CC BY
148
Диагностическое значение тестовой системы «GastroPanel» у детей с гастродуоденальной патологией
В.П. Булатов, А.А. Камалова, Э.И. Удачина, А.Е. Хомяков, С.Г. Анохина, Н.С. Поляков
Diagnostic value of a GastroPanel test system in children with gastroduodenal diseases
V.P. Bulatov, A.A. Kamalova, E.I. Udachina, A.E. Khomyakov, S.G. Anokhina, N.S. Polyakov
Казанский государственный медицинский университет; детская республиканская клиническая больница, Казань
Одним из методов, используемых на первом этапе диагностики гастроэнтерологических заболеваний, является серологический тест «GastroPanel», включающий определение в сыворотке крови уровня пепсиногена-1, гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori. Обследован 81 ребенок в возрасте от 8 до 17 лет (у 51 больного — неэрозивный гастродуоденит, у 22 — эрозивный гастродуоденит, у 8 — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки). Всем детям проведена фиброэзофаго-гастродуоденоскопия. Выявлены достоверно высокие значения уровня пепсиногена-1 и низкие показатели уровня гастрина-17 у детей с эрозивно-язвенными поражениями. У 7 детей полученные данные указывали на атрофию слизистой оболочки тела желудка легкой степени, у 22 — на атрофию слизистой оболочки антрального отдела желудка. Тестовая система «GastroPanel» может использоваться в детском возрасте для первичной диагностики гастродуоденальной патологии, прогнозирования течения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, выделения групп риска развития рака желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Ключевые слова: дети, гастродуоденит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, пепсиноген, гастрин, Helicobacter pylori, GastroPanel.
A GastroPanel serological test involving the determination of the serum levels of pepsinogen-1, gastrin-17, and Helicobacter pylori antibodies is one of the methods used at the first stage of diagnosis of gastroenterological diseases. Eighty-one children, including 51 patients with nonerosive gastroduodenitis, 22 with erosive gastroduodenitis, and 8 with duodenal ulcer) aged 8 to 17 years, were examined. All the children underwent fibroesophagogastroduodenoscopy. The children with erosive and ulcerative lesions were found to have high peptinogen-1 and low gastrin-17. The results indicate mild atrophy of the mucous coat of the body of the stomach in 7 children and atrophy of the mucous coat of the antral stomach in 22. The «GastroPanel» test system may be used in childhood for primary diagnosis of gastroduodenal diseases, for prediction of the course of H. pylori-associated gastroduodenal diseases, and for identification of risk factors for gastric cancer and duodenal ulcer.
Key words: children, gastroduodenitis, duodenal ulcer, pepsinogen, gastrin, Helicobacter pylori, GastroPanel.
Одной из наиболее распространенных форм заболеваний желудка у детей является хронический хеликобактерный гастрит. Его диагностика должна быть основана на эндоскопических и морфологических методах исследования, которые являются инвазивными. В ряде случаев причиной болевого и диспепсического синдрома в детском возрасте служат функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, допускающие лечение до проведения инвазивных диагностических процедур. В этой связи, а также ввиду неуклонного роста распространенности патологии желудочно-кишечного тракта, ее омоложения возникает необходимость поиска новых скрининговых, менее инвазивных методов диагностики состояния гастродуоденальной зоны. Одним из методов, используемых на первом этапе диагностики
© Коллектив авторов, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 4:48-51
Адрес для корреспонденции: 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
гастроэнтерологических заболеваний, является серологический тест «GastroPanel» для скрининга пациентов с симптомами заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Метод основан на определении в сыворотке крови уровня пеп-синогена-1, гастрина-17 и антител к Helicobacter pylori.
Пепсиноген-1 синтезируется главными клетками слизистой оболочки тела желудка, и небольшая его часть поступает в кровоток. При потере главных клеток, в случае атрофического гастрита с поражением тела желудка, уровень пепсиногена-1 в сыворотке уменьшается [1, 2]. Гастрин-17 секрети-руется G-клетками, расположенными в антральном отделе желудка. Секрецию гастрина-17 исследуют при помощи теста белковой стимуляции. Если сывороточный уровень гастрина-17 не повышается после стимуляции, это является признаком потери гастринсекретирующих клеток, т.е. атрофии слизистой антрального отдела желудка [1, 2]. Инфицирование H. pylori вызывает воспалительную реакцию в
желудке (гастрит), что может привести к язвенной болезни, развитию атрофии слизистой оболочки и, в конечном итоге, к раку желудка. При воспалении слизистой оболочки желудка несколько повышается уровень пепсиногена и гастрина, а при наличии атрофических изменений эти показатели снижаются. Кроме того, «GastroPanel» может использоваться для диагностики аутоиммунного гастрита, возникновение которого также может инициироваться хеликобактерной инфекцией.
