Современные методы местного лечения ожоговых ран Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-001.17-085

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ РАН

А.Д.ФАЯЗОВ, Д.А.РУЗИМУРАТОВ

Modern methods of the local treatment of thermal injuries

A.D.FAYAZOV, D.A.RUZIMURATOV

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Проанализированы данные литературы последних лет, посвященной проблеме местного лечения ожоговых ран с применением различных вариантов лекарственных препаратов, форм временных раневых покрытий и культивированных аллофибробластов. Показано, что, несмотря на совершенствование методов местного лечения ожоговых ран, инфицированность с гнойно-септическими осложнениями при обширных поражениях, которые приводят к высокой инвалидизации и летальности у тяжелообожженных, остается на высоком уровне. Эффективность местного лечения ожоговых ран зависит от своевременного и правильного выбора препаратов с учетом фазы раневого процесса.

Ключевые слова: термическая травма, ожоговая рана, местное лечение, осложнения.

Literary reviews for the last years devoted to the issue of local treatment of thermal injuries with the use of various drugs, forms of temporary wound covering and cultivated allofibroblasts have been analyzed. It is pointed that in spite of improving local treatment of thermal injuries infection with purulent- septic complications at extensive injury which lead to high incapacity and mortality remain at high level. The efficiency of local treatment of thermal injuries depends on timely and correct choice of medicines with accounting wound process phase.

Keywords: thermal injury, local treatment, complications.

Ожоговая травма в развитых странах является одним из самых распространенных видов повреждений мирного времени. По данным ВОЗ, на термические поражения приходится 6% от всех травм, при этом число пострадавших в промышленно развитых странах постоянно возрастает. Ежегодно в России регистрируется более 800 тыс. случаев ожогов различной тяжести, а частота их составляет 300-350 случаев на 10 тыс. населения [7,37,42]. На протяжении последних лет ожоги прочно сохраняют за собой второе место в общей структуре травматизма, а лечение обожженных является сложным и высокозатратным процессом [32,53].

Общая летальность от ожогов в целом по России колеблется от 2,3 до 3,6%. Из 180-200 тысяч пострадавших, госпитализируемых во все лечебные учреждения России, ежегодно погибают 8-10 тыс. человек. При этом 85-90% — лица трудоспособного возраста и дети. Из числа выживших 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации [1,6].

На 27-м съезде хирургов (1961) А.А.Вишневский с соавт. предложили 4-степенную классификацию ожогов. Согласно этой классификации ожоги I-II степени относятся к поверхностным, а ожоги ШБ-IV степени — к глубоким. Ожоги IIIА степени трактуются как промежуточные, так как по характеру поражения тканей они занимают промежуточное положение между поверхностными и глубокими ожогами [9]. Около 70% больных получают ограниченные по площади и неглубокие ожоги. Помощь им оказывается в амбулаторных условиях. Из числа обожжённых, госпитализируемых в стационары, у 60-80% больных имеются также поверхностные и пограничные ожоги II- IIIА степени, не требующие оперативного лечения [3,12,30]. Однако эти ожоги во многом определяют тяжесть травмы и её прогноз. В частности, является аксиомой то, что исход ожоговой травмы зависит не только от площади глубоких ожогов, но и от всего поражения. Это положение, как известно, закреплено в виде универсального прогностического теста (индекс Франка), определяю-

щего тяжесть и возможный исход ожоговой болезни.

По мнению большинства клиницистов [5,19,20,24,39,60], пограничные ожоги ША степени, хотя и могут заживать самостоятельно, но сохранившиеся эпидермальные придатки находятся под угрозой гибели. Процесс самостоятельного заживления при обширных ожогах может длиться до 30-36 дней. При этом около 1/3 ожогов ША степени заживают, оставляя после себя гипертрофические и келоидные рубцы, которые в дальнейшем требуют длительного консервативного и оперативного лечения [12].

Согласно данным В.М.Гришкевича, В.Ю.Мороза [14] примерно 75% реконвалесцентов нуждаются в лечении рубцов консервативными методами. Позже авторы [15] пришли к выводу о необходимости восстановительного хирургического лечения по поводу послеожоговых рубцов и рубцовых деформаций в 40% наблюдений.

Благодаря прогрессу хирургии и фармакологии арсенал лекарственных препаратов, предназначенных для местного консервативного лечения ожоговых ран, неуклонно расширяется. Лечение ран и ожогов проводят дифференцированно в зависимости от стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия. Универсального препарата, пригодного для использования во все фазы раневого процесса, не существует [22].

