CC BY
18
Клш1чна пед1атрт
УДК 616.248-053.2-056.5-08
ЮРЧИШЕНА Е.В., ДОБРОВОЛЬСЬКА Л.О., МИСЬКО Л.В., МИСЬКО Ю.Л., ЮРЧИШЕН О.М. Хмельницька мська дитяча л1карня Хмельницька обласна дитяча л1карня
особливосП ^агностики та небулайзерноТ терапп у л^уваны бронжальноТ астми в дпей ¡з харчовою алерп8Ю
Резюме. У сmаmmi висвтлено основт погляди на особливостi ^тчного перебку, дiагностики та небулайзерног терапп бронхiальноi астми в дтей 1з харчовою алергieю. Ключовi слова: дти, бронхiальна астма, харчова алергЬя, небулайзерна тератя.
Вступ
Алерпчш захворювання характеризуются тривалим перебпом iз частими рецидивами, вимагають довготрива-лого застосування дieтотерaпlí та медикаментозно! терапп i одночасно виступають найбтьш частою причиною тд-вищено! захворюваностi, особливо в ранньому та дошкольному вiцi [1—3]. У зв'язку з цим проблема харчово! алергп (ХА) та пов'язаних з нею захворювань (атопiчний дерматит, бронмальна астма (БА), набряк К^нке, кропив'янка тощо) набувае особливо! актуальност та вимагае розроб-ки нових методов лiкування, що дозволили б попереджу-вати як виникнення алергiчних реакцiй, особливо у дней високого ризику з розвитку атопп, так i подальше про-гресування хвороби. Мiжнародною асоцiацieю алерголо-пв та клiнiчних iмунологiв (IAACI-WAO) та Всесвнньою органiзацieю охорони здоров'я запропонована комплексна програма, що включае первинну (спрямовану на по-передження виникнення алергiчних захворювань у дней iз генетично детермiнованим високим ризиком розвитку атопи), вторинну (спрямовану на попередження заго-стрень i подальшого прогресування хвороби) i третинну (спрямовану на попередження несприятливих наслiдкiв алерпчних захворювань: летальностi, iнвалiдностi, тяжких ускладнень) профтактику харчово! алергп [4—6].
Мета дослщження: на основi комплексного клшшэ-параклiнiчного обстеження дiтей, хворих на бронхiаль-
ну астму на тлi харчово! алергп, вивчено особливост небулайзерно! терапп у дiтей iз бронхообструктивним синдромом (БОС).
Матер\ал \ методи
Першу (основну) групу становили 50 дiтей, якi з за-гостренням бронхiально'í астми надiйшли до лшарш та мали одночасно кшшко-анамнестичш й параклiнiчнi прояви харчово! алергп. Другу групу порiвняння сфор-мували 45 однолiткiв iз бронхiальною астмою, але без ознак харчово! алергп. За основними кшшчними показ-никами групи були порiвняннi.
Результати досл\дження та Тх обговорення
При нaдходженнi пацieнтiв груп порiвняння до ста-цiонaру в них виявлялося загострення бронхiaльно'í астми у виглядi типового бронхообструктивного синдрому. Так, серед дггей, яы становили I кшшчну групу, роз-горнута клiнiкa нападу БА спостерпалась у 81,5 ± 4,1 % випaдкiв, а у II груш — у 94,4 ± 2,4 % спостережень (Р > 0,05). Тяжюсть БОС визначали за кшшчною системою бально! ощнки обструкцп нижшх дихальних шля-хГв у дiтей раннього вку [7].
Тяжюсть бронхообструктивного синдрому вГдповгд-но до ще! бально! системи оцшки наведена в табл. 1.
Таблиця 1. Тяжюсть бронхообструктивного синдрому в пац1ент1в груп пор1вняння при надходженн до
стацюнару
Кл^чш групи (ктькють дiтей) Тяжюсть БОС (за бальною системою оцiнки) (%)
Легкий БОС Середньотяжкий БОС Тяжкий БОС
1 клiнiчна група (п = 50) 12,0 ± 3,4 32,6 ± 4,9 55,4 ± 5,2
II клiнiчна група (п = 45) 2,2 ± 1,5 40,0 ± 5,2 57,8 ± 5,2
Р < 0,05 > 0,05 > 0,05
Таким чином, у I кшшчнш груш переважали порiв-няно з II групою випадки з легкою бронхiальною об-струкцieю, оцiненою за системою бально! оцiнки. Одно-часно в групах порiвняння вiрогiдно переважав тяжкий БОС порiвняно з випадками середньо! тяжкостi, що, на нашу думку, вщображувало особливiсть перебiгу БА на тлi харчово! алергп у виглядi маргiнальних за своею ви-ражешстю варiантiв БОС.
