CC BY
41
is^^T/ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.248-053.2-07+616-056.3-053.2.613
ЛЕВИЦЬКИЙ В.М., ЮРЧИШЕНА Е.В., ЮРЧИШЕН О.М, МИСЬКО Л.В., МИСЬКО Ю.Л. Хмельницька мюька дитяча л1карня
KAiHiKO-AiArHOCTMHHi ОСОБЛИВОСЛ BPOHXiAAbHOI
■ W ■ ■■ ■■ ■■■
АСТМИ У AiTEM HA OOHi 3AMACKOBAHOI XAP4OBOI AAEPfil
Резюме. На nidcmaei клтжо-пара^шчного обстеження 112 дтей, хворих на 6poHxiaabHy астму, ви-вчено особливостi ii перебщ на фот харчовоi алергп. Встановлено, що лише сукупнсть клшжо-пара-клжчних ознак е найбльш значущою для дiaгностики бронхально1' астми у дтей на фош замасковано'1' харчово'1' алергп.
Ключовi слова: дти, бронхiaльнa астма, харчова алергЬя, штоксикащя, гтокая, бронхообструктивний синдром.
Вступ
Харчова алерпя (ХА) впливае на рiвень захворю-ваност та смертност й е стартовою ознакою «алер-пчного маршу» [3]. Для харчово! гшерчутливосп характерними тяжкi реакцп з можливими леталь-ними наслiдками. Клiнiчнi прояви ХА можуть бути iзольованими та виступати складовою частиною ге-нерaлiзовaноI анафшактично! реакци [4]. Найбiльш загальною реакцiею при ХА е шюрш прояви вiд го-стро! кропив'янки чи анпоневротичного набряку до короподiбного сверблячого висипання. Рестра-торнi прояви ХА характеризуются ринореею, чи-ханням, свербiнням очей, бронхоспазмом, набря-ком горташ Порушення бронхiaльноI прохiдностi внаслщок виникнення хронiчного персистуючого алергiчного запалення бронхiального дерева [2], що визначае перебл бронхiaльноI астми (БА), е одшею з найчастiших клiнiчних ознак ХА, коли провокую-чими факторами е компоненти 1ш [5]. I незважаю-чи на те, що потенцшними алергенами можуть бути численш види харчових продуктiв та !х компоненти [6], насправдi харчовi алерпчш реакцп е результатом дл лише небагатьох iз них [7]. Дiагностика БА в ранньому вщ складна та в бiльшостi повинна Грун-туватися на клiнiчнiй картиш, оцiнцi симптомiв i фiзикальних даних [8—10]. Ефективним методом пщтвердження дiагнозу БА у дiтей е пробна терапiя бронходилататорами та iнгаляцiйними глюкокор-тикостеро!дами. Клiнiчне покращення пiд час л^-вання та погiршення тсля вiдмiни свiдчить про БА.
Результата та обговорення
Клiнiчнa дiагностика БА у дггей базуеться на виявленш таких симптомiв, як епiзодичнa екс-
nipaTopHa задишка, свистячi хрипи, стиснення у грудях, кашель. Дiaгнoстикa БА у дггей, особливо в ранньому вщ, мае значш труднощГ, тому що пе-рюдичш етзоди бронхГально! обструкци можуть бути проявом рГзно! патологи оргашв дихання (му-ковюцидоз, шлунково-стравохГдний рефлюкс, сто-роннГй предмет у трахе! та бронхах, вади розвитку, порушення функцг! цГлГарного епГтелГю, стиснення середостГння збГльшеним тимусом або пухлиною). Зважаючи на виявленГ клгшчш особливостГ перебГгу БА на фош ХА, видалося доцГльним вивчити гх дГа-гностичну цГннГсть i показники ешдемюлопчного ризику як тести з виявлення замасковано! ХА при надходженш до стацГонару.
У табл. 1 наведен показники кишко-етдемю-логГчного ризику та дГагностично! цГнностГ окремих клшГчних даних при надходженнГ дГтей до стащона-ру щодо виявлення в них замасковано! ХА.
