная эпидермиса обширная ожоговая поверхность с первых часов после травмы является источником обильной плазмореи, воротами для проникновения инфекции. Сформированная некротическая ткань в последующем служит источником бактериемии и возникновения осложнений ожоговой болезни [7,8].
Как известно, проведение раннего хирургического лечения глубоких ожогов является аксиомой, поскольку исходы ожоговой болезни напрямую зависят от сроков восстановления кожного покрова [4,5,10]. Длительное существование ожоговых ран, обусловливая увеличение частоты гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, ухудшают результаты лечения [8,9].
Цель. Изучение результатов местного лечения обожженных путем использования синтетических временных раневых покрытий.
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование основано на результатах лечения 355 обожженных в возрасте от 1-го года до 60 лет, которые получали стационарное лечение в отделении комбусти-ологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2014-2017 гг. Из общего числа обследованных у 265 пациентов диагностированы поверхностные ожоги от 5 до 30% поверхности тела. У остальных 90 пациентов были диагностированы глубокие ожоги IIIБ-IV степени от 5 до 20% поверхности тела. Обожженные больные были разделены на две группы. Контрольную группу составили 120 пострадавших с поверхностными ожогами и у 46 больных с глубокими ожогами, у которых проводилось традиционное местное лечение с использованием мазей на водорастворимой основе. В основную группу включены 145 больных с поверхностными ожогами и 44 больных с глубокими ожогами, у которых в местном лечении применялись временные раневые покрытия производства ЗАО «Новые Перевязочные Материалы» (Россия) Парапран, По-липран и Воскопран.
Большинство пострадавших - 218 (61,4%) - дети и подростки в возрасте от 1-го года до 18 лет, 137 (38,6%) - лица трудоспособного возраста от 19 до 60 лет.
Для ранней диагностики глубины ожоговой травмы у пострадавших на 2-3-и сутки использован метод дер-мальной термометрии.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как известно, местное консервативное лечение ожоговых ран является неотъемлемой частью комплекса лечебных мероприятий. Его основная задача - купирование местного воспаления, что способствует более быстрой эпителизации поверхностных ожогов, подготовке раневого ложа к пластическому закрытию в оптимальные сроки при глубоких ожогах. Основные требования к повязкам - обеспечение оттока раневого отделяемого, отсутствие препятствия тканевому дыханию, обеспечение безболезненных перевязок. У 189 обожженных с поверхностными и глубокими поражениями нами были использованы синтетические временные раневые покрытия: Парапран с лидокаином, химотрипсином, хлор-гексидином, Полипран с диоксидином, Воскопран с ле-вомеколем, с диоксидином и метилурацилом.
Раневое покрытие Воскопран с левомеколем представляет собой открытую ячеистую основу (полиамидная сетка), пропитанную пчелиным воском и специальным составом с иммобилизованными в нем различными лекарственными препаратами, которые оказывают обезболивающий, антибактериальный, заживляющий и протекторный эффекты. Восковая основа покрытия Воскопран быстро моделируется и хорошо фиксируется на поверхности раны. Активное содержимое повязки обеспечивает длительное поддержание эффективных концентраций препаратов в ране. Восковое покрытие образует защитный слой на ране, а активная субстанция в течение длительного времени дозировано отдает в нее лекарственные препараты, входящие в состав покрытия, непосредственно в месте своего действия.
Повязка Парапран с хлоргексидином изготовлена из крупноячеистой хлопчатобумажной марли, пропитанной парафиновой композицией. Мягкий парафин, находясь на ране, размягчается под действием тепла и пролонгированно выпускает из своего состава хлоргек-сидин, находящийся в виде суспензии лекарственных веществ в рану, при этом благодаря сетчатой основе повязки раневое отделяемое отводится во вторичную сорбирующую повязку.
Раневая повязка пленочная антимикробная Поли-пран с диоксидином оказывает антимикробное действие, обладает водонепроницаемостью извне, способствует восстановлению кожного покрова. Прозрачность повязки позволяет контролировать течение раневого процесса.