Таким образом, при серологическом определении уровня гастрина-17, пепсиногена-1 в совокупности с выявлением антител к H. pylori может быть получено всестороннее представление о гастрите, включая оценку его тяжести и топографии. Серологические маркеры изменений слизистой оболочки желудка были изучены у взрослых пациентов, в ряде работ показаны их высокая информативность и прогностическая значимость [2—5].
В настоящее время имеются единичные данные по использованию тестовой системы «GastroPanel» в детском возрасте. Так, в работе N. Kalach показано достоверное повышение секреции пепсиногена-1 и особенно пепсиногена-2 у детей при гастритах, ассоциированных с H. pylori [6]. Е.Л. Игуменовой выявлено достоверное повышение уровня пепсиногена-1 и -2 у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по сравнению с детьми, страдающими хроническим гастритом; снижение уровня гастрина-17, пепсиногена-1 и -2 наблюдалось у 70% детей с отягощенной наследственностью по раку желудка. Показатели «GastroPanel» коррелировали с морфологическими данными (r=0,77), но в 2 раза превышали их по чувствительности [7].
Целью нашего исследования была оценка диагностического значения тестовой системы «GastroPanel» у детей с гастродуоденальной патологией.
Характеристика детей и методы исследования
Обследован 81 ребенок в возрасте от 8 до 17 лет. У всех пациентов на фоне обострения заболевания исследовали уровень пепсиногена-1, гастрина-17, антител к H. pylori иммуноферментным методом ELISA. Для этого использовали набор GastroPanel BIOHIT (Финляндия). За сутки до исследования дети не получали антацидные препараты, за неделю — антисекреторные. Кровь для исследования пепсиногена-1 и антител брали утром натощак, а для исследования постпрандиального (стимулированного) гастрина-17 — через 20 мин после приема напитка, содержащего 10 г белка.
За норму для детей старше 14 лет принимали рекомендованные нормативы взрослых: 40—130 мкг/л
для пепсиногена-1, 6—45 пмоль/л — для постпран-диального гастрина-17. Косвенными признаками атрофии слизистой оболочки желудка антрально-го отдела у H. pylori (+) пациентов считали снижение уровня постпрандиального гастрина-17 ниже 6 пмоль/л, признаками атрофии слизистой тела желудка — снижение уровня пепсиногена-1 ниже 40 мкг/л.
Для детей моложе 14 лет использовались показатели, предоставленные кафедрой гастроэнтерологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Норма пепсиногена-1 равна 55—115 мкг/л. Значения уровня пепсиногена-1, равные 55—25 мкг/л, свидетельствуют о легкой атрофии слизистой тела желудка, значения меньше 25 мкг/л — об умеренной или тяжелой атрофии слизистой тела желудка. Норма стимулированного гастрина-17 равна 2,8— 8,4 пмоль/л. Нормы уровня антител к H. pylori одинаковы для всех возрастных групп: менее 34 ИФЕ (иммуноферментативные единицы) — результат отрицательный, 34—42 ИФЕ — сомнительный, более 42 ИФЕ — положительный.
Всем детям одновременно с исследованием на «GastroPanel» была выполнена фиброэзофаго-гастродуоденоскопия. Морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка проводилось после окраски гематоксилином и эозином (по Гимзе) с полуколичественной оценкой характера воспалительного инфильтрата по визуально-аналоговой шкале Сиднейской системы. У 51 из 81 ребенка был выявлен неэрозивный гастродуоденит, у 22 — эрозивный гастродуоденит, у 8 — признаки язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При сравнении средних показателей у больных с неэрозивными гастродуоденитами и эрозивно-язвенными поражениями были выявлены достоверно высокие значения уровня пепсиногена-1 (88,98+4,54 и 106,5+7,15 мкг/л соответственно) и низкие показатели уровня гастрина-17 (9,26+ 1,51 и 5,06+1,03 пмоль/л соответственно) у детей с эрозивно-язвенными поражениями. Причем уровень гастрина-17 был наиболее снижен (1,91+ 0,43 пмоль/л) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Выявлены достоверно более высокие показатели уровня пепсиногена-1 и гастрина-17 в сыворотке крови у H. pylori (+) пациентов (109,25+6,52 мкг/л и 11,44+2,37 пмоль/л соответственно) в сравнении с H. pylori (—) пациентами (84,44+4,19 мкг/л и 5,92+0,97 пмоль/л соответственно). Титры антител к Н. pylori достоверно не различались в зависимости от патологии.
