CC BY
37
УДК: 616.37-002-089
ИСХОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВЫХ ФОРМ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
К.С. РИЗАЕВ, Ш.Э. БАЙНАЗАРОВ, А.Т. ЭРМЕТОВ, А.Э. РУЗМАТОВ, Б.Р. ИСХАКОВ, Н.Б. ИСХАКОВ, А.Ю. НОРБАЕВ, Х.Н. ПУЛАТОВ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, Наманганский филиал РНЦЭМП SURGICAL TREATMENT RESULTS OF DESTRUCTIVE PANCREATITIS
K.S. RIZAEV, SH.E. BAYNAZAROV, AT. ERMETOV, A.E. RUZMATOV, B.R. ISKHAKOV, N.B. ISKHAKOV, A.YU. NORBAEV, KH.N. PULATOV
Изучены результаты хирургического лечения 332 больных с деструктивными формами острого панкреатита (ОП). Основной контингент больных с ОП (215; 64,8%) составили пациенты в возрасте до 59 лет. Для уточнения диагноза ОП, кроме УЗД, применяли ЭГДС и МСКТ. Для оценки тяжести болезни применяли балльные системы APACHE и RANSON. Лапароскопические операции проведены у 47 (14,2%) больных, открытым методом оперированы 285 (85,8%), послеоперационная летальность при этом составила 17,8% (умерли 59 пациентов). Показано, что комплексное лечение, основанное на принципах активно выжидательной тактики и раннем применении эндовидеохирургической техники, позволяет уменьшить риск развития полиорганной недостаточности и тем самим улучшить результаты лечения.
Ключевые слова: деструктивный панкреатит, диагностика, оценка тяжести, APACHE, RANSON, хирургическое лечение, лапароскопия.
Surgical treatment results of332 patients with destructive forms of acute pancreatitis (AP) have been studied. The basic contingent of patients with AP (215; 64,8%) were at the age of up to 59 years. Besides USD, EGDS and MSCT have been used for correct diagnosis. APACHE and RANSON scale systems were used for the disease severity estimation. Laparoscopic surgeries were perofrmed in 47 (14,2%) patients, 285 (85,8%) ones were operated by open method, postoperative lethality made up 17,8% (59 patients died). It has been shown that complex treatment based on the principles of active wait-and-see tactics and early use of endovideosurgical tech allows to lessen the risk of multiple organ failure development and to improve treatment results. Key-words: destructive pancreatitis, diagnostics, severity estimation, APACHE, RANSON, surgical treatment, laparoscpy.
Лечение острого панкреатита (ОП) - одна из наиболее важных проблем экстренной абдоминальной хирургии. За последние 20-30 лет отмечается рост числа больных ОП с 1-2% до 10-11% в структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, увеличение частоты его деструктивных форм до 27,3-58,3% и летальности - до 20-30%, с возрастанием ее при деструкции поджелудочной железы (ПЖ) и инфицированных формах панкреатита до 50-80%. Наиболее часто болеют люди молодого и среднего, т.е. трудоспособного возраста, а среди пациентов, перенесших тяжелый панкреатит, показатель инвалидизации достигает 50-70% [1, 5, 6].
Цель. Изучить результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В Наманганском филиале РНЦЭМП с ОП находились на лечении 1454 больных в возрасте от 19 до 81 лет, из них с деструктивными формами заболевания оперированы 332 (22,8%) пациента. Мужчин было 151 (45,5%), женщин - 181 (54,5%). Основной контингент больных (215; 64,8%) составляли пациенты в возрасте до 59 лет (табл. 1).
Таблица 1. Возраст больных, оперированных по поводу ОП
Возраст больных Число больных %
15 - 19 лет 3 0,9
20 - 44 лет 81 24,4
45 - 59 лет 131 39,5
60 - 74 лет 88 26,5
75 - 89 лет 29 8,7
Всего 332 100
Панкреатит билиарной этиологии выявлен у 244 (73,5%) больных, алкогольное поражение поджелудочной железы - у 43 (13,0%), посттравматический панкреатит - у 40 (12,0%). Еще у 5 (1,5%) пациентов ОП сочетался с сахарным диабетом. 171 (51,5%) больной поступили спустя 24 часа от начало болевого приступа.