При применении вышеуказанных раневых покрытий ориентировались на ингредиенты, содержащиеся в них. Так, Парапран с лидокаином, Полипран с диоксидином использованы в ранние сроки (1-2 сут с момента получения травмы). Парапран с хлоргексидином, Воскопран с мазью диоксидина, Воскопран с левомеколем, Вос-копран с метилурациловой мазью были использованы с целью местной антибактериальной и противовоспалительной терапии, усиления местных регенераторных процессов поверхностных и пограничных ожогов. Парапран с химотрипсином использован после проведения операции некрэктомии на участках глубоких ожогов с целью ускорения формирования грануляционной ткани и последующего проведения аутодермопластики.
Хорошая фиксационная способность их к раневой поверхности, стертое течение периода раневого воспаления, уменьшение сроков образования сухого струпа на ожоговых ранах способствовали более ранней активизации больного. Заживление ран под раневым покрытием происходила на 6-7 дней быстрее, чем при использовании мазевых повязок. При условии хорошо проведенного первичного туалета раны, у пострадавших с поверхностными ожогами раневые покрытия не снимались до полной эпителизации ожоговых ран. Позитивным моментом являлось также отсутствие необходимости осуществления регулярных травматических перевязок, что способствовало более ранней активизации пострадавших.
Сочетание сетчатой структуры тканевой основы (полиамид) перевязочного материала с пропиткой препаратами, обладающими анестезирующей и антибактериальной активностью, стимулирующими репаративные процессы, позволяет сократить сроки заживления поверхностных ожогов, ускорить сроки формирования грануляций на участках глубоких ожогов.
Как показывают наши наблюдения, применение в местном лечении обширных ожоговых ран раневых покрытий Парапрана с хлоргексидином и Полипрана с диоксидином способствует ускоренному заживлению ожоговых ран, предотвращает вторичное инфицирование раневой поверхности, способствует ранней активизации пострадавших, обеспечивает безболезненные перевязки, снижает частоту гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, сокращает сроки стационарного лечения.
При использовании раневых покрытий полная эпи-телизация раневой поверхности отмечалась на 14-16-е сутки, тогда как у обожженных с использованием традиционных методов местного консервативного лечения сроки эпителизации составили 21-23 суток (рис. 1).
Всем пострадавшим с глубокими ожогами выполнено 104 операции некрэктомии, 12 операций остеоне-крэктомии и 122 операции аутодермопластики.
В контрольной группе у 46 пострадавшим с традиционным лечением через 10-12 суток после получения ожоговой травмы проводились этапные химические некрэктомии с применением 20-40% салициловой мази с последующими постоянными лекарственными обработками ран. При этом отмечалось относительно медленное течение процессов регенерации, частые нагноения. Сроки подготовки гранулирующих ран к аутодермопла-стике составили 14 суток. Полная эпителизация наступила в сроки от 35 суток до двух месяцев.
В основной группе у 44 пострадавших с глубокими ожоговыми ранами произведены ранние отсроченные (на 7-9 сут) и отсроченные (свыше 9 сут) тангенциальные некрэктомии с использованием временных раневых покрытий (рис. 2).
Как показывают наши наблюдения, у данной группы обожженных отмечалось ускоренное очищение и подготовка гранулирующих ран к аутодермопластики на 5-7 суток раньше, чем при использовании традиционных методов лечения, что позволило сократить сроки стационарного лечения обожженных (табл. 1).
У обожженных с применением временных раневых покрытий приживление аутотрансплантатов произошло на 15,7% больше, чем в контрольной группе.
У 18 пациентов контрольной группы течение ожоговой болезни осложнилась токсическим гепатитом, причиной которого, по нашему мнению, явилась локализация обширных циркулярных раневых поверхностей. С другой стороны, немаловажное значение имеет аутоинфекция, воротами которой служит нарушение целостности кожного покрова. Длительная плазморея с потерей белка, воды, электролитов приводит к гемо-концентрации и нарушению кровообращения в легких, что усугубляет гипоксию организма с последующим истощением защитно-приспособительных систем тяжело обожженных. Как показывают наблюдения, показатели печеночной функции у пострадавших нарушаются в ран-
Состояние раневой поверхности на 2-е Состояние раневой поверхности Состояние обожженных сут после травмы на 8-е сут после травмы при выписке (14-е сут)
Рис. 1. Закрытие раневой поверхности при поверхностных ожогах покрытием Васкопран слевомеколем.