При оценке количественного распределения показателей в группах детей до 14 лет и старше 14 лет было выявлено, что доля детей с высокими титрами к Н. pylori была примерно одинакова в обеих группах (немногим менее половины). Учитывая, что средние значения титров антител к Н. pylori не зависели от возраста, мы объединили группы в общую совокупность и получили, что доли детей с высокими титрами антител к Н. pylori были примерно равными в группах больных с неэрозивными гастродуодени-тами, эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Количество детей с высокими значениями пепсиногена-1 было наибольшим в группах с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — около 1/4. Все больные с уровнем пепсиногена-1 несколько ниже нормы находились в группе детей с неэрозивными гастродуоденитами, что еще раз подтверждает постулат: «Нет кислоты — нет язвы».
Повышение уровня гастрина-17 выше нормы отмечалось у половины детей в возрасте до 14 лет. В группе детей 14 лет и старше 3/4 пациентов имели нормальный уровень гастрина-17. Доли детей со сниженными значениями гастрина-17 в 1-й (31%) и во 2-й (21%) возрастных группах различались незначительно. При анализе всей совокупности больных было установлено, что при прогрессиро-вании патологии увеличивалось число пациентов с низкими значениями уровня гастрина-17.
Анализ содержания пепсиногена-1, гастрина-17, антител к H. pylori показал, что у 7 пациентов из 81 имела место атрофия слизистой оболочки тела желудка легкой степени, у 22 — атрофия слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Данные о частоте встречаемости атрофическо-го гастрита у детей противоречивы и немногочисленны. Казалось бы, при инфицировании Н. pylori в раннем возрасте атрофический гастрит должен выявляться довольно часто у подростков. Однако по данным [8, 9] этого не происходит — атрофиче-ский гастрит хеликобактерной природы практически никогда не диагностируют у детей. По данным литературы, случаи диагностированного атрофи-ческого гастрита у детей представляют собой чаще всего ошибку, когда атрофический гастрит выявляется на фоне выраженного воспаления, что создает иллюзию уменьшения числа желез [10]. Тем не менее, как тогда объяснить тот факт, что ежегодно в мире регистрируются случаи Н. pylori — ассоциированного рака у детей [11—14].
В работах Е.А. Корниенко, Е.Л. Игуменовой показана вероятность наличия очаговой атрофии желез антрального отдела и тела желудка у детей и подростков, особенно при наличии Н. pylori-инфекции [7, 15]. В частности, Е.Л. Игуменовой выявлена атро-
фия антральных желез у 25% пациентов с хронической гастродуоденальной патологией, атрофия фун-дальных желез была обнаружена у 7% больных [7].
У части наблюдавшихся нами детей (20 пациентов) с серологически диагностированной атрофией через 6—12 мес после окончания лечения было проведено повторное эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка и гистологическим исследованием полученного биоптата. Анализировались 2—5 образцов слизистой оболочки желудка. Из 20 детей, направленных на повторную эндоскопию с биопсией слизистой оболочки желудка при первичной диагностике, неэрозивный гастродуоденит был выявлен у 13 пациентов, эрозивный дуоденит — у 5, язвенная болезнь — у 2.
Результаты гистологического исследования показали, что атрофические изменения слизистой оболочки желудка разной степени (от умеренной до выраженной) имели место у 5 детей, из них у одного ребенка — в теле и антруме, у остальных — только в антральном отделе. Практически у всех детей с морфологически подтвержденной атрофией серологически была обнаружена атрофия слизистой антрального отдела. У 2 детей была выявлена субатрофия слизистой оболочки желудка. У 8 больных наблюдался очаговый фиброз собственной пластинки слизистой, что, по мнению Л.И. Аруина и соавт., также может считаться проявлением атрофического процесса, поскольку при его развитии происходит уменьшение объема нормальной в функциональном отношении ткани [16]. Среди детей со снижением уровня пепсиногена-1 не выявлено ни одного случая атрофического гастрита при морфологическом исследовании, что совпадает с данными литературы, указывающими на недостаточную чувствительность метода при легкой степени атрофии тела желудка.
На основании сказанного выше можно сделать выводы, что тестовая система «GastroPanel» может использоваться в детском возрасте для первичной диагностики гастродуоденальной патологии, прогнозирования течения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, выделения групп риска развития рака желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Так, высокий уровень пепсиногена-1 у детей, инфицированных Н. pylori, может указывать на риск развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При снижении уровня постпрандиаль-ного гастрина-17 высока вероятность атрофии антрального отдела, что повышает риск формирования желудочной язвы, а в дальнейшем, возможно, метаплазии и малигнизации. Полученные с помощью данного метода результаты являются показанием для дальнейшего исследования состояния желудка с проведением фиброгастродуоденоскопии и биопсии слизистой оболочки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kekki M., Samloff I. M., Varis K, Ihamaki T. Serum pepsinogen 1 and serum gastrin in scrining of severe atrophic corpus gastritis. Scand J Gastroenterol Suppl 1991; 186: 109—116.