Так, установлено, що в 45,7 ± 5,2 % дггей I та в 55,6 ± ± 5,2 % пащенпв II групи (Р > 0,05) спостерпалися озна-ки гостро! ресшраторно! iнфекцii, що вiдповiдно вщ-бивалося на частотi пiдвищення температури тша. Так, стiйке пiдвищення температури тша вище субфебриль-но! — у 47,8 ± 5,2 % пащенлв I групи та у 53,3 ± 5,3 % дiтей II групи (Р > 0,05).
Одночасно виявлеш вшмшносл в аускультативнiй картиш при дослiдженнi системи органiв дихання в па-цieнтiв груп порiвняння дозволяли стверджувати, що тяжк1 дихальш порушення також були прерогативою да-тей iз харчовою алергieю.
У табл. 2 наведена частота аускультативних знахшок при дослiдженнi системи оргашв дихання в дiтей груп порiвняння при надходженнi !х до стацюнару.
Таким чином, у пацieнтiв I кшшчно! групи всерединi само! групи, а також порiвняно з однолгтками, якi ста-новили II групу, переважали випадки з одночасною на-явнiстю екстраторно! задухи та сухих свистячих хритв над легенями. Одночасно в II грут превалювали варiан-ти з наявнiстю сухих свистячих хришв, а випадки з ви-ключно жорстким диханням також переважали в паць eнтiв основно! групи. Це шдтверджувало отриманi нами
попередш данi про переважання у дггей iз БА на тлi харчово! алергп маргiнальних (тяжких або легких) варiантiв перебiгу нападного перюду.
Крiм того, слiд визнати, що тяжкий БОС у дггей з ХА хоча й зустрiчаeться з такою ж частотою, як i в груш по-рiвняння, проте характеризуeться превалюванням тяжких форм порушення бронхiальноi прохiдностi.
З огляду на виявленi клiнiчнi особливостi перебпу нападного перiоду в пацieнтiв iз БА на тлi ХА виявлялося доцшьним вивчити !х дiагностичну цшшсть та показни-ки епiдемiологiчного ризику в якостi тестiв з виявлення замасковано! ХА при надходженнi до стацюнару.
У табл. 3 наведет динамiчнi показники тяжкостi стану пацieнтiв груп порiвняння впродовж перебування в стацюнарь
Таким чином, за констеляцшною системою оцiнки тяжкостi стану дггей з БА виявлено, що на 1-й, 4-й та 7-й дш перебування в стацiонарi тяжшсть пацieнтiв I групи була вiрогiдно вища порiвняно з однолiтками, яю станови-ли II клiнiчну групу. Темпи покращання стану в пацieнтiв основно! групи були бшьш швидкими, i на 4-ту добу перебування в клшщ оцiнка тяжкост загального стану змен-шилась в середньому на 10 балiв, а у пацieнтiв II групи — лише на 3,8 бала. Проте в подальшому зниження тяжкостi стану вщбувалося приблизно з однаковим темпом, хоча на 7-му добу госшталiзацii стан пацieнтiв I групи був тяжчим.
Показники клiнiко-епiдемiологiчного ризику та дiа-гностично! значущостi у виявленш ХА ознак бронмаль-но! обструкцп в динамiцi лiкування наведенi в табл. 4.
Для I групи характерною була швидка дезобструкщя, що, можливо, пояснювалося надходженням трофалер-
Таблиця 2. Частота аускультативних знах'щок при надходженш дтей до стац1онару
Кл^чш групи (ктькють д^ей) Аускультативн знахщки (%
Свистячi хрипи та експiраторна задишка Свистячi хрипи Жорстке дихання
1 кл^чна група (п = 50) 51,1 ± 5,2 37,0 ± 5,0 12,0 ± 3,4
II кл^чна група (п = 45) 31,1 ± 4,9 65,6 ± 5,0 3,33 ± 1,9
Р < 0,05 < 0,05 < 0,05
Таблиця 3. Динамка кл1н1чних прояв1в бронх1ально/ астми в балах вщповщно до констеляц1йно/ системи
в пац1ент1в груп порiвняння
Кл^чш групи (кiлькiсть д^ей) Тяжкiсть стану в балах, день хвороби
1-й день 2-й день 3-й день 4-й день 5-й день 6-й день 7-й день
I клiнiчна група (п = 50) 18,3 ± 1,9 13,7 ± 0,7 11,1 ± 0,9 10,1 ± 1,5 6,9 ± 0,6 5,9 ± 0,5 5,1 ± 0,6
II клiнiчна група (п = 45) 13,9 ± 0,9 12,4 ± 0,7 10,6 ± 0,6 8,5 ± 0,5 6,4 ± 0,4 5,3 ± 0,4 3,9 ± 0,4
Р < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 < 0,05
Ознаки БОС у процес лiкування Дiагностична цшнють, % Показники ризику
Чутливють Специфiчнiсть Передбачувана цЫнють Атрибутивний ризик, % Пропорцшнють шанав [95% С1]; с2; Р
Позит. Негат.