Для уточнения диагноза у всех больных при поступлении оценивали клиническую картину, выполняя развернутые биохимические и общеклинические анализы крови, применяли ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) и при необходимости - компьютерную томографию (МСКТ).
При постановке диагноза ОП, особенно на начальной стадии болезни, ориентировались на общедоступные диагностические критерии, систематизированные С.Ф. Багненко с соавт. (2004) [2]:
Клинические Перитонеальный синдром
признаки Тахикардия >120
Брадикардия <60
А/Д <100 мм рт.ст.
олигоурия, энцефалопатия, кожные
изменения
Общий анализ Гемоглобин > 150 г/л
крови Лейкоциты > 14х109/л
Биохимические Глюкоза > 10 ммоль/л
анализы Мочевина > 12 ммоль/л
ЭКГ Ишемия миокарда, метаболические
изменения
К.С. Ризаев, Э.Ш. Байназаров, А.Т. Эрметов, А.Э. Рузматов, Б.Р. Исхаков, Н.Б. Исхаков, А.Ю. Норбаев, Х.Н. Пулатов
Наличие хотя бы двух признаков позволяет диагностировать тяжелый ОП.
У 275 (82,8%) больных выявлены сопутствующие патологии, влияющие на клиническую картину заболевания и течение болезни, создавая дополнительные сложности в лечебно-диагностическом процессе (табл. 2).
Таблица 2. Характер и частота сопутствующих заболеваний у больных с ОП
Сопутствующая патология абс. %
Гипертоническая болезнь 107 32,2
Ишемическая болезнь сердца 72 21,7
(из них ПИКС) (13) (3,9)
Ожирение 56 16,9
Язвенная болезнь 14 4,2
Цирроз печени 14 4,2
Сахарный диабет 12 3,6
Всего 275 82,8
В работе использовали международную классификацию ОП, принятую согласительным симпозиумом в 1992 г. в Атланте (США). Для оценки тяжести заболевания применяли балльные системы APACHE II и Ranson. Сумма баллов по вышеуказанным шкалам во всех наблюдениях было >8 и >3 соответственно, что указывало на тяжелое течение заболевания. 99 (29,8%) больных ОП с явлениями гемодинамических и дыхательных нарушений были госпитализированы в отделение интенсивной терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Характерным при деструктивном панкреатите является бурное начало и сильный болевой синдром. У 83 (25%) больных болевой приступ купировали применением наркотических анальгетиков. У 100 (30,1%) больных имели место фиолетовые пятна на лице и конечностях, выраженная гиперемия кожных покровов - «красное каллекреиновое лицо». Эти изменения свидетельствуют о наличии глубоких гемодинамических и микроцирку-ляторных расстройств у данной категории больных (начальное проявление полиорганной недостаточности). Гемодинамические нарушения в виде учащение пульса до 120 ударов в минуту, снижение систолического артериального давления 90 и ниже, снижение ОЦК наблюдали у 116 (34,9%) больных; респираторный синдром в виде учащения частоты дыхания, рентгенологические признаки пневмонии и плеврита - у 93 (28%), динамическая кишечная непроходимость - у 232 (69,6%).
На трансабдоминальном УЗИ признаки отечного панкреатита были выявлены у 179 (53,9%) больных, пан-креонекроза - у 97 (29,2%). Сонографическая картина билиарной гипертензии обнаружена у 51 (15,4%) больного с обструкцией общего желчного протока. Деструктивный холецистит выявлен у 29 (8,7%) пациентов. Динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ-скрининг) позволило оптимально оценить изменение в ПЖ и окружающих ее пространствах. У 56 (16,9%) пациентов поджелудочная железа и внепеченочные желчные протоки не были доступны осмотру из-за выраженного пневма-тоза кишечника. У 93 (28,0%) больных выявлена свобод-
ная жидкость в брюшной полости, у 31 (9,3%) больного
- жидкость в сальниковой сумке.
ЭГДС в первые 24 ч после поступления больных выполнены в 317 (95,5%) наблюдениях. При этом особое внимание обращали на состояние большого дуоденального сосочка (БДС) и наличие желчи в просвете двенадцатиперстной кишки (ДПК). У 18 (5,4%) больных выявлены ущемленные камни БДС.
