CC BY
14
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
функциональной активности ЖКТ начинали вводить 10% полуэлементные питательные смеси со скоростью не более 50 мл/ч, постепенно повышая концентрацию смеси до 20% , а объем питательной смеси доводили до 2 л в сутки. Целесообразно введение через зонд пищеварительных ферментов. Необходимое количество энергии исчисляли из расчета 20-30 ккал/кг/сут., углеводов - 4-6г/кг/сут., белков - 1,2-2г/кг/сут. Введение питательной смеси осуществляли гравитационным способом и ручным болюсным введением. На 7-8 сутки, при условии нормализации уровня амилазы и липазы крови, восстановления функциональной активности ЖКТ больных переводили на пероральный прием питательных смесей. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровня амилазы и липазы крови, стойкий парез кишечника, тяжелая диарея и рвота) больных переводили на полное парентеральное питание с возвратом на энтеральное питание по мере восстановления функции ЖКТ. Мы применяли питательные смеси «Нутрилон». Они содержат олиго- и полисахариды, инулин, галактозу олигосахариды, пектины, сывороточные белки, а также уникальную смесь пребиотиков, которые стимулируют нормальный рост
естественной микрофлоры в кишечнике, снижают количество патогенных микроорганизмов и риск возникновения инфекций. Кроме того, в составе «Нутрилона» имеется полный набор витаминов и микроэлементов. Пребиотики - это полисахариды, устойчивые к перевариванию и всасыванию в желудке, которые частично или полностью перевариваются и всасываются в тонкой и толстой кишке. В кишечнике в процессе ферментации образуются жирные кислоты, которые снижают ph кишечника. Снижение ph кишечника приводит к мягкому стимулированию перистальтики, сохранению жидкости в просвете кишечника. Снижение показателя ph делает среду кишечника неблагоприятной для развития патогенной флоры.
Вывод. Раннее применение нутритивной терапии у больных деструктивным панкреатитом способствует более быстрому восстановлению функций ЖКТ, снижению частоты инфекционных осложнений, а также уменьшению расходов на дорогостоящие препараты для парентерального питания, следовательно, возрастает экономическая эффективность проводимой интенсивной терапий в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Рузматов А.Э., Алижанов А.А., Исманов А. Наманганский филиал РНЦЭМП
Цель. Оценка эффективности проводимого лечения с использованием объективных критериев оценки тяжести у больных острым деструктивным панкреатитом.
Материал и методы. В 2001-2012 гг. в отделениях экстренной хирургии Наманганского филиала РНЦЭМП с диагнозом острый панкреатит на лечении находились 1096 больных. Из числа всех поступивших оперативному вмешательству были подвергнуты 252 (22,9%). Мужчин было 120, женщин 132. Возраст больных - от 19 до 81 лет. Причинами развития деструктивного панкреатита у 173 (68,7%) больных была желчнокаменная болезнь (ЖКБ), у 36 (14,2%) - алкоголь, у 38(14,9%)-травма поджелудочной железы, у 5 (2%) - сахарный диабет. По масштабу поражения поджелудочной железы (ПЖЖ) оперированные больные были распределены следующим образом: мелкоочаговый и субтотальный жировой панкреонекроз - у 79 (31,3%), субтотально-тотальный геморрагический панкреоне-кроз - у 96 (38,1%), тотальный гнойный панкреоне-кроз с образованием абсцесса ПЖЖ и забрюшинной флегмоной - у 77 (30,6%). В верификации диагноза и выборе метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита приоритетную роль играют ультразвуковое исследование, компьютерная томография и лапароскопия.
Результаты. Сроки оперативного вмешательства зависели от общего состояния больного, клинического течения болезни и степени нарастания признаков интоксикации (тяжести гемодинамических нарушений и степени панкреатогенного шока), функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекро-
тических осложнений, а также данных инструментальных исследований.
Для оценки тяжести течения панкреонекроза применяли критерии системы APACHE-II. Полученные показатели позволили выделить из числа больных с панкреонекрозом лиц с повышенным риском осложнений. При оценке тяжести состояния по APACHE-II больные распределились следующим образом: до 10 баллов были - 71, от 10 до 15 баллов - 118, более 15 баллов - 63. Из 252 больных 78 (31,1%) были оперированы в первые сутки после госпитализации. Показателями к экстренному оперативному вмешательству служили: продолжающийся панкреонекроз, деструктивный холецистит, перитонит и отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирующее ухудшение состояния больного.
Во время операции у 82 (32,5%) больных выявлено изолированное поражение ПЖЖ в области тела, у 97 (38,7%) - тела и хвоста, у 73 (28,8%) - тотальное поражение паренхимы ПЖЖ с образованием абсцесса сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны. Местный перитонит имел место у 67 (26,6%) больных, диффузный - у 139 (55,2%), разлитой - у 46 (18,2%).
Послеоперационный период у больных со степенью тяжести более 15 баллов протекал очень тяжело с проявлением синдрома полиорганной недостаточности (21,7%). У этих больных после операции наблюдались: продолжающийся панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны (11,5%), формирование абсцессов брюшной полости (10,2%), аррозивные кровотечение из ППЖ (7,4%), желудочно-кишечные (4,7%) и панкреатические свищи (12,9%), формирование псевдокист ПЖЖ (19%).
132
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
Среди больных с оценкой до 10 баллов послеоперационная летальность наблюдалась у 12,5%, от 10 до 15 баллов - у 19,8%, более 15 баллов - у 29,9%.
