CC BY
16
Клштна пед1атр1я
УДК 616.248-053.2-07 БеЛАШОВА о.в.
Буковинський державний медичний унверситет, м. Чернвц
прогнозування несприятливого перевру перших напад|в вронжально! астми в д1тей раннього в1ку
Резюме. Обстежен 100 пацieнтiв раннього вжу з бронхiальною астмою. В уах дтей визначали виражешсть нападу бронхiальноi обструкци, проводили iмунологiчне обстеження. На основi отрима-нихрезультатiв були встановлен фактори несприятливого перебгу нападу бронхiальноi астми в дтей раннього вжу при надходженн Х у стацонар, до яких можна вiднести виражешсть бронхообструк-тивного синдрому бшьше шж 12 балiв, тахкардт у споко^ тдвищення мунорегуляторного ндексу Т-лiмфоцитiв кровi > 2,0, а також метаболiчнi змни в еозинофиьних лейкоцитах кровi у виглядi зни-ження внутршньоклтинного вмсту в них катюнних бы^в (< 1,4 ум.од.) та пероксидази (< 1,7 ум.од.). Ключовi слова: бронхiальна астма, дти, дiагностика, напад.
Вступ
Протягом багатьох роив юнувала точка зору про те, що бронмальна астма в дней у бтьшосп випадюв мае сприят-ливий прогноз, завершуючись спонтанним вилюэвуван-ням у препубертатному перюд [6]. Однак ця думка зазнала фiаско, осюльки накопичеш дат про те, що в 40—70 % дней захворювання тривае в дорослому вщ [1, 5, 7]. Маркерами прогнозу бронмально! астми та и дебюту у вигляд першого нападу, за загальним визнанням [1, 9], вважають показники зовтшнього дихання, але визначити !х у дiтей раннього вшу неможливо, що утруднюе ранне встанов-лення диагнозу та прогнозу захворювання. Важливу роль у прогнозуванш перебiгу бронмально! астми частка авторiв вщводять спадковiй схильностi до алерпчних захворювань [8, 9]. Окремi дослщники [5, 10] пщкреслюють, що наяв-нiсть атопiчних проявiв у батьюв значно погiршуе прогноз захворювання у хворо! дитини. Несприятливий перебiг та прогноз бронмально! астми пов'язують iз наявнiстю ш-ших проявiв алерт (алергiчного ринiту, атопiчного дерматиту, екземи та шших) [4, 9, 10].
Отже, прогнозування бронмально! астми, що поча-лася в ранньому вiцi, видаеться проблематичним. Зокре-ма, лггературш данi стосовно прогнозу першого нападу бронмально! астми в дггей раннього вiку е досить обме-женими.
Мета дослщження — оцiнити прогноз перших нападiв бронмально! астми у дтей раннього вiку.
Матер\али \ методи
Обстеженi 100 дiтей раннього вку, хворих на брон-х^альну астму, як! отримували лiкування в пульмоноло-гiчному вiддiленнi Обласно! дитячо! клшчно! лiкарнi
м. Чернiвцiв. Ощнка вираженостi нападу бронмально! обструкци проводилася за критериями бально! системи, прийнятими Росiйською програмою (1997) та Укра-!нським консенсусом (1998) з проблеми астми в дггей (табл. 1).
Середнiй вк: пацiентiв становив 2,30 ± 0,06 року, вщ-значене переважання хлопчиюв, частка яких становила 63,0 ± 4,8 %. В анамнезi обстежених дiтей зареестровано в середньому 2,70 ± 0,07 попереднiх епiзодiв бронхооб-структивного синдрому (БОС). Хворi дгга надходили до стацiонару на 1,60 ± 0,03 день вщ початку нападу, до моменту госпiталiзацil вони не отримували глюкокор-тико!дних засобiв, а також не використовували бета-2-агонiсти для купiрування нападу бронмально! обструкци.
1нтермпуючий перебiг бронмально! астми вщшчали в 19,0 % хворих, легкий персистуючий — у 29,0 % дггей, середньотяжкий та тяжкий перебк захворювання зареестровано вщповщно у 35,0 та 17,0 % дней. У хворих на бронмальну астму в бтьшосл випадюв (87,0 %) дiа-гностовано атопiчну форму захворювання, у решти дiтей (13,0 %) встановлено змшану форму хвороби. За осно-вними клiнiчними характеристиками хворi груп спосте-реження були порiвнянними.