Система местного лечения ожогов играет значительную роль в обеспечении неосложнённого течения ожоговой болезни вообще и ожоговой раны, в частности. Основная задача при лечении ожогов ША степени заключается в том, чтобы избежать системного развития ишемии, гипоксии и создать оптимальные условия для раннего заживления ран [10]. Нерациональное общее или местное лечение способствует замедлению регенераторных процессов. Так, при обширных ожогах в результате неадекватной или запоздалой противошоковой терапии, позднего восстановления

микроциркуляции ожоги П-ША степени могут углубляться. Углубление может произойти и при нерациональном местном лечении в связи с развитием бурного нагноения на фоне инфекционного процесса. Соответственно увеличивается общая раневая поверхность, требующая аутопластического замещения. Кроме того, при сочетании обширных пограничных ожогов ША степени с глубокими ожогами III Б-IV степени заживление пограничных ожогов на фоне тяжёлой ожоговой болезни часто "задерживается". Повышается риск генерализации инфекции, значительно ухудшаются прогноз и результаты лечения термической травмы [3,20].

При поверхностных ожогах (П-ША ст.) местное лечение направлено на самостоятельное заживление ран, при глубоких ожогах медикаментозные методы местного лечения применяются с целью подготовки ран к операции кожной пластики и созданию условий для приживления аутотрансплантатов [18,24,29].

Местное лечение ожогов проводят открытым или закрытым методом. Закрытый, или повязочный метод лечения ожогов И-ША степени заключается в применении влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков и антибиотиков. По-прежнему широко используются растворы риванола (1:100), фурацилина (1:500), хлорацида, хлоргексидина, этония. Всё шире используются препараты йода - бетадин, йодонол, 1% йодопирон, йодовидон, обладающие широким спектром антибактериального действия. Особенно целесообразно применение 1% раствора йодопирона, оказывающего бактерицидное действие на золотистый стафилококк, вульгарный протей, синегнойную и кишечную палочку [16].

Широкое распространение в лечении ожоговых ран получили мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, левонорсин, диоксиколь, суль-фамеколь, йодопироновая, сульфамилон, фламазин и диоксидиновая). В состав этих многокомпонентных мазей, помимо антибиотиков и антисептиков, входят регулятор тканевых обменных процессов, местный анестетик и гидрофильная (водорастворимая) основа полиэтиленоксидов с молекулярной массой 400 и 1500 в соотношении 4:1. Цитологические исследования позволили установить, что уже на 2-3-и сутки после начала местного лечения водорастворимыми мазями в раневых отпечатках снижается количество нейтрофилов, особенно с признаками дегенерации, увеличивается число полибластов, тучных клеток, макрофагов, уменьшается микробная флора, что свидетельствует о начале регенераторных процессов. Выраженное антимикробное, дегидратирующее, противовоспалительное, некролитическое и обезболивающее действие этих мазей делает их препаратами выбора для лечения ожоговых ран, в том числе при пограничных ожогах ША степени [23,46].

В настоящее время исследователи и практические хирурги все чаще обращают внимание на субстанции природного происхождения, являющиеся источником большого количества биологически активных соединений, часть из которых может быть использована с целью стимуляции процессов репаративной регенерации [8]. Это биологические повязки (аллогенная консервированная кожа, в том числе и кадаверная, ксено-трансплантаты, амниотическая оболочка, препараты

на основе коллагена — комбутек), а также препараты растительного происхождения (альгипор) и синтетические покрытия (синкрит, эпигард, сис-пур-дерм, различные плёнки и др.) [48,54,55,57].

По данным В.К.Сологуба и соавт. [27], применение биологических повязок из свиной кожи при лечении ожогов IIIА степени позволяло контролировать течение раневого процесса и добиться спонтанной эпите-лизации без снятия биоповязок. Цитологическое изучение раневых отпечатков при этом показало, что дегенеративно-воспалительный тип цитограмм последовательно менялся на воспалительный и воспалительно-регенераторный тип.

Д.С.Саркисов и соавт. [25] сообщили, что применение денатурированной амниотической плёнки при лечении ожогов П-ША степени позволяет значительно сократить число или даже полностью избавить больного от болезненных травматичных перевязок. Амниотическая плёнка препятствует экссудации тканевой жидкости, защищает рану от вредных воздействии внешней среды, оказывает противовоспалительное действие на рану, не вызывает аллергических и токсических реакций. Однако в 37% случаев исследователи отмечали различные осложнения, связанные со скоплением раневого экссудата и развитием нагноения.

Применение у пациентов с обширными ожогами II-IIIА степени покрытий типа комбутек или альгипор также не всегда обеспечивало достаточный дренаж раны, что обусловливало возможность появления очагов нагноения и углубления раны. Вместе с тем, при благоприятном течении раневого процесса ожоги II-степени и локальные пограничные ожоги ША степени эпителизировались за 14-16 дней [28].

