CC BY
23
Реферат
КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ И КАЧЕСТВЕННЫЙ АНАЛИЗ РАПРЕДЕЛЕНИЯ CD5+-ЛИМФОЦИТОВ В ДЕЦИДУАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКЕ МАТКИ В 1-М И 11-М ПЕРИОДАХ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИ ПРОТЕКАЮЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНОГО АБОРТА Кущ О.Г., Злобина О.В.
Ключевые слова: беременность, выкидыш, плацента, CD5+-В1-лимфоциты
Целью исследования стало изучение топографии и количества СD5+-лимфоцитов в децидуальной оболочке матки в 1-м и 11-м периодах беременности. Для изучения топографии СD5+-В1-лимфоцитов использовали иммуногистохимический метод. Подсчитывали количество CD5+-В1-лимфоцитов на 1мм2. При исследовании СD5+-лимфоцитов в децидуальной оболочке матки в 1-м периоде беременности установлено, что они среднего диаметра, с вытянутой цитоплазмой и эксцентричным ядром. Во 11-м периоде беременности, который закончился выкидышем, количество CD5+-В1-лимфоцитов на 1мм2 - 27,68. Таким образом, в состав DALT - лимфоидной ткани ассоциированной с децидуальной оболочкой матки в 1-у триместре беременности входят CD5+-В1-лимфоциты. Во 11-м периоде беременности после выкидыша увеличивается количество CD5+-В1-лимфоцитов, что может быть одной из причин отмены иммунологической толерантности в системе мать-плацента-плод.
Summary
QUALITATIVE AND QUANTITATIVE ANALYSIS OF CD5+-LYMPHOCYTE DISTRIBUTION IN DECIDUAL MEMBRANE OF UTERINE DURING I AND II PERIODS OF PHYSIOLOGICAL PREGNANCY AND AFTER SPONTANEOUS ABORTION Kushch O.G., Zlobina O.V.
Key words: pregnancy, abortion, placenta, CD5+ - В1. lymphocytes
The research was aimed to study the trophism and quantity of CD5+-lymphocytes in decidual membrane of uterine during I and II periods of pregnancy. To investigate topography of CD5+-B?_lymphocytes immuno-histochemical method was applied. We counted the amount of CD5+-B?_lymphocytes per 1 mm2. During the studying CD5+-B?_lymphocytes for the I period of pregnancy they were noticed to be of mean diameter, with elongated cytoplasm and an eccentric nucleus. During the II period of pregnancy which ended with abortion the amount of CD5+-B?_lymphocytes CD5+-B?_lymphocytes per 1 mm2 was 27.68. Thus, the composition of lymphoid tissues associated with decidual membrane of uterus in the I trimester included CD5+-B?. lymphocytes. During the II period of pregnancy after abortion the amount of CD5+-B?_lymphocytes increased that might be a cause for repeal of immune tolerance in the mother-placenta-fetus system
УДК 617.55-056.5-001-089.168-0.84
Малик С.В., Ocinoe О.С., ДЬтяр I.I., Лавренко Д.О., Безручко М.В. ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ П1СЛЯОПЕРАЦ1ЙНИХ РАНОВИХ УСКЛАДНЕНЬ У ХВОРИХ 13 СУПУТН1М ОЖИР1ННЯМ
ВДНЗУ «Укра'шська медична стоматолопчна акаде1^я» м. Полтава
На основ{ анал{зу лтування 195 прооперованих хворих, що страждали на захворювання оргатв черевног порожнини та супутне ожиртня, визначено прогностичш чинники, як впливають на розвиток тсляоперацшних ранових ускладнень, та за допомогою бтарного лог1стичного анал{зу побудовано алгоритм прогнозу виникнення тсляоперацшних ранових ускладнень (до- та пгсля-операцшно) та побудовано спещальну розрахункову шкалу ризику виникнення тсляоперацшних ранових ускладнень.
Ключов1 слова: лопстичний регресшний анал1з, ожиршня, прогнозування, ранов1 ускладнення.
Постшне зростання серед па^енпв хiрурriч-них стацiонарiв ктькосп хворих, що страждають на супутне ожиршня [4], а також значно вища частота виникнення тсляоперацшно'Т раново'Т шфекцп у ^еТ' категорп па^енпв, порiвняно з хворими з нормальною масою тта [2, 3], спону-кають до пошуку достовiрних прогностичних па-раметрiв та розробки способу прогнозування розвитку тсляоперацшних шфекцшно-запальних ранових ускладнень (РУ), що б дозволило опти-мiзувати вибiр лкувально'Т тактики. З практично' точки зору зручними е способи прогнозу з вико-ристанням спе^альних розрахункових шкал [1, 5].