Отже, жоднГй вивченГй клшГчнш ознацГ тяж-костГ бронхобструктивного синдрому (БОС) при надходженнГ дГтей до стацГонару не притаманш до-статня чутливГсть Г/або специфГчнГсть у виявленш замасковано! ХА. Хоча й вГропдно, але незначно пщвищувалися як атрибутивний ризик, так Г про-порцГйнГсть шансГв у виявленнГ ХА в цих пацГентГв
Адреса для листування з авторами: Юрчишена Елеонора ВолодимирГвна E-mail: [email protected]
© Левицький В.М., Юрчишена Е.В., Юрчишен О.М.,
Мисько Л.В., Мисько Ю.Л., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
при наявносп вивчених нами ознак, за винятком порушення свщомосп та комбшацп свистячих хри-пiв з ексшраторною задишкою. Решта факторiв, що входять до «Клтчно! системи бально! ощнки об-струкцп дихальних шляхiв у дггей раннього вжу» [1], нами також ощнеш, але вони виявилися ще менш специфiчними та чутливими при статистично невь рогiдному зростанш ризику виявлення у пацieнтiв замасковано! ХА.
Таким чином, у виявленш замасковано! ХА ви-щенаведенi клшчш ознаки, взятi окремо, е непри-датними. Тому запропоновано шляхом констеляци найбшьш значимих показникiв сформувати три основш синдромологiчнi групи, якi б вщображали:
1) iнтоксикацiю — порушений стан свiдомостi, знижений м'язовий тонус, гепатоспленомегалш, тахiкардiю, що не вщповщае пiдвищенню темпера-тури тiла;
2) гшоксго — цiаноз, частоту дихання, вищу за вiкову норму, аршадчне дихання, ретракцiю груд-но! клики, iнспiраторнi хрипи;
3) БОС — кашель, сшввщношення «вдих/ви-дих», перкуторно коробковий вiдтiнок звуку, екст-раторш свистячi хрипи.
У табл. 2 наведет динамiчнi показники тяжкостi стану пащенпв груп порiвняння, оцiненi за запро-понованою констеляцiйною системою впродовж перебування у стацiонарi.
За констеляцшною системою оцiнки тяжкостi стану дггей iз БА виявлено, що у 1, 4 та 7-й дш перебування у стацiонарi тяжысть пацiентiв I групи була
вiрогiдно вищою порiвняно з однолiтками, яю входили до II клшчно! групи. Темпи покращення стану пащенпв основно! групи були бшьш швидкими, i на 4-ту добу перебування в клшшд оцiнка тяжкосп загального стану зменшилась у середньому на 10 ба-лiв, а у пащенпв II групи — лише на 3,8 бала. Однак у подальшому зниження тяжкосп стану вщбувалося приблизно з однаковим темпом, хоча на 7-му добу госшт^заци стан пащенпв I групи був тяжчим.
