CC BY
21
ЖелЮа, С.Б. Майструк, А.В. Багрш, Ю.С. Царюк // Вюник // КлЫнна анатомт та оперативна xipyprm. - 2007.- Т.6.
УкраТнськоТ медичноТ стоматолопчноТ академп. - 2005. - -№1.-С. 12 - 15.
Т. I5, Вип. 1 (9). - С. 83 - 8(5. 10. Герасимчук П.О. ОцЫка ефективност1 алгоритма
9. Якобчук С.О., 1фтодм А.Г., Гребенюк B.I. i ¡н. Результати диференцшованого xipypri4Horo лкування синдрому
лкування хворих на ускладнеы форми синдрому д1абетичноТ стопи // Шпитальна xipyprm. - 2007. - № 3. -
д1абетичноТ стопи у ранньому пюляоперацмному nepiofli С. 43 - 47.
Реферат.
ОПОРОСОХРАНЯЮЩАЯ АМПУТАЦИЯ БОЛЬШОГО ПАЛЬЦЯ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. Герич И.Д., Яремкевич Р.В.
Ключов1 слова: сахарный д1абет (СД), синдром диабетической стопы (СДС), гнойно-некротические поражения (ГНП)
Проведено анализ типичных недостатков стандартного лечения гнойно-некротических поражений 1-го пальця стопы - його ампутации с резекцией головки I плюсновой кости. Розработано метод опоросохраняющей операции большого пальца. Клиническую апробацию метода проведено с 1999 по 2008 год на 40 больных с гнойно-некротическими поражениями 1-го пальця стопи возрастом от 38 до 81 года на почве тяжолого сахарного диабета. Типичные недостатки класических оперативных вмешательств при синдроме диабетической стопы составляют почву для розработки новых методов их хирургического лечения.
Summary.
SUPPORT-CONSERVING AMPUTATIONS OF THE FIRST DIGIT ON DIABETIC FOOT. Gerych I.D., Yaremkevych R.V.
Keywords: diabetes mellitus (DM), diabetic foot (DF), purulent-necrotic lesion(PNL)
The typical faults of conventional surgical treatment of purulent-necrotic damages on the first digit of the foot were analyzed. The pathomorphological background was ascertained as well. New surgical techniques have been worked out. Clinical approbation of the methods was performed during 1999 - 2008 on 40 patients aged 38 - 81 with severe stage of diabetic foots. Thorough analysis of typical faults of conventional surgical treatment of diabetic foot pave the way to the development of new surgical techniques.
УДК 617-001.4-002.3
ПР0ГН03УВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ЗАГ0ЕННЯ ГН1ЙНИХ РАН У ХВОРИХ П0ХИЛ0Г0 ТА СТАРЕЧ0Г0 В1КУ Дытяр I.I.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ши «Укра'шська медична стоматолопчна академ1я», м.Полтава
За допомогою Memodie бтарного логжтичного регрестного анал1зу побудована спец{алъна
розрахункова шкала балie та розроблений алгоритм прогнозу загоення гншних ран у хворих похилого та старечого вжу.
Ключов1 слова: лопстичний регресшний аналЬ, прогнозування, гжйна рана
Вступ.
Проблема прогнозування ускладнень ранозагоення у оаб похилого та старечого вку з запально - гншними ураженнями м'яких тканин е недостатньо розробленою, особливо, щодо можливост1 прогнозування затяжного переб1гу ранового процесу, тобто хрон1чного запалення в д1лянц1 рани [1,4,5].
Традицшним п1дходом до вир1шення таких проблем являеться побудова автоматизованих систем прогнозування на пщстав1 нейромережевого або регрес1йного анал1зу [2,6,7,9].
Однак, використання таких метод1в
надзвичайно незручне при застосуванн1 в практичнш медицин!, оск1льки потребуе багато розрахунюв, волод1ння спец1альними математичними навиками та наявносп персонального комп'ютера [8].
Ыльш оптимальним з практично! точки зору являеться способи прогнозування з використанням спец1альних розрахункових шкал бал1в [8,10].
Матер1али та методи.