Iмунологiчнi дослщження проводили в лаборатори iмунологi! ОДКЛ. Даний комплекс дослщження включав: визначення в кровi вщносного та абсолютного вмю-ту лiмфоцитiв (СD3, СD4 та СD8) за допомогою моно-клональних антитт (набiр фiрми «Сорбент», м. Москва), згщно з методикою фiрми-виробника, а також оцiнку показниюв метаболiчно! активностi еозинофiлiв кровi. Активнiсть киснезалежного метаболiзму еозинофть-них гранулоцитiв кровi визначали шляхом обчислення
гаоробёв' К^аГТфЗямня
5(40) • 2012 - КлШчна пед!атр!я
Таблиця 1. Вираженсть бронхообструктивного синдрому в д 'ией груп пор1вняння [9]
Симптоми Виражешсть бронхiальноT обструкцй, бали
0 1 2 3
Свщомють Збережена Дещо збуджений Збудження, переляк, зaгaльмовaнiсть Pi3ra збудженiсть, пригнiчення, кома
Активнiсть Звичайна Збережена Обмежена Вимушене положен-ня в лiжку
Кашель Вщсутнш При стимуляцп' Рщкий, спонтанний Пароксизмальний
Наявнють цiанозу Вiдсутнiй Легкий перiодичний (при навантажены, на повiтрi) При фiзичному нaвaнтaженнi Генерaлiзовaний у стaнi спокою
Частота дихання BiKOBa норма Збiльшення на 20 % вщ норми Збтьшення на 40 % вiд норми Збiльшення бтьше нiж на 40 % вщ норми
Ритм дихання Ритмiчне Аритмiчне при навантажены Аритмiчне при нaвaнтaженнi, при вдиханн 40-60% кисню Аритмiчне в стaнi спокою
Втягування податли-вих дiлянок грудно! клiтки Biдсутнe Верхне(або крила носа) Верхне, нижне Верхне, нижне, мiжребер'я
Спiввiдношення вдих/ видих Норма Сумывне переважан-ня видиху Явне збтьшення видиху Повне переважання видиху
Хрипи в легенях (екстраторного характеру) Вщсуты Сумывы Явы пщ стетоскопом Дистанты
Хрипи в легенях (шстраторного характеру) Biдсутнi Сумнiвнi Явы пщ стетоскопом Зменшення або зник-нення
Перкуая Легеневий звук Коробковий вiдтiнок Виражений коробковий вщтЫок Сильно виражений коробковий вщтЫок
Частота серцевих скорочень BiKOBa норма Збiльшення на 20 % вщ норми Збiльшення на 40 % вщ норми Збiльшення бiльше ыж на 40 % вiд норми
процентного вмюту формазанпозитивних клгган з ура-хуванням величини цитохiмiчного коефщента (ЦХК) за методикою G. Astaldi, L. Verga [13] (реактиви фiрми «Дш-М», м. Москва). Разом iз тим визначали внутрш-ньоклiтинний вмют еозинофтьних катiонних бтюв за методикою, запропонованою В.Е. Пiгаревським (1975), та внутршньокштинний вмiст пероксидази за методикою М.Ф. Ш^ча [12]. Робота виконана згщно з вимо-гами до рандомiзованого порiвняльного дослщження в паралельних групах за методом «дослщ — контроль». Статистичну обробку результат дослщження проводили за допомогою методiв варiацiйноl статистики, вико-ристовуючи програму StatSoft Statistica v. 5.0, а також з позицп кшшчно! ешдемюлогп: оцiнювали атрибутивний ризик (%), вщносний ризик та пропорцiйнiсть шансiв iз обчисленням довiрчих iнтервалiв для вщносного ризику та пропорцiйностi шаншв (95% Д1) [3].
Результати досоджень та IX обговорення
Для встановлення прогнозу нападу бронх^ально! астми в дтей раннього вiку визначали динамку оцiнки тяжкостi бронхообструктивного синдрому (у балах) про-тягом перших 7 дiб лiкування в стацiонарi (табл. 2).
Суттеве зменшення клiнiчних проявiв обструкцй бронхов у дтей, хворих на бронмальну астму, починалося
з 3-го, 4-го дня лкування, шсля чого спостерiгаeться подальше зменшення ресшраторних розладiв, а також по-кращання загального стану хворих.
