CC BY
51
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Рашидов М.М.
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
В неотложной урологии особого внимания заслуживают повреждения мочевого пузыря, так как они являются одним из наиболее тяжелых среди повреждений органов мочевыделительной системы. В мирное время разрывы мочевого пузыря по разным данным, составляют 0,4-15% от общего числа различных повреждений. По данным отечественных авторов летальность от них достигает 40-80%, а зарубежных 12-22%. Такой высокий показатель объясняется развитием ранних и поздних осложнений, таких как кровотечение, шок, мочевые затеки, урогематомы, эмболия и сепсис.
Ретроспективно проанализированы 62 истории болезни пациентов с повреждением мочевого пузыря, находившихся на стационарном лечении в отделении урологии и экстренной хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи МЗ РУз в 2004-2011 гг. Как и при всех других видах травм, сочетанные повреждения мочевого пузыря чаще встречались у мужчин - 52 (83,9%), реже у женщины -10 (16,1%); возраст больных от 15 до 79 лет (средний возраст - 39,9). Чаще всего доставлялись пострадавшие после дорожно-транспортных происшествий - 26 (41,9%). Меньше было больны, получивши травму при падении с высоты - 18 (29%), из них более чем с 3-9 (14,5%). Ранение мочевого пузыря из-за прямого удара в эту область было у 13 (20,9%), у 3 (4,8%) больных отмечалась бытовая травма у 2 (3,2%) производственная.
Лечебно-диагностический процесс у больных проводился согласно разработанному в РНЦЭМП диагностическому алгоритму при повреждении мочевого пузыря с учетом доминирующей патологии.
В ранние сроки, в течение часа после травмы в приемный покой РНЦЭМП были доставлены 15 (24,2%)
больных с признаками гематурии или уретроррагией. Эти признаки наблюдались в основном при переломах костей таза и повреждениях мочевого пузыря. В сроки 1-3 часов госпитализированы - 3 (4,8%), 3-6 часов -12(19,3%), 6-12 часов 5 (8,06%), 12-24 часов -16 (25,8%), спустя 24 часа - 11 (17,7%) больных. Соче-танная травма мочевого пузыря с переломом костей таза наблюдалась у 21 (33,8%). В момент поступления в приемный покой у 37 (60%) установлен травматический шок 1-11 степени, у 11 (17,7%) - Ш-М степени.
У 14 (22,6%) больных с повреждением мочевого пузыря и переломом костей таза и у 18 (29%) больных без перелома костей таза в послеоперационном периоде на 10-12 сутки в связи с восстановлением самостоятельного мочеиспускания удалены цистостомиче-ские дренажи. 19 (30,6%) больных, учитывая пожилой возраст, наличие инфравезикальной обструкции, были выписаны с цистостомическим дренажом. В последующем у этих больных после полного выздоровления цистостомические дренажи удалены поэтапно. От оперативного вмешательства воздержались 3(4,8%) пострадавших с ушибом мочевого пузыря. Им проводилась антибактериальная, противовоспалительная и гемостатическая терапия на фоне установки постоянного уретрального катетера Фолея в среднем на 7-10 дней. Исход благоприятный.
Таким образом, четкая регламентация и правильность проведения диагностических и тактических мероприятий больным с повреждением мочевого пузыря и других анатомических структур путем внедрения в клиническую практику алгоритма диагностики и лечения травм мочевого пузыря, позволяет значительно повысить эффективность комплекса лечебно-диагностических мероприятий и улучшить результаты лечения.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСТРОМ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Ризаев К.С., Мадумаров Т.С., Рузматов А.Э., Пулатов Х.Н. Наманганский филиал РНЦЭМП
Цель. Оценка эффективности нутритивной поддержки у больных острым деструктивным панкреатитом.
Материал и методы. В 2001-2012 гг. в НФРНЦЭМП на лечении находились 1096 больных с деструктивными формами панкреатита, из них мужчин 492 (44,8%), женщин 604 (55,2%). Больные были в возрасте от 18 до 81 года. 252 (23,2%) пациента были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу деструктивного панкреатита.
Результаты. Возможности современной реанимации позволяют расширить клиническое использование вариантов энтерального зондового питания как неотъемлемой части интенсивной терапии. В тощей кишке секреция и всасывание относительно автономны от ее моторно-эвакуаторной функции. Это позволяет проводить энтеральную поддержку до восстановления моторной функции кишечника в первые сутки пос-
ле операции. Предпочтительным местом введения питательных смесей является тощая кишка. Зонд для энтерального питания у больных деструктивным панкреатитом обязательно должен находиться в тощей кишке как можно дистальнее (порядка 30-40 см) связки Трейтца.