Для вир1шення цього питання ми вир1шили побудувати за допомогою метод1в лог1стично1 регресп спец1альну розрахункову шкалу бал1в,
що дозволить прогнозувати, з певною BiporiflHic™, ускладнений (затяжний) nepeöir гншних ран при лшуванш запально-гншних уражень м'яких тканин у хворих похилого та старечого BiKy. Bei розрахунки проводились з використанням статистичних програм "SPSS" верая 16.0 та "STATISTICA" верая 7,0. [2,6,7]
Побудову прогностичного алгоритму розпочали з визначення найбть важливих ознак, ям можуть розглядатись як потенцшш предиктори (прогностичш чинники). В данному випадку таких чинниюв ми визначили 19, в дужках наведен! ix можлив1 значения:
1. BiKXBoporo (¡нтервальна змшна);
2. температура тта хворого (¡нтервальна зм1нна);
3. р1вень лейкоцит1в в кров1 (¡нтервальна змшна);
4. р1вень л1мфоцит1в в кров1 (¡нтервальна зм1нна);
5. р1вень ф1бриногену в сироватц1 кров1 (¡нтервальна змшна);
6. р1вень загального бтку в сироватц1 кров1 (¡нтервальна змшна);
7. р1вень С-реактивного бтку в сироватц1 кров1 (СРВ) (¡нтервальна змшна);
8. р1вень лейкоцитарного ¡ндексу ¡нтоксикацп (ЛИ) (¡нтервальна змшна);
9. р1вень загального (в сироватц1 кров1) естрадюл/тестостеронового ¡ндексу (ETI) (¡нтервальна змшна);
10.piBeHb мюцевого (в дтянц1 рани) естрадюл/тестостеронового ¡ндексу (ETl) (¡нтервальна змшна);
11 .pieeHb ¡ндексу маси тта (IMT) (¡нтервальна 3MiHHa);
12.характер м1кробноТ забрудненосп рани (¡нтервальна змшна);
13.тип цитограми (некротичний, деструктивно-запальний, запальний, запально-регегенативний, регенеративно-запальний, регенеративний);
14.наявнють у хворого цукрового д1абету (ЦД) (так, Hi);
15. наявнють у хворого хроычноТ артер1ально1 недостатносп (ХАН) (так, Hi);
16. н аявнють у хворого хрошчноТ венозноТ недостатносп (ХВН) (так, Hi);
17. навянють у хворого ¡шем1чноТ хвороби серця (IXC) (так,ш);
18.наявнють у хворого полшейропатп (ПНП) (так, Hi);
19. наявнють у хворого ¡ншоТ супутньоТ патологи (так, Hi).
Значения ¡нтервальних змшних брали до уваги, ям визначались на 3-ю - 5-у добу ранозагоення, осктьки цей час вважають важливим в завершенш гострого запалення та переходу до повноцшноТ регенерацп, а вщхилення в1д ц1еТ послщовносп призводить до порушення загоення ран [3].
В подальшому - визначили ям з перел1чених
чинниш (незалежних змшних) i в якш Mipi можуть впливати на nepe6ir ранозагоення (залежна змшна). Для цього ми проанал1зували iCTopii хвороб 116 пролкованих хворих похилого та старечого вку з гострими запально-гншними ураженнями м'яких тканин та визначили, що у 17 хворих ( 9 чоловтв та 8 жшок) рановий процес переб1гав з ознаками хрошчного запалення.
Використання логютичного регресшного анал1зу можливе лише за умов, що:
• залежна ознака (в нашому випадку -nepe6ir ранозагоення) мае бути якюна, бшарна, тобто мати лише два можливих значения - «так» (е ускладнений nepe6ir ) та «Hi» (ускладнений nepe6ir вщеутнш);
• незалежш (пояснюючО ознаки (в нашому випадку - прогностичш чинники) можуть бути ктькюними та/або якюними;
• незалежы (пояснюючО ознаки повинш бути незалежними такожодин вщ одного.
Тому, враховуючи, що деяю з перел1чених вище ознак (прогностичних чинниш) можуть бути залежними вщ стат1 хворих ( естрадюл/тестостероновий ¡ндекс, ¡ндекс маси тта, ¡шем1чна хвороба серця, хрошчна артер1альна недостатнють), то, для коректного використання регресшного анал1зу, хворих розподтили на дв1 групи - жшки (61 хворих) та чоловки (55 хворих).
Кожну з цих груп розподтили на дв1 пщгрупи, в залежносп вщ значень залежноТ ознаки (nepe6ir ранозагоення), тобто на хворих, з ускладненим та неускладненим ранозагоенням. Задопомогою бшарного логютичного регересшного анал1зу встановили р1вень залежшеп залежноТ ознаки в1д незалежних, тобто визначили р1вень статистичноТ' значимое^ залежносп
ранозагоення (ускладненого та неуекпадненого) в1д визначених прогностичних чинниш (таб.1 та таб.2).
