CC BY
112
■■■ ф ■ II
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭРАДИКАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ HELICOBACTER PYLORI
Дрыгина Л.Б., Пояркова Н.А., Саблин О.А.
Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины имени А.М. Никифорова МЧС России, Санкт-Петербург
Дрыгина Лариса Борисовна
194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4 Тел.: 8 (812) 607-59-26, факс (812) 541-88-05 E-mail: [email protected]
tS > а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Нр
X Е
(П
О
а
н
и
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: Оценить эффективность эрадикационной терапии в отдаленный период с использованием основных показателей функциональной активности слизистой оболочки желудка (гастрин-17, пепсиноген I, пепсиноген II) и антител к H. pylori в сыворотке крови. Материалы и методы: Обследованы 113 пациентов с хроническим гастритом, прошедших обследование с применением клинического, эндоскопического и лабораторных методов исследования, включая GastroPanel® Biohit, Финляндия.
Результаты: Установлено, что на фоне эффективной эрадикационной терапии через 12 месяцев уровень IgG к H. pylori не превысил 60 ИФЕ, значения пепсиногена I и пепсиногена II не превышали пороговый уровень — 150 и 15 мкг/л соответственно.
Заключение: Критериями эффективности эрадикационной терапии H.pylori в отдаленный период могут служить снижение уровней IgG к H. pylori и концентраций пепсиногенов I и II. Ключевые слова: гастропанель; гастрин-17; пепсиноген I; пепсиноген II; Helicobacter pylori; эра-дикационная терапия.
SUMMARY
Aim: To assess the efficiency of eradication therapy in long-term period using the main signs of functional activity of gastric mucosa (gastrin-17, pepsinogen I, pepsinogen II) and serum antibodies to H. pylori. Materials and methods: 113 patients with chronic gastritis were examined using clinical, endoscopic and laboratory-based methods of investigation, including GastroPanel Biohit, Finland.
Results: It was observed that after 12 month of successful eradication therapy the titer of IgG to H. pylori did not exceed 60 IU/l, with pepsinogen I and pepsinogen II cut-off values set under 150 ng/l and 15 ng/l respectively.
Conclusion: The decrease of the titer of IgG to H. pylori and concentrations of pepsinogen I and II can be used as criteria of successful eradication therapy in long-term period.
Keywords: gastropanel, gastrin-17; pepsinogen I; pepsinogen II; Helicobacter pylori; eradication therapy.
ВВЕДЕНИЕ
Согласно современным представлениям, Helicobacter pylori (Нр) отводится ведущая роль в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни и рака желудка [1 - 3]. В последнее время появились сведения об участии Нр в развитии патологии сердечнососудистой системы [4], заболеваний пародонта [5].
Изучение патогенных свойств бактерии привело к разработке и совершенствованию схем
эрадикационной терапии [6; 7], что, в свою очередь, обусловило необходимость оптимизации лабораторных способов оценки эффективности лечения Яр-инфекции.
Известно, что от результатов эрадикационной терапии существенно зависит исход заболевания. Однако эрадикация Нр не всегда бывает успешной в связи с генетической предрасположенностью
■■■
индивидуума, определяющей метаболизм лекарственных средств [4; 8], расширением показаний для антибиотикотерапии и ростом антимикробной резистентности [9]. При контроле эффективности лечения Нр-инфекции возникает вопрос о выборе лабораторных методов и сроков исследования [10]. В международных и национальных рекомендациях установлен срок 4 - 6 недель после последнего дня приема антибактериальных средств, по истечении которого рекомендуют проводить контроль анти-хеликобактерной терапии [11]. Не менее важную информацию об эффективности терапии могут дать результаты выявления бактерии в отдаленный период, и именно этот период менее всего описан в литературе.
Применение антибиотиков в составе эрадикаци-онных схем резко снижает количество Нр в слизистой оболочке желудка, поэтому сразу после лечения, даже в случае его неэффективности, Нр не обнаруживается, а такой высокочувствительный метод анализа, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), не позволяет провести оценку жизнеспособности микроорганизма и может дать ложноположительный результат.
В последнее время получила развитие гипотеза [12], согласно которой Нр непосредственно или через цитокины приводит к нарушению соотношения О-клеток, продуцирующих гастрин, и D-клеток, продуцирующих соматостатин, играющих важную роль в регуляции функционирования париетальных клеток. Гипергастринемия, обусловленная Нр-инфекцией, вызывает нарастание массы париетальных клеток и повышение кислотной продукции, а также влияет на секрецию пепсиногенов. Успешное проведение антимикробного лечения приводит к их изменению.