МСКТ выполнена 75 (22,6%) больным с ОП. Степень тяжести острого панкреатита определяли с использованием томографического индекса (CT Severity Index
- CTSI), который был разработан группой Balthazar [6]. Для расчета CTSI к баллам степени воспалительных изменений в поджелудочной железе прибавляют баллы, соответствующие объему некроза ткани поджелудочной железы: 2 балла - при некрозе менее 1/3 объема паренхимы, 4 балла - при некрозе более 1/3, но менее 1/2 объема, 6 баллов - при некрозе более 1/2 объема. У 19 (25,3%) больных выявлено поражение более 50% паренхимы ПЖ, у 18 (24,0%) - от 30 до 50% паренхимы, у 38 (50,7%) - менее 30% (табл. 3). У 32 (42,7%) больных на фоне изменений структуры поджелудочной железы выявлена свободная жидкость в брюшной полости.
Таблица 3. Тяжесть ОП по системе Balthazar (1985), n=75
Распространенность некроза ПЖ Балл Число
больных,
абс. (%)
Некроз менее У объема 2 38 (50,7)
Некроз У объема 4 18 (24,0)
Некроз более У объема 6 19 (25,3)
Ежедневно проводили оценку тяжести состояния больных по шкале APACHE II, при этом у 83 (25%) больных состояние оценивалось как крайне тяжелое, у 203 (61,1%) - тяжелое, у 46 (13,9%) - средней тяжести.
Сроки оперативного вмешательства зависели от общего состояния больного, клинического течения болезни и степени нарастания признаков интоксикации (тяжести гемодинамических нарушений и степени пан-креатогенного шока), функциональной недостаточности паренхиматозных органов, постнекротических осложнений, а также на основании полученных данных инструментальных исследований.
При ведении больных ОП мы придерживались активно-выжидательной тактики:
- при поступлении больных до 72 часов проводится усиленная консервативная терапия;
- появление перитонеальных симптомов является прямым показанием к лапароскопии;
- открытые методы оперативного вмешательства проводятся при обнаружении клинических и инструментальных признаков деструктивных изменений в ПЖ и окружающих ее пространств.
У 47 (14,2%) больных с симптомами ферментативного перитонита оперативное вмешательство начинали с видеолапароскопии (табл. 4 и рис 1). Лапароскопические операции завершали установкой лапаропорта для программированных эндоскопических ревизий брюшной полости, которые проводили через 24, 48, 72 ч после операции.
Таблица 4. Лапароскопические вмешательства при ОП, п=47
Объем и характер вмешательства Абс. %
Лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости, сальниковой сумки
Лапароскопическая санация + наложение холецистостомы + дренирование сальниковой сумки и брюшной полости
Лапароскопическая санация + ЛХЭ + дренирование сальниковой сумки, брюшной полости Лапароскопическая санация + ЛХЭ + дренирование общего желчного протока через культю пузырного протока
22 46,8
11 23,4
8 17,0
6 12,8
Рис. 1. Лапароскопическое дренирование сальниковой сумки при ферментативном перитоните.
Рис. 2. Некроз тела ПЖЖ.
«Открытым» методом были оперированы 285 (85,8%) больных, в том числе 23 пациента, которым лапаротомия была выполнена в виде конверсии после диагностической лапароскопии. Преимуществом открытого метода является полноценная оценка состояния ПЖ, адекватное удаление вновь образовавшихся некротических масс самой железы и забрюшинной области, надлежащее вскрытие абсцессов и флегмон.
Таблица 5. Лапаротомные вмешательства при ОП, п=285
Объем вмешательства
Абс.