Нами дослщжено вщмшносп у розподш частоти випадкiв тяжкого стану пащенпв груп порiвняння на 1-шу, 4-ту i 7-му добу щодо середнього для них бального показника тяжкосп. Так, на 1-й день се-реднш показник тяжкостi загального стану пащенпв I групи становив 18,3 ± 1,9 бала. Кшьюсть пащенпв, стан яких ощнювався у 18 i бшьше балiв, у I групi дорiвнювала 53,6 ± 4,7 %, у II груш — 42,2 ± 3,7 % спостережень (Р < 0,05). Показники клшко-епще-мюлопчного ризику наявносп замасковано! ХА у дней, стан яких на 1-шу добу дорiвнював 18 балiв i вище, були такими: ЛЯ = 12 %, ЯЯ — 1,27 (95% С1 1,0-1,6) 1 ОЯ — 1,58 (95% С1 0,9-2,7), %2 = 3,1, Р < 0,05. На 4-ту добу л^вання тяжчим вважали стан дiтей I групи iз середнiм показником 10,1 ± 1,5 бала. К1льк1сть пацiентiв I групи, тяжшсть загального стану яких на 4-й день ощнювалася у 10 балiв i вище, становила 53,6 ± 4,7 %, а у II груш таких дней було 27,5 ± 4,3 % (Р < 0,05). Показники клшжо-еш-демюлопчного ризику виявлення замасковано! ХА у таких пащенпв були ще бшьш значущими i до-рiвнювали: ЛЯ — 27 %, ЯЯ — 1,68 (95% С1 1,2-2,4),
Таблиця 1. Показники клiнiко-епiдемiологiчного ризику та д1агностично1 ц1нност1 окремих кл1н1чних даних при надходженн дтей до стацюнару щодо виявлення в них замаскованоiхарчовоi алергп
№шчш прояви нападу БА [^агностична цшшсть, % Показники ризику
Чутли- BiCTb Специ-фiчнiсть Передбачувана цшшсть Атрибутивний ризик, % Пропорцшшсть шанав [95% CI], х2, P
Позит. Негат.
Стшка лихоманка 48,2 46,8 48,2 46,8 5,0 0,8 [0,5-1,4]; 5,3; < 0,01
Ознаки штоксикаци 24,1 37,6 28,0 32,5 39 % 0,2 [0,1-0,3]; 20,5; < 0,001
Ознаки ГРВ1 55,4 33,9 46,3 42,5 11,0 0,6 [0,4-1,1]; 2,9; < 0,05
Свист^ хрипи та екс-траторна задишка 50,9 68,8 62,6 57,7 21,0 2,3 [0,6-9,2]; 9,9; < 0,01
Арт^чне дихання 51,8 52,3 52,7 51,3 4,0 1,2 [0,7-2,1]; 3,8; < 0,05
Порушення свщомосп 42,9 68,8 58,5 53,9 13,0 1,7 [0,9-2,9]; 3,1; < 0,05
Ретрак^я грудно'1 кл^ки 64,3 40,4 52,6 52,4 5,0 1,2 [0,7-2,1]; 6,6; < 0,01
Кшшчш групи Ктьмсть д^ей Тяжмсть стану в балах, день хвороби
1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й
1 112 18,3 ± 1,9 13,7 ± 0,7 11,1 ± 0,9 10,1 ± 1,5 6,9 ± 0,6 5,9 ± 0,5 5,1 ± 0,6
II 109 13,9 ± 0,9 12,4 ± 0,7 10,6 ± 0,6 8,5 ± 0,5 6,4 ± 0,4 5,3 ± 0,4 3,9 ± 0,4
Р < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05
Примтка: ГРВ1 — гостра респ1раторна в1русна ¡нфекц1я.
Таблиця 2. Динамка кл1н1чних прояв'т бронх/ально/ астми в балах вщповщно до констеляцйноi
системи у пац1ент1в груп порiвняння
Кл1жчна пед1атр1я / С!1п1са! Pediаtrics
ОЯ - 3,04 (95% С1 1,8-5,3), х2 = 17,0, Р < 0,001. На 7-му добу перебування у стацiонарi середнiй показ-ник тяжкост загального стану пaцiентiв I групи був 5,1 ± 0,6 бала, тому нами ощнеш вщмшност! у роз-подiлi показника тяжкосп, що дорiвнювaв 6 балам. Так, на 7-му добу лiкувaння пащенпв iз оцiнкою у 6 бaлiв i вище в I клтчнш групi було 58,9 ± 4,6 %, у II груш - 42,2 ± 4,7 % (Р < 0,05). Показники ет-демюлопчного ризику виявлення замасковано! ХА у дггей, хворих на БА, тяжюсть загального стану яких на 7-му добу ощнювалася в 6 бaлiв i вище, тaкi: АЯ - 17 %, ЯЯ - 1,4 (95% С1 1,1-1,8), ОЯ - 1,97 (95% С1 1,1-3,4), х2 = 7,5, Р < 0,01.