Сегодня разработаны методы, позволяющие количественно оценить содержание в сыворотке крови гастрина-17, пепсиногенов 1/11 и антител к Нр. Такое комплексное исследование получило название «Гастропанель». «Гастропанель» в основном используется для оценки функциональной активности слизистой оболочки желудка по анализу крови [13]. Разработка стратегии применения серологических тестов «Гастропанель» для оценки эффективности эрадикационной терапии Нр в динамике наблюдения явилась целью данного исследования.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведение исследования было одобрено Независимым этическим комитетом. Под нашим наблюдением находилось 113 мужчин — участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС с диагнозом «хронический гастрит», проходивших обследование и лечение в клинике № 1 ФГУЗ ВЦЭРМ имени А. М. Никифорова МЧС России в 2007 - 2008 гг. Возраст обследованных больных варьировал от 41 до 76 лет (средний возраст — 56,7 ± 0,7 года).
Всем пациентам наряду с общеклиническим обследованием проводилось эндоскопическое исследование с биопсией из антрального отдела и тела желудка, а также определение в сыворотке крови гастрина-17 (G-17), пепсиногена I и II (PGI, PGII) (GastroPanel® Biohit, Финляндия). Диагноз хронического гастрита верифицировался морфологически.
Для выявления Нр в гастробиоптатах использовали иммуноцитохимический метод (ИЦХ) [5], гистологический метод (окраска гематоксилин-эозином) и ПЦР («АмплиСенс Helicobacter pylori», Россия). Антитела класса IgG к Cag A Нр определяли в сыворотке крови методом ELISA (Biohit, Финляндия).
Присутствие антител к Нр свидетельствует об инфицированности организма бактериями. Содержание антител IgG к Нр выше 42 EIU (EIU — иммуноферментные единицы) расценивалось как положительный результат.
70 больным с хроническим Нр-ассоциированным гастритом проводилась эрадикационная терапия по стандартной схеме I линии, включающая применение омепразола (20 мг 2 раза в сутки), клари-тромицина (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллина (500 мг 4 раза в сутки) в течение 14 дней. 6 пациентов без Нр-инфекции получали монотерапию омепразолом (20 мг 2 раза в сутки). Обследование 76 пациентов из 113 проводилось в динамике лечения — при поступлении в стационар, через 2 и 12 месяцев после окончания терапии; 35 пациентов из 113 были обследованы только при поступлении в стационар.
Через 2 месяца после окончания лечения все пациенты были разделены на четыре группы. В первую группу (Нр0, n = 6) вошли Нр-отрицательные пациенты с хроническим гастритом. Во вторую (Э+, n = 31) — пациенты, у которых произошла эрадикация Нр. У пациентов третьей группы (Э±, n = 19) инфекция выявлялась только ПЦР-методом. Четвертую группу (Э — , n = 20) составили пациенты, у которых не произошла эрадикацией Нр (инфекция выявлялась всеми методами, включенными в исследование).
При статистической обработке материалов исследования использовали пакет прикладных программ Statistica 6.0. Достоверность различия средних показателей оценивалась с помощью t-критерия Стьюдента, рангового критерия Вилкоксона и Манна — Уитни.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Среди обследованных 113 пациентов хронический хеликобактерный гастрит встречался в 78,2% случаев (табл. 1). Прямыми (гистологический метод, ИЦХ, ПЦР) и непрямыми диагностическими методами Нр-инфекция была обнаружена в 75,5% случаев. Для 2,7% случаев была характерна отрицательная сероконверсия IgG Нр. Возможно, противомикроб-ные антитела к Нр у этих пациентов представлены только иммуноглобулинами класса IgA [15; 16].
■■■ ф ■ II
Нехеликобактерный гастрит установлен у 21,8% пациентов, при этом у 7,1% выявлялись только антитела к Нр, что может быть связано с внежелудочной локализацией микроорганизма. Согласно данным некоторых авторов, Нр отводится значительная роль в развитии внегастродуоденальной патологии, ассоциированной с обнаружением очагов колонизации в небных миндалинах, слюне, мягком налете зубов [16] и десневых карманах [5].
Как следует из данных, представленных в табл. 2, до лечения в группах пациентов с хеликобактерным гастритом уровень IgG к Нр составлял 109,1 ± 5,9 EIU и достоверно отличался от значений в группе Нр-отрицательных пациентов (p < 0,05).
