CC BY
146
УДК:616-001.21-083.98
ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ
А.Д. ФАЯЗОВ, Р.С. АЖИНИЯЗОВ, Д.Б. ТУЛЯГАНОВ, УР. КАМИЛОВ PECULIARITIES OF EMERGENCY MEDICINE IN VICTIMS WITH ELECTRICAL INJURY
A.D. FAYAZOV, R.S. AJINIYAZOV, D.B. TULYAGANOV, U.R. KAMILOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проведен анализ частоты, структуры и результатов неотложной помощи, оказанной 556 пострадавшим с электротермическими поражениями. Полученные результаты свидетельствуют о тенденции к росту поражений электричеством. При этом часто поражаются дети, люди молодого и трудоспособного возраста. Адекватная комплексная интенсивная терапия, своевременное выполнение неотложных хирургических вмешательств позволяют снизить частоту инвалидизации, улучшить функциональные результаты лечения.
Ключевые слова: электротравма, электротермические ожоги, осложнение, лечение.
The analysis of the frequency, structure and results of emergency medicine performed to 556 victims with electrical injury has been carried out. The obtained data testify the growth of electrical injuries among children, young able-bodied people. Adequate complex therapy, opportune emergency surgical interventions allow to reduce the frequency of disability, to improve functional treatment results. Keywords: electrical injury, electrothermic burns, complication, treatment.
Электрический ток на организм пострадавшего воздействует через два патогенетического механизма: 1) рефлекторное действие через нервную систему, приводящее к расстройству кровообращения и дыхания; 2) прямое действие теплового, электрохимического и электродинамического факторов. Первый фактор определяет тяжесть общей реакции организма, в частности является ведущим в развитии летального исхода, который наступает, как правило, от фибрилляции желудочков сердца, паралича дыхательного центра, шока и спазма голосовой щели. Второй фактор, определяющий тяжесть поражения, являются тип и сила тока, путь его в теле человека и продолжительность контакта с источником. В результате сопротивления тканей электрическая энергия превращается в тепловую, что сопровождается перегреванием и гибелью клеток. Поражение кожи в местах входа и выхода тока различны по форме и размеру в зависимости от характера контакта: от точечных «меток» тока до полного обугливания конечностей. Распространенность некроза кожи при электрических ожогах обычно меньше, чем глубжележащих тканей (как правило, поражаются мышцы, нервы, возможна внутрисосудистая коагуляция крови) [1,3,7,9].
Электрические ожоги часто сочетаются термическими, возникшими в результате возгорания одежды. Электрический ток может вызывать разрывы мышц, вывихи и переломы костей. Повреждение органов грудной клетки и брюшной полости происходит редко [2,5,11].
В настоящее время ожоги электричеством среди термических травм не превышают 2-3%, но часто становятся причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что по значимости ставит их на одно из первых мест [1,5,8].
Цель. Изучение влияния качества неотложной помощи на конечные результаты лечения пострадавших с электротравмой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под наблюдением были 556 больных с электротравмами в возрасте от 6 месяцев до 80 лет, находившихся на лечении в отделении комбустиологии РНЦЭМП в 2005-2016 гг. Средний возраст пострадавших составил 17,5±16,2 года. Мужчин было 427 (76,8%), женщин - 129 (23,2%).
Проанализированы структура, частота электротравм, сроки поступления после травмы и периоды ожоговой болезни, а также характер неотложных хирургических вмешательств у пострадавших с электроожогами.
Все пострадавшие с электротравмами получали общепринятую медикаментозную терапию, объем и состав которой зависели от тяжести состояния, сроков поступления в стационар, периода ожоговой болезни, наличия осложнений.
Статистическая обработка результатов исследования проводили стандартными методами вариационной статистики.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение материалов РНЦЭМП показало, что частота электротравм не имеет тенденции к уменьшению. Как видно из рис. 1, пострадавшие с электротравмой за изученный период составляли 3,8% от общего числа госпитализированных с ожогами. Общая летальность от электротравм составила 3,1%.