Результати та обговорення
Як видно з таб. 1 та таб.2 з 19 визначених прогностичних чинниш лише 10 мають статистично значимий вплив на nepe6ir ранозагоення, а саме: BiK, р1вень СРВ в сироватц1 кров1, ЛИ, мюцевий ETI, ктькють лейкоцит1в та л1мфоцит1в в кровК ступ1нь м1кробно1 забрудненосп ран, тип цитограми, наявнють ЦД, ХАН, ХВН. Ц1 чинники були включен! для побудови регресшноТ' модел1 nepe6iry ран.
В якосп регресшноТ' модел1 була вибрана категор1альна регреая (CATREG) - регреая оптимального шкалювання (Regression with Optimal Scaling). Ця модель була вибрана нами у зв'язку з тим, що OKpiM стандартизованих коефщ1ент1в perpecii, внаслщок анал1зу, обчислюються так зваш «коефщ1енти вщносноТ важливосп Пратта» (Pratt's importance), тобто вона оцифровуе (шкал1руе) категор1альш незалежш 3MiHHi (прогностичш чинники).
Осктьки дана регресшна модель оперуе лише (прогностичш чинники) були категороизоваш з категор1альними змшними - Bei включен! присвоениям певнш категорп значень ¡нтервальш та порядков! предиктори вщповщний код (таб.3 та таб 4).
Таблиця 1
Потенц1йн1 прогностичн1 Kpumepii'nepeöiay ранозагоення (чолов/ки)
№ п/п Прогностичы критери (предиктори) Mipa BHMipy nepe6ir ран Р
ускпаднений неускпаднений
1 BiK роки 70,36±4,11 66,37±4,08 0,040
3 Температура тта °С 37,6±0,4 37,4±0,5 0,211
4 Лейкоцити х109/л 9,4±2,8 9,0±2,2 0,417
5 ГНмфоцити % 18,71±3,1 23,1±2,16 0,011
Ф^риноген г/л 4,8±0,6 4,4±0,4 0,318
7 Загальний бток г/л 66,6±2,74 71,17±2,78 0,421
8 СРБ - 1 33 0,045
+ 3 3
++ 3 7
+++ 2 3
9 ETI мюцевий у.о. 1,49±6,7 1,86±0,39 0,033
10 ETI загальний у.о. 2,23±0,52 2,42±0,51 0,255
11 1ндекс маси тта у.о. 19,7±0,7 21,2±0,8 0,317
12 Мкробна забрудненють ран куо/мл (2,5±0,3)х105 (1,4±0,3)х105 <0,001
13 Тип цитограми дест.зап. 7 18 0,033
запальн. 2 28
14 Наявнють IXC так 2 13 0,709
Hi 7 33
15 Наявнють ЦД так 3 0 <0,001
Hi 6 46
16 Наявн1сть ХАН так 3 3 0,018
HI 6 43
17 Наявн1сть ПНП так 1 1 0,190
Hi 8 45
18 Наявнють ХВН так 1 0 0,018
Hi 8 46
19 1нша супутня патолог1я так 1 1 0,190
Hi 8 45
Таблиця 2 Потенц1йн1 прогностичн1 Kpumepii'nepeöiay ранозагоення (жтки)
№ п/п Прогностичы критерЛ' (предиктори) Mipa BHMipy nepe6ir ран Р
ускпаднений неускпаднений
1 BiK роки 72,44±5,25 68,34±4,01 0,044
3 Температура тта 37,4±0,3 37,2±0,4 0,181
4 Лейкоцити х109/л 9,8±3,1 9,3±2,5 0,573
5 Л1мфоцити % 19,89±4,07 23,39±3,75 0,016
Ф1бриноген г/л 4,9±0,4 4,7±0,3 0,224
7 Загальний бток г/л 68,44±2,11 70,85±3,99 0,417
8 СРВ - 1 32 0,045
+ 2 9
++ 2 7
+++ 3 5
9 ETI мюцевий у.о. 6,7±2,6 10,11±6,7 0,019
10 ETI загальний у.о. 4,5±2,5 5,6±2,85 0,44
11 1ндекс маси тта у.о. 24,5±0,6 23,7±0,9 0,376
12 М1кробна забрудненють ран кп/мл (2,2±0,5)x10J (1,3±0,4)x10J 0,018
13 Тип цитограми дест.зап. 5 14 0,04
запальн. 3 39
14 Наявн1сть IXC так 3 13 0,303
Hi 4 40
15 Наявн1сть ЦД так 5 2 <0,001
Hi 3 51