Через 2 месяца после лечения в группах Э+, Э± произошло достоверное снижение уровня антител на 21,6 и 13%, а через 12 месяцев — на 42 и 59% соответственно. Известно, что после успешного лечения инфекции уровень антител к Нр снижается до минимального в течение года [10]. Нами показано, что через год у пациентов Нр0, Э+, Э± уровень IgG был близок к референтному значению 42 EIU. В группе Э- уровень антител к Н. pylori незначительно изменялся в течение всего периода наблюдения, но в целом оставался достоверно высоким по отношению к Нр-отрицательным пациентам. При эффективном лечении Нр-инфекции иммунологический порог IgG не превысил 60 EIU, и это значение можно принять в качестве порогового при оценке эффективности лечения.
На рис. 1 показана динамика изменения концентрации PGI в зависимости от результатов лечения Нр-инфекции.
До лечения уровень PGI в группе Нр0 составлял 66,0 ± 17,5 мкг/л и был достоверно ниже, чем у Неположительных пациентов (Э+, Э±, Э — ) — 107,1 ± 12,9 мкг / л (p < 0,05).
Установлено, что через 2 месяца лечения повышение концентрации PGI сохранилось только в группе Нр0, где проводилась монотерапия ингибитором протонной помпы (ИПП). В группах пациентов с положительными результатами лечения (Э+, Э±)
Таблица 1
и при неэффективной терапии (Э — ) к этому моменту отмечалось снижение концентрации РО1 в среднем на 20 - 30% по отношению к базовым значениям.
Через 12 месяцев в группах Нр-отрицательных пациентов и с успешной терапией (Э+ и Э±) значения РО1 стали соответствовать базовому уровню и не превышали верхний референтный предел 120 мкг/л.
У пациентов с персистирующей инфекцией (Э—) через 12 месяцев концентрация РО1 значимо повышалась по сравнению с предыдущим периодом наблюдения и составляла 175,8 ± 18,3 мкг/л, превышая верхнюю границу референтного диапазона 30 - 120 мкг/л.
Таким образом, нами показано, что определение концентрации РО1 в отдаленный период (через год наблюдения) является одним из критериев эффективности лечения. При успешном лечении значения РО1 не превышают пороговый уровень 150 мкг/л, а при персистирующей инфекции остаются выше этой границы.
До лечения концентрация РО11 также была достоверно ниже у Нр-отрицательных пациентов (Нр0), чем у Нр-положительных (р < 0,05) (рис. 2). На фоне лечения ИПП у Нр-отрицательных пациентов отмечалось незначимое повышение концентрация РО II в течение всего периода наблюдения (р > 0,05).
В группах Нр-положительных пациентов (Э+, Э±, Э — ) концентрация РО11 до лечения более чем в два раза превышала референтные значения 3 - 10 мкг/ л, а через 2 месяца лечения уровень РО11 уменьшался в 1,5 - 2 раза.
Концентрация РО11 в группах Э+, Э± через 12 месяцев оставалась на уровне нормы и составляла 13,3 ± 3,52 и 13,9 ± 8,12 мкг/л соответственно, что может свидетельствовать о регрессии воспалительного процесса, а в группе Э- увеличивалась до 26,8 ± 0,56 мкг/л, значительно превышая верхнюю границу референтного интервала 10 мкг/л.
ЧАСТОТА ОБНАРУЖЕНИЯ ^ ПРИ СОВМЕСТНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ, %
IgG к Cag A антигену Щ Гистологическое исследование ИЦХ-метод ПЦР %
Хеликобактерный гастрит
+ + + + б1,9
+ + + — 3,0
+ — + + 10,б
— + + + 2,7
Нехеликобактерный гастрит
+ — — — 7,1
— — — — 14,7
R > а
So
L 2 <а
ОЁ
£
Щ а
Н р X Е
mt:
о
а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
о
№02/2010 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ
■■
Таблица 2
ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЯ УРОВНЯ IGG H. PYLORI (EIU) В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У ПАЦИЕНТОВ С НЕЯЗВЕННОЙ ДИСПЕПСИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ, МЕДИАНЫ ЗНАЧЕНИЙ
Группы До лечения Через 2 месяца после лечения Через 12 месяцев после лечения
^0 32,5“ 43,8” 52^m
Э+ 84,7“1 66,4”і 49,1m1
Э± 78,4“2 б8,1”2 31,9m2
Э — 115,2“3 1З2,8”3 89,7m3
Примечание: различия между а3 и а достоверны (р < 0,05); различия между п3 и п, п1, п2 достоверны (р < 0,05); различия между т3 и т, т1, т2 достоверны (р < 0,05).