%
99 34,7
Санация и дренирование сальниковой
сумки, брюшной полости + некрэктомия +
наложение бурсостомы
ХЭК + дренирование холедоха по
Пиковскому + некрэктомия + наложение
бурсостомы
ХЭК + некрэктомия + наложение бурсостомы
Санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости + наложение бурсостомы + некрэктомия, дренирование забрюшинного пространства люмботом-ным доступом
58
56
20,4 19,6
72 25,3
Рациональным доступом в полость сальниковой сумки является широкое рассечение желудочно-ободочной связки вплоть до уровня нижнего полюса селезенки по большой кривизне желудка. При ревизии сальниковой сумки у 101 (35,4%) больного обнаружен некроз ПЖ в области тела (рис. 2), у 135 (47,4%) - некроз тела и хвоста, а у 96 (33,7%) - тотальное поражение паренхимы железы (рис. 3).
Рис.3. Тотальное поражение ПЖЖ.
По результатам лапароскопической и открытой оценки размеров некротических участков паренхимы ПЖ мелкоочаговый субтотальный жировой панкрео-некроз диагностирован у 96 (28,9%) больных, субтотально-тотальный геморрагический панкреонекроз - у 134 (40,4%), тотальный гнойный панкреонекроз - у 102 (30,7%). Местный перитонит выявлен у 86 (25,9%) больных, диффузный - у 177 (53,3%), разлитой перитонит - у 69 (20,8%).
Распространение патологического процесса в виде выраженного оментобурсита наблюдалось у 46 (13,8%) больных, центральной забрюшинной флегмоны - у 32 (9,6%), в парапанкреальное пространство - у 21 (6,3%), в области брыжейки поперечно-ободочной кишки - у 17 (5,1%), паранефральной клетчатки - у 15 (4,5%), тазовой клетчатки - у 9 (2,7%) пациентов. Установление сквозных дренажных трубок осуществляется справа через «Вин-словое» отверстие, слева через люмботомный разрез,
К.С. Ризаев, Э.Ш. Байназаров, А.Т. Эрметов, А.Э. Рузматов, Б.Р. Исхаков, Н.Б. Исхаков, А.Ю. Норбаев, Х.Н. Пулатов
Рис. 4. Этапы удаления некроза из ПЖЖ.
Рис. 5. Удаленная некротическая масса.
который проходит в забрюшинное пространство до хвостовой части ПЖ.
При выполнении некрэктомии всегда сохраняется опасность повреждения сосудов поджелудочной железы и окружающих тканей. В наших наблюдениях у 8 больных была повреждена селезеночная вена и артерия, кровотечение остановлено перевязкой или прошиванием сосудов. У 7 больных при некрэктомии источник кровотечения не установлен. При таких ситуациях кровотечение остановлено тампонадой сальниковой сумки марлевым тампоном. В одном случае во время мобилизации ДПК и ревизии правой части забрюшинной области наблюдалось пристеночное повреждение нижней полой вены, которая ушита атравматическими нитками с привлечением сосудистых хирургов.
Во время первого оперативного вмешательства необходимо более широко и адекватно удалить все пораженные, созревшие некротические участки ПЖЖ и забрюшинной области, вскрывать гнойные очаги (рис. 4 и 5). Обязательным является установление назоинтесте-нального зонда, который в послеоперационном перио-
де используется для проведения энтерального питания.
У 72 (21,7%) больных проведено широкое вскрытие забрюшинных скоплений дополнительными люмботом-ными разрезами.
На основании прогностических данных программированная релапаротомия с широкой мобилизацией правой и левой половины ободочной кишки выполнена у 18 (5,4%) больных. Программированную санацию сальниковой сумки через оментобурсостому с этапной некро-секвестрэктомией проводили 25 (7,5%) пациентам. Поэтапное удаление некротических масс и вскрытие гнойных полостей положительно влияет на течение болезни, улучшается общее состояние больных, снижаются признаки интоксикации. Максимальная частота санации достигает до 25 раз у одного больного.
У 78 (23,5%) больных установлен внутриаортальный катетер для проведения инфузионной терапии (разгрузка малого круга кровообращения) и селективной антибактериальной терапии.
У 149 (44,9%) больных наблюдали следующие послеоперационные осложнения: продолжающийся пан-креонекроз с развитием забрюшинной флегмоны - у 88 (26,5%), формирование абсцессов брюшной полости - у 20 (5,9%), аррозивные кровотечения из ППЖ - у 31 (9,3%), панкреатические свищи - у 10 (3,0%). Полиорганная недостаточность на фоне перечисленных осложнений развилась у 99 (29,8%) пациентов. Послеоперационная летальность составила 17,8% (умерли 59 больных).
