CC BY
23
ТАРАЩЕНКО Ю.М., ЯНЧ1Й I.P., БОЛГОВ М.Ю.
ДУ «1нститутендокринолоп!та обмнуречовин '¡мен В.П. Комсаренка НАМН Укра!ни», м. Ки!в
ПРОГНОЗУВАННЯ В^ДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТ XiPyri4HOrO ЛкУВАННЯ ДОБРОЯКЮНО1 ВОГНИЩЕВО1 ПАТОЛОГИ ЩИТОПОДiБНОÍ ЗАЛОЗИ
Резюме. Проaнaлiзовaно сучасн тдходи до д1агностики та лiкування невеликихдоброякснихвогнище-вихутворень щитоподiбноí залози. Виявлено, що на сьогодн вiдсутнiч'тк\ критери показаньдох'рурпчно-го лiкування таких новоутворень. Таю поняття, як швидкий рют вузла, наявнсть компресйного синдрому чи косметичного дефекту, досить суб'eктивнi / не стандартизованi. Розроблено алгоритм автоматизова-ного анал'зу даних, на його основ/ створено власну програму, яка дозволяе одночасно проаналiзувати вс клiнiчнi данi патента та вивести зручний п'щсумковий результат, що допомагае при вибор'1 тактики лкування.
Ключовi слова: щитопо^бна залоза, вогнищевi утворення, алгоритм д1агностики, прогнозування результатов лiкування.
Эндокринная хирургия
/Endocrine Surgery/
Вступ
Доброяпсна вогнищева патолопя щитоподiб-но1 залози (ЩЗ) — найбшьш актуальна проблема сучасно1 ендокринно1 хiрургп. При цьому одним iз головних невиршених питань е тактика лшу-вання при невеликих доброяпсних (за даними цитолопчного дослщження) утвореннях. Так, в останшх рекомендащях Американсько! тирео-1дно! асощаци [1] зазначаеться, що «при збшь-шенш розмiру вогнищевого утворення ршення про оперативне лiкування приймаеться з ураху-ванням кишчно1 картини». Подiбний пiдхiд про-понуеться i в рекомендащях Американсько! асощаци кл^чних ендокринолопв: доброякiснi (за даними цитолопчного дослщження) вогнищевi утворення «потребують лише спостереження, але при значних розмiрах та симптомах компреси показано хiрургiчне лшування» [2]. У рекомендащях Росшсько! асощаци ендокринологiв також наго-лошуеться, що оперативне лiкування при добро-якiсних вогнищевих утвореннях показано лише за наявност компреси чи косметичного дефекту [3]. Зрозумшо, що таи критери не мають чиких об'ективних ознак. Фактично, як i ранiше (до оприлюднення рекомендацiй) ршення про необ-хiднiсть оперативного втручання при невеликих доброяшсних утвореннях ЩЗ приймаеться окре-мо в кожному випадку i в першу чергу залежить вщ фахiвця, який визнае наявшсть косметичного дефекту, значного росту чи наявносп компреси. При цьому стае виршальним саме квалiфiкацiя та досвщ фахiвця, який приймае остаточне ршення. 1ншими словами, думка професора мае безпере-чну перевагу i зазвичай саме таким чином у киш-
ках вирiшуються питання про тактику лшування в усiх неоднозначних ситуащях.
У свою чергу, думка професора базуеться на досвщ багатьох десятшв рокiв, акумуляци рiзних випадшв, рiзних пiдходiв до лiкування та рiзних результатiв, у тому чи^ довготермiнових. Отже, незважаючи на значш успiхи сучасно1 медицини в дiагностицi та лiкуваннi вогнищевих утворень ЩЗ, питання необхщносп видалення невеликих доброяшсних новоутворень залишаеться фактично не виршеним. У той час як визначення наявносп злоякiсного росту за даними пункцшно1 бюпси до-сягае майже 100-вщсотково1 точностi, методи прогнозування подальшого збiльшення чи виникнен-ня злояшсного росту в доброякiсних вогнищевих утвореннях ЩЗ дом вщсутш.
За таких умов набувае актуальносп первинний досвщ наявних випадшв лiкування та !х результа-тiв, в першу чергу довгострокових (як автомати-зований аналог досвщу умовного професора). Наявшсть електронного реестру пащенпв у клшвд 1нституту ендокринологи та обмшу речовин iменi В.П. Комiсаренка НАМН Украши (далi — 1нсти-тут) теоретично надае змогу провести одночасний аналiз велико1 кiлькостi випадкiв та вщдалених ре-зультатiв лiкування, але практичне забезпечення ще1 можливостi вимагае створення спещального програмного коду (окремо1 програми) та ставить низку конкретних питань, зокрема щодо класифь кування тих чи шших протоколiв сонографiчного дослiдження, цитологiчних та патогiстологiчних висновшв. Саме це стало предметом нашого до-слiдження, метою якого була розробка програмного забезпечення для одночасного аналiзу велико1
кшькост випaдкiв хiрургiчного лiкування вогни-щево! патологи ЩЗ, вiдокремлення подiбних та зручне подання шдсумку цих даних лшарю як до-даткового джерела шформаци на етапi прийняття ршення.
