CC BY
63
прогнозирование эрозивного поражения слизистой оболочки желудка... | method for determining erosive lesions of the gastric mucousa...
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭРОЗИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ЮВЕНИЛЬНЫМ АРТРИТОМ
Листопадова А. П.1, Новикова В. П.2, Мельникова И. Ю.1, Петровский А. Н.1, Слизовский Н. В.3
1 — ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.
2— ФГБУ Федеральный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова, г. Санкт-Петербург, Россия
3— ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
METHOD FOR DETERMINING EROSIVE LESIONS OF THE GASTRIC MUCOUSA IN CHILDREN WITH JUVENILE ARTHRITIS
Listopadova A. P.1, Novikova V. P.2, Melnikova I. U.1, Petrovskiy A. N.1, Slizovskiy N. V.3
1 — North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation
2 — Federal Medical Research Center Almazov, Saint-Petersburg, Russian Federation
3— Saint Petersburg Pediatric State Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation
Листопадова Анастасия Павловна, аспирант кафедры педиатрии и детской кардиологии, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.
Новикова Валерия Павловна, д.м.н., профессор кафедры детских болезней, «Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова».
Мельникова Ирина Юрьевна, д.м.н. профессор, завкафедрой педиатрии и детской кардиологии, Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова.
Петровский Андрей Николаевич, к.м.н., доцент кафедры патологической анатомии, ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова Минздрава России.
Слизовский Николай Владимирович, к.м.н., доцент кафедры педиатрии, Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава России.
Listopadova A. P. Postgraduate student of the Department of Pediatrics and Pediatric cardiology of North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation.
Novikova V. P. MD, Professor, Head of the Department of Childhood diseases of Federal Medical Research Center Almazov, Saint-Petersburg, Russian Federation.
Melnikova I. U. MD, Professor, Head of the Department of Pediatrics and Pediatric cardiology of North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation.
Petrovskij A. N. PhD, Associate Professor of the Department of Pathological Anatomy of North- Western State Medical University named after 1.1. Mechnikov, Saint-Petersburg, Russian Federation.
Slizovskij N. V. PhD, Associate Professor of the Department of Pediatrics of Saint Petersburg Pediatric State Medical University, Saint Petersburg, Russian Federation
Листопадова Анастасия Павловна Listopadova Anastasia P. Е-мail:
a.listopadova@mail.ru
Резюме
С целью выявления клинических диагностических критериев неинвазивной диагностики эрозивного гастрита у детей с ювенильным артритом были изучены данные 92 детей в возрасте от 9 до 16 лет (средний возраст- 13,9 ±2,3 года) с верифицированным диагнозом ювенильный артрит, из которых 10 имели эндоскопически верифицированный эрозивный гастрит (группа 1) и 82 без эрозий (группа 2). На основании сравнения групп по 23 признакам методом анализа таблиц сопряженности и последующим дискриминантным анализом, был разработан новый неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с юве-нильными артритами, включающий балльную оценку анамнеза, жалоб и результатов лабораторных исследований с оценкой уровня гастрина-17, пепсиногена I, пепсиногена II и соотношения пепсиногена I к пепсиногену II, наличия аутоантител к Н+К+/АТФ — азе париетальных клеток желудка, теста на скрытую кровь «Colon View Hb и Hb/Hp. Разработана диагностическая таблица, включающая 11 признаков с балльной оценкой каждого. Сумма баллов 27 и выше позволяет с высокой долей вероятности определять эрозивные поражения слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1): 17—20
Summary
To detect the clinical diagnostic criteria for non-invasive diagnosis of erosive gastritis in children with juvenile arthritis have been studied the 92 children aged 9 to 16 years (mean age-13,9 ± 2,3 years) with verified diagnosis of juvenile arthritis, of whom 10 had erosive gastritis (group 1) and 82 without erosions (group 2). A comparison of the groups on 23 grounds by analysis of contingency tables and the subsequent discriminant analysis, has developed a new non-invasive method for determining the erosive lesions of the mucous membrane of the stomach in children with juvenile arthritis, including a score of history, complaints and the results of laboratory studies the level of the G-17, pepsinogen I, pepsinogen II, and the ratio of pepsinogen I to pepsinogen II, the presence of autoantibodies to the H+, K+/ATPase of the parietal cells of the stomach, the test for occult blood «Colon View Hb and Hb/Hp». Developed a diagnostic table, including 11 features with scores each. The total score 27 or higher allows a high degree of probability to determine the erosive lesions of the gastric mucosa in children with juvenile arthritis.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):17-20
Введение
В настоящее время, наряду с неуклонным ростом заболеваемости хроническим гастродуоденитом у детей, имеет место утяжеление его течения [1]. Результаты Европейского многоцентрового исследования, в которое были включены 694 детей, свидетельствуют, что в 8,1 % эрозивный гастрит чаще встречается в подростковом возрасте. Известно, что в 57 % язвенная болезнь и эрозивный гастрит имеют полиэтиологичную природу: в 27 % это H. pylori, в 14 % -прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), в 10 % -прием антибиотиков, в 9 % -прием глюкокортикоидов (ГКС) по поводу коморбидной патологии [2].