16 Наявн1сть ХАН так 2 1 0,005
Hi 6 52
17 Наявнють ПНП так 1 1 0,116
Hi 7 б2
1B Наявнють ХВН так 1 0 0,009
Hi 7 бЗ
19 1нша супутня патолопя так 1 2 0,287
Hi 7 б1
Таблиця 3
Статистично значимi прогностичн1 критерп nepeöiay ран пюля категор1зацп (чолов/ки n=55)
Прогностичы nepeöir ран (ктькють випадгав)
№ п/п критерп (предиктори) Категорт Код Ускпаднений (П=9) Неускпаднений (П=46)
1 Bík > 70р 1,0 7 1g
< 70р 0,0 2 27
2 Л1мфоцити < 1g% 1,0 б 12
> 1g% 0,0 3 34
3 СРБ > ++ 1,0 б 10
< ++ 0,0 4 36
4 ЛИ > 1,б у.о. 1,0 7 17
< 1,б у.о. 0,0 2 2g
б ETI мюцевий < 1,б у.о. 1,0 б 14
> 1,б у.о. 0,0 3 32
б Тип цитограми дестр.зап. 1,0 7 1B
зпальний 0,0 2 2B
7 Мкробна забрудненють > 1,бх10б куо/мл 1,0 7 16
<1,б^10б куо/мл 0,0 2 30
B Наявнють ЦД так 1,0 3 0
Hi 0,0 б 46
g Наявнють ХАН так 1,0 3 3
Hi 0,0 б 43
10 Наявнють ХВН так 1,0 1 0
Hi 0,0 B 46
Таблиця 4
Статистично значимi прогностичн1 критерп nepeöiay ран пюля категор1зацп (жшки n=61)
№ п/п Прогностичы критери (предиктори) Категорт Код flepeöir ран (ктькють випадгав)
Ускпаднений (n=8) Неускпаднений (П=53)
1 Bík > 70р 1,0 7 21
< 70р 0,0 1 32
2 Лшфоцити < 1g% 1,0 б 10
> 1g% 0,0 3 43
3 СРВ > ++ 1,0 б 12
< ++ 0,0 3 41
4 ЛИ > 1,6 у.о. 1,0 б 13
< 1,6 у.о. 0,0 3 40
б ETI мюцевий < 10 у.о. 1,0 6 11
> 10 у.о. 0,0 2 42
6 Тип цитограми дестр.зап. 1,0 б 10
зпальний 0,0 3 43
7 Мкробна забрудненють > 1,б*10б куо/мл 1,0 4 g
<1,б*10б куо/мл 0,0 4 44
B Наявнють ЦД так 1,0 4 2
Hi 0,0 4 51
g Наявнють ХАН так 1,0 2 1
Hi 0,0 6 52
10 Наявнють ХВН так 1,0 1 0
Hi 0,0 7 53
Обчислеш коефщ1енти perpeciï та коефщ1енти важливосп прогностичних ознак наведен! в таб. б. PiBeHb статистично!' значимост1 для модел1 в цтому склав р<0,001.
Таблиця 5
Результат регрессного анализу з оптимальним шкалюванням
Прогностичы критери (предиктори) КоефЩюнт perpeciï (b) КоефЩюнт важливосл Пратта (Pratt's importance)
чоловки жшки чоловки жшки
Bík 0,280 0,120 o,ogg 0,006
Л1мфоцити 0,300 0,109 0,126 0,059
СРБ 0,247 0,210 0,091 0,100
ЛИ 0,397 0,204 0,159 0,091
ETI мюцевий 0,448 0,259 0,164 0,167
Тип цитограми 0,090 0,096 0,034 0,040
Мкробна забруднен1сть 0,157 0,062 0,066 0,027
Наявн1сть ЦД 0,247 0,400 0,176 0,331
Наявн1сть ХАН 0,022 0,120 0,009 0,068
Наявнють ХВН 0,185 0,212 0,075 0,112
Позитивний знак перед коефщ1ентом perpecii вказуе на кореляцш залежноТ змшноТ вщ предиктора закодованого як 1,0 , а негативний -як 0,0 (таб.3, таб.4). В нашому випадку коефщ1енти perpecii для Bcix предиктор1в мають позитивний знак, а отже на залежну змшну (nepeöir ранозагоення) будуть впливати наступш предиктори (закодоваш пщ кодом - 1,0) - BiK ( > 70 poKiB), л1мфоцити (< 19%), СРБ ( > ++ ), ЛИ ( > 1,6 у.о.), ETI мюцевий ( < 1,5 у.о. - для чоловшв та < 2,5 у.о - для жшок), тип цитограм (деструктивно-запальний), м1кробна
забрудненють ран ( > 1,5*105 куо/мл ), наявнють ЦД , ХАН, ХВН.