Слщ зауважити, що у д1тей 1з ХА, переб1г БА характеризуемся також 61льшою 1 тривалшою тяж-к1стю загального стану при бшьш швидких темпах дезобструкцП, що характеризуемся переважанням пац1ент1в 1з показниками бально! оц1нки, вищими за середньогрупов1 на 4-й 1 7-й дш госп1тал1заци. Мож-ливо, це вщображуе вщносну резистентн1сть цих пац1ент1в до традицшного л1кування без урахування необхщносп проведення ел1м1нац1йних заход1в.
Нами вивчено дiaгностичну цiннiсть щодо виявлення ХА-компоненпв умовно видшених нами клтчних симптомокомплексiв. Так, нaйбiльшим ризиком наявносп замасковано! ХА серед ознак п-покси при нaдходженнi до стацюнару виявлялися ознаки шсшраторно! задухи. Зокрема, АЯ становив 28 %, ЯЯ - 0,5 (95% С1 0,3-0,9), ОЯ - 0,3 (95% С1 0,2-0,6), х2 = 3,6, Р < 0,05. Серед ознак умовно названого штоксикацшного синдрому тaхiкaрдiя мала таю показники етдемюлопчного ризику наявносп ХА: АЯ = 24 %, ЯЯ = 1,5 (95% С1 1,0-2,3), ОЯ = 2,74 (95% С1 1,5-4,9), х2 = 6,9, Р < 0,01. Серед показниюв
бронхiaльноI обструкцп нaйбiльшi дiaгностичнi зна-чення у виявленнi ХА мала наявшсть експiрaторних сухих хритв: АЯ = 40 %, ЯЯ = 2,1 (95 % С1 1,4-3,3), ОЯ = 5,6 (95 % С1 3,0-10,5), х2 = 32,7, Р < 0,001.
Ощнка умовно видшених нами симптомокомп-лекав, що зумовлювали тяжкiсть загального стану, в динамщ лiкувaння дозволила дшти висновку, що, зокрема, дiaгностичнa та епщемюлопчна зна-чущiсть гiпоксемiчного синдрому у виявленш ХА збшьшувалася в динамщ лiкувaння (табл. 3).
Отже, у процес лiкувaння нaявнiсть гшоксемп як тесту у виявленнi ХА зменшувала свою чутли-вiсть, натомють зростали та набували вiрогiдностi таю и якостi, як специфiчнiсть, передбачувана щн-нiсть та показники клшiко-ешдемюлоriчноI зна-чущостi. Це дозволяе припустити, що нaявнiсть на 7-му добу лжування ознак гшоксемп у хворих на БА пащенпв iз достатньою специфiчнiстю свгдчить на користь присутносп причинно-значущого алерге-ну, який пщтримуе збереження тяжкостi загального стану. Одним iз таких aлергенiв слiд вважати харчо-вий алерген, що вимагае корекцп трaдицiйноI тера-пй нападного перюду БА.
Анaлогiчнi зaкономiрностi виявлеш нами щодо тяжкого БОС, який характерний для БА, тобто для хворих дггей I та II груп у процеа лжування. Показники клiнiко-епiдемiологiчного ризику та дia-гностично! знaчущостi у виявленнi ХА ознак брон-хiaльноI обструкцй в динамщ лiкувaння нaведенi в табл. 4.
Таким чином, як i при ощнщ гiпоксемiчних ознак, пiд час лжування БОС як тест у виявленш ХА поступово втрачав чутливють та набував специ-фiчностi й вiрогiдностi, хоча показники епiдемiо-
Таблиця 3. Показники дiагностичноl значущост та епщем1олог1чного ризику гiпоксемiчного синдрому
у виявленн1 ХА в динамц л1кування
Дн1 Ознаки гшоксемп в процес л1кування
Д1агностична цшшсть, % Показники ризику
Чутлив1сть Специф1чшсть Передбачувана цшшсть Атрибутивний ризик, % Пропорцшшсть шанс1в [95% С1], х2, Р
Позит. Негат.