1-й день 88,4 23,9 54,4 66,7 21,0 2,4 [1,2-5,0] 0,1 > 0,05
4-й день 81,3 28,4 53,8 59,6 14,0 1,7 [1,4-2,1] 0,4 > 0,05
7-й день 51,8 59,6 56,9 54,6 12,0 1,6 [0,9-2,8] 3,0 < 0,05
Таблиця 4. Показники дiагностичноl значущост бронхообструктивного синдрому в виявленн1 харчовоI
алергп у динамц л '1кування
Клтт'чна педтатр!я
6(27) • 2010
гешв при невиявленiй ХА дтям, яы не отримували ель мiнaцiйно'í дieти. На нашу думку, саме цим г можна було пояснити високу специфГчшсть у виявленш замаскова-но! ХА наявност цього клГшчного симптомокомплексу впродовж лГкування в лГкарш.
На першу добу за тяжкий загальний стан дггей при-ймали суму балГв 18 Г бгльше, що перевищувало серед-ньогруповий показник; на 4-ту добу середньогруповий показник становив 10 балГв, тому враховували пaцieнтiв Гз показником 10 балГв Г вище, а на 7-му добу (вгдповгдно до середньогрупового показника) — 6 балГв Г вище. При надходженш до стацюнару I комплекс дезобструктивно! терапп, що включав р2-агошсти та глюкокортикостеро-!ди (ГКС), у випадку тяжкостГ загального стану, оцше-но! у 18 балГв Г вище, призначався в I клГшчнш груш у 72,5 ± 7,1 % пaцieнтiв, а в II груш — у 45,5 ± 8,6 % випадыв (Р < 0,05).
Таким чином, серед пaцieнтiв з ознаками виражено! тяжкостГ загального стану на 1-й день стацюнарного ль кування призначення комбшацп р2-агошстГв адренер-гГчних рецепторГв Гз глюкокортикостеро!дами вГрогГдно частГше реeструвaлося в I клГшчнш групГ.
На 4-ту добу госшталГзацп пaцieнтaм, загальна тяж-кГсть стану яких оцГнювалася в 10 балГв Г вище, також вГрогГдно частГше призначався I дезобструктивний комплекс за наявностГ в них харчово! алергп, що стано-вило 77,4 ± 5,3 % спостережень у I групГ, а у II групГ — 37,7 ± 6,6 % випадыв (Р < 0,05). Для показниыв розпо-дглу частоти використання антигГстамГнних засобГв щ данГ вГдповГдно дорГвнювали 66,7 ± 9,1 % Г 35,0 ± 10,7 % (Р < 0,05), а II дезобструктивний комплекс, що включав агошсти р2-адренерпчних рецепторГв бронхГв, ш-галяцГйнГ ГКС та еуфшн, у I групГ використовували в 60,0 ± 12,6 % спостережень та у II групГ — у 10,0 ± 7,1 % випадыв (Р < 0,01). Одночасно виявлено, що на 4-й день лГкування в дггей Гз загальною тяжыстю загального стану 10 балГв Г вище еуфшн призначався вГрогГдно частГше у II ктшчшй групГ, що становило 55,3 ± 8,1 % випадыв, а у I групГ — 31,4 ± 6,5 % спостережень (Р < 0,05).
Таким чином, на 4-ту добу госшталГзацп пaцieнти з ХА Г вираженою тяжыстю перебпу загострення БА частГше потребували штенсившшого лГкування з вклю-ченням протизапальних ГКС-препаратГв мюцево! дц, а серед дггей групи порГвняння кожний другий тяжкий випадок лГкувався за допомогою еуфшну.