В отделении комбустиологии Республиканского научного центра медицинской помощи в 2007-2008 гг. у 35 тяжелообожженных с обширными ожоговыми ранами II-ША степени было применено раневое покрытие фолидерм. Покрытие накладывалось на пораженную поверхность после тщательной обработки растворами антисептиков и не требовало замены до завершения эпителизации ран. При использование раневого покрытия Фолидерм заживление ожоговых поверхностей происходило на 6-7 дней раньше, чем при других вариантах местного лечения [31].

В местном лечении ожоговых ран был использован препарат (фирма «Revers», Узбекистан), который получают из молозива коров. Лакто-Флор обладает противовоспалительным, иммунопротекторным, проти-воотечным действием. При парентеральном и местном применении в комплексном лечении тяжело-обожженных этого препарата отмечалось уменьшение микробной обсемененности ожоговых ран и более надежное приживление аутодермотранспланта-тов. При местном использовании этого биопрепарата положительные изменения отмечались только в показателях приживления аутодермотрансплантатов. По всем другим параметрам, отражающим основные результаты лечения ожоговой болезни, особой динамики не наблюдается [35].

Таким образом, многие виды раневых покрытий и стремление к созданию новых указывает на отсутствие идеальной повязки, обеспечивающей лечение ожоговой раны в различные фазы раневого процесса.

Открытый (бесповязочный) метод лечения ран лишен ряда недостатков, присущих закрытым методам лечения и заслуженно привлекает внимание специалистов. Лечение ожогов П-ША степени с использованием раствора перманганата калия, 0,5% раствора нитрата серебра, 1% раствора йодопирона традиционно применяют при локализации ожогов на лице, половых органах, промежности, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления [61].

Отдельно следует остановиться на открытом методе лечения обожжённых в условиях абактериальной среды, позволяющем ослабить влияние "микробного фактора" на течение ожоговой болезни, снизить тяжесть интоксикации и частоту осложнений, существенно улучшить её исходы [32]. Лечение больных с локальными ожогами в абактериальной среде с использованием таких препаратов, как раствор йодопи-рона или наксол позволяет подготовить ожоговую рану к аутодермопластике при глубоких ожогах ШБ-М степени и обеспечить самостоятельную эпителизацию ожогов П-ША степени. Вместе с тем, при таком методе лечения необходимо ежедневно санировать ожоговую рану и проводить обработку её поверхности нак-солом или раствором йодопирона. Продолжительность и частота такой обработки увеличиваются при высокой обсеменённости ожоговых ран. В плане лечения инфицированных ожоговых ран перспективным является применение в комбинации с абактериальной средой озонотерапии [11].

По данным В.Г.Бика и соавт. [8], Л.И.Герасимовой и соавт. [12], применение для местного лечения поверхностных ожогов физических методов воздействия (инфракрасное облучение лампами ИКЗЕ 220-250 или ИКЗ 220-250, лазерное излучение) существенно не влияет на микробную обсеменённость и не повышает чувствительность микрофлоры к антибиотикам. Однако физические методы воздействия увеличивают миграцию лейкоцитов в зону лечения, усиливают фагоцитоз, улучшают регионарный кровоток, активизируют протеолитические ферменты в области раны. Согласно данным, которые приводят авторы, применение физических методов лечения позволяет ускорить заживление и в ряде случаев добиться эпителизации при локальных ожогах П-ША степени к 12-14-м суткам стационарного лечения.

Внедрение в клиническую практику кроватей на воздушной подушке типа "Клинитрон" также создаёт благоприятные условия для возможно более раннего восстановления целостности кожного покрова и успешного лечения больных с обширными пограничными ожогами ША степени. Метод предполагает благоприятные условия для быстрого высушивания струпа независимо от его локализации, препятствует развитию пролежней и вторичному некрозу ожоговых ран. При этом уменьшаются потери электролитов, белка, снижаются энергозатраты и катаболизм. Бактериологические исследования показали значительное снижение обсеменённости ожоговых ран (от 105-109 до 101- 102 КОЕ в 1 г ткани или на 1 см2 ожоговой поверхности). Комплексная терапия ожоговой болезни с применением кроватей "Клинитрон" позволяет добиться эпителизации даже обширных пограничных ожогов [27].

Длительное время в литературе дискутируется

вопрос о возможности и необходимости применения при лечении пограничных ожогов ранней хирургической некрэктомии. Мнения авторов часто диаметрально противоположны. Так, зарубежные ученые [45,47,48] широко используют методы ранней некрэк-томии пограничных ожогов, к которым, по их классификации, можно отнести ожоги II степени. В.М.Таран и соавт. (1999) также придерживается активной хирургической тактики, выполняя тангенциальное иссечение ожогов ША степени с последующей ксенопласти-кой, отмечая при этом сокращение сроков эпителизации и уменьшение количества осложнений. Похожей тактики придерживаются и другие специалисты [10,29]. С осторожностью относится к иссечению ожоговых ран ША степени Н.Е.Повстяной [24], считая, что подобная манипуляция не показана тяжелообожжен-ным. Т.Я.Арьев (1971) считает, что только в поздние сроки при неполноценности эпителизации ожоги ША степени могут подвергаться оперативному лечению.