2. Pilotto A., Di Mario F., Franceschi M. et al. The clinical usefulness of serum pepsinogens, specific IgG anti — Hp antibodies and gastrin for monitoring Helicobacter pylori treatment in older people. J Am Geriatric Soc 1996; 44: 665—670.
3. Sipponen P., Harkonen M., Alanko A, Suovaniemi O. Diagnosis of atrophic gastritis from serum samples. Clin Lab 2002; 48: 505—515.
4. Sipponen P., Runta P., Kaariainen I. et al. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen 1 in atrophic gastritis: an observational case-control study. Scand J gastroenterol 2002; 37: 785—791.
5. Väänänen H., Vauhkonen M., Helske T. et al. Non-Endo-scopic Diagnosis of Atrophic Gastritis with a Blood Test. Correlation between Gastric Histology and Serum Levels of Gastrin-17 and Pepsinogen -1. Multicenter Study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 885—891.
6. Kalach N., Legoedec J., Wann A. et al. Serum levels of pepsinogen 1, pepsinogen 2 and gastrin-17 in the course of Helicobacter pylori gastritis in paediatrics. J Paediatr Gas-troenterol Nutr 2004; 39: 1: 255.
7. Игуменова Е.Л. Особенности гастродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori у детей с отягощенной наследственностью: Ав-тореф. дис. ... канд. мед. наук. Ст-Петербург 2006; 26.
8. Antonioli D.A., Odze R. Gastritis in infants and children. Gastritis. Ed. by D.Y.Graham, R.Genta, M.Dixon. Balti-mor, Lippincott Williams and Wilkins 1999; 67—76.
9. RiddellR..H. Pathobiology of Helicobacter pylori infection in children. Can J Gastroenterol 1999; 13: 7: 599—603.
10. Корсунский A.A., Щербаков П.Л., Исаков В.А. Хелико-бактериоз и болезни органов пищеварения у детей. М: Медпрактика 2002; 168.
11. Achorn P., Lahde P.L., Ruuska T. et al. Gastric lymphoma in an 11-year-old boy: a case report. Med Pediatr Oncol 1994; 22: 66—67.
12. Gormally S.M., Kierce B.M., Daly L.E. Gasric metaplasia and duodenal ulcer disease in children infected by Helico-bacter pylori. Gut 1996; 38: 513—517.
13. Shabib S. M., Cutz E., Drumm B. et al. Association of gasric metaplasia and duodenitis with Helicobacter pylori infection in children. Am J Clin Pathol 1994; 102: 188—191.
14. Sharon N., Kenet G., Toren A. et al. Helicobacter pylori — associated gastric lymphoma in a girl. Pediatr Hemato-Oncology 1997; 14: 2: 177—180.
15. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение га-стродуоденальной патологии, ассоциированной с инфекцией Helicobacter pylori у детей: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Ст-Петербург 1999; 33.
16. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М: Триада Х 1998; 499.
Поступила 20.12.08
Пищевая аллергия и непереносимость Adverse reactions to food: allergies and intolerances
M. Montalto, L. Santoro, F. D'Onofrio, V. Curigliano, A. Gallo, D. Visca, G. Cammarota, A. Gasbarrini, G. Gasbarrini
Институт внутренних болезней, Католический Университет, Рим, Итали Dig Dis 2008; 26: 2: 96-103
Все аномальные реакции, сопутствующие приему пищи, расцениваются как «извращенная пищевая реакция». В 1995 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии предложила классификацию, учитывающую главный патогенетический механизм извращенной реакции. Согласно этой классификации, нетоксичные реакции могут быть разделены на «пищевую аллергию», в основе которой лежат иммунные механизмы, и «пищевую непереносимость», не связанную с иммунными механизмами. При диагностике извращенных пищевых реакций необходимо детально анализировать данные анамнезе и клинического осмотра, а также результаты дальнейших клинических исследований, когда имеются подозрения на аллергию или непереносимость.
Лечение пищевой аллергии заключается в элиминации тех пищевых продуктов, к которым выявлена гиперчувствительность. В случае, если элиминационная диета соблюдается не полностью, возможно применение некоторых препаратов (антигистаминных, стероидов и т.д.). Недавно была представлена методика аллергенспецифической иммунотерапии, направленной на предотвращение пищевой аллергии, особенно у гиперсенсибилизированных пациентов. Терапевтический подход к вторичной пищевой непереносимости базируется преимущественно на лечении основного заболевания.
Референт А.И. Асманов