ВЫВОДЫ
Применение прогностических методов оценки позволяет выбрать правильную тактику лечебно-диагностических мероприятий и сроков оперативного вмешательства.
В настоящее время применение ультразвуковой диагностики, МСКТ и дальнейший скрининг позволяет выбрать правильную лечебную тактику.
Лапароскопические операции (санации и дренирование желчных путей) позволили избежать травматичных хирургических вмешательств.
Открытые методы хирургических вмешательств и этапная санация сальниковой сумки у тяжелобольных позволили улучшить результаты лечения.
Внутриаортальное применение лечебных препаратов позволят разгрузку малого круга кровообращения, обеспечивает селективное воздействие их на очаг поражения ПЖЖ, тем самым избежать осложнений у больных с сопутствующими патологиями СС и дыхательной системы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиджанов Ф.Б., Аллаяров У.Д., Ризаев К.С., Хо-шимов М.А. Особенности диагностики и лечения острого панкреатита при ущемлении камня в большом дуоденальном сосочке. Вестн экстр мед 2008;1:18-20.
2. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения). Анн хир гепатол 2006;11(1):60-66.
3. Имамов А.И., Холматов К.К., Атабоев И.Х., Хакимов А.Б. Особенности хирургического лечения острого панкреатита. Вестн экстр медицины 2011;4:21-24.
4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Ваккасов М.Х. Хирургическое лечение острого панкреатита. Наманган 2001; 46.
5. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов C.B. и др. Лечение панкреонекроза. Рос мед журн 2002; 1: 3-10.
6. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология. M Медицина 1999; 208.
7. Хаджибаев A.M., Ризаев К.С. Острый панкреатит: современные аспекты диагностики и лечения. Вестн экстр мед 2008; 1:10-17.
8. Хаджибаев A.M., Ризаев К.С., Юлдашев Ф.С., Сабиров Д.С. Опыт применения прокальцитонинового теста в диагностике септических осложнений острого деструктивного панкреатита. Вестн экстр мед 2011; 1:20-23.
9. Brivet F.G., Emilie D., Galanaud P. Pro- and anti-inflammatory cytokines during acute severe pancreatitis: an early and sustained response, although unpredictable of death. Parisian Study Group on Acute Pancreatitis. CritCare Med 1999; 27(4): 749-755.
10. Bradley E.L. III. A clinically based classification system ofacute pancreatitis. Arch Surg 1993; 128: 586-590.
ДЕСТРУКТИВ ПАНКРЕАТИТНИ ХИРУРГИК ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
К.С. Ризаев, Ш.Э. Баиназаров, А.Т. Эрметов, А.Э. Рузматов, Б.Р. Исхаков, Н.Б. Исхаков, А.Ю. Норбаев, Х.Н. Пулатов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази, РШТЁИМ Наманган филиали
Уткир панкреатит (УП]нинг деструктив турлари булган 332 беморни хирургик даволаш натижалари урганилган. УПли беморларнинг купчилик к;исми (215; 64,8%]ни 59 ёшгача булган кишилар ташкил к;илган. УПни аник;лашда УТТ дан ташк;ари ЭГДС ва МСКТдан фойдаланилди. Касаллик огирлигини бах,олашда APACHE и RANSON балли тизимлари кулланилди. Лапароскопик амалиётлар 47 (14,2%] беморда, очик; операциялар эса 285 (85,8%] нафарда амалга оши-рилиб, унда операциядан кейинги улим курсаткичи 17,8% ни ташкил к;илди (59 бемор нобуд булди]. Фаол-кутувчи тактикага ва эндовидеохирургик техникани эрта куллашга асосланган комплекс ёндашув полиорган етишмовчилик хавфини камайтиришга ва шу орк;али даволаш натижаларини яхшилашга имкон бериши курсатилган.
Контакт: Ризаев Камал Саидакбарович, отдел экстренной хирургии РНЦЭМП. 100115, Ташкент, ул. Кичикхалка йули, 2. Тел.: +99871-1504601 E-mail: [email protected]