В последние годы альтернативой раннему хирургическому лечению пограничных ожогов становится развитие трансплантологии. Так, за истекшее десятилетие появилось много сообщений об успешном применении культивированных в лаборатории клеток кожи для лечения обожжённых [25,33]. В предшествующих фундаментальных исследованиях, в том числе и с применением электронно-авторадиографических методов изучения грануляционной ткани, было установлено, что перициты, окружающие мелкие сосуды, являются полипотентными мезенхимальными клетками, трансформирующимися в фибробласты. Последние обладают сильным стимулирующим воздействием на пролиферацию и адгезию кератиноцитов [25,47].

Фибробласты активно синтезируют ДНК, что документируется интенсивным включением в ядра клеток 3н-тимидина. Одновременно фибробласты трансплантата активно пролиферируют, что кардинально отличает их от фибробластов, входящих в состав эквивалентов дермы, разработанных в лабораториях Мас-сачусетского центра и содержащих неактивные клетки [28]. Выращенные in vitro фибробласты применяются, главным образом, при лечении обширных глубоких ожогов ШБ-IV степени. Использование культивированных аллофибробластов (КАФ) в комбинации с ауто-дермопластикой при глубоких ожогах показало высокую эффективность метода [4,34]. Так, трансплантация КАФ на ожоги ША степени способствует ускорению эпителизации и обеспечивает заживление пограничных ожогов уже через 6-8 дней после операции. Трансплантированные аллофибробласты стимулируют пролиферацию сохранившихся дериватов кожи и элементов сосочкового слоя, что обеспечивает гарантированное восстановление кожного покрова [3,13,23].

Единственным эффективным методом лечения глубоких ожогов является оперативный метод. Операцией выбора при лечении глубоких ожогов в большинстве случаев является трансплантация аутокожи. Характерной особенностью хирургического лечения тяжелообожжённых, а также лечения послеожоговых рубцовых деформаций являются повторные пластические операции, сопровождающиеся этапной аутодер-мопластикой. Однако уже при глубоких ожогах площадью 15% поверхности тела хирург ощущает дефицит донорских ресурсов аутокожи, который при глубо-

ких ожогах свыше 20% поверхности тела становится выраженным [22,26].

По данным Л.И.Герасимовой, С.В.Смирнова, В.А.Артёмовой (1998), при общей площади кожной пластики 500-1500 см2 в связи с дефицитом донорских участков требуется 1-3 операции аутодермопластики, а при 3000 см2 и более - 5-6 операций.

По данным А.А.Алексеева [4], в условиях некомпенсированной потери кожи в результате обширных ожогов особое значение приобретают лечебные мероприятия, позволяющие в минимально короткое время заместить максимальную площадь ожоговой раны расщеплёнными трансплантатами. При этом быстрота и качество заживления ран донорских участков часто оказывают решающее влияние на возможность проведения повторных операций при многоэтапном ауто-пластическом восстановлении утраченного кожного покрова. Ускоренное заживление ран донорских участков позволяет при необходимости производить повторное взятие расщеплённых трансплантатов с одних и тех же участков кожи, что бывает жизненно необходимо при остром дефиците её ресурсов у тяжёлых больных с обширными глубокими ожогами. Вместе с тем, при повторном взятии кожных лоскутов с одного и того же места частота нагноений вновь образованных ран донорских участков достигает 14,2%, При этом кровопотеря из донорских ран при вторичном срезании увеличивается в 2 раза. В результате при пересадке 1000 см2 аутотрансплантатов толщиной 0,25 мм кровопотеря может достигать 500-600 мл. Необходимо также иметь в виду, что операция аутодермопластики предусматривает образование обширных "донорских" раневых поверхностей, нередко равных по площади ожоговым. Даже если не учитывать операционный риск, связанный с кровопотерей и болевой импульса-цией, увеличение площади утраченной кожи ставит этот вид операции на особое место. Сразу после пересадки кожи, когда трансплантат ещё не прижился, а раны донорских мест не эпителизировались, общая площадь возрастает на величину, равную площади донорских участков, что неминуемо сказывается на общем состоянии тяжелообожжённых.

Тяжелообожжённые могут относительно удовлетворительно перенести одномоментное срезание до 2000 см2 неповреждённой кожи, достаточной для адекватного замещения раневой поверхности на площади до 15-20% поверхности тела после перфорации аутолоскута в соотношении 1:4. При этом следующая этапная аутодермопластика выполняется обычно только через 10 - 12 дней [5].