3 таб. 5 видно, що абсолюты значения коефщ1ент1в важливосп пропорцюнальш
Шкала бальноТ
коефщ1ентам регресп, а отже - пропорцюнальш ступеню вкладу кожного предиктора в пояснения значень залежноТ змшноТ (переб1г ранозагоення).
Тому коефщ1енти важливосп вибраш нами в якосп вагових значень для побудови шкали. Для цього для кожного предиктора (прогностичного чинника) був вирахований його ваговий бал шляхом множення абсолютного значения вщповщного коефщ1ента важливосп на 100 та округления до цтих значень [8].
Таким чином була побудована прогностична цифрова шкала, де кожному прогностичному чиннику присвоений вщповщний ваговий цифровий ешвалент його впливу на переб1г ранозагоення (таб.6 та таб. 7).
Таблиця 6
;и ризику ускладненого переб1гу ранозагоення (для чоловшв)
№ п\п Прогностичш критери Значения Вали
1 BiK бтьше 70 рогав 10
2 Л1мфоцити менше19% 13
3 СРВ бтьше ++ 9
4 ЛИ бтьше 1,6 у.о. 16
5 ETI мюцевий менше 1,5 у.о. 16
6 Тип цитограми деструктивно-запальний 3
7 Мкробна забрудненють бтьше 1,5*10J куо/мл 7
8 Наявнють ЦД так 18
9 Наявнють ХАН так 1
10 Наявнють ХВН так 7
Кожний хворий в залежносп вщ наявносл в нього певноТ ктькосп прогностичних критерпв та вщповщних Ум бал1в набирав сумарний бал, який \ являвся числовим показчиком в1рогщносп того, що залежна змшна (переб1г ранозагоення) отримаезначення «ускладнений» чи «неускпаднений».
Наступним етапом було визначення меж сумарного балу, в залежносп в1д яких залежна зм1нна з певною в1рог1дн1стю приймала б одне ¡з своТх значень.
Таблиця 7
Шкала бальноТ оцшки ризику ускладненого переб1гу ранозагоення(для жмок)
№ п\п Прогностичы критери Значения Вали
1 BiK бтьше 72 рогав 1
2 Л1мфоцити менше 19% 6
3 СРВ бтьше ++ 10
4 ЛИ бтьше 1,6 у.о. 9
5 ETI мюцевий менше 2,5 у.о. 17
6 Тип цитограми деструктивно-запальний 4
7 Мкробна забрудненють бтьше 1,5*10J куо/мл 3
8 Наявнють ЦД так 33
9 Наявнють ХАН так 7
10 Наявнють ХВН так 11
Для цього провели регресшний анал1з де в якосп предиктор1в (прогностичних чинник1в) виступав сумарний бал кожного хворого, а залежна змшна залишалась попередньою
(nepeöir ранозагоення). Враховуючи те, що в нашому випадку залежна змшна (nepeöir ранозагоення) приймала лише два значения («ускладнений» або «неускладнений») -
використовували бшарну логютичну регрессш з обчисленням теоретичних значень в1рогщносп розвитку ускладненого переб1гу ран для кожного патента. Д1аграма розаяння, що вщображае дану залежнють наведена на рис. 1 та рис. 2.
Р1вень статистично У значимост1 для модел1 в цтому склав р<0,001, регресшний коефщ1ент Ь -1,631.
Наступний момент - визначення д1апазону теоретичних в1рогщностей ускладненого та неускладненого переб1гу ран. Для цього були пщраховаш середы значения в1рогщносп в груш хворих ¡з значениям залежноТ змшно'Г «неускладнений» та «ускладнений» переб1г ран (рис.3 та 4.).
