CC BY
17
Критик холатларда анестезиология, реанимация ва интенсив терапия масалалари
II. КРИТИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ, ПРИ ТРАВМАХ, ОЖОГАХ И ОТРАВЛЕНИЯХ — РЕАНИМАЦИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ
РАЗРЫВЫ СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ И ЖИВОТА
Абдуллаев С.А., Ахмедов А.И., Элбабаев О.М., Тоиров А.С. Самаркандский государственный медицинский институт, Самаркандское ГМО
Цель исследования. Выбор оптимального метода диагностики и объема хирургического лечения разрыва селезенки при сочетанной травме груди и живота.
Материал и методы. Под исследованием находились 32 пострадавших с разрывом селезенки при сочетанной травме груди и живота. При тяжелых соче-танных повреждениях от информативности методов обследования напрямую зависят быстрота, объем и характер медицинской помощи и в конечном итоге исход травмы. Временные, организационные и технические возможности использования лечебно - диагностических алгоритмов при этом весьма ограничены. При этом необходимо быстро определить, какие диагностические мероприятия необходимо выполнять до неотложного оперативного вмешательства, а какие могут быть отложены до его завершения. Для уточнения показаний к лапаротомии в экстренной хирургии используют диагностический лапароцентез, ультразвуковое исследование и диагностическую лапароскопию. Ультразвуковое исследование брюшной полости в экстренной диагностике травм и ранений имеет большие преимущества вследствие его неинва-зивности, быстроты выполнения (3-5 мин) и высокой чувствительности. Всем больным произведено ультразвуковое исследование. В отношении хирургических методов лечения пострадавших с сочетанной травмой мы придерживаемся рекомендации Е.К.Гуманенко (2003), основанной на учете тяжести состояния пострадавших и неотложности показаний к операции. Пока-
занием к неотложной лапаротомии при разрывах селезенки являлось внутрибрюшное кровотечение. Мы предпочитаем широкую срединную лапаротомию. Из этого разреза удается произвести ревизию органов брюшной полости для выявления источника кровотечения. При повреждениях селезенки у 13 больных наблюдались одиночные трещины, у 19-множественные глубокие разрывы. Из 32 пострадавших с закрытой травмой селезенки только у 4 удалось ее сохранить, наложив кетгутовые швы на атравматической игле с фиксацией между швами мобилизованной пряди сальника на ножке. Остальным 28 больным выполнена спленэктомия. Доказано, что спленэктомия приводит к серьезным нарушениям иммунитета. Для профилактики состояния иммунодефицита спленэктомию у 20 пациентов дополняли гетеропической имплантацией ткани селезенки. В отдаленных сроках после операции до 5-лет обследованы 11 больных, перенесших спленэктомию с имплантацией ткани селезенки. У этих больных признаки иммунодефицита не обнаружены.
Выводы. 1. При разрывах селезенки с внутренним кровотечением при в сочетанных травмах необходимо применять алгоритм диагностики: общий осмотр, клинико-лабораторное обследование, УЗИ, рентгенологические, инструментально-эндоскопические исследования. 2. При невозможности сохранения селезенки необходимо выполнять гетеротопическую трансплантацию ее ткани как альтернативу органосохраняющей операции.
НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Абдуллаев У.Х., Камилов У.Р., Ахмедов А.И., Убайдуллаев З.Ш. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проблема профилактики и лечения гнойно-септических осложнений ожоговой болезни стоит особенно остро, так как именно они являются наиболее частыми причинами неблагоприятных исходов у тяже-лообожженных.
Основной особенностью изменений обмена веществ при ожоговой травме является сочетание гиперпотребности организма в различных субстратах для адаптации к повышенным затратам энергии с толерантностью тканей к этим же субстратам. Большинство авторов объединяют эти характеристики в единый синдром гиперметаболизма («аутоканниба-лизма»). Гиперметаболизм при ожоговой болезни поддерживается длительное время за счет наличия первичного триггера - ожоговой раны.
Именно синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль в патогенезе гнойно-септических осложнений ожоговой болезни. Синдром гиперметаболизма
представляет собой суммарный метаболический ответ организма на генерализованную воспалительную реакцию. Развивается абсолютный или относительный перфузионный дефицит, что наиболее часто сопровождается клиникой расстройств микроциркуляции, гипотонией, олигурией. Через 24-72 часа после периода относительной гемодинамической стабильности пациенты с нарушением органных функций вступают в фазу стабильного гиперметаболизма. Показатели летальности при синдроме гиперметаболизма колеблются от 25 до 40%.
Адекватная нутритивная поддержка оказывает им-муномодулирующий эффект, обеспечивая поступление в организм легко усваиваемых нутриентов, которые используются в процессах клеточного метаболизма и межклеточных взаимодействиях.