M.Urio [64] широко рекомендует при лечении обширных ожогов использовать в качестве донорских участков зажившие поверхностные ожоги. По данным автора, эпителизация донорских ран при этом способе особо не отличается от заживления донорских мест с неповреждённых участков кожи. Однако в случае обширных глубоких ожогов и ограниченности донорских ресурсов использование в качестве донорских участков заживших мест поверхностных ожогов увеличивает риск осложнений со стороны донорских ран.

Существует два основных метода консервативного лечения донорских ран: открытый и закрытый. Открытый метод лечения донорских ран заключается в том, что сразу после операции на донорские раны наклады-

вают слой марли, поверх которой располагают ватно-марлевую повязку, последнюю туго прибинтовывают, а через 6-8 часов после операции снимают. Рану, закрытую одним слоем марли, припудривают порошком стрептоцида и подсушивают лампой солюкс или феном.

В.К.Сологуб [27], считает, что наиболее доступным и простым является применение двухслойной марлевой повязки, пропитанной раствором фурацилина или хлоргексидина, поверх которой помещается ватно-марлевая повязка с мазями на водорастворимой основе. На следующий день после операции ватно-марлевая повязка удаляется, нижний слой повязки орошается 5% раствором марганцевокислого калия и подсушивается. При благоприятном течении раневого процесса эпителизация наступает на 10-12-е сутки после операции.

Открытый (или полуоткрытый) метод способствует быстрой эпителизации донорских ран и требует меньших затрат перевязочных материалов и лекарственных средств. При его применении осложнения отмечаются в 7,5% наблюдений [1].

При закрытом методе ватно-марлевая повязка остаётся на донорских ранах до их полного заживления. По данным ряда авторов осложнения отмечаются в 22,1% случаев, в связи с чем использование данного метода ограничено. Применяется закрытый метод у лиц с нарушенной психикой, у детей, а также в тех случаях, когда это продиктовано особенностью расположения донорских ран. При такой методике лечения донорские раны эпителизируются в течение 13-15 дней [57].

В настоящее время в практике лечения донорских ран применяются синтетические и биологические повязки. Как считают L.A.Y.Duinslaeger, G.Verbeken, Р^ерег [49-52], применение ксенокожи позволяет уменьшить болевой синдром в области ран донорских участков. Однако исследователи не сообщают о частоте развития осложнений и сроках заживления ран при указанном методе лечения.

По данным других авторов ^а^Ьип R.E. et а1., 1975), применение ксенокожи позволяет добиться эпителизации ран донорских участков на 13-14-е сутки после операции. При этом обращает на себя внимание высокая частота осложнений, достигающая 35%.

О применении свидерма (лиофилизированная ксе-нокожа) при лечении донорских ран сообщили В.К.Сологуб и соавт. [27] и Д.А.Донецкий [17]. В.Ро^еп, J.O.Norgaard (1976) применяли в качестве покрытия для донорских ран коллагеновую плёнку. Высокая частота осложнений (56%) не позволяют считать метод пригодным для лечения донорских ран. В.А.Аминев и соавт. (1986) применяли для лечения донорских ран комбутек-2, но также отметили высокую частоту осложнений.

Применение полиэфир-уретановых покрытий [63], полиуретановой плёнки омидерма [62], а также покрытий на основе тетрагидрофурана, полиэстера, силиконового геля позволяет уменьшить болевые ощущения в области донорских ран. Использование этих перевязочных средств не нашло широкого распространения в лечении донорских ран в связи с необходимостью частой смены перевязочных материалов, т.к. в первые сутки после операции отмечается накопление раневого экссудата. Возможно также образова-

ние под покрытиями гематом.

Ю.И.Тюрников и соавт. [29] для лечения донорских ран использовали временное раневое покрытие инерпан (Франция), представляющий собой полимер л-лейцина и метил-л-глутамата в соотношении 45 и 55%. Авторы отмечали некоторое сокращение сроков заживления донорских ран в 19% наблюдений. Об осложнениях исследователи не сообщают.

Ш.Р.Гуруковым (1992) было показано, что трансплантация культивированных аллофибробластов на длительно незаживающие донорские раны после безуспешного их предшествующего лечения практически всеми традиционными методами в среднем, в течение 50±12 дней приводила к заживлению этих ран уже через 6-8 суток. В связи с этим авторы рекомендовали применение трансплантации культивированных аллофибробластов в качестве метода выбора при лечении тяжелообожжённых с длительно незаживающими донорскими ранами.

А.А.Алексеев и соавт. [4] впервые сообщили об опыте применения трансплантации культивированных аллофибробластов на раневую поверхность донорских участков сразу же после срезания кожного лоскута и проведения гемостаза с целью ускорения заживления донорских участков у больных с обширными ожогами более 40% поверхности тела. Во всех случаях эпителизация донорских ран происходила в течение 6-ти суток после трансплантации КАФ, осложнений не отмечалось.