Дов1рчий ¡нтервал теоретично! в1рогщносп неускладненого переб1гу ранозагоення у чоловшв був в межах вщ 0,022 до 0,131, у жшок - вщ 0,007 до 0,062, який знаходиться в д1апазош сумарного прогностичного балу вщ 20 до 36 - у чоловтв (рис. 1) та вщ 10 до 24 бал1в -у жшок (рис. 2), тобто, у чоловшв, при д1апазош сумарного балу прогностичних чинниш вщ 20 до 36, а у жшок вщ 10 до 24 - переб1г ранового процесу пролкае практично без ускладнень. Дов1рчий ¡нтервал теоретично! в1рогщносп ускладненого переб1гу ранозагоення у чоловшв був в межах вщ 0,418 до 0,802, у жшок - вщ 0,497 до 1,046, який знаходяться в д1апазош сумарного прогностичного балу вщ 52 до 68 - у чоловшв (рис. 1) та вщ 42 до 70 - у жшок (рис.2), тобто, у чоловшв, при д1апазош сумарного балу прогностичних чинниш вщ 52 до 68, а у жшок вщ 42 до 70 - переб1г ранового процесу практично проткае з ускладненнями. Д1апазон м1ж верхньою межою прогнозованою неускладненого переб1гу ранозагоення та нижньою межою прогнозованою ускладненого переб1гу ранозагоення (як у чоловшв так \ у жшок) вважали як сумшвний прогноз переб1гу ран .
-0,2 -10
0
10 20
60 70
80
90
30 40 50
Сумарний бал
Рис. 1 Д1аграма розаяння. Залежнють теоретично!' в1ропдност1 переб1гу ран вщ сумарного балу прогностичних чинниив у чоловшв пожилого в1ку.
.
-10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Сумарний бал
Рис. 2 Д1аграма розаяння. Залежнють теоретично!' в1рогщност1 переб1гу ран вщ сумарного балу прогностичних чинниив у жшок пожилого вку.
Таким чином був визначений ор1ентовний сумарний бал чинниш прогнозу перебугу ранозагоення у оаб похилого та старечого вку: до 36 бал1в (для чоловтв) та до 24 бал1в (для жшок) - прогнозуеться неускпаднений преб1г ран; вщ 37 до 52 бал1в (для чоловшв) та вщ 25 до 42 бал1в (для жшок) - сумшвний переб1г; бтьше 52 бал1в (для чоловшв) та бтьше 42 бал1в (для жшок) - ускладнений переб1г (таб.8).
0,9
0,8
0,7
0,6
си
0,5
'к 0,4
.9
О & 0,3
СО
0,2
0,1
0,0
-0,1
ускладнении неускладнении Переб]г ранозагоення — Середне Ш Середне ± 0,95 дов1рчий штервал
Рис. 3 Д1апазон теоретичних в1рогщностей ускладненого та неускладненого переб1гу ран у хворих чоловшв похилого в1ку.
ускладнении неускладнении Переб]г ранозагоення — Середне Ш Середне ± 0,95 дов1рчий штервал
Рис. 4. Д1апазон теоретичних в1ропдностей ускладненого та неускладненого переб1гу ран у хворих жЫок похилого в1к
1,2
1,0
0
0,6
0,4
0,2
0,0
0,2
0
Таблиця 8
üepeöia ранозагоення в залежностi eiö сумарного балу прогностичних чинниюв
nepeöir ранозагоення Сумарний бал прогностичних чинниш
чоловки жшки
Неускладнений До 36 До 24
Сумшвний 37-52 25-42
Ускладнений Бтьше 52 Бтьше 42
Якють запропонованого прогностичного алгоритму для чоловшв: чутливють - 77,8%, специф1чнють - 95,7%, точнють - 92,7%. Для жшок: чутливють - 87,5%, специф1чнють -98,1%, точн1сть - 96,7%.
Для апробацп прогностичного алгоритму в клш1чних умовах нам попередньо необхщно визначити його прогностичну цшнють, тобто BiporiflHicTb наявносп (вщсутносп) ускладненого nepe6iry ранозагоення при вщомому результат! дослщження, яка в свою чергу залежить вщ чутливосп та специф1чносл тесту та розповсюдженосп захворювання (ускладненого nepe6iry ранозагоення) в дослщжуванш популяцп хворих.