Показники ризику збереження тяжкостi нападу бронмально! астми, тобто вiдсутнiсть суттевого покращання прохiдностi бронх1в пор1вняно з першим днем лкування та/чи виражешсть обструкцй бронх1в вищого ступеня, нж середньогруповий показник у цей день лкування, в дтей раннього вку з вираженим бронхообструктивним синдромом при надходженн в стацiонар на 3-тю та 7-му добу лкування, наведет в табл. 3. Третш день лкування був обраний для зазначеного аналiзу, осыльки з цього дня в бiльшостi дь тей вщмчалася вiрогiдна позитивна динамiка зменшення клiнiчних прояв1в бронхообструктивного синдрому, а також у зв'язку з тим, що звичайно в щ дн л1кування пед1атри оцшюють ефективнiсть призначено! терап!! i з огляду на це проводять корекцш дезообструктивно! терапй.
Отриман1 дан1 дають пщставу вважати, що викорис-тання бально! оц1нки вираженост1 нападу бронмально'! астми в д1тей раннього вку при надходженн1 !х до стац1-онару е можлив1стю не тльки в динам1ц1 спостереження оц1нювати тяжисть обструкцй бронхов у хворих, але й ви-значати прогноз нападу захворювання на 3-й 1 7-й день стацюнарного л1кування.
Як прогностичш критер1! збереження тяжкост1 нападу бронмально! обструкцй на 3-й день л1кування зви-
Клтт'чна педтатр!я
5(40) • 2012
чайно виступали т1 кл1н1чно-лабораторн1 показники, що мали високу чутлив1сть (> 80 %), тобто використання яких супроводжувалось виникненням незначною кшь-юстю хибнонегативних результат1в. Показники ризи-ку збереження тяжкост1 нападу бронмально! астми при встановленш таких кл1н1ко-лабораторних показниюв наведет в табл. 4.
Отже, найбтьш несприятливими клшко-анамнес-тичними прогностичними критер1ями, виявленими при госп1тал1зац1! д1тей, стосовно збереження тяжкост1 нападу бронх1ально! астми на 3-й день лкування, сл1д вва-жати наявн1сть обтяженого спадкового алерголог1чного анамнезу, суттеве подовження фази видиху 1 тахжардш у сташ спокою. До найб1льш вагомих 1мунолог1чних показниюв збереження тяжкост1 нападу бронх1ально! астми до 3-го дня л1кування в обстежених д1тей можна в1днести упов1льнення процесу зменшення внутр1ш-ньокл1тинного вм1сту в еозиноф1лах кров1 основних ци-тотоксичних речовин (катюнних проте!н1в, пероксида-зи), збтьшення значення 1мунорегуляторного 1ндексу Т-системи кров1.
Ризик збереження тяжкост1 обструкцп бронхов на 7-й день л1кування звичайно в1дображав наявн1сть у хворих критер1!в, як1 мали достатньо високу специф1ч-шсть (> 80 %) (табл. 5) (значно виражена обструкц1я
бронхов (бшьше н1ж 12 бал1в), показники зниження киснезалежного метабол1зму еозиноф1льних лейкоци-т1в кров1 та вм1сту в них катюнних бшюв та пероксида-зи, особливо при одночаснш оц1нц1 даних пстох1м1ч-них реакц1й).
Сл1д вщмтити, що видтення фактор1в ризику не-сприятливого переб1гу нападу бронх1ально! астми на 3-й день лкування мае достатню чутлив1сть у виявленн1 цьо-го захворювання, а в1дсутн1сть суттевого покращання до 7-го дня госштал1защ! асоц1юе з наявн1стю фактор1в, що специф1чш для бронх1ально! астми. У цтому доведено виправдан1сть використання наведених фактор1в ризику несприятливого переб1гу нападу бронмально'! астми в д1тей раннього в1ку для перспективного вибору тактики дезообструктивно! терап!!.
Таким чином, встановлення вищезазначених кл1-н1чно-паракл1н1чних чинниюв ризику несприятливого переб1гу перших нападав бронмально'! астми в д1тей раннього в1ку при надходженн1 !х до стац1онару мае сприяти побудов1 адекватно! подальшо! тактики дезобструктив-ного та протизапального л1кування. Також використання вказаних фактор1в ризику несприятливого переб1гу нападу бронх1ально! астми в д1тей раннього в1ку, на наш погляд, покращуе прогнозування переб1гу нападного пе-р1оду бронмально'! астми.
Таблиця 2. Кл1н1чна оц1нка вираженост (у балах) тяжкост нападу бронх'1ально'1 астми в дтей раннього в'1ку в процес л1кування ¡х у стац'онар'!