Таким образом, существующие сегодня общепринятые, традиционные методы консервативного лечения пограничных ожогов III А степени и донорских участков, направленные на создание условий, благоприятных для самостоятельной эпителизации ран, не всегда эффективны. У тяжелообожжённых с выраженным дефицитом донорских ресурсов от сроков заживления ран донорских участков зачастую зависит исход ожоговой травмы. Кроме того, появление дополнительной донорской раневой поверхности, существующей до 12-14 суток и более, на фоне тяжёлого состояния больного с обширными ожогами, не может не отразиться на течении ожоговой болезни в послеоперационном периоде. В связи с этим изучение эффективности использования различных временных раневых покрытий и культивированных аллофибробластов не только для лечения обширных глубоких ожогов, но и пограничных ожогов III А степени и донорских ран привлекает особенное внимание.

Литература

1. Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П. Состояние и перспективы развития комбустиологии в России. Комбустиология 1999;1.

2. Алексеев А.А. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение. Автореф. дис.... д-ра мед. наук. М 1993;36.

3. Алексеев А.А., Яшин А.Ю. Комбинированная ауто-дермопластика с трансплантацией культивированных аллофибробластов при обширных глубоких ожогах: клинические результаты и перспективы. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Междунар симп. Тула 1996;1.

4. Алексеев А.А., Кашин Ю.Д., Яшин А.Ю., Рахаев А.М.

Тактика хирургического лечения тяжелообожжённых на основе применения культивированных аллофибробластов. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Саратов 1998;9-12.

5. Алексеев А.А. Лечение тяжелообожженных: проблемы и успехи. Врач 1998; 4:32-33.

6. Алексеев А.А. Лечение ожоговой болезни. Мед газета 1999;22:8-9.

7. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Современные стандарты и технологии лечения обожженных. Сборник научных трудов 2-го Съезда комбустиологов России М 2008;60-61.

8. Бик В.Г., Галибей И.Б., Трутяк И.Р. Динамика микробного пеизажа ожоговой раны при воздействии ультразвука и лазера. Интенсивное лечение тяжелообожженных. Междунар. Конф. М 1992;55.

9. Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И. Термические ожоги. Труды 27-го Всесоюзного съезда хирургов. М 1960;13-20.

10.Воздвиженский С.И., Будкевич Л.И., Шурова Л.В. Организация этапной медицинской помощи детям раннего возраста с термической травмой. Материалы 7-й Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск 1999;20.

11.Гасанов Т.М., Богатов И.С, Сергель О.С, Тепляков В.Г. Новые возможности в местном лечении инфицированных ожогов с использованием бактерицидного эффекта озона. Интенсивное лечение тяжело-обожженных. Международ. конф. М 1992;63.

12.Герасимова Л.И, Жижин В.Н., Кижаев Е.В., Путин-цев А.Н. Термические и радиационные ожоги. М Медицина 1996;244.

13.Глущенко Е.В. Восстановление кожных покровов у обожжённых с помощью культивированных фиб-

робластов человека. Автореф. дис.... канд. мед.

наук. М 1994;13.

14.Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Лечение рубцовых деформаций лица: выбор метода пластики и его использование. 8-я научная конференция по проблеме "Ожоги". СПб 1995;53-54.

15.Гришкевич В.М., Мороз В.Ю. Руководство по реабилитации обожженных М Медицина 1996;5-16.

16.Гуруков Ш.Р. Лечение длительно незаживающих донорских ран с использованием культивированных аллофибробластов. Автореф. дис.... канд. мед. наук. М 1992;28.

17.Донецкий Д.А., Яковлев Г.Б. Биологические повязки из свинной кожи для лечения обожженных. Интенсивное лечение тяжелообожженных. Междунар. конф. М 1992;78.

18.Камилов У.Р., Фаязов А.Д. Пути улучшения результатов местного лечения ожоговых ран. Материалы 2-го съезда Ассоциации врачей экстренной медицинской помощи. Ташкент 2011;541-542.

19.Карабаев Б.Х., Фаязов А.Д. Особенности течения ожоговой болезни у обожженных старшей возрастной группы. Вестн экстрен мед 2011;51-53.

20.Карваял Х.Ф., Паркс Д.Х. Ожоги у детей. М Медицина 1990;510.

21.Ледовский С.Н., Бурда Ю.Е., Лазаренко В.А. Сравнительный анализ клинической эффективности применения диплоидных фибробластов различной

степени зрелости в лечении пограничных ожогов. Сборник научных трудов 2-го Съезда комбустиоло-гов России. М 2008;232-233.

22.Потапов В.П., Огольцова В.А., Кузько Ю.Н. Клинико-гистологические результаты кожной аутопластики традиционными методами и с использованием клеточной культуры фибробластов. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Междунар. симп. Саратов 1998;25.