Мета роботи Розробити алгоритм прогнозу розвитку тсляоперацшних ранових ускладнень у хворих i3 су-путшм ожиршням.
Матерiали i методи
Було проведено аналiз лкування 195 хiрурri-чних хворих, що страждали на рiзнi захворювання черевно'1 порожнини та супутне ожиршня, яких було прооперовано. Хворих було подтено на 2 групи: 1 група - 36 (18,5%) па^енпв iз ожиршням, у яких виникли рановi ускладнення, 2 група - 159 (81,5%) - хворi iз ожиршням, як мали неускладнений переб^ пюляоперацшного пе-рюду.
Нами проводилась розробка двохетапного прогнозування - при первинному зверненш хворого в дооперацшному пер^ (при цьому вра-ховувались дооперацiйнi показники) та пюля проведення оперативного втручання (до аналiзу додавались iнтраоперацiйнi показники). Видн лення вже на передоперацшному етапi групи хворих iз ожирiнням, що мають високий ступiнь розвитку пiсляоперацiйних РУ, дае змогу дифе-ренцiювати програму шдготовчих передопера-цiйних заходiв у хворих iз ожирiнням.
Було проаналiзовано близько 70 клiнiчних та шструментально-лабораторних параметрiв. Ма-тематичному аналiзу було пщдано показники, якi за даними публкацш та за характером патофiзi-ологiчних процесiв, можуть впливати на розви-ток пiсляоперацiйних ру, використовувалися прийнят в лiтературi градаци критерив. Для роз-рахункiв застосовувались пакети прикладних програм SPSS Statistics 17.0 та Statists for Windows 7.0.
Результати та обговорення Виявлено 9 факторiв ризику, як мають мають достовiрну вщмшнють i мають статистично значимий вплив на переб^ ранового процесу в шсляоперацшному перюд^ а саме: iндекс маси тта, форма ожирiння, наявнiсть супутньоТ соматичноТ патологи, наявнiсть ХСН, наявнють необ-роблених мацерацiй, запланований оперативний
Статистично 3Ha4UMi прогно
доступ, дооперацшний лiжкодень, тривалiсть оперативного втручання, наявнють техшчних труднощiв при виконаннi оперативного втручання. Ц чинники були включен для побудови ре-гресшноТ моделi перебiгу ранозагоення.
Для статистичного аналiзу i розробки методу прогнозування виникнення пюляоперацшних РУ нами використовувався метод лопстично'Т регре-сiТ, який виршуе завдання дослiдження зв'язку бшарноТ ознаки (в нашому випадку наявнють або вщсутнють пiсляоперацiйних РУ) iз декть-ками кiлькiсними та/або якюними ознаками (про-гностичними факторами). В якост регресiйноТ моделi була вибрана категорiальна регресiя (CATREG) - регреая оптимального шкалювання (Regression with Optimal Scaling). Ця модель була вибрана нами у зв'язку з тим, що окрiм стан-дартизованих коефiцiентiв регреси, внаслiдок аналiзу, обчислюються так званi «коефiцiенти вщносноТ важливост Пратта» (Pratt's importance), тобто вона оцифровуе (шкалiруе) категорiальнi незалежнi змшш (прогностичнi чинники). Оскiльки дана регресшна модель опе-руе лише категорiальними змiнними - всi включен iнтервальнi та порядковi предиктори (про-гностичнi чинники) були категоризованi з при-своенням певнiй категорiТ значень вщповщного коду (таблиця 1).
Таблиця 1
mi критерп' виникнення пюляопера^йних ранових ускладнень
№ п/п Прогностичш критерп Категорiя Код
1 1МТ > 35 кг/м2 2,0
30-34,9 кг/м2 1,0
2 Наявнють абдомшального типу ожиршня так 2,0
нi 1,0
3 Наявнють супутньоТ соматичноТ патологи так 2,0
ш 1,0
4 Наявнють ХСН так 2,0
нi 1,0
5 Дооп. лiжкодень > 4 Ai5 2,0
1-4 Ai5 1,0
6 Наявнють несанованих мацерацш так 2,0
ш 1,0
7 Оперативний доступ вiдкритий 2,0
лапароскопiчний 1,0
8 Тривалють операцп > 180 хв. 2,0
до 180 хв. 1,0
9 Техшчш труднощi пiд час операцп так 2,0
ш 1,0
Позитивний знак перед коефiцiентом регреси вказуе на кореляцш залежноТ змшноТ вiд предиктора закодованого як 2,0, а негативний - як 1,0 (таблиця 4.3). В нашому випадку коефiцiенти регреси для вах предикторiв мають позитивний знак, а отже на залежну змшну (виникнення РУ в шсляоперацшному перюдО будуть впливати на-ступш предиктори (закодоваш пiд кодом - 2,0) -1МТ (>35 кг/м2), тип ожирiння (абдомiнальна форма), наявнють супутньоТ соматичноТ патологи, наявнють ХСН, дооперацшний лiжкодень (>4 дiб), наявнiсть несанованих мацерацiй, операти-
вний доступ (вщкритий), наявнiсть техшчних труднощiв пiд час операцiТ, тривалють операцiТ (>180 хвилин).