По нашим данним розповсюдженють ускладненого nepe6iry ранозагоення у oci6 похилого та старечого вку склала 14,7% (у жшок
- бтя 13%, у чоловшв - бтя 16%).
Прогностичну цшнють позитивного результату
алгоритму визначали по формул!: PPV=(Se х P) : ((Se х р) + (1 - Se) х (1 - р)). Прогностичну цшнють негативного результату алгоритму - по формул!: NPV=((Sp х (1-P)) : ((Sp х (1-P) + р х (1
- Se)), де PPV (positive preductive value) -прогностична цшнють позитивного результату (BiporiflHicTb наявносп ускладненого nepe6iry ран при позитивному результат! тесту), NPV (negative preductive value) - прогностична цшнють негативного результату (BiporiflHicTb в1дсутност1 ускладненого nepebiry ран при негативному результат! тесту), Se (sensitivity) -чутливють, Sp (specificity) - специф1чнють, Р (prevalence) - розповсюдженють захворювання [6, 10].
Прогностична цшнють позитивного тесту для чоловшв склала: PPV= (0,778х0,16) : ((0,778х0,16) + (1-0,778) х (1-0,16)) = 0,4 (40%), для жшок: PPV= (0,875х0,13) : ((0,875х0,13)+(1-0,875) х (1-0,13)) = 0,51 (51%). Прогностична цшнють негативного тесту для чоловтв скпала: NPV= 0,957 х (1-0,16) : ((0,957 х (1-0,16)) + 0,16 х (0,1 - 0,778)) = 0,958 (95,8%), для жшок NPV= 0,957 х (1-0,13) : ((0,957 х (1-0,13)) + 0,13 х (0,1 -0,778)) = 0,966 (96,6%).
Отримаш результати свщчать про бтьш BiporiflHy прогностичну цшнють розробленого алгоритму при прогнозуванш негативного результату (неускладненого nepe6iry ранозаагоення), що повязано з вщносно невеликою (14,7%) розповсюдженютю ускладненого nepe6iry ранозагоення серед хворих похилого та старечого вку.
Перев1рку працездатносп розробленого
прогностичного алгоритму виконували на додатковш, знову набранш виборц1 хворих. Для цього ми, за спец1ально розробленою анкетою, визначили сумарний бал прогностичних чинниш у 35 хворих (19 жшок та 16 чоловшв) похилого та старечого вку на 3-ю добу nepeöiry ранозагоення та перев1рили прогнозоваш даы з реальним nepeöiroM ран у цих хворих.
Результати прогнозу наступш: у чоловтв ¡з 3 хворих з ускладненим nepeöiroM ранозагоення у
2 (66,7%) сумарний прогностичний бал був бтьше 52, а з 13 хворих з неускладненим nepeöiroM ран у 11 (84,6%) сумарний прогностичний бал був меншим за 36, загальна ктькють хворих з правильно визначеним nepeöiroM ранозагоення склала - 13 з 16, тобто 81,3% ; у жшок ¡з 4 хворих з ускладненим nepeöiroM ранозагоення у 3 (75%) сумарний прогностичний бал був бтьше 42, аз 15 хворих
3 неускладненим nepeöiroM ран у 13 (86,6%) сумарний прогностичний бал був меншим за 24, загальна ктькють хворих з правильно визначеним nepeöiroM ран склала - 16 з 19, тобто 84,2%.
Висновки.
Таким чином, розроблений нами алгоритм доцтьно використовувати в якосп д1евого способу прогнозу результате nepeöiry ранозагоення у oci6 похилого та старечого вку з запально - гныйними ураженнями м'яких тканин.
Л1тература
1. Абаев Ю.К. Справочник хирурга: Раны и раневая инфекция.// Феникс.-2006.-427с.
2. Боровиков В. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов. 2-е изд. СПб., 2003. 688 с.
3. Белоцкий С, Брейтман Р Раны и повязки. Современные концепции и практика (40 лет применения пленочных повязок). - Издание DDB Ramat - Gan, Израель, 2000. -280 с.
4. Брискин Б. С., Хачатрян Н. Н., Савченко 3. И., Петере Г. Э. Прогнозирование течения хирургических инфекций у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. - 2007. - № 6. - С. 24-27
5. Лещенко И.Г., Галкин P.A. Гнойная хирургическая инфекция. - Самара: ГП «Перспектива», 2003.- 326 с.