Частота эрозивно-язвенных поражения гастро-дуоденальной слизистой оболочки у детей с юве-нильными артритами (ЮА) составляет от 16,8 % до 30 %, при этом при системной форме ЮА эрозии встречаются чаще [3, 4]. Риск развития эрозив-но-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка, как правило, обусловлен прием НПВП и ГКС [4, 5]. Опасность НПВП-индуцированных поражений органов пищеварительного тракта состоит в их первоначальной бессимптомности до возникновения желудочно-кишечного кровотечений или перфораций [5, 6, 7].
«Золотым стандартом» с целью выявления эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей является проведение фиброгастродуоде-носкопии (ФГДС) [9]. Однако, большинству детей с ювенильным артритом ФГДС не назначают, что связано с отсутствием у детей жалоб на боли в животе. В качестве скрининг-диагностики определения скрытой крови в кале используется реакция Грегерсена. [9] Однако данная методика не является специфичной, так как положительная реакция может быть на гемоглобин животных. Поэтому при использовании данного метода необходима соблюдение молочно-растительной диеты в течение нескольких дней, при этом проведении
данной методики установить точную локализацию источника кровотечений сложно. Для определения человеческого гемоглобина в стуле предложены визуальные иммунохроматографические экспресс-тесты «Colon View Hb» и «Colon View Hb/Hp» (Финляндия). Основное назначение данных тестов — скрининг колоректального рака или крупных кровоточащих аденом. Для обнаружения источника кровотечений из верхних отделов ЖКТ применяется «ColonView Hb/ Hp». Молекулы диссоциированного гемоглобина связываются с белком гаптоглобином с формированием гемоглобин / гаптоглобинового комплекса. Доказано, что данный комплекс более стабилен по сравнению с гемоглобином, поэтому применение экспресс-теста «Colon View Hb/Hp» подходит для диагностики кровотечения из желудочно-кишечного тракта выше уровня толстой кишки [10], однако указать точную локализацию источника кровотечения по результатам этого экстресс-теста также сложно.
В последнее время для неинвазивной диагностики гастритов используется серологический тест для диагностики и скрининга заболеваний желудка «Biohit Gastropanel». С помощью «Biohit Gastropanel» методом иммуноферментного анализа (ИФА) можно определить содержание гастри-на-17, пепсиногена I, пепсиногена II в сыворотке крови [11] Снижение концентрация пепсиногена I и пепсиногена II, гастрина-17 в сыворотке крови свидетельствует о риске развития атрофического гастрита. В тоже время повышение содержания пепсиногена I и пепсиногена II, гастрина-17 свидетельствует о риске развития эрозий и язв желудка [11], что требует подтверждения на ФГДС. У детей неинвазивная диагностика эрозивных гастродуо-денитов не разработана.
Цель: разработать неинвазивный способ определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильными артритами.
прогнозирование эрозивного поражения слизистой оболочки желудка... | method for determining erosive lesions of the gastric mucousa.
№ ПРИЗНАКИ % Баллы
1 Отсутствие болей в животе 10,8% 4
2 Отсутствие аутоантител к Н+К+/АТФ-азе париетальных клеток желудка 10,8% 4
Таблица 1.
Диагностическая таблица для определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом.
3 Возраст пациента (старше 12 лет) 8,6 % 4
4 Пол пациента (мальчики) 8,6 % 4
5 Комбинированная терапия (НПВС,ГСК,СЗ итд.) 8,6 % 4
6 Положительный тест «Colon View Hb/Hp» 8,6% 4
7 Длительность комбинированной терапии от 1до 3 лет 6,5% 3
8 Уровень пепсиногена 2 больше нормы 6,5% 3
9 Снижение пепсиногена 1/ пепсиногена 2 (от 5 до7) 6,5% 3
10 Уровень гастрина 17 больше нормы 4,3 % 2
11 Системный вариант ювенильного артрита 4,3% 2
Материал и методы исследования
Обследовано 92 детей в возрасте от 9 до 16 лет (средний возраст- 13,9 ±2,3 года) с верифицированным диагнозом ювенильный артрит. В исследование вошли 16,2 % детей с моноартикулярным вариантом, 40,6 % с олигоартикулярным вариантом, 37,8 % с полиартикулярным вариантом, 5,4 % с системный вариантом ювенильного артрита. Среди детей, больных ювенильным артритом на монотерапии НПВС находились 36,5 % пациентов, комбинированную терапию получали 62,1 % пациента и 1,35 % получал биологическую терапию хумирой в составе комбинированной терапии.