Кл^чш прояви Д ш л^ування/Сума балiв
2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й
Обструкцп бронхiв 11,9 ± 0,4 11,4 ± 0,2 9,5 ± 0,2 6,9 ± 0,5 4,5 ± 0,2 3,4 ± 0,3
Дезобструкци 0,60 ± 0,03 1,10 ± 0,09 3,0 ± 0,1 5,6 ± 0,4 8,0 ± 0,8 9,1 ± 0,7
Р > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05
Примтки: у перший день л'1кування вираженсть нападу у хворих на бронх'альну астму оцнювалася у 12,5 ± 0,3 бала; Р — в1ропдн1сть в'щм'шностей в'щносно бальноI оцнки БОС першого дня л'1кування.
Таблиця 3. Показники ризику збереження тяжкост нападу бронхiальноi астми на 3-й та 7-й дн л '1кування в д'ией, вираженсть обструкцп бронх/в у яких при надходженн перевищувала 12 бал'т
Дш л^ування Показники ризику
Атрибутивний (%) Вщносний [95% Д1] Пропорцмшсть шанЫв [95% Д1], х2, Р
3-й 43,0 3,4 [2,2-5,5], р < 0,05 7,2 [2,8-18,3]; 45,2, р < 0,01
7-й 37,0 1,6 [0,6-5,1], р > 0,05 9,2 [2,5-33,4]; 13,0, р < 0,01
Таблиця 4. Показники ризику збереження тяжкост нападу бронхообструктивного синдрому у хворих на бронхiальну астму на 3-й день л '1кування в стацюнар!
Кл^чно-паракл^чш показники Показники ризику
Атрибутивний (%) Вщносний [95% Д1] Пропорцмшсть шанЫв [95% Д1], х2, Р
Вираженють обструкцií бронхiв > 12 балiв у 1-й день 43,0 3,4 [2,2-5,5], р < 0,05 7,2 [2,8-18,3]; 45,2, р < 0,01
Тахiкардiя (ЧСС > на 20 % вщ вiковоí норми) у стан спокою 38,8 2,1 [1,4-2,8], р < 0,05 5,3 [2,8-0,2]; 41,7, р < 0,01
Показники активностi еозинофктв кровi (умiст катiонних бiлкiв < 1,4 ум.од., пероксидази < 1,7 ум.од.) 37,0 1,6 [0,6-5,1], р > 0,05 9,2 [2,5-33,4]; 13,0, р < 0,01
Обтяжений спадковий алерголопчний анамнез за родоводом матерi 17,6 2,5 [1,2-1,8], р < 0,05 2,0 [1,2-3,2]; 6,7, р < 0,01
Спiввiдношення СD4/СD8 кровi > 2,0 27,8 1,5 [0,2-5,4], р > 0,05 2,2 [0,4-14,8], 6,3, р < 0,05
рвбИна
5(40) • 2012
Клтт'чна пед!атр!я
Таблиця 5. Показники ризику збереження тяжкост нападу бронхообструктивного синдрому у хворих на бронхiальну астму на 7-й день л'1кування в стацюнар1
Кл^чно-паракл^чш показники Показники ризику
Атрибутив-ний (%) Вщносний [95% Д1] Пропорцмшсть шанЫв [95% Д1], х2, Р
Вираженють обструкци 6poHxiB бшьше ыж 12 балiв у 1-й день 37,0 1,6 [0,6-5,1], р < 0,05 9,2 [2,5-33,4]; 13,0, p < 0,01
Негативний резерв киснезалежного метаболiзму еозинофтьних лейкоци^в за даними НСТ-тесту 36,6 1,9 [1,6-3,1], р < 0,05 4,5 [2,6-0,3]; 42,9, p < 0,01
Показники активност еозиноф^в кровi (вмют катюнних бтюв < 1,4 ум.од., пероксидази < 1,7 ум.од.) 28,7 1,4 [0,5-4,2], р > 0,05 8,7 [2,8-34,4]; 12,0, p < 0,01
Висновки
1. До несприятливих ктшчних прогностичних критериев перших нападав бронмально! астми у дггей вком до 3 роив можна вщнести виражешсть обструкци бронмв бiльше 12 б^в у 1-й день лiкування, тахкардш в станi спокою.
2. Наявнiсть обструкци бронхов бiльше н1ж 12 б^в у 1-й день перебування в стацiонарi в 7,2 раза пщвищуе ризик збереження тяжкостi нападу бронмально! астми у дiтей раннього вку до 3-го дня терапп та в 9,2 раза — до 7-го дня лiкування
3. До лабораторних критерпв несприятливого пере-биу перших нападав бронмально! астми можуть бути вщ-несенi зниження в еозинофтьних гранулоцитах кровi вмiсту катюнних бтив (менше 1,4 ум.од.), пероксидази (менше 1,7 ум.од.) та збтьшення iмунорегуляторного ш-дексу Т-системи кровi (CD4/CD8) > 2,0.
