CC BY
10
Клштна пед1атр1я
УДК 618.14-005-055.25:616-037 ДИНН1К в.о.
ДУ«1нститутохорони здоров'я дтей та п1длтав АМН Укра/ни», м. Харюв
ПРОГНОЗ nEPEBiry ПУБЕРТАТНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ
У AiB4AT-niAAiTKiB
Резюме. З метою створення прогнозування перебку пубертатних маткових кровотеч (ПМК) у дiвчат-тдлтшв визначено нформатившсть клжчних, гормональних та нструментальних показнитв щодо характеру менструально'1 функци у подальшому тсля лкування з приводу матково'1 кровотечi та настан-ня гемостазу. Найбиьшу загальну тформатившсть мали так показники: рiвень статевого дозрiвання, тривалкть кровотечi, дан ультразвуковой дiагностики оргашв малого таза (розмiри матки, наявшсть внутршньоматкового М-ехо, збльшених фолiкулiв або кст яечнишв), вж менархе, концентращя люте'Мзуючого гормону. Визначено прогностично сприятливi i несприятливi фактори, розраховано вiдношення шанав щодо очкуваних на^дшв ПМК: настання рецидиву або нормалЬзацп менструального циклу.
Ключовi слова: дiвчата-пiдлiтки, пубертатн матковi кровотечi, прогноз переб^у.
Репродуктивне здоров'я жшки — необхщна умо-ва розвитку сучасного суспшьства, збереження його соцiально-економiчного потенщалу. Доволi часто першi прояви порушень функцюнування статево! системи, як надалi можуть привести до зниження фертильност у дорослому вщ, зараховують до шд-лггкового перюду [1—3]. Пубертатш матковi кровоте-чi (ПМК) — один з провщних розладiв менструально! функци в перюд 11 становлення. Тому дослщження еволюцп ПМК у дiвчат-пiдлiткiв i визначення дов-гострокового прогнозу мають не тiльки медичне, але й велике сощальне значення. Своечасна оцiнка характеру перебiгу ПМК е важливою для призначення адекватно! терапп, етапностi диспансерного нагля-ду, проведення лшувально-профшактичних заходiв [4—6]. Це зумовило проведення даного дослщження, метою якого стала розробка прогнозу переб^у пубертатних маткових кровотеч у дiвчат-пiдлiткiв.
Матер\али \ методи
Здшснено комплексне обстеження i довгостро-кове спостереження (до 3—5 роыв) за 196 дiвчатами-пiдлiтками вiком 11—18 рошв iз ПМК, що дозволило визначити характер переб^у захворювання.
Комплексне обстеження передбачало з'ясування рiвня фiзичного, статевого розвитку [7, 8], оцшку не-йрогормонального статусу. Визначення рiвнiв гонадо-тропiнiв — лютропiну (люте1шзуючий гормон — ЛГ), фолiтропiну (фолшулостимулюючий гормон) прово-дилося в сироватщ кровi методом iмуноферментного аналiзу на фотометрi Humareader (Нiмеччина) за до-
помогою комерцiйних Ha6opiB. Концентрацiю про-лактину, естрадiолу, тестостерону, кортизолу визна-чали радiоiмунологiчним методом i3 використанням наборiв Immunotech (Чехiя). Вимiрювання рiвня се-ротонiну у цiльнiй кровi виконано флюориметричним методом В.1. Кулинського i Л.С. Костюковсько'1 [9]. У добовш сечi визначали вмiст дюксифеншаланшу, дофамiну, норадреналiну i адреналiну [10]. Норма-тивнi показники гормонiв i бiологiчно активних ре-човин отримано в лабораторiях ДУ «1ОЗДП АМНУ» при обстеженнi здорових школярiв м. Харкова. Ушм хворим проводили трансабдомшальне ультразвукове сканування органiв малого таза за допомогою апарата Lodgic-100 з використанням секторального датчика з частотою 3,5 МГц на rai наповненого сечового мiхура в реальному масштабi часу. З метою виявлення осо-бливостей ехосонографiчних показникiв внутрiшнiх статевих оргашв дослщжувалась '1х топографiя, розмь ри матки в трьох проекщях, акустичний рисунок ен-дометрiю, форма, розмiри i ехоструктура яeчникiв.
Для створення прогнозу подальшого перебiгу пубертатних кровотеч було використано метод байесо-во'1 статистики (Bayesian approach) [11]. Шдраховува-лась вiрогiднiсть обох клМчних наслiдкiв — рецидиву кровотечi або нормалiзацil менструально'1 функци за алгоритмом [12].
Результати та Тх обговорення
Нами з'ясовано, що ПМК у дiвчат-пiдлiткiв доволi часто набувають хронiчного перебiгу i ускладнюють-ся настанням рецидивiв. Тому своечасне оцшювання
Клтт'чна педтатр!я
5(26) • 2010
можливост1 виникнення рецидиву кровотеч1 в май-бутньому е дуже важливою для етапност диспансерного спостереження вже на раншх строках виникнення захворювання, оск1льки повна реаб1л1тац1я таких хворих можлива т1льки за умов проведення в подаль-шому лшувально-профшактичних заход1в.
З метою визначення прогностично! значимост1 ви-х1дних кл1н1чних, гормональних та 1нструментальних ознак щодо характеру менструально! функцп в по-дальшому у д1вчат-п1дл1тк1в з ПМК шсля л1кування з приводу матково! кровотеч1 1 настання гемостазу були проведет катамнестичш кл1н1чн1 спостереження за 196 хворими, що продовжувалися в1д 6 мюящв до 3—5 рок1в.
Для створення прогнозу можливих рецидив1в пу-бертатних кровотеч було використано метод байесово! статистики, що дозволив оцшити ризик виникнення повтор1в кровотеч. Як можлив1 прогностичн1 озна-ки розглядалася вся сукупн1сть анамнестичних, кл1-шчних та лабораторних даних. Проте шформативно значимою для характеру переб1гу захворювання ви-явилася лише невелика кшьшсть критерпв. Методом лопстично! регресп видшено с1м найб1льш шформа-тивних кшшчних 1 лабораторних ознак. Визначено, що найбшьшу загальну 1нформативн1сть мали таи показники: р1вень статевого дозр1вання, тривалють кровотеч1, дан1 ультразвуково! д1агностики (УЗД) оргашв малого таза (розм1ри матки, наявшсть вну-тр1шньоматкового М-ехо, збшьшених