ВиявленГ тенденцп зберГгалися в дггей Гз тяжыстю загального стану вище 6 балГв також на 7-му добу лГкування. Використання I комплексу дезобструктивно! терапп у разГ збереження тяжкостГ стану в I групГ реeструвaло-ся в 66,7 ± 5,9 % випадыв, а в II групГ — у 40,6 ± 6,1 %
спостережень (Р < 0,05), а показники розподглу частоти використання антигГстамГнних препаратГв вГдповГдно дорГвнювали 70,0 ± 10,2 % Г 30,8 ± 12,8 % випадыв (Р < 0,05). За характером розподглу використання шших комплексГв та компонентГв дезобструктивно! терапп на 7-й день лГкування вГропдних вгдмшностей не встанов-лено.
Таким чином, при збереженш тяжкостГ загального стану дггей, хворих на БА, упродовж лГкування в стацю-нарГ пaцieнтaм з ознаками ХА вГрогГдно частГше призна-чалася комбГнацГя бронхолГтичних препаратГв та шгаля-цГйних ГКС.
Використання агошспв р2-адренерпчних рецепторГв бронхГв у лГквГдацп нападу БА e базисною терaпieю, вважали за доцгльне оцГнити ризик використання ГКС у дггей Гз вираженою тяжыстю нападного перюду та ознаками ХА щодо дггей без алергп до харчових продукпв у динамГцГ перебування в стацГонарГ. Установлено, що ГКС включалися до комплексно! терапп тяжких нападГв БА на першу добу госшталГзацп у I групГ в 68,9 ± 5,4 % випадыв, а в II групГ — у 38,9 ± 6,3 % спостережень (Р < 0,05). На 4-ту добу лГкування ш показники вГдповГдно становили 73,5 ± 5,4 % Г 37,3 ± 6,8 % спостережень (Р < 0,05), а на 7-й день перебування в стацюнарГ вони вГдповГдно дорГвнювали 73,6 ± 6,1 % випадыв та 30,4 ± 6,5 % спостережень (Р < 0,05).
Показники клГшко-етдемюлопчного ризику необ-хгдностГ використання у комплекснш терапп нападу БА глюкокортикостеро!дних препаратГв дГтям з ознаками ХА та вираженою тяжыстю загального стану в динамщ лГкування щодо дггей без ознак ХА наведет в табл. 5.
Таким чином, у пaцieнтiв з ознаками ХА та тяжкого перебпу нападного перюду БА показники ризику застосування стеро!дних протизапальних препаратГв у комплекснш терапп були вГрогГдно вищими щодо дггей без ХА, чим Г пояснювалася бгльш активна тератя дггей дано! клГшчно! групи в цглому та тяжко хворих представ-ниыв цie'í групи.
Нами було оцшено ефектившсть небулайзерно! терапп БОС у дггей, хворих на БА. Так, у дггей I групи при використанш р2-агошспв коротко! дц (вентолГну в небулах) при загостреннГ БОС покращення стану наступало вгдразу пГсля проведення небулайзерно! терапп, що склало 95,6 ± 8,6 %, у дггей II групи — 93,8 ± 7,5 % (Р > 0,05). ДГти, хворГ на БА, знаходилися на цш терапп залежно вГд тяжкостГ стану в середньому 3—5 дшв, при-чому дГти, хворГ на БА з ХА, вгдносно краще вГдповгда-ли на дезобструктивну терапГю. З вГдхаркуючою метою пaцieнтaм призначався лазолван в ампулах: у дггей, хворих на БА на тт ХА, покращення стану вгдбувалося на
Таблиця 5. Показники ризику використання ГКС у пац1ент1в ¡з вираженою тяжюстю нападу БА й ознаками
ХА в динамц лкування
День roсшталiзацм/бальна оцшка тяжкост стану Показники ризику призначення ГКС
Атрибутивний ризик, % Вщносний ризик [95% С1] Пропорцшнють шанав [95% С1], с2; Р
Перший/18 балiв i бiльше 30,0 1,8 [1,3-2,6] 3,5 [1,7-7,0]; 11,9; < 0,01
Четвертий/10 балiв i бтьше 36,0 2,0 [1,4-2,9] 4,7 [2,2-10,3]; 15,7; < 0,001
Сьомий/6 балiв i бiльше 33,0 1,7 [1,1-2,5] 3,7 [1,7-8,1]; 9,6; < 0,01
оороЬёе ^ОГТрЗЮвна
2-3-й день, що становило 88,9 ± 6,9 %, у дiтей групи по-рiвняння — 83,4 ± 6,6 % (Р > 0,05). При використанш з протизапальною метою шгаляцшних ГКС (флiксотиду в небулах) для небулайзерно! терапп за допомогою комп-ресорного небулайзера позитивний ефект спостерпався в 96,7 ± 8,8 % дггей I групи та 94,8 ± 8,6 % дггей II групи (Р > 0,05).