1-й 75,9 32,1 53,5 56,5 3,0 1,5 [0,9-2,6]; 0,3; > 0,05
4-й 75,0 43,1 57,5 62,7 22,0 2,3 [1,3-4,1]; 0,4; > 0,05
7-й 29,5 86,2 68,8 54,3 23,0 2,6 [1,4-5,0]; 9,7; < 0,01
Дн1 Ознаки БОС у процеа лшування
Д1агностична ц1нн1сть, % Показники ризику
Чутлив1сть Специф1чн1сть Передбачувана цшшсть Атрибутивний ризик, % Пропорцшшсть шанав [95% С1], х2, Р
Позит. Негат.
1-й 88,4 23,9 54,4 66,7 21,0 2,4 [1,2-5,0]; 0,1; > 0,05
4-й 81,3 28,4 53,8 59,6 14,0 1,7 [1,4-2,1]; 0,4; > 0,05
7-й 51,8 59,6 56,9 54,6 12,0 1,6 [0,9-2,8]; 3,0; < 0,05
Таблиця 4. Показники дiагностичноl значущост бронхообструктивного синдрому у виявленн1 ХА
в динам'1Ц1 л'1кування
лопчного ризику зменшувалися. На нашу думку, це пов'язано з позитивними клтчними зсувами у перебяу нападу БА ид впливом традицшно! дезоб-структивно! терапи, що зменшувало дiагностичну значущють БОС у виявленнi ХА, а велика частка як хибно позитивних, так i хибно негативних результата даного тесту на 4-ту i 7-му добу госпiталiзацГi на дозволяе використовувати його у виявленш ХА.
Водночас вiрогiдне клiнiко-епiдемiологiчне зна-чення у виявленнi ХА ознаки умовно названого ш-токсикацiйного синдрому (порушення свiдомостi, м'язова гiпотонiя, тахiкардiя, гепатоспленомегал1я) мали лише на 4-ту добу перебування у стацiонарi. Так, як тест iз виявлення ХА, цей синдром на 4-ту добу лiкування мав таю показники ризику: Бе — 63,4 %, Бр — 48,6 %, РУ(+) — 55,9 %, РУ(-) — 56,1 %, Лее — 56,1 %, Ргеу — 50,7 %, ЛЯ = 12 %, ЯЯ = 1,27 (95% С1 1,0-1,6), ОЯ = 1,6 (95% С1 1,0-2,7), %2 = 4,3, Р < 0,05. Але як i у попередшх випадках, на 7-му добу лкування специфiчнiсть цього тесту з виявлення ХА зросла до 83,5 %, а чутливiсть зменшилась до 21,4 %, позитивна передбачувана щннють стано-вила 57,1 %, негативна — 50,8 %, точнють методу — 52,0 %, поширешсть — 50,7 %.
Тобто для I групи характерною була бГльш швидка дезобструкцГя у поеднаннi зi збереженням синдромiв iнтоксикацГi, бронхообструктивного та гшокси, що, можливо, пояснювалося впливом тро-фалергенiв при невиявленiй ХА в дГтей, якг не отри-мували елГмшацшно! дiети. На нашу думку, саме цим г можна було пояснити високу специфiчнiсть у виявленш замасковано! ХА наявностГ цього кль нГчного симптомокомплексу впродовж лГкування у госпГталГ.
Ознаки ГнтоксикацГйного синдрому та/або гшок-семГ!, що зберГгаються в процесГ лГкування пащен-тГв, хворих на БА, можуть Гз достатньою специфГч-нГстю та посередньою точнГстю використовуватися як тести з виявлення замасковано! ХА. Це, на нашу думку, вимагае проведення поетапно! (на 4-й Г 7-й день) ощнки тяжкостГ загального стану хворих за констеляцшною бальною системою для розв'язання
питання про можливiсть причинно! ролi у розвитку БОС ХА i вгдповщно! корекц!! лгкувально! тактики.