При тяжелом течении деструктивного панкреатита с инфицированием очагов некроза и развитием синдрома кишечной недостаточности производили срединную лапаротомию, и после устранения очага деструкции в просвет тонкой кишки установливали многофункциональный двухпросветный назогастро-интестинальный зонд. С помощью зонда проводили декомпрессию ЖКТ, энтеральную терапию, кишечный лаваж и энтеросорбцию. Программу нутритивной поддержки составляли индивидуально с учетом питательного статуса, тяжести состояния и характера повреждения поджелудочной железы. По мере восстановления
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
131
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
функциональной активности ЖКТ начинали вводить 10% полуэлементные питательные смеси со скоростью не более 50 мл/ч, постепенно повышая концентрацию смеси до 20% , а объем питательной смеси доводили до 2 л в сутки. Целесообразно введение через зонд пищеварительных ферментов. Необходимое количество энергии исчисляли из расчета 20-30 ккал/кг/сут., углеводов - 4-6г/кг/сут., белков - 1,2-2г/кг/сут. Введение питательной смеси осуществляли гравитационным способом и ручным болюсным введением. На 7-8 сутки, при условии нормализации уровня амилазы и липазы крови, восстановления функциональной активности ЖКТ больных переводили на пероральный прием питательных смесей. В случае развития непереносимости энтерального питания (увеличение уровня амилазы и липазы крови, стойкий парез кишечника, тяжелая диарея и рвота) больных переводили на полное парентеральное питание с возвратом на энтеральное питание по мере восстановления функции ЖКТ. Мы применяли питательные смеси «Нутрилон». Они содержат олиго- и полисахариды, инулин, галактозу олигосахариды, пектины, сывороточные белки, а также уникальную смесь пребиотиков, которые стимулируют нормальный рост
естественной микрофлоры в кишечнике, снижают количество патогенных микроорганизмов и риск возникновения инфекций. Кроме того, в составе «Нутрилона» имеется полный набор витаминов и микроэлементов. Пребиотики - это полисахариды, устойчивые к перевариванию и всасыванию в желудке, которые частично или полностью перевариваются и всасываются в тонкой и толстой кишке. В кишечнике в процессе ферментации образуются жирные кислоты, которые снижают ph кишечника. Снижение ph кишечника приводит к мягкому стимулированию перистальтики, сохранению жидкости в просвете кишечника. Снижение показателя ph делает среду кишечника неблагоприятной для развития патогенной флоры.
Вывод. Раннее применение нутритивной терапии у больных деструктивным панкреатитом способствует более быстрому восстановлению функций ЖКТ, снижению частоты инфекционных осложнений, а также уменьшению расходов на дорогостоящие препараты для парентерального питания, следовательно, возрастает экономическая эффективность проводимой интенсивной терапий в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ
Ризаев К.С., Эрметов А.Т., Рузматов А.Э., Алижанов А.А., Исманов А. Наманганский филиал РНЦЭМП
Цель. Оценка эффективности проводимого лечения с использованием объективных критериев оценки тяжести у больных острым деструктивным панкреатитом.
Материал и методы. В 2001-2012 гг. в отделениях экстренной хирургии Наманганского филиала РНЦЭМП с диагнозом острый панкреатит на лечении находились 1096 больных. Из числа всех поступивших оперативному вмешательству были подвергнуты 252 (22,9%). Мужчин было 120, женщин 132. Возраст больных - от 19 до 81 лет. Причинами развития деструктивного панкреатита у 173 (68,7%) больных была желчнокаменная болезнь (ЖКБ), у 36 (14,2%) - алкоголь, у 38(14,9%)-травма поджелудочной железы, у 5 (2%) - сахарный диабет. По масштабу поражения поджелудочной железы (ПЖЖ) оперированные больные были распределены следующим образом: мелкоочаговый и субтотальный жировой панкреонекроз - у 79 (31,3%), субтотально-тотальный геморрагический панкреоне-кроз - у 96 (38,1%), тотальный гнойный панкреоне-кроз с образованием абсцесса ПЖЖ и забрюшинной флегмоной - у 77 (30,6%). В верификации диагноза и выборе метода хирургического лечения острого деструктивного панкреатита приоритетную роль играют ультразвуковое исследование, компьютерная томография и лапароскопия.
Результаты. Сроки оперативного вмешательства зависели от общего состояния больного, клинического течения болезни и степени нарастания признаков интоксикации (тяжести гемодинамических нарушений и степени панкреатогенного шока), функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекро-
тических осложнений, а также данных инструментальных исследований.
Для оценки тяжести течения панкреонекроза применяли критерии системы APACHE-II. Полученные показатели позволили выделить из числа больных с панкреонекрозом лиц с повышенным риском осложнений. При оценке тяжести состояния по APACHE-II больные распределились следующим образом: до 10 баллов были - 71, от 10 до 15 баллов - 118, более 15 баллов - 63. Из 252 больных 78 (31,1%) были оперированы в первые сутки после госпитализации. Показателями к экстренному оперативному вмешательству служили: продолжающийся панкреонекроз, деструктивный холецистит, перитонит и отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирующее ухудшение состояния больного.
Во время операции у 82 (32,5%) больных выявлено изолированное поражение ПЖЖ в области тела, у 97 (38,7%) - тела и хвоста, у 73 (28,8%) - тотальное поражение паренхимы ПЖЖ с образованием абсцесса сальниковой сумки и забрюшинной флегмоны. Местный перитонит имел место у 67 (26,6%) больных, диффузный - у 139 (55,2%), разлитой - у 46 (18,2%).
Послеоперационный период у больных со степенью тяжести более 15 баллов протекал очень тяжело с проявлением синдрома полиорганной недостаточности (21,7%). У этих больных после операции наблюдались: продолжающийся панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны (11,5%), формирование абсцессов брюшной полости (10,2%), аррозивные кровотечение из ППЖ (7,4%), желудочно-кишечные (4,7%) и панкреатические свищи (12,9%), формирование псевдокист ПЖЖ (19%).
132
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