Для розробки методу на первинному еташ (дооперацшному) аналiзувались показники, якi достовiрно рiзняться в групах iз неускладненим переб^ом пiсляоперацiйного перiоду та з виник-лими пiсляоперацiйними РУ та е доступними, вн домим вже при первинному обстеженш, а саме: 1МТ, форма ожирiння, наявнiсть супутньоТ соматичноТ патологи, наявнють ХСН, наявнють несанованих мацерацш, очкуваний оперативний доступ. Щодо доооперацiйного лiжкодня, то цей
показник остаточно вщомий лише пюля опера-цшного втручання i враховувався нами при вто-ринному (шсляоперацшному) прогнозуваннi ри-зику виникнення РУ. Видтення вже на передо-перацшному етапi групи хворих iз ожиршням, що мають високий ступiнь розвитку пюляоперацш-них РУ, дае змогу диференцшвати програму пщ-готовчих передоперацшних заходiв у хворих iз ожиршням.
При створенн методу вторинного (шсляопе-рацiйного) прогнозу виникнення шсляоперацш-них РУ до аналiзу дооперацiйних показниш додавались iнтраоперацiйнi чинники, що визнача-ються пiсля проведення операцп (дооперацiйний лiжкодень в хiрургiчному стацюнар^ тривалiсть оперативного втручання, наявнiсть техшчних труднощiв при виконаннi оперативного втручан-
З таблицi 2 видно, що абсолюты значення коефiцiентiв важливостi пропорет коефiцiентам регресп, а отже - пропорцшш ступеню вкладу кожного предиктора в пояснення значень залеж-ноТ змшноТ (виникнення пiсляоперацiйних РУ). Тому коефiцiенти важливостi вибранi нами в якост вагових значень для побудови шкали. Для цього для кожного предиктора (прогностичного чинника) був вирахований його ваговий бал шляхом множення абсолютного значення вщпо-вщного коефiцiента важливост на 100 та округ-лення до цтих значень.
Наступним етапом було визначення меж су-марного балу, в залежност вiд яких залежна змшна з певною вiрогiднiстю приймала б одне iз своТх значень. Для цього провели регресшний
ня). Переоцiнка ступеню ризику розвитку шсля-операцiйних РУ пiсля операцп i видiлення групи хворих iз високим ступенем виникнення шсля-операцшних РУ, дае змогу коригувати лкуваль-но-дiагностичну тактику в пiсляоперацiйному пе-рiодi, виявити настороженiсть до виникнення ш-сляоперацiйних РУ шляхом раннього виявлення останшх клiнiчними та лабораторно-iнструментальними методами.
Пiсля проведеного лопстичного регресiйного аналiзу для первинного (дооперацшного) та вторинного (пiсляоперацiйного) прогнозування було отримано коефiцiенти регресiТ та коефiцiенти важливостi прогностичних ознак, як наведено в таблицi 2. Рiвень статистичноТ значимостi для обох моделей в цтому склав р < 0,001.
Таблиця № 2.
Результат регресйного анал'зу з оптимальним шкалюванням
Таким чином, були побудован прогностичн цифровi шкали (для первинного та вторинного прогнозу), де кожному прогностичному чиннику присвоений вщповщний цифровий ешвалент його впливу на переб^ ранозагоення (таблиця 3).
Кожний хворий в залежност вщ наявност в нього певноТ кiлькостi прогностичних критерпв та вiдповiдних Тм балiв набирав сумарний бал, який i був числовим показчиком вiрогiдностi того, що залежна змшна (виникнення пюляоперацшних РУ) отримае значення «наявш» чи «вщсутш».