Противовоспалительную терапию в течение 1 года получали 14,9 % детей, от 1 года до 3 лет 24,3 % детей, больше 3 лет — 60,8 %. Протокол исследования включал сбор анамнеза и жалоб, оценку лабораторных показателей («Colon View Hb и Hb/ Hp», «Biohit Gastropanel», определение аутоанти-тел к Н+К+/АТФ-азе париетальных клеток желудка). Всем пациентам проведена ФГС с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка тела и антрального отдела желудка, с использованием видеоэндоскопов фирмы «Olympus' (Япония). Морфологическую оценку гистологических препаратов проводили в соответствии с Сиднейской системой с помощью визуально-аналоговой шкалы. Определение антител к Н+/К+АТФазе париетальных клеток СОЖ в сыворотке крови проводилось метом непрямой иммунофлуоресценции c использованием коммерческих наборов (Euroimmun, Германия). Всем пациентам проведено определение пепсино-генов I и II, антител к гастрина-17 в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА),
с использованием «Biohit Gastropanel» (Финляндия), а также визуальный иммунохроматографический экспресс-тест «Colon View Hb/Hp» (Финляндия), предназначенный для определения скрытой крови в кале. Статистическая обработка осуществлялась с помощью программы Statistica for Windows v. 6.1. Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента с оценкой достоверности различий (p<0,05). При оценке связей качественных показателей применяли критерий Пирсона (p<0,05) c2. Для классификации признаков по группирующему показателю, а также оценки степени влияния на этот показатель использовался линейный пошаговый дискриминантный анализ с использованием стандартного пакета программы SPSS 14 версии. Включение признаков в дискри-минантные уравнения основывалось показателях критерия Фишера. Группировка признака осуществлялось путем вычисления дискриминантных сумм для каждой из групп и определения максимальной суммы. Пациенты были включены в исследование только после получения положительного заключения локального этического комитета о соответствии Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (2000) и «Правилам клинической практики в Российской Федерации» (2003). Все больные и/или их законные представители были осведомлены об участии в исследовании и добровольно подписали информированное согласие.
Результаты исследования и их обсуждение
У детей, страдающих ювенильным артритом поверхностный гастрит встречался в 85,7 % случаев, эрозивный гастрит в 10,8 %, нодулярный гастрит — в 3,5 %. При гистологической оценке слизистой оболочки желудка (СОЖ) у детей, больных
ювенильным артритом выявлено поражение обоих отделов желудка, с выраженными воспалительными изменениями СОЖ, с ее структурными перестройками в виде выраженного фиброза стро-мы, деструкции фундальных желез, умеренной
атрофии в антральном отделе желудка, кишечной метаплазии и наличия эрозивных поражений.
В зависимости от эндоскопической и гистологической характеристики хронического гастрита, все обследуемые были разделены на 2 группы. В первую, основную группу, вошли 10 пациентов, больных ювенильным артритом с эндоскопически или гистологически верифицированным эрозивным гастритом. Вторую, контрольную группу, составили 82 ребенка с ювенильным артритом без наличия эрозии в слизистой оболочке желудка. Сравнение проводилось по всем признакам, предусмотренным протоколом исследования, используя метод анализа таблиц сопряженности.
Нам удалось выявить следующие различия между основной и контрольной группами: Среди пациентов основной группы достоверно чаще встречались мальчики (80 % и 65,8 %, р<0,05) в возрасте старше 12 лет (80 % и 51,2 %, р<0,05), преимущественно с системным вариантом ювениль-ного артрита (20 % и 0 %, р<0,001); Все пациенты основной группы достоверно чаще не предьявляли жалоб на боли в животе (100 % и 87,9 %, р<0,05); В основной группе имело место доминирование комбинированной терапии ювенильного артрита (80 % и 58,5 %, р<0,05), при этом длительность комбинированной терапии преимущественно составляла от 1 года до 3 лет (60 % и 36,6 %, р<0,05); У пациентов основной группы достоверно чаще отмечалось повышение в сыворотке крови уровней гастрина 17 (40 % и 25,2 %, р<0,05), пепсиногена 2 (60 % и 12,1 %, р<0,01) и снижение соотношения пепсиногена 1/пепсиногена 2 (60 % и 21,9 %, р<0,01); Положительный экспресс-тест «Colon View Hb/Hp» был выявлен только в основной группе (80 % и 0 %, р<0,001); У пациентов основной группы отсутствие аутоантител к Н+К+/АТФ-азе париетальных
Литература
1. Цветкова Л. Н., Мельникова И. Ю., Новикова В. П. Хронический гастрит и гастродуоденит у детей // А. А. Баранов. Педиатрия. Национальное руководство. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.— С.711-722.