6. Наследов А. Д. SPSS: Компьютерный анализ данных в психологии и социальных науках. - СПб., 2005. - 416 с.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. - М.: МедиаСфера, 2002. - 312 с.
8. Чичеватов Д.А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных в медицинских исследованиях // Вестник санкт-петербургского университета . - 2007 -Т.11, Вып.4. - С. 110-117
9. Нейронные сети. STATISTICA Neural Networks: Пер. с англ. - М., 2001. 182 с.
10. Шейко В.Д., Кравченко С.П., Лавренко Д.О. Прогнозування гншно - септичних уекпаднень в динамЩ1
травматично! хвороби при пол1травм1 // Актуальы 11. Altman DG, Bland J M Statistics Notes: Diagnostic tests 2: проблеми сучасноТ медицини: Вюник УкраТнськоТ predictive values // BMJ -1994 - Vol.309, № 6947, P.102
медичноТ стоматолопчноТ академп. - 2008 - T.8, Вип.1-2 (21-22). - С. 195 - 198
Реферат.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ЗАЖИВЛЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА.
Дигтярь И.И.
Ключевые слова: логистический регрессионный анализ, прогнозирование, гнойная рана
При помощи методов бинарного логистического регрессионного анализа построена специальная расчетная шкала баллов и
разработан алгоритм прогноза течения заживления гнойных ран у больных пожилого и старческого возраста.
Summary.
PROGNOSTICATION OF COMPLICATIONS OF PURULENT WOUND HEALING IN PATIENTS OF ELDERLY AND SENILE AGE.
Digtyar I.I.
Keywords: logistic regression analysis, prognostication, purulent wound
By the methods of binary logistic regressive analysis the special calculation scale of marks is built and the algorithm of prognosis of purulent wound healing for patients of elderly and senile age is developed.
УДК 616-001.4-93+615.33
АНАЛИЗ СПЕКТРА МИКРОБОВ, ВЫДЕЛЯЕМЫХ ИЗ РАН БОЛЬНЫХ И ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ИХ К АНТИБИОТИКАМ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ*
Жадинский Н.В., Гюльмамедов Ф.И., Жадинский А.Н. Каспарова О.В., Бойцун И.Н.
Изучен спектр микроорганизмов, выделенных в течение 2-х лет (с 2006 по 2008 год) из ран больных трех хирургических отделений Донецкого областного клинического территориального медицинского объединения (ДОКТМО). Определены ведущие патогены. Ими являются: S. aureus, E. coli, P. aeruginosa и E. faecalis. Отмечен рост числа штаммов микробов резистентных к антибиотикам, в том числе современным. Наибольшую активность в отношении микробов, обнаруживаемых в ране, проявляли антибиотики групп карбапенемов, фторхинолонов, цефалоспоринов, аминогликозидов.
Ключевые слова: гнойные раны, спектр микробов, чувствительность к антибиотикам.
В отличие от отдельных исследователей, высказывающих мнение о пользе микробов, заключающейся в ускорении очищения раны от погибших клеток своими ферментами, мы согласны с большинством в том, что они мешают её нормальному заживлению [2,7,9]. Микробы, находясь в ране, являются одним из раздражителей, привлекающих лейкоциты в рану, поддерживающих воспалительную реакцию и выступающих важным фактором, способствующим нагноению ран [2,5,10]. Питаясь в ране, микробы создают в ней дополнительный дефицит питательных веществ, необходимых для трансформации вышедших из крови в рану моноядерных клеток, в частности, моноцитов в макрофаги, для построения новых клеток регенерата и, таким образом, удлиняют сроки заживле-
ния гнойных ран [3]. Поэтому жизнедеятельность их в ране должна подавляться.
Разрабатывая подходы к местному лечению гнойных ран, мы не отказываемся от антибиотиков, но применение их должно быть рациональным и не должно мешать стимуляции целебных сил самого организма. Выбор антибактериального препарата должен осуществляться на основе установления вида микроорганизмов, веге-тирующих в ране и уточненной чувствительности их к антибиотикам. Поскольку даже самые современные методы микробиологической экспресс-диагностики позволяют получить точную идентификацию возбудителя не ранее 48 часов, а традиционное микробиологическое исследование - не ранее 72 часов, в клинической практике при стартовой терапии врач вынужден на-
* Работа выполнена по плану НИР «Разработка способов коррекции раневых процессов, ускоряющих заживление гнойных и длительно незаживающих ран» 0105 и008691 Шифр УН 06.01.03.