Электротравмы наиболее часто возникают у детей и подростков, не имеющих порой достаточных знаний об опасности действия тока. К группе риска также относятся лица молодого и трудоспособного возраста, у которых
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Рис. 1. Динамика травматизма от электричества по годам.
Рис. 2. Структура пострадавших с электротравмами по возрасту.
электротермические ожоги возникают с одинаковой частотой как в быту, так и на производстве. Как видно из рис. 2, наибольшую часть - 289 (52%) - составили дети и подростки в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Пострадавших лиц трудоспособного возраста 19-60 лет было 264 (47,5%).
Одной из характерных особенностей при электротермических поражениях является ограниченность площади поражения. Так, только у 48 (8,7%) пострадавших общая площадь поражения превышала 10% поверхности тела (п.т.). У 128 (23%) пациентов имело место поражение от 1 до 3% п.т., у 150 (26,9%) - 4-10% п.т. У остальных 230 (41,4%) ожоги занимали площадь менее 1% п.т. - «электрические метки» (рис. 3).
Из общего числа больных 73,5% (408) госпитализированы в первые 6 часов после электрической травмы (рис. 4). В сроки от 7 часов до 3-х суток госпитализированы 18,1% (101) пострадавших. В более поздние сроки специализированная помощь оказана 8,4% (47) пациентам. Тот факт, что более чем четвертая часть пострадавших (26,5%) поступает в специализированный стационар позже 6 часов от момента травмы, указывает на необходимость расширения разъяснительной работы среди работников первичного звена здравоохранения о важности оказания ранней квалифицированной и специализированной помощи при электротравмах.
Характерной особенностью электротермических ожогов от высоковольтного электричества является относительно высокая частота комбинированных и соче-танных поражений, возникновение которых обусловли-
Рис. 3. Распределение больных по площади электротермического ожога.
вает трансформация электрической энергии в момент получения травмы в другие виды энергии (механическую, тепловую, химическую) [5,10].
Наличие комбинированных поражений при электротравмах обусловливает развитие шока, происхождение которого имеет смешанный характер. У 64 (11,5%) из общего числа пострадавших диагностирован шок различной тяжести. Противошоковая терапия при этом проводилась с учетом вида поражения: при сочетании электроожога с черепно-мозговой травмой инфузионная терапия сочеталась с дегидратационной терапией; при сочетании электроожога и травмы органов брюшной полости, жидкости вводились только парентерально; при термоингаляционной травме инфузионная терапия проводится параллельно с мероприятиями, направленными на лечение дыхательной недостаточности (про-тивоотечная терапия, антигипоксанты, небулайзерная терапия, санация трахеобронхиального дерева).
Наряду с интенсивной терапией, у пострадавших с электротравмой необходимо проведение неотложной активной хирургической тактики. При глубоких циркулярных поражениях необходимо декомпрессивная фас-циотомия первые часы после травмы, в том числе в состоянии шока [4,6,12].
У 86 (15,5%) пациентов произведено 112 неотложных хирургических вмешательств (табл. 1). У 58 (51,8%) из них вмешательства в виде декомпрессивной фасци-отомии на конечностях выполнены уже в первые сутки после травмы. Это позволило предупредить развитие вторичных изменений из-за субфасциального отека.
БИОБИШПСИ ^ЬЫуо1 ахЬого^отэБЬ 2017, XI (3)
39
Особенности оказания неотложной помощи пострадавшим с электротравмой
Рис. 4. Сроки поступления больных после травмы.
Показаниями к фасциотомии служили увеличение сегмента конечности в объеме, отсутствие или ослабление пульсации магистральных сосудов, изменение окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность), снижение или отсутствие тактильной или болевой чувствительности. Показанием к проведению декомпрессивной фасциотомии до проксимального уровня омертвения тканей было также любое подозрение на повреждение магистральных сосудов. Обязательным условием при проведении фасциотомии является рассечение фасции над каждой группой мышц. К ампутации сегментов конечностей пришлось прибегнуть у 36 (32,1%) больных из общего числа оперированных, поступивших в более поздние сроки после травмы.