Отже, можна зробити висновок, що вiрогiдних вщ-мiнностей стосовно небулайзерно! терапп у дiтей груп порiвняння не виявлено, проте дiти, хворi на бронхь альну астму з харчовою алергieю, краще вiдповiдали на дезобструктивну терапiю, що проявлялося в швидких темпах одужання. Можливо, це вiдображаe вiдносну ре-зистентнiсть цих пацieнтiв до традицiйного лiкування без врахування необхщносп проведення елiмiнацiйних заходiв.
Висновки
1. У дiтей, хворих на бронхiальну астму на тлi харчо-во! алергi'i, переважають маргшальш (тяжкi або легкi) варiанти перебпу нападного перiоду.
2. Для дггей, хворих на бронхiальну астму з ознаками харчово! алергп, характерна швидка дезобструкщя.
3. Стосовно частоти використання дезобструктив-них комплексiв пацieнти з харчовою алергieю мали по-казники виражено! тяжкостi загального стану впродовж лшування та отримували активнiшу терашю, що поляга-
ло в переважному використанш у них стерощних проти-запальних препаратiв мiсцевоi gii.
4. Ранне використання глюкокортикостерощних препаратiв у комплекснш дезобструктивнiй терапп нападного перюду бронхiальноi астми мае кращу ефектив-нiсть у пацiентiв з харчовою алерпею.
Список л1тератури
1. Международный консенсус по бронхиальной астме // Рос. мед. журнал. — 1996. — № 2. — С. 11-16.
2. Pocket Guide for Asthma Management and Prevention in Children. NHLBI/WHO Report. — 2002. — 26p.
3. Ревякина В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей // Русский медицинский журнал. —
2000. — Т. 8, № 18(119). — С. 739-745.
4. Pajno G.B., Passalacqua G., La Grutta S., Vita D., Feliciotto R., Parmiani S., Barberio G. True multifood allergy in a 4-years-old child: a case study // Allergol. Immunopathol. (Madr). — 2002. — Nov-Deс. — Vol. 30, № 6. — P. 338-341.
5. Chandra R.K. Food hypersensitivity and allergic diseases //Eur. J. Clin. Nutr. — 2002. — Aug. — Vol. 56 (Suppl. 3). — P. 54-56.
6. Ревякина B.A., Гамалеева А.В., Бакрадзе М.Д. Проблемы профилактики пищевой аллергии у детей // Детский доктор. —
2001. — № 4. — С. 48-50.
7. Безруков Л.А., Нечитайло Ю.Н., Черевко С.А., Лука-щук И.В., Тришкова Л.А., Михайлова А.М. Диагностика и лечение острых пневмоний и ОРВИ, осложненных БОС у детей раннего возраста / Под ред. А. Ф. Мозолевского. — Черновцы, 1989. — 23 с.
Отримано 19.05.10 □
Юрчишена Э.В., Аобровольская A.A., Мисько A.B., Мисько Ю.А., Юрчишен О.М. Хмельницкая городская детская больница Хмельницкая обласная детская больница
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И НЕБУЛАЙЗЕРНОЙ
ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ
Резюме. В статье отражены основные взгляды на особенности клинического течения, диагностики и небулайзерной терапии бронхиальной астмы у детей с пищевой аллергией.
Ключевые слова: дети, бронхиальная астма, пищевая аллергия, небулайзерная терапия.
Yurchyshena E.V., Dobrovolska L.O., Mysko L.V., Mysko Yu.L., Yurchyshen O.M.
Khmelnytsky Municipal Children's Hospital
Khmelnytsky Regional Children's Hospital, Khmelnytsky, Ukraine
PECULIARITIES OF DIAGNOSTICS AND NEBULIZER THERAPY AT TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA IN CHILDREN WITH FOOD ALLERGY
Summary. In this article the basic views on features of clinical course, diagnostics and nebulizer therapy of bronchial asthma in the children with food allergy.
Key words: children, bronchial asthma, food allergy, nebulizer therapy.