23.Матчин Е.Н., Потапов В.И., Алексеев А.А., Клинико-морфологическая оценка результатов комбинированной аутодермопластики с трансплантацией культивированных аллофибробластов у обожженных. Комбустиология 1999;2:67-70

24.Повстяной Н.Е. Структура и характер операций кожной пластики при ожогах Материалы 7-й Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. Челябинск 1999; 194-196.

25.Саркисов Д. С. Теоретическое обоснование современных методов лечения обожженных с применением культивированных клеток кожи человека. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных клеток кожи. Междунар. симп. Тула 1996;9.

26.Саркисов Д. С., Алексеев А. А., Туманов В. П. и др. Пятнадцатилетний опыт использования культивированных фибробластов для лечения тяжело-обожженных. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Междунар. симп. Саратов 1998;31.

27.Сологуб В. К., Донецкий Д. А., Борисов В. Я. И др. Клиническое применение консервированных биопокрытий для ран и ожогов. М 1990;8.

28.Туманов В. П. Морфологический анализ клеточного состава ожоговой раны при трансплантации культивированных аллофибробластов. Новые методы лечения ожогов с использованием культивированных аллофибробластов. Междунар. симп. Саратов 1998;40.

29.Тюрников Ю. И., Евтеев А. А. Организация раннего хирургического лечения глубоких ожогов в условиях ожогового центра. Новые медицинские технологии в лечении тяжелообожжённых. М 1997;13.

30.Фаязов А.Д., Шукуров С.И. Роль стандартов интенсивной терапии в комплексном лечении тяжело-обожженных. Сборник научных трудов 2-го Съезда комбустиологов России. М 2008;125-126.

31.Фаязов А.Д., Арипов Д.У., Рузимуратов Д.А. Эффективность местного применения раневого покрытия фолидерм при обширных поверхностных ожогах. Сборник научных трудов 2-го Съезда комбустиологов России. М 2008;152-153.

32.Фаязов А.Д., Камилов У.Р., Шукуров С.И. и др. Пути улучшения комбустиологической помощи в системе экстренной медицинской помощи. Сборник научных трудов 3-го Съезда комбустиологов России. М 2010;39-40.

33.Фёдоров В.Д, Саркисов Д.С., Алексеев А.А. и др. Применение культивированных фибробластов при ожогах кожи. Врач 1993;11:26-28.

34.Фёдоров В.Д., Саркисов Д.С., Алексеев А.А. и др. Пластическое восстановление кожных покровов с

использованием культивированных аллофибробластов. Анналы хир 1996;4:16.

35.Шукуров С.И., Фаязов А.Д., Рузимуратов Д.А., Сабитов А.Т. Применение препарата Лакто-Флор в неспецифической профилактике инфекции у обожженных. Сборник научных трудов 3-го Съезда комбустиологов России. М 2010;155-156.

36.Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д. Современные подходы к хирургическому лечению глубоких и распространенных ожогов. Пробл клин мед 2006;6(2):74-77.

37.Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Шукуров С.И. и др. Опыт организации комбустиологической помощи в системе экстренной медицинской помощи Республики Узбекистан. Вестн экстрен мед 2011;3:5-7.

38.Asselinean D., Prunieras M. Reconstruction of simplified skin: control of fabrication. Brit J Dermatol 1984;27(3):219-222.

39.Bell E., Ehrlich H.P., Buttle D., Nakatsuji T. Living tissue formed in vitro and accepted as a sking-equivalent tissue of full thickness. Science 1981;211:1052-1054.

40.Bosca A.R., Tinois E., Faure M. et al. Epithelial differentiation of human skin equivalents after grafting onto nudemice. J Invest Dermat 1988;91(2):138-141.

41.Boyce S.T., Hansbrough J.F. Biologic attachment, growth and differentiation of cultured human epidermal keratinocytes on a graftable collogen and chon-droitin-6-sulfate substrate. Surgery 1988;103:421-426.

42.Boyce S.T., Goretsry M. J., Greenhalgh D. G. et al. Comparative assessment of cultured skin substitures and native skin autograft for treatment of full-thickness burn. Ann Surg 1995;222(6):743-752.

43.Breie A. Lessons Iearnt from 2409 burn patients operated by early excision. Scand J Plast Surg 1979;13:107-109.

44.Burke T.F. Observations on the development of an artificial skin: presidentuial adress 1982. J Trauma 1983;23(7):543-551.

45.Calefft E., Bocchi A., Montacchini G., Papadia F. Lts cicatrices hypertrophiques et cheloides dans les brulures: traitement chirurgical. Burns 1993;6(4):255-263.