Таблица 1. Структура неотложных хирургических вмешательств, п=112
Виды оперативных вмешательств
Число больных, абс. (%)
Декомпрессивная фасциотомия, некротомия 58 (51,8) Ампутация, экзартикуляция 36 (32,1)
Операции на магистральных сосудах 9 (8,0)
Видеоассистированная миниторакоскопия 3 (2,7)
Трепанация черепа с удалением гематомы 3 (2,7)
Лапаротомия 2 (1,8)
Установка аппарата Илизарова 1 (0,9)
У 18 (16%) из общего числа оперированных вмешательства выполнены по поводу комбинированных поражений: 2 больным произведены лапаротомия, ушивание разрыва печени и селезенки, 3 - видеоассистированная торакоскопия, ликвидация свернувшегося гемоторакса, санация и дренирование плевральной полости, 9 - операции на магистральных сосудах, 3 - резекционная трепанация черепа с удалением эпидуральной гематомы, 1 больному установка аппарата Илизарова на нижнюю конечность.
При комбинированных электротермических поражениях с наличием ушибленных ран, переломов первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез, аппаратная стабилизация, трепанация черепа с удалением
эпидуральной гематомы проводились после осуществления противошоковых мероприятий и стабилизации состояния пострадавших.
Таким образом, любое подозрение на повреждение магистральных сосудов является показанием к проведению фасциотомии до проксимального уровня омертвения мышц, идя через неповрежденную кожу. При электроожогах области кисти, нижней трети предплечья, на стопе и нижней трети голени проводят фасциофенестро-томии. При расположении раны в проекции магистральных сосудов конечностей - на предплечье, локтевой ямке, подмышечной области, в нижней трети голени, в подколенной ямке, на бедре, как правило, необходима фасциотомия.
Фасциотомия показана при:
- субфасциальном отеке и увеличении сегмента конечности в объеме;
- отсутствии или ослаблении пульсации магистральных или периферических сосудов;
- изменение окраски кожных покровов сегмента конечности (бледность, цианоз, мраморность);
- снижение или отсутствие тактильной чувствительности .
Декомпрессионная некротомия, фасциотомия, вну-триартериальное введение спазмолитиков и гепарина эффективны в первые 6 часов после травмы. Проведение подобной тактики позже 24 часов оказывается запоздалым, а после 36-48 часов неэффективным [3,9].
Особенности развития некроза при электроожогах часто требуют решения вопроса об ампутациях. Промедление с ампутацией при тромбозе магистральных сосудов конечностей чревато развитием гангрены, ОПН, сепсиса и гибелью больного. Тотальное поражение всех тканей конечностей - прямое показание к ранней ампутации. Чем выше уровень тотальной гибели тканей конечности, чем тяжелее состояние больного, тем раньше проводится ампутация (в сроки от 2-х до 5-6 суток, а иногда к концу 1-х-началу 2-х суток). Гибель одного сегмента или 2/3 мышечных тканей двух или трех сегментов разных конечностей - прямое показание к ампутации. Крайне тяжелое состояние пострадавшего в подобных случаях не противопоказание, а напротив, прямое показание к ранней ампутации при непременном проведении интенсивной трансфузионной терапии.
При нарушении жизнеспособности менее одного сегмента или 1/3 мышечных тканей, одного или двух сегментов разных конечностей, особенно дистальных, целесообразна выжидательная тактика. Определяющей здесь является степень циркулярного поражения и обнажения костей нижней трети предплечья и голени, лучезапястного и голеностопного суставов, возможность раннего или позднего проведения кожно-пластических вмешательств, общая площадь термического поражения и глубоких ожогов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Анализ показывает, что частота электротравм не имеет тенденции к уменьшению. Из общего числа поступивших с ожогами 3,8% составляет больные с электротравмой. Основным контингентом пострадавших являются дети, молодые и люди трудоспособного возраста.
Относительно большая часть пострадавших с электротравмой (26,5%) поступают в специализированное отделение в более позднее время от момента получения травмы, что может привести к ухудшению результатов лечения за счет запаздывания неотложных лечебных мероприятий.