В отделении комбустиологической реанимации РНЦЭМП МЗ РУз проанализированы результаты ле-
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2013, № 3
41
Вопросы анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях
чения 120 тяжелообожженных с целью оценки эффективности препаратов нутритивной поддержки для парентерального и энтерального питания. Для проведения парентерального питания использовали аминокислотные смеси инфезол-40, инфезол-100, амирем, аминол. Энтеральное питание производилась перорально или через назогастральный зонд полуэлементными смесями, высококалорийной протеиновой смесью Атлант.
Всем пострадавшим выполнялись клинические, биохимические, микробиологические исследования крови. Определяли остаточный азот, мочевину и креа-тинин с расчетом азотистого баланса.
Анализ результатов лечения показал, что при проведении тяжелообожженным парентерального и энтерального питания развитие синдрома гиперметаболизма было менее выражено, что подтверждалось динамикой показателей азотистого баланса, содержания общего белка крови и индекса массы тела.
Иммуномодулирующее влияние нутритивной терапии было обусловлено опосредованным противовоспалительным эффектом и улучшением энергетического
обеспечения процессов клеточного метаболизма. У пострадавших, которые получали адекватную нутритив-ную терапию, отмечалось активация неспецифической резистентности организма, что характеризовалось увеличением абсолютного число лимфоцитов.
Кроме того, введение аминокислот (инфезол-40, инфезол-100, амирем,аминол) в количестве 18-20 мл/ кг при площади ожога до 30% позволяет снизить развитие гипопротеинемии, исключая необходимость введения белковых сред, а при большей площади ожога - 35-60% - существенно уменьшить количество и кратность введения альбумина и плазмотрансфузий (в 2 раза и более).
Улучшение показателей иммунного статуса сопровождалось уменьшением частоты развития гнойно-септических осложнений ожоговой болезни (пневмонии - на 8,5%, сепсиса - на 12%).
Таким образом, проведение ранней и адекватной нутритивной терапии обеспечивает патогенетический подход к профилактике гнойно-септических осложнений ожоговой болезни, что позволяет снизить частоту их развития и летальность у тяжелообожженных.
ОСЛОЖНЕННЫЕ ФОРМЫ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОИ ОБСТРУКЦИИ: РОЛЬ ПЕРКУТАННОЙ ЦИСТОСТОМИИ
Абдуллажанов М.М., Ахмедов Р.Н. Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Инфравезикальные обструкции (ИВО) и их осложнения - наиболее часто встречаемые заболевания, среди всей гаммы урологической патологии, особенно у мужчин пожилого возраста. К этой патологии относятся: доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ), склероз шейки мочевого пузыря, стриктура уретры, нейрогенное нарушение мочеиспускания.
Материал и методы. Проведен анализ лечения 160 больных с инфравезикальной обструкцией, осложненной острой задержкой мочеиспускания. Анализ проводился в течение 12 месяцев, за период с января 2011 г. по январь 2012 г. в урологическом подразделении отделения хирургии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи. Хирургическое лечение проведено у 120 (75,0%) больных 40 (25,0%) по-циента получали консервативную терапию, 17 (32,6%) из них произведена замена цистостомического дренажа вследствие его нефункционирования. Из всех поступивших с нейрогенным нарушением мочеиспускания, осложненным острой задержкой мочеиспускания госпитализированы 2.
В возрасте 19-44 лет было 11 больных, 45-59 лет -9, 60-74 лет - 94, 75 лет и старше - 45.
Результаты. Показанием к госпитализации в клинику были наличие у больных клиники острой задержки мочеиспускания. В приемно-диагностическом отделении всем поступившим проводился физикальный осмотр, клинико-лабараторные исследования, ультразвуковое исследование мочевых путей. 104 (65,0%) больным проведено хирургическое лечение. Традиционные вмешательства выполнены у 24 (24,0%) из них,
в том числе эпицистостомии - 17 (68,0%), трансвези-кальная аденомэктомия - 2 (8,0%) реэпицистостомия-11 (24,0%). Эндоурологические операции произведены 80 (76,9%) больным: перкутанная цистостомия - 74 (92,5%), трансуретральная резекция простаты - 4(5,0%) уретроскопия, бужирование уретры - 2 (2,5%). Консервативное лечение заключалось в однократной катетеризации мочевого пузыря, назначении противовоспалительной и антибактериальной терапии. Сроки пребывания больного в стационаре составили 4,7 дня, оперированных традиционным методом - 6,6, эндоу-рологическим методом - 3,9 дня.
Обсуждение. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является аденома предстательной железы. Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи неприятна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям — воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению. Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой пункцией и наложением эпицистостомы.
Выводы. Малоинвазивные методы лечения при осложненных формах ИВО являются оптимальными и эффективными. Больные, которым произведены малоинвазивные методы, находились в стационаре в среднем 3,9 дня, при традиционных методах - 6,6 дня.
42
Вестник экстренной медицины, 2013, № 3