Слiд зазначити, що головним питанням при хiрургiчному лiкуваннi доброякiсних вогнищевих утворень е можливiсть виконання органозбертаю-чих операцiй.
Матерiали та методи досл^ження
Як матерiал дослiдження використано електрон-ний реестр пацiентiв кишки 1нституту, що iснуе з 1996 р. i мiстить усю iнформацiю про стацiонарне лiкування пацiентiв, а також результати обстежень до операци та в шсляоперацшний перiод. Усього на даний час в електронному реестрi клшши е всi випадки органозбериаючих операцiй доброякiс-них вогнищевих утворень ЩЗ та результати спо-стереження за хворими протягом перюду до 15 ро-кiв (максимальний термiн).
Методами дослщження обрано загальнокшшч-не обстеження (проводилося лшарями хiрурriчно-го вщдшу), сонографiчне дослiдження ЩЗ (як най-iнформативнiший метод фшсацп та спостереження за вогнищевими утвореннями ЩЗ) та цитолопчне дослiдження пунктатiв, що виконувалось у вщдд-леннi ультразвуково! дiагностики (УЗД) та тонко-голково! асшрацшно! пункцшно! бюпси (ТАПБ), гiстологiчне дослщження пiсляоперацiйного мате-рiалу (у лаборатори морфологи ендокринно! сис-теми). Авторами розроблено алгоритм автомати-зованого аналiзу даних, на його основi створено програму, що дозволяе зробити одночасний аналiз уах наявних даних та вивести зручний шдсумко-вий результат.
Результати досл^дження та Тх обговорення
Першочерговим завданням було створення зручних класифшацш випадкiв за даними соногра-фiчних, цитологiчних та патогiстологiчних досль джень. Наводимо перелiк рубрик, що обрано для диференшального вiдбору кшшчних випадкiв. Данi сонографiчного дослiдження ЩЗ:
— солиарний вузол (у частш або перешийку);
— однобiчне множинне вузлоутворення;
— двобiчне множинне вузлоутворення.
Перешийок (разом iз пiрамiдальною часткою)
вважався окремою частиною, тобто, наприклад, на-явнiсть декiлькох вузлiв у перешийку вважалось за однобiчне множинне вузлоутворення, а наявшсть декiлькох вузлiв у перешийку та одше! з часток враховувалось як двобiчне множинне вузлоутво-рення.
Даш цитологiчного дослiдження пункта™:
Повний перелiк рубрик:
— Пашлярна карцинома ЩЗ.
— Пiдозра на пашлярну карциному ЩЗ.
— Метастаз пашлярно! карциноми ЩЗ.
— Атишя фолiкулярного епiтелiю.
— Пухлина мшрофолшулярно! будови.
— Фолiкулярна неоплазiя.
— Аденоматознй вузол.
— Вузловий зоб iз кiстоподiбною дегенерацiею.
— Вузол iз Б-клiтин.
— Виражена пролiферацiя фолiкулярного еште-лiю.
— Кiстоподiбна дегенерацiя тканини ЩЗ.
— Вузловий зоб.
— Автоiмунний тирео!дит.
— Нешформативний препарат.
Скорочений перелiк рубрик цитолопчних ви-
сновкiв:
— Вузловий зоб.
— Атишя фолшулярного ештелш.
— Хронiчний автоiмунний тирео!дит.
— Фолшулярна неоплазiя.
— Карцинома та шдозра на не!.
— Нешформативний препарат.
За мiжнародними рекомендацiями, цитолопчш висновки пунктатiв ЩЗ повиннi належати до одш-е! з чотирьох груп: доброяшсний результат, карцинома, невизначений та нешформативний препарат. Ми свщомо вщшшли вiд тако! рубрикаци з метою бiльш точного вщображення окремих клiнiчних випадкiв та з огляду на фактичне використання нашими цитологами тих чи шших формулювань i враховуючи данi щодо кореляци цитологiчних та патогiстологiчних висновкiв [4]. Так, зокрема, об'еднання карцином та шдозри на не! зумовлено тим, що в переважнш бшьшосп випадпв, якщо за даними цитологiчного дослщження встановлено пiдозру на карциному, вона виявляеться при остаточному пстолопчному дослщженш.