Висновки
1. У виявленнг замасковано! ХА окремг клшгчш ознаки стали непридатними.
2. У дггей !з ХА перебгг БА характеризуемся б!ль-шою i тривалгшою тяжкгстю загального стану при бгльш швидких темпах дезобструкц!!,
3. Ознаки штоксикацшного синдрому та/або ппоксеми, що зберггаються в процесг лгкування пащентгв, хворих на БА, можуть гз достатньою спе-цифгчнгстю та посередньою точнгстю використовуватися як тести з виявлення замасковано! ХА.
Список л^ератури
1. Беш Л.В., Боднарчук В.О. Вивчення ефективностi засто-сування покрокового алгоритму лкарськоt тактики у дтей з неконтрольованою бронхiальною астмою// Здоровье ребенка. — 2010. — № 3(24). — С. 8-13.
2. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алергологiя дитячого вi^. — К., 2004. — 368 с.
3. Ласиця О.Л., Охотткова О.М. Дiагностика, л^вання i профыактика бронхiальноi астми у дтей: Навчально-методич-ний поабник. — К., 2006. — 111 с.
4. Kimber I. et al. Food allergy: what are the issues?// Toxical. Lett. — 2011 Mar. — Vol. 31, № 1-3. — P. 49-52.
5. Tarig S.M. et al. Egg allergy in infancy predicts respiratory allergic disease by 4 years of age // Pediatr. Allergy Immunol. — 2010 Aug. — Vol. 11, № 3. — P. 162-167.
6. Vieth S., Meyer A.H, Ehlers J., Fuchs T., Kleine-Tebbe J., Lepp U. et. al. Zur Deklaration «versteckter allergene» in Lebensmitteln //Allergologie. — 2011. — Vol. 24, № 7. — P. 316-319.
7. CarterE.K., Pulos E., Delancy J., Matheson E.J., MoffittD.R.. Allergy history does not predict skin test reactivity in asthmatic children // J. Asthma. — 2010. — Vol. 37, № 8. — P. 685-690.
8. Kemp J.P., Kemp J.A. Management of asthma in children // Am. Fam. Physician. — 2010. — Vol. 63, № 7. — P. 1341-1348.
9. Goggin N., Macarthur C., Perkin P.C. Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of the acute asthma exacerbation // Arch. Pediatr. Adolesk. Med. — 2011. — Vol. 155, № 12. — P. 13291334.
10. Pierrepoint N.J., Doull I.J. Inflamation in asthma: the basis for rational therapy // Curr. Paediatr. — 2010. — Vol. 10, № 3. — P. 145-149.
Отримано 15.10.15 ■
Левицкий В.Н., Юрчишена Э.В., Юрчишен О.М.,
Мисько Л.В., Мисыко Ю.Л.
Хмельницкая городская детская больница
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ НА ФОНЕ СКРЫТОЙ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Резюме. На основании клинико-параклинического обследования 112 детей, больных бронхиальной астмой, изучены особенности ее течения на фоне пищевой аллергии. Установлено, что только совокупность клинико-паракли-нических признаков является наиболее значимой для диагностики бронхиальной астмы у детей на фоне скрытой пищевой аллергии.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, пищевая аллергия, интоксикация, гипоксия, бронхообструктивный синдром.
Levytskyi V.M., Yurchyshena E.V., Yurchyshen O.M., Mysko L.V., Mysko Yu.L.
Khmelnytskyi Municipal Children's Hospital, Khmelnytskyi, Ukraine
CLINICAL AND DIAGNOSTIC FEATURES OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN ON THE BACKGROUND OF LATENT FOOD ALLERGY
Summary. Based on clinical and paraclinical examination of 112 children with bronchial asthma, there were studied the features of its course against the background of food allergy. It was found that only a set of clinical and paraclinical signs is the most important for the diagnosis of bronchial asthma in children on the background of latent food allergy.
Key words: children, bronchial asthma, food allergy, intoxication, hypoxia, broncho-obstructive syndrome.