Рис. 2. Применение раневого покрытия Па-рапран в местном лечении глубоких ожогов.
Таблица 1. Сравнительная оценка эффективности применения временных раневых покрытий, М±а
Группа Число пациентов Сроки эпителизации ран при поверхностных ожогах, сут Сроки подготовки ран к пластическому закрытию при глубоких ожогах, сут
Контрольная группа (традиционное лечение) 166 21,0±1,5 14,0±1,2
Основная группа
(с применением временных 189 12,0±1,3 7,0±1,1
раневых покрытий)
них периодах после травмы, что связано с реактивными изменениями. В последующем нарастание интоксикационного синдрома служит провоцирующим фактором.
Закрытие обширной раневой поверхности временными раневыми покрытиями, наряду с уменьшением плазмореи, приводило к формированию в короткие сроки защитного каркаса над ожоговой поверхностью, снижая вероятность ее вторичного инфицирование и всасывания продуктов тканевой деструкции в кровяное русло, в результате уменьшалась выраженность клинической картины интоксикационного синдрома. Так, у наблюдаемых больных основной группы такое осложнение ожоговой болезни, как гепатит встречался в 3,6 раза реже, чем у пострадавших контрольной группы.
Применение временных раневых покрытий в местном лечении обширных ожогов способствовало снижению частоты гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Как показывает исследование, у больных основной группы ожоговый сепсис наблюдался в 2,1 раза меньше, чем в контрольной группе (табл. 2).
Таблица 2. Показатели эффективности применения временных раневых покрытий, М±а
Летальных исходов не отмечалось.
Таким образом, сравнение результатов лечения у больных с разными методиками заживления ран позволяют сделать вывод, что традиционные методы лечения не приемлемы для оказания качественной и квалифицированной помощи при глубоких ожогах, так как процесс заживления ткани затягивается, часто наблюдается присоединение вторичных инфекций. Временные раневые покрытия, являясь более физиологически приемлемыми покрытиями ран, позволяют достичь основной цели: раннее формирование грануляционной ткани, уменьшение количества вторичных воспалительных процессов, сокращение сроков восстановительного процесса. При этом чем раньше от момента поражения проводилась некрэктомия с применением покрытий, тем быстрее очищаются раны и запускаются процессы, стимулирующие образование грануляционной ткани с ранней эпите-лизацией раневой поверхности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев А.А., Бобровников А.Э., Малютина Н.Б. и др. Разработка технологии применения повязок силкофикс у пострадавших от ожогов. Актуальные вопросы лечения термической травмы. Материалы междунар. конф. Якутск 2015: 19-21.
2. Катаев В.А., Марков И.А. Перспектива использования новых ранозаживляющих медицинских средств для лечения ран и ожогов. Сборник научных трудов 4-го съезда комбустиологов России. М 2013: 102-104.
3. Наумкина В.В. Опыт лечения ожоговых ран повязками хитопран. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Ялта 2016: 137-138.
4. Островский В.Н., Балякина Н.Б. Местные консервативные лечения ожоговых ран с применением биоматериалов, разработанных саратовскими учеными. Материалы научно-практической конференции с международным участием. СПб 2016: 74-75.
5. Толстов А.В. Совершенствование способов профилактики и лечения местной ожоговой инфекции. Сборник научных трудов 3-го съезда комбустио-логов России. М 2010: 185-187.
6. Фаязов А.Д., Ажиниязов Р.С., Туляганов Д.Б. Пути улучшения результатов местного лечения ожоговых ран. Вестн экстр медицины 2015; 4: 37-39.
7. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Уразметова М.Д. и др.