Данi патогiстологiчних висновкiв:
— Пашлярна карцинома ЩЗ.
— Фолшулярна карцинома ЩЗ.
— Оксифшьнокштинна карцинома ЩЗ.
— Фолшулярна аденома ЩЗ.
— Вузловий зоб.
— Хрошчний автоiмунний тирео!дит.
Процедура вiднесення кожно! дискретно! кль
шчно! ситуацп до тих чи шших наведених рубрик повшстю автоматизована, для чого розроблено спешальну функцш, за допомогою яко! мож-на проводити систематичний аналiз усiх даних, включаючи розбiр тексту протоколiв сонографiч-них, цитологiчних та патопстолопчних висновкiв, перевiрку !х сшввщношень за датами та суттю. У суперечливих та неоднозначних випадках передба-чено можливють видачi повiдомлень. Програмний код оформлено у виглядi окремо! функци, яка на виходi заповнюе масив даних за визначеними рубриками.
Оскшьки процес аналiзу даних за десятками ти-сяч пацiентiв займае багато часу, авторами було за-пропоновано та реалiзовано пiдхiд, зпдно з яким
_± f"°I BftHMtf s
тмйт^ T] пел. Жгн fw»r*iitejTi- Р4П««. ВгиницгЛЯ
I гдпту jJ ТДПБ: Ат.ФЗ
ЧЗИ ДО «Mpsunt ЩЖмлнрунжа i Г 3 № • ДР<1»: ршиЧ"н 34 мм
...........— чГЦМИ#«1 Ч OrWpH|X)BlH> =--
|ï i ViiHi'^iananoü чашчпсю: пп- нэВлюдемир й« р^^'дцпа
? И^ЧЧТДчДжи«
It t ft« 36
Ли lád
т* Шиш Г.ТЕ Ч| <1 ] О..... г— Т1 № En. Ы .V
г 30
nu М»
™ ЙМИЦ* 'инт: . it .....r J' • ' "J
irt ИЗ IJ
В .Пил
Ли Кь
Рисунок 1. Зовншнй вигляд вкна пошуку под'бних кл1н1чних випадкв
спочатку виконуеться аналiз вах наявних даних (вiднесення до тих чи шших рубрик за вама параметрами). Цей процес тривае декшька годин i пiсля його завершення стае можливим проводити пошук подiбних випадкiв за лiченi секунди. Недо-лiк такого пiдходу лише один — новi данi не ви-користовуються при аналiзi автоматично. Для !х урахування слiд додатково запускати процедуру аналiзу. Фактично це виршуеться повторенням таких «проход1в» через деякий час (тиждень, мюяць).
Використання автоматизованого аналiзу даних лшарем запропоновано у виглядi окремо! функцп в програмi РоНсНп, якою користуються клшщис-ти пiд час огляду амбулаторних пащенпв. Виклик процедури «Аналiз вогнищево! патологи ЩЗ» проводиться натисканням окремо! кнопки в программ Зовшшнш вигляд вiкна, що вщкриваеться, наведено на рис. 1.
У вiкнi, що вщкриваеться, автоматично аналь зуються та вщображуються такi данi:
— Вiк пащента на даний момент.
— Стать.
— Репон проживання.
— Результат ТАПБ (визначена рубрика).
— Результат УЗД (також у виглядi рубрики).
— Назва операцй, якщо пащент оперований.
За вама вищевказаними даними проводиться
автоматичний пошук схожих клшчних випадшв. Крiм того, лiкар може змшити деякi параметри для бшьш широкого пошуку, а саме:
— вш пацiентiв зi схожими кишчними даними встановлюеться в межах вщ +10 до —10 рокiв;
— враховувати чи не враховувати стать хворого та репон мешкання;
— результат ТАПБ можна не враховувати, вра-ховувати групу (схожих висновшв) або тшьки чггш висновки;
— po3MÍp вузла вщ +10 до —10 мм вщ наявного у пацieнта.
Пiсля уточнення додаткових параметрiв за-пускаеться процедура пошуку подiбних клМч-них випадпв, що тривае декiлька секунд. Okpím пошуку за заданими параметрами, аналiзуeться пiсляоперацiйний перiод кожного схожого пащента окремо i формулюеться висновок: без рецидиву (вказуеться термш спостереження шсля операцй в роках); з рецидивом вузлоутворення за УЗД (вказуеться, через скшьки роив шсля операцй' зафшсоваш при УЗД додатковi новоут-ворення в залишковiй тканиш ЩЗ); реоперованi (вказуеться, через скшьки роив проведена повторна операщя), з рецидивом карциноми. Даш вих пашенпв, вiдiбраних у результатi пошуку зi схожими параметрами, вiдображаються в окре-мому полi так:
П1Б патента (№ амбулаторно! карти); вш.