Таблиця 3
Шкала бальноГ оцнки ризику виникнення пюляопера^йних РУ
аналiз, де в якост предикторiв (прогностичних чинниш) виступав сумарний бал кожного хворого, а залежна змшна залишалась попередньою (виникнення пiсляоперацiйних РУ). Враховуючи те, що в нашому випадку залежна змiнна (вини-
Прогностичш критерм (предиктори) дооперацiйно шсляоперацшно
Коеф^ент perpeciY (b) Коеф^ент важливо- CTi Пратта (Pratt's importance) Коеф^ент perpeciY (b) Коеф^ент важливост Пратта (Pratt's importance)
1МТ > 35 кг/м2 0,264 0,220 0,240 0,189
Абдомiнальний тип ожиршня 0,149 0,133 0,122 0,075
Наявнiсть супутньоТ соматичноТ патологп 0,183 0,128 0,092 0,047
Наявшсть ХСН 0,197 0,17 0,157 0,100
Дооп. лiжкодень > 4 дiб - - 0,168 0,123
Наявнiсть несанованих мацерацiй 0,215 0,155 0,115 0,081
Оперативний доступ 0,240 0,194 0,152 0,088
Тривалють операцп - - 0,198 0,142
Технiчнi трудней пiд час операцп - - 0,201 0,155
Прогностичш критерп (предиктори) Значення Бали
дооперацшно шсляоперацшно
1МТ > 35 кг/м2 22 19
Абдомшальний тип ожирiння наявний 13 7,5
Супутня соматична патологiя наявна 13 5
ХСН наявна 17 10
Дооперацiйний лiжкодень > 4 дiб - 12
Несанованi мацерацп наявш 15,5 8
Оперативний доступ вщкритий 19,5 9
Тривалють операцп > 180 хв. - 14
Техшчш труднощi пiд час операцп наявш - 15,5
кнення шсляоперацшних РУ) приймала лише два значення («наявш» або «вщсутш») - вико-ристовували бiнарну логiстичну регрессiю з об-численням теоретичних значень вiрогiдностi розвитку ускладненого перебiгу ранозагоення для кожного патента. Дiаграма розсiяння, що вщображае дану залежнiсть, наведена на рис. 1, 2.
Р1вень статистичноТ значимости для модел1 в 1,2
1,0
цтому склав р<0,001.
Наступний етап - визначення дiапазону теоретичних вiрогiдностей ускладненого та неуск-ладненого перебiгу ранозагоення. Для цього були пщраховаш середнi значення вiрогiдностi в груш хворих iз значенням залежно'Т змшно'Т «на-явнi» та «вiдсутнi» шсляоперацшш рановi ускла-днення.
о
о
о ■О о
о о0
о 0°а
Я О 20 40 60 80 100 120
Сумарний бал
0.8
£
н 0,6 | 0.4
»Я4
и
0.0.0 -о.:
Рис. 1. Д:аграма розаяння. Залежнють теоретичноТ в1роа1бност1 виникнення пюляоперац1йних РУ вЮ сумарного балу прогно-
стичних чинниюв у пац1ент1в ¡з ожир1нням (дооперацйний прогноз)
1,2
1,0 0,8 0,6 0,4
0,2
й
О 0,0
д
в
с0,2 т -20
.-Г
-6- -оашозшсс
опсоагэсЗЕР-1
20 40 60 80 Сумарний бал
100 120
Рис. 2. Д1аграма розаяння. Залежшсть теоретичноТ в1рог1дност1 виникнення п1сляоперац1йних РУ в1д сумарного балу прогно-
стичних чинниюв у пац1ент1в ¡з ожир1нням (пюляоперац1йний прогноз)
Для первинного методу прогнозу виникнення шсляоперацшних РУ довiрчий штервал теоретично' вiрогiдностi переб^у шсляоперацшного пе-рюду без РУ у пацiенiтв iз ожирiнням був в межах вщ 0,05 до 0,09, який знаходиться в дiапа-зонi сумарного прогностичного балу вщ 41 - 52, тобто вщ 41 до 52 балiв рановий процес протн
кае практично без ускладнень. Довiрчий штер-вал теоретично' вiрогiдностi ускладненого пере-бiгу ранозагоення був у межах вщ 0,6 до 0,8, який знаходиться в дiапазонi сумарного прогностичного балу вщ 75 до 80 (рисунок 1), тобто, при дiапазонi сумарного балу прогностичних чинниш вщ 75 до 80 переб^ ранового процесу
0
практично проткае з ускладненнями. Дiапазон мiж верхньою межою прогнозованою неусклад-неного перебiгу загоення рани та нижньою межою прогнозованою ускладненого переб^у загоення рани (52 - 75 балiв) вважали як сумшвний прогноз перебiгу ранозагоення.