46.Compton C.C. Cultured kerotinocyte sheets enhace spontaneous reepithelization in a dermal explant model of partial thickness wound healing. J Inv Dermatol 1990;95(3):341-347.

47.De Lapp, Dieckman D.K. Effect of basic fibroblast growth factors type I (IGF-I) and type II (I&F) on adult human keratinocyte growth and fibronectin secretion. J Inv Dermatol 1990;94(6):817-822.

48.Dorling A., Lechler R. I. Prospects for xenografting. Curr Opin in Immunol 1994;6(5):765-769.

49.Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Din-iitrief A. et al. Clinical experience of 175 consecutive applications of cultured keratinocytes. 9th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;212.

50.Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Use of a combined technique of cultured epithelium with widely meshed-split-tickness autograft in the treatment of massive burns. 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;213.

51.Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al. Use of lyophilised allogenic keratinocyte cultures in the treatment of third degree burn wounds. 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;214.

52.Duinslaeger L.A.Y., Verbeken G., Reper P. et al.

Woundhealing properties of allologous versus allogenic cultured keratinocytes in combination with split-tickness autografting in burn wounds. 9 th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;215.

53.Herdon D.N. Nutritional and pharmacological support of the metabolic response to injury. Minerva Anestesiol 2003;69(4):264-74.

54.Germann. G. Raff T. Homograft transplantation in severely burned patients. Principles, indications and possibilities. Chirurg 1995;66(4):260-270.

55.Gobel P., Schubert W. Our experiences in coverning of juvenile burninjuries with amnion. Beitr Orthop Trau-matol 1990;37(9):495-498.

56.Kuroyanagi Y., Yamashita R., Shirasaki Y. et al. Wound management using allogeneic cultured dermal sheet in conjun-ction with medicated covering material. 9th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;189.

57.Mills D. C., Lord W. D. Propofol for repeated burns dressings in child: A case report. Burns 1992;18:58-59.

58.O'Connor N.E., Gallico G. G., Copton C. C. Grafting of burns with cultured epithelium prepared from aulogus epidermal cells. 11. Intermediate results on three pe-diatric patients. In Soft and Hard Tissue Repair: Biological and Clinical Aspects, edited dy T.K.Hunt et al. New Vork Praeger Scientific 1984;283.

59.Phillips T. J., Giltread epidermal allografts a temporary or permanent solution. Transplantation 1991;51(5): 937-941.

60.Rives J.M., Sellam Ph., Karcenty B. et al. Cultured epithelial autografts (CEA) clinical applications in extensive burn injuries: Percy Burn Center Experience // 9th Congress of the International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;153.

61.Rouabhia M., Germain L., Bergeron J., Auger F.A. Transplantation of chimeric cultured epithelium (allogeneic-autologous) a revolutionary step toward permanent burn wound coverage. 9th Congress of the

International Society for Burn Injuries. Paris France 1994;27.

62.Stoilova Y.D., Haidushkal I.A., Murdjeval M.A. et al. Immunological and microbiological investigations of patients with burn injuries. Folia Med (Plovdiv) 2007;49(1-2):49-58.

63.Thapa BR. Therapeutic potentials of bovine colos-trums. Indian J Pediatr 2005;72(10):849-852.

64.Urio Mariani The Use of Healed superfical burns as a donor site for spliti-skin grafts. Plast Reconstr Surg 1976;2:191-196.

65.Wood F. M., Stoner M. L. The Use of Cultured Epithelal Autograft in Pediatric Burn Management. Current Concepts in Pediatric Burn Care: Abstracts Book of furst Interntional Congress 1996;88-89.

КУЙГАН ЖАРОХАТЛАРНИ МА^АЛЛИЙ ДАВОЛАШНИНГ ЗАМОНАВИЙ УСУЛЛАРИ

А.Д.Фаязов, Д.А.Рузимуратов Республика шошилинч тиббий ёрдам маркази

Куйган жарохатларни турли хил дори воситалари, вактинчалик кулланиладиган копламалар ва устирилган аллофибробластларни ишлатган холда махаллий даволаш муаммоларига багишланган ва охирги йилларда чоп килинган адабиёт маълумотлари тахлил килинган. Катта юзада куйиш руй берганда кулланиладиган махаллий даволаш усулларининг такомиллашувига карамасдан жарохатнинг ифлосланиши ва йирингли-септик асоратлар микдори ва улар билан боглик ногиронлик ва улим курсаткичлари юкорилигича колаётганлиги курсатилган. Куйган жарохатларни махаллий даволаш самарадорлиги тегишли дори воситаларини уз вактида ва яра жараёнининг боскичларини хисобга олган холда тугри танлашга боглик эканлиги кайд килинган.

Контакт: Фаязов Абдулазиз Джалилович. Отделение комбустиологии РНЦЭМП. 100107, Ташкент, ул.Фархадская, 2.