Стать:
Регiон проживання:
УЗД: вказуеться кшьшсть, розташування вузла/вузлiв та максимальний розмiр у мш-метрах.
ТАПБ: група цитолопчних висновкiв.
Операщя: назва операцй' (П1Б хiрурга).
ПГЗ: скорочено вказуеться основний морфоло-гiчний дiагноз.
Висновок щодо пкляоперацшного nepiody iз зазна-ченням термiну в роках.
Залежно вщ вiддалених результатiв лшування всi вiдiбранi пацieнти розподiленi по групах: без рецидиву, рецидив вузлоутворення за УЗД, повторно опероваш, рецидив карциноми i шдраховаш загальнi кшькосп, якi наведенi в нижнiй частиш робочого вiкна.
Iмовiрно, що отримаш данi допоможуть лiкарю обрати правильну тактику лшування пацieнта та покращити якiсть життя пацieнтiв.
КлШчний випадок
Пашентка, 25 рокiв, проходила амбулаторне обстеження в клшвд 1нституту. На УЗД ЩЗ вияв-лено утворення в правш частцi дiаметром 24 мм. Проведена пункцшна бiопсiя утворення, отрима-но результат: фолiкулярний ештелш з атипieю. Хворiй плануеться проведення оперативного ль кування в об'eмi правобiчноï гемiтиреоïдектомiï з проведенням експрес-пстолопчного дослiдження. Вiдсутнiсть чiтких морфологiчних даних карциноми ЩЗ не дае шдстави для виконання тиреощек-томп'. Результат аналiзу схожих клiнiчних випадшв (рис. 1) дозволяе вважати даний обсяг операцй' до-статнiм.
Список дператури
1. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer the American Thyroid Association guidelines taskforce: D.S. Cooper, G.M. Doherty, B.R. Haugen, R.T. Kloos, S.L. Lee, S.J. Mandel,
E.L. Mazzaferri, S.I. Sherman // Thyroid. — 2006. — Vol. 16, № 2. — P. 1-33.
2. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules // AACE/AME task force on thyroid nodules // Endocr. Pract.— 2006. — Vol. 12. — P. 63-102.
3. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба /
Под ред. И.И. Дедова и др. // Клин. тиреоидология. — 2004. — Т. 2, № 4. — С. 47-52.
4. Болгов М.Ю., Комиссаренко И.В., Богданова Т.И. и др. Характеристика результатов тонкоигольной аспирационной биопсии и экспресс-гистологического исследования при хирургическом лечении узловой патологии щитовидной железы // Ендокринологiя. — 1999. — Т. 4, № 2. — С. 146-158.
Отримано 10.12.12 0
Таращенко Ю.Н., Янчий И.Р., Болгов М.Ю. ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины», г. Киев
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ
ОЧАГОВОЙ ПАТОЛОГИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Резюме. Проанализированы современные подходы к диагностике и лечению небольших доброкачественных очаговых образований щитовидной железы. Выявлено, что на сегодняшний день отсутствуют четкие критерии показаний к хирургическому лечению таких новообразований. Такие понятия, как быстрый рост узла, наличие компрессионного синдрома или косметического дефекта, достаточно субъективны и не стандартизированы. Разработан алгоритм автоматизированного анализа данных, на его основе создана собственная программа, которая позволяет одновременно проанализировать все имеющиеся клинические данные пациента и вывести удобный итоговый результат, что помогает при выборе тактики лечения.
Ключевые слова: щитовидная железа, очаговые образования, алгоритм диагностики, прогнозирование результатов лечения.
Tarashchenko Yu.M., YanchiyI.R., BolgovM.Yu. State Institution «Institute of Endocrinology and Metabolism named after V.P. Komisarenko of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
PREDICTION OF LONG-TERM RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF BENIGN FOCAL THYROID FORMATIONS
Summary. Analysis of current approaches to diagnosis and treatment of small benign focal thyroid formations had been carried out. It is revealed that to date there are no clear criteria for indications for surgical treatment of these tumors. Concepts such as the rapid growth of node, the presence of compression syndrome or cosmetic defects are rather subjective and not standardized. An algorithm for automated data analysis and, based on it, own program, which made it possible to carry out simultaneous analysis of all available clinical data of the patient and to output the convenient outcome that helps in the selection of treatment.
Key words: thyroid gland, focal lesions, diagnostic algorithm, predicting outcomes.