Для другого етапу прогнозування прогнозу виникнення пюляоперацшних РУ довiрчий штер-вал теоретично! вiрогiдностi неускладненого пе-реб^у ранозагоення у пацiенiтв iз ожиршням був в межах вiд 0,005 до 0,05, який знаходиться в дiапазонi сумарного прогностичного балу вщ 38 - 44, тобто вщ 38 до 44 балiв рановий процес проткае практично без ускладнень. Довiрчий ш-тервал теоретично! вiрогiдностi ускладненого
Виникнення псляоперацй
перебiгу ранозагоення був у межах вщ 0,8 до 0,95, який знаходиться в дiапазонi сумарного прогностичного балу вщ 60 до 78 (рисунок 2), тобто, при дiапазонi сумарного балу прогностич-них чинникв вiд 60 до 75 переб^ ранового про-цесу практично протiкае з ускладненнями. Дiа-пазон мiж верхньою межею прогнозованого неускладненого перебiгу загоення рани та нижньою межею прогнозованого ускладненого пе-реб^у загоення рани (44 - 60 балiв) вважали як сумшвний прогноз переб^у ранозагоення.
Таким чином був визначений орiентовний су-марний бал чинникв прогнозу розвитку пюля-операцiйних ранових ускладнень у па^етчв iз ожиршням (таблиця 4).
Таблиця 4
РУ в залежност'1 в 'д сумарного балу прогностичних чинниюв.
Перебк загоення рани Сумарний бал прогностичних чинниюв
дооперацшно шсляоперацшно
Неускладнений До 52 До 44
Сумшвний 52-75 44-60
Ускладнений Бтьше 75 Бтьше 60
Л^ература
Лконенко О. В. Прогнозування переб^ загоення гншних ран / О. В.Лiгоненко, I. Щгтяр, М. 1.Крав^в // Xipyprn УкраТни. -2011. - № 2. - С. 60-64.
Лаврик А. С. Профилактика гншно-запальних ускладнень загоення операцшноТ рани у хворих з морбщним ожиршням / А. С. Лаврик, А. С. Тивончук // Клтчна хiрургiя. - 2006. - № 11-12. - С. 24-25.
Лупальцов В. И. Профилактика гнойных осложнений в хирургии послеоперациоонной грыжи у больных, страдающих ожирением / В. И. Лупальцов // Клтчна хipypгiя. - 2003. - № 11. -С. 52-53.
Химич С. Д. Некоторые проблемы организации пред- и послеоперационного периода при операциях на органах брюшной полости у пациентов с ожирением / С. Д. Химич, Ю. М. Лещен-ко // Вюник морфологи. - 2003. - Т. 9, № 2. - С. 385-387. Чичеватов Д. А. Модель шкалы прогнозирования бинарных переменных в медицинских исследованиях / Д. А. Чичеватов // Вестник Санкт - Петербургского университета. - 2007. - № 11, Вып. 4. - С. 110-117.
Реферат
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАНОВИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩИМ ОЖИРЕНИЕМ
Малик С.В., Осипов А. С., Дегтярь И.И., Лавренко Д.А., Безручко М. В.
Ключевые слова: логистический регрессионный анализ, ожирение, прогнозирование, раневые осложнения.
На основе анализа лечения 195 прооперированных больных, которые страдали заболеваниями органов брюшной полости и сопутствующим ожирением, определены прогностические факторы, влияющие на развитие послеоперационных раневых осложнений, и с помощью бинарного логистического анализа построен алгоритм прогноза возникновения послеоперационных раневых осложнений (до- и послеоперационно) и специальная расчетная шкала риска возникновения послеоперационных раневых осложнений.
Summary
PREDICTION OF OCCURRENCE OF POSTOPERATIVE WOUND COMPLICATIONS IN OBESE PATIENTS Malik S.V., Osipov О^., Dihtyiar I.I., Lavrenko D.O., Bezruchko M.V. Keywords: obesity, wound complications, logit regression analysis, prediction.
The prognostic factors influenced on the development of post-operative wound complications were determined by the studying the outcomes of the treatment of 195 patients who were operated on for abdominal viscera and concomitant obesity. We used binary logit analysis algorithm for predicting the occurrence of postoperative wound complications (pre- and postoperatively) and designed special scale for estimating the risks of postoperative wound complications.
Якють запропонованого прогностичного тесту становила: дооперацшно - чутливють - 86,8%, специфiчнiсть - 77,8%, точнють методу - 85,1%; шсляоперацшно - чутливють - 98,7%, специфiч-нють - 88,9%, точнють - 96,9%.
Висновки
Розроблений метод доцтьно використовува-ти як споаб прогнозування виникнення шсляоперацшних ранових ускладнень пюля абдомн нальних хiрургiчних втручань у хворих з ожирш-ням.
2
3
4
5