Заключение. Применение критериев оценки тяжести состояния больного позволяет прогнозировать
возникновение ранних послеоперационных осложнений и следовательно своевременно провести профилактику грозных осложнений деструктивного панкреатита.
СОВРЕМЕННАЯ ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГЛУБОКИХ ЭЛЕКТРООЖОГОВ КОЖИ И КОСТНЫХ СТРУКТУР
Рузимуратов Д.А., Фаязов А.
Республиканский научный центр
Ожоги при электротравме, которые составляют лишь 2-3% от общего числа ожогов, часто становятся причиной инвалидности и летальных исходов. Летальность при поражении электричеством по разным данным составляет около 10%. Электрические ожоги образуются в результате трансформации электрической энергии в тепловую за счет сопротивляемости кожи и подлежащих тканей. Поэтому участками локализации электрических ожогов являются в основном участки входа и выхода электричества, так как, кожа обладает высокой сопротивляемостью. Ожоговые раны имеют различную глубину и площадь, от «знаков тока» до обширных ожогов IIIБ—IV степени. Образующаяся при трансформации электрическая энергия переходит в тепловую энергию, которая приводит к коагуляции и некротизации тканей. После преодоления сопротивляемости кожи электрическая энергия следует по пути наименьшего сопротивления - по нервной ткани и с кровью, поражая окружающие ткани и приводя к общим изменениям.
Электрический ток, воздействуя на поперечную и гладкую мускулатуру, приводит к спазмам, судорогам скелетных мышц вплоть до переломов костей. Спазмы мышечного слоя сосудистой стенки проявляются повышением артериального давления. Возникающие при этом органические поражения обусловливают в последующем часть аррозивных кровотечений
За период с 2001 по 2012 гг. были госпитализированы 416 больных с электротравмами. По нашим наблюдениям, число таких пострадавших из года в год увеличивается. Средний возраст пострадавших 17,5±16,2 года (от 6 месяцев до 80 лет). Мужчин было 317 (76,2%), женщин - 99 (23,8%). 185 (44,5%) пострадавших были трудоспособного возраста от 19 до 60 лет. Большинство пострадавших - 231 (55,5%) - дети и подростки, половина из которых в возрасте от 1 года до 6 лет.
Электротермические поражения характеризуются ограниченной площадью ожога. Только у 48 (11,5%) пострадавших этой группы общая площадь термического поражения превышала 10% п.т., у 169 (40,6%) «знаки тока» занимали площадь менее 1% п.т., у 102(24,5%) имело место поражение от 1 до 3% п.т., у 97 (23,3%) - 3-10% п.т.
Оперированы 109 (26,2%) больных с глубокими и распространенными ожогами, у которых мы старались придерживаться активной хирургической тактики. В ранние сроки после травмы некрэктомия выполнена у 96 (47,5%) пациентов, у 42 (20,8%) оперированных она дополнена остеонекрэктомией костей свода черепа, у 27 (13,4%) - фасциотомией в первые 6-12 часов после поступления в клинику. При обширных и глубо-
Д., Шукуров С.И., Сабитов А.Т. экстренной медицинской помощи
ких ожогах после некрэктомии дефекты кожи закрывали временными раневыми покрытиями «Васкопран» и «Парапран» с различными вариантами.
Существенная глубина некроза при электроожогах требует решения вопроса об ампутации и экзартику-ляции. Показанием к ампутации служит тотальный некроз мягких тканей конечностей или их сегментов с вовлечением в процесс суставов, магистральных сосудов и нервных стволов. К ампутации и экзартикуляции сегментов конечностей пришлось прибегнуть у 33 (16,3%) пострадавших. У 4 (1,9%) пациентов вмешательства выполнены по поводу комбинированных поражений: одному больному - лапаротомия, ушивание разрыва печени, 3 - ПХО ран, в том числе перевязка кровоточащего сосуда у 1.
У 81 оперированного после формирования грануляционной ткани произведена аутодермопластика, у 1 операция дополнена аллопластикой, еще у 1 пациента выполнена пластика по Борхину-Конверсу, у 1 -формирование филатовского стебля.
Одной из наиболее сложных форм электротермических поражений является остеонекроз костей свода черепа, который наблюдался у 29 (9,2%) наших больных. Изолированные некрозы костей свода черепа были у 19 (65,5%) пострадавших, у 10 (34,5%) больных они сочетались с ожогами других локализаций на площади от 5 до 80% поверхности тела. Для количественной оценки поражений костей свода черепа использован метод рентгеноденситометрии. С целью уточнения площади остеонекрэктомии рентгеноденси-тометрию проводили на нескольких участках ожоговой раны, а также в зоне здоровой костной структуры черепа. Рентгеноденситометрические исследования показывали, что в зоне некроза практически отсутствует минерализация кости, которая постепенно переходит в нормальную. Степень регенерации костной ткани оценивали также после ее активной стимуляции путем наложения фрезевых отверстий.
Учитывая такие особенности электротравмы, как поражения субфасциальных структур (сосудисто-нервные пучки, мышечная ткань и сухожилия), высокую вероятность развития последствий электротравмы, этих больных в последующем направляли для проведения курсов консервативной реабилитации.
Таким образом, современный подход к хирургическому лечению электроожогов включает: применение методов активной хирургической тактики с использованием временных раневых покрытий и последующее проведение курса консервативной реабилитации, что во многом предопределяет благоприятный исход результатов лечения.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
133