Список лператури
1. Baldwin L., Roche W.R. Does remodeling of the airway wall precede asthma?//Paediatr. Resp. Rev. — 2004. — № 3. — P. 315-320.
2. Ducharme F., Chabot G, Polychronakos C. et al. Safety profile of frequent short courses of oral glucocorticoids in acute pediatric asthma: impact on bone metabolism, bone density, and adrenal function // Pediatrics. — 2008. — Vol. 111, № 23. — Р. 76-83.
3. Fletcher R..H., Fletcher S.W., Wagner E.H. Clinical epidemiology — the essentials. — Baltimore; London: William & Wilkins, 1982. — 223p.
Белашова О.В.
Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы
прогнозирование невлагоприятного течения первых приступов вронхиальной астмы у детей раннего возраста
Резюме. Обследованы 100 пациентов раннего возраста с бронхиальной астмой. У всех детей определяли выраженность приступа бронхиальной обструкции, проводили иммунологическое обследование. На основе полученных результатов были установлены факторы неблагоприятного течения приступа бронхиальной астмы у детей раннего возраста при поступлении их в стационар, к которым можно отнести выраженность бронхообструктивного синдрома более 12 баллов, тахикардию в покое, повышение иммунорегуля-торного индекса Т-лимфоцитов крови (> 2,0), а также метаболические изменения в эозинофильных лейкоцитах крови в виде снижения внутриклеточного содержания в них кати-онных белков (< 1,4 усл.ед.) и пероксидазы (< 1,7 усл.ед.).
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, диагностика, приступ.
4. GINA guidelines on asthma and beyond / Bousquet J., Clark T.J.H, Hurd S. et al. //Allergy. - 2007. - Vol. 62 (2). -P. 102-112.
5. Pepe C, Foley S., Shannon G. et al. Differences in airway remodeling between subjects with severe and moderate asthma//J. Allergy Clin. Immunol. - 2005. - Vol. 116. - P. 544-549.
6. Беш Л.В. Anani3 дiагносmuчнuх i л^вальних помилок у дитячш алергологи // Здоровье ребенка. - 2007. - № 4. -С. 69-72.
7. Гнатейко О.З., Садова О.М. Деят аспекти проблемиранньог diasmcmrnu бронжальног астми в дтей // Здоровье ребенка. -2009. - № 5(20). - С. 21-25.
8. Клжчт настанови з дiaгностики та л^вання бронжальног астми у дтей// Здоров 'я Украгни. - 2010. - Тематичний номер, жовтень. - С. 39-41.
9. Лившиц А.А., Курнилов А.М., Данчина И.И., Курлова Т.О. Бронхиальная астма у детей: новые данные и современные подходы к лечению // Труды научно-практ. конф. «Болезни органов дыхания у детей: диагностика, лечение, профыактика». - М, 1999. - С. 31-32.
10. Охотникова Е.Н. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы у детей раннего возраста // Современная педиатрия. - 2009. - № 2(24). - С. 32-39.
11. Уманец Т.Р., Лапшин В.Ф. Бронхиальная астма и фенотипы свистящих хрипов у детей // КлМчна iмyнологiя. Алергологы. 1нфектолояя. - 2010. - № 2. - С. 66-69.
12. Шафран М.Г., Пигаревский В.Е., Блинова Э.И. Цитология. - 1979.
13. Astaldi G., Verga L. // Acta Heamat. (Basil). - 1957. -Vol. 17. - P. 129-135.
Отримано 10.04.12 □
Belashova O.
Bukovinian State Medical University, Chernivtsi, Ukraine
prediction of poor prognosis of first attacks of bronchial asthma in young children
Summary. A total of 100 young children with bronchial asthma were examined. Severity of bronchial obstruction were assessed in all patients, as well as immunological study was carried out. On the basis of these findings there have been established factors of poor prognosis for bronchial asthma attack course in young children at admission to the hospital, which include intensity of broncho-obstructive syndrome more than 12 points, tachycardia at rest, increased immunoregulatory index of T-lymphocytes in blood (> 2.0), and metabolic changes in blood eosinophils in the form of reduced intracellular content of cationic proteins (< 1.4 c.u.) and peroxidase (< 1.7 c.u.).
Key words: bronchial asthma, children, diagnosis, attack.