Рис. 1. Уровень пепсиногена I в сыворотке крови у пациентов с хроническим гастритом до и после лечения
Рис. 2. Уровень пепсиногена II в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией до и после лечения
CD
m
Через год наблюдения при эффективной эра-дикации уровень РОІІ не превышал порогового значения 15 мкг/л. Это значение может быть рекомендовано в качестве критерия оценки лечения в отдаленные сроки.
Данные изменения уровня гастрина-17 представлены на рис. 3.
Концентрации гастрина-17 в группах Нр-отрицательных и Нр-положительных пациентов
значительно не отличались в динамике наблюдения. В группах Э+, Э± динамические изменения О-17 происходили в диапазоне референтных значений от 2 до 10 пмоль/л и достоверно не отличались.
Через 2 месяца после лечения в группах Нр0, Э-наблюдалась тенденция повышения концентрации О-17, через год концентрация гастрина-17 стала соответствовать норме.
■■
пмоль /л 20 15 10
Гастрин -17
Рис. 3. Уровень гастрина-17 в сыворотке крови у пациентов с неязвенной диспепсией до и после лечения
к >
а
So
L £
Я--
Щ а h р X є
mt:
о
а
I-
U
га
L
Б
га
й
<и
т
S
X
S
<
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, критерием эффективности эради-кационной терапии Нр в отдаленный период может служить снижение уровня ^О, пепсиногена I и II. Пороговые значения для уровня ^О к Нр составляют менее 60 ЕГО, для пепсиногена I — 150 мкг/л,
а пепсиногена II — 15 мкг/л. Пациенты, у которых после лечения Нр-инфекция была выявлена только методом ПЦР, требуют более длительного наблюдения для исключения реинфицирования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Калинин А. В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Врач. — 2001. — № 4. — С. 3 - 5.
2. Correa P. Helicobacter pylori and gastric cancer // Cancer Res. — 1988. — Vol. 48. — P. 3554 - 3560.
3. Sipponen P. Gastric cancer: pathogenesis, risks and prevention // J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37, Suppl. 13. — P. 39 - 44.
4. Исаков В. А., Домарадский И. В. Хеликобактериоз. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 412 с.
5. Кравцов В. Ю., Мазурова Я.Я., Грухин Ю. А. и др. Бациллярные и кокковые формы Helicobacter pylori в слизистых ротовой полости и антрума желудка (иммуноцитохимическое исследование) // Сиб. мед. журн. — 2008. — № 3 (2). — С. 5 - 9.
6. Гриневич В. Б., Саблин О. А., Губонина И. В. и др. Эрадикацион-ная терапия Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний: эффективность, безопасность, фармакоэкономичность // Клин. и эксперимен. гастроэнтерол. — 2005. — № 2. — С. 1 - 4.
7. Исаков В. А. Маастрихт-3 - 2005: Флорентийская мозаика противоречий и компромиссов // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. — 2006. — № 1. — С. 78 - 83.
8. Захарова Н. В. Комбинированная схема эрадикации Helicobacter pylori // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — Т. 16, № 3. — С. 45 - 51.
9. Абдулхаков Р. А., Кудрявцева Л. В., Исаков В.А. Резистентность Helicobacter pylori к основным компонентам эрадикационной схемы // Педиатрия им. Г. Н. Сперанского. — 2002. — Прил. 2. — С. 21 - 22.
10. Кишкун А. А. Современные методы диагностики и оценки эффективности лечения инфекции Helicobacter pylori // Лаб. мед. — 2000. — № 3. — С. 37 - 44.
11. Ивашкин В. Т., Шептулин А. А., Баранская Е. К. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни (пособие для врачей). — М., 2004. — 89 с.
12. Мироджов Г. К., Мансурова Ф. Х., Ишанкулова Д. М. Клиническое значение генотипирования H. pylori // Клин. мед. — 2008. — № 12. — С. 8 - 12.
13. Sipponen P., Ranta P., Helske T. Serum levels of amidated gastrin-17 and pepsinogen I in atrophic gastritis. An observational case-control study // Scand. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 37. — P. 785 - 791.
14. Kosunen T. U. Antibody titers in Helicobacter pylori infection: implications in the follow-up of antimicrobial therapy // Ann. Med. — 1995. — Vol. 27. — P. 605 - 607.
15. Jaskowski T. D. et al. Immunoglobulin A antibodies to Helicobacter pylori // J. Clin. Microbiol. — 1997. — Vol. 35. — P. 2999 - 3000.
16. Kusano K., Tokunaga O., Ando T. et al. Helicobacter pylori in the palatine tonsils of patients with Ig A nephropathy compared with recurrent pharyngotonsillitis // Hum. Pathol. — 2007. — [Epub ahead of print].