Клинико-иммунологическая эффективность применения культивированных аллофибробластов в лечении обожженных с комбинированными поражениями. Вестн экстр медицины 2014; 1: 40-44.
8. Chen Z.B: Study and application of herbal disinfectants
in China. Biomed Environ Sci 2004; 17: 492-8.
9. Gierek M., Kawecki M. et al. Use of human amniotic membrane in treatment of burns. J Orthopaed Trauma Surg Related Res (Poland) 2012; 12: 70-5.
10. Mohamadi A.A., Sabet B, Riazi H et al. Amniotic membrane Dressing: an Excellent Method for Outpatient Management of Burn Wounds. IJMS 2009; 34 (1): 61.
11. Naoum J.J., Roehl K.R., Wolf S.R. et al. The use of ho-mografis to topical antimicrobial therapy in the treatment of second-degree burns of more than 40% total
body surface area. Burns, 2004; 30; 548-551.
Показатель Контрольная группа, n=166 Основная группа, n=189
Гнойно-септические осложнения, % 12,5 6
Средний срок активизации больных, сут 22,1±0,56 14,2±0,56
Сроки стационарного лечения, сут 28,0±0,78 22,4±1,41
КУЙГАН ЯРАЛАРНИ МАХДЛЛИЙ ДАВОЛАШДА ЗАМОНАВИЙ УСУЛЛАР
А.Д. ФАЯЗОВ, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, У.Р. КАМИЛОВ, Д.А. РУЗИМУРАТОВ
Республика шошилинч тиббий ёрдам илмиймаркази
Муаллифлар томонидан 265 юзаки куйиш жарохати ва 90 чукур куйиш жарохати булган беморлар-ни махаллий даволашда вактинчалик яра копламаларини кулланиши куйиш жарохатларини бити-шининг тезлашишига олиб келиши хакида хулоса килинган. Улар кулланилганида яралар иккиламчи инфекцияланиши хавфи камайиши ва беморлар эрта активлашиши, куйиш касаллигининг йирингли-сеп-тик асоратлари камайиши, стационар даволаниш муддатлари кискариши тасдикланган. Вактинчалик яра копламаларининг кулланилганда жарохат юзасининг тулик эпителизацияланиши 14-16 кунга тенг булган. Шунингдек, грануляцион яраларнинг тозаланиши ва аутодермопластикага тайёрланиш муддати традицион даволаш усулларига караганда 5-7 кунга кискариши кузатилган.
Калит сузлар: куйиш, вактинчалик яра цопламалари, хирургик даволаш, некрэктомия, аутодермо-пластика.
Сведения об авторах:
Фаязов Абдулазиз Джалилович, 19.08.1960 г.р. Доктор медицинских наук (2007). Руководитель отдела комбу-стиологии РНЦЭМП. Домашний адрес: г.Ташкент, 700042, Шайхантахурский р-н, ул. Бахмал, 37, тел. раб. (998)71 2793705, дом. (998)71 2433572, моб.: (998) 998193232, факс (+8 998) 71 3671137, 1504605. e-mail: Fayazov1960@ rambler.ru
Камилов Уткур Раимович, 30.08.1969 г.р. Кандидат медицинских наук (2006). Врач-ординатор отделения ком-бустиологии РНЦЭМП. Домашний адрес: г.Ташкент, 700151, Учтепинский р-н, ул. М.Уйгура, 533, тел. раб. (998)71 2793705, дом. (998)71 2478998, моб.: (998) 935941248, факс (+8 998 71) 3671137, 1504605. e-mail: kamilov.utkur@ mail.ru
Рузимуратов Дилмурад Абдимуратович, 29.03.1978 г.р. Врач-ординатор отделения комбустиологии РНЦЭМП. Домашний адрес: Ташкентская обл., Зангиатинский р-н, Бузсув к.ф.й., ул. А.Алимова 14, тел. раб. (998)71 2793705, моб.: (998) 935114009, факс (+8 998 71) 3671137, 1504605. e-mail: [email protected]