2. N. Kalach, P. Bontems, S. Koletzko, et al., Frequency and risk factors of gastric and duodenal ulcers or erosions in children: a prospective 1-month European multicenter study // European Journal of Gastroenterology & Hepa-tology.— 2010.— vol. 22, № 10.— Р.1174-1181.
3. Жолобова Е. С., Гешева З. В., Конопелько О. Ю. Безопасность мелоксикама при лечении ювенильного артрита у детей // Вопросы современной педиатрии.— 2010. —№ 2. — С.113-118.
4. Абдулганиева Д. И., Салихов И. Г. Гастроэнтерологические проблемы при ревматических заболеваниях // Практическая медицина.— 2011.— N 1.— С. 89-95.
5. Листопадова А. П., Новикова В. П., Мельникова И. Ю. Хронический гастродуоденит у детей с юве-нильными артритами (обзор литературы) // Детская больница.— 2014.— Т. 2, № 56.— С. 35-40.
6. H. Shu-Ching, S. Bor-Shyang, L. Shui-Cheng, et al. East etiology and treatment of childhood peptic ulcer disease
клеток желудка встречалось достоверно чаще (100 % и 75,6 %, р<0,05).
Типичность неинвазивных признаков для эрозивного гастрита, характерных у пациентов основной группы, позволила создать диагностический алгоритм для определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом. По вероятности встречаемости каждого из признаков в основной и контрольной группах мы рассчитали диагностический балл для каждого симптома. Критическое значение, разделяющее группы, определено с помощью дискриминант-ного анализа и анализа таблиц сопряженности. В результате была составлена диагностическая таблица, включающая 11 признаков. Сумма баллов 27 и выше позволяет с высокой долей вероятности определять эрозивные поражения слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом.
Среди 92 обследованных детей у 8 пациентов сумма диагностических баллов составила 27 и более, что позволило диагностировать наличие эрозивных поражений слизистой оболочки желудка. У 10 пациентов при проведении ФГДС выявлено наличие эрозивных поражений слизистой оболочки желудка. При этом точность разработанного нами способа составила 80 %. Различия обусловлены тем, что у двух больных эрозии выявлялись в стадии завершения эпителизации и не сопровождались кровотечением.
Таким образом, разработанный нами способ повышает точность определения эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей с ювенильным артритом на фоне терапии основного заболевания без наличия болевого абдоминального синдрома, позволяет дифференцированно подойти к назначению ФГДС и не требует соблюдения мо-лочно-растительной диеты в течение нескольких дней при проведении теста на скрытую кровь.
in taiwan: a single center 9-year experience // African Medical Journal.— 2009.— vol. 86, № 3.— Р.100-109.
7. Schellack N, et al. An overview of gastropathy induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs // S Afr Pharm.— 2012.— Vol. 79, № 4.— р.161-63
8. Многотомное руководство по внутренним болезням. — Москва. — Т. 4. — 1965. — с. 36-39.
9. ГиршбергЛ. Техника исследования и клиническое значение скрытой крови в испражнениях // Врач. газета. — 1922. — №9.
10. Yamamoto M., Nakama H. Cost-effectiveness analysis of immunochemical occult blood screening for colorectal cancer among three fecal sampling methods // Hepato-gastroenterology.— 2000.— Vol. 47, № 32.— Р. 396-399.
11. Di Mario F., Cavallaro L. G., Moussa A. M., Lecis P., et al. Clinical usefulness of serum pepsinogens I and II, gastrin-17 and anti-Helicobacterpylori antibodies in the management of dyspeptic patients in primary care // Digestive and Liver Disease.—2005.— № 3.— Р.5 01-508.
12. Yang YX, Lewis JD, Epstein S, et al. Long-term proton pump inhibitor therapy and risk of hip fracture // JAMA.— 2006.— № 296.— Р.2947-2953.