Наряду с комплексной интенсивной терапией у пострадавших с электротермическими поражениями необходимо своевременное выполнение неотложных хирургических вмешательств в зависимости от тяжести поражения, что позволяет снизить частоту или уменьшить уровень ампутации и экзартикуляции, улучшить функциональные результаты после перенесенной травмы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахмедов М.Г., Ахмедов Д.М. Электроожоги - проблема комбустиологов. Термические поражения и их последствия. Сб. докл. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Ялта 2016: 35-37.
2. Ахмедов М.Г., Алиев М.А., Тагиров С.А. Комбинированная электротермическая травма - синдром взаимного отягощения. Комбустиология на рубеже веков. Материалы междунар конгресса. М 2000: 148.
3. Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г. Ожоги. Руководство. СПб 2000: 64-65.
4. Рузимуратов Д.А., Фаязов А.Д. Применение современных методов хирургического лечения при глубоких электротермических поражениях. Хирургическое лечение ожогов и их последствий. Материалы межрегион. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Н. Новгород 2012: 127.
5. Толстов А.В. Состояние проблемы диагностики и лечения электротермических ожогов в Самарском регионе. Саратовский науч-мед журн 2008; 4 (4): 112-115.
6. Фаязов А.Д., Ажиниязов Р.С., Туляганов Д.Б. Пути улучшения результатов местного лечения ожоговых ран. Вестн экстр медицины 2015; 4: 37-40.
7. Фаязов А.Д., Туляганов Д.Б. Современное состояние проблемы электротравм. Вестн экстр медицины 2016; IX (4): 107-113.
8. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Шомуталов М.Ш. Пути профилактики гнойно-воспалительных осложнений при остеонекрозах костей свода черепа. Современные аспекты лечения термической травмы Материалы Всерос. конф. с междунар. участием. СПб 2011: 152-153.
9. Хаджибаев А.М., Фаязов А.Д., Камилов У.Р. и др. Современная тактика хирургического лечения глубоких электроожогов. Скорая медицинская помощь. Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. СПб 2015: 132-133.
10. Bakkali H., Ababou K., Bellamari H. et al. La prise en charge des brulures electriques: a propos ge 30 cas // Ann. Burns Fire Dis 2009; 22 (1): 33-6.
11. Cawley J.C., Brenner B.C. Occupational electrical injuries in the US 2003-2009. IEEE paper no. ESW-2012-24.
12. Opara K.O., Chukwuanukwu T.O.G., Ogbonnaya I.S., Nwadinigwe C.U. Pattern of severe electrical injuries in a Nigerian regional burn centre. Nigerian J Clin Pract 2006; 9 (2): 124-7.
ЭЛЕКТРОЖАРОХДТ ОЛГАН БЕМОРЛАРГА КЕЧИКТИРИБ БУЛМАЙДИГАН
ТИББИЙ ЁРДАМ КУРСАТИШНИНГ ХУСУСИЯТЛАРИ Ш.И. Каримов, М.Ш. Хакимов, У.Б. Беркинов, О.Т. Саттаров, А.А. Имамов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Муаллифлар томонидан электротермик куйиш жаро^ати олган 556 та беморларда кечиктириб булмайдиган тиббий ёрдам структураси ва натижалари урганилган. Олинган натижалар электрожаро^атлар сонининг ошиб бо-ришини курсатади, бунда асосан болалар ва ме^натга ярок;ли урта ёшдагиларнинг шикастланиши кузатилади. Электрожаро^атларда адекват утказилган комплекс даволаш муолажалари ва уз вак;тида курсатилган хирургик ама-лиётлар, даволашдан кейинги функционал натижаларнинг яхшиланишини ва инвалидизация ^олатининг камайишини таъминлайди.
Калит сузлар: электрожароцат, электротермик куйиш, асоратлари, даволаш.
Контакт: Ажиниязов Р.С., врач-ординатор отделения комбустиологии РНЦЭМП Телефон: 998-93-379-69-42.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, XI (3)
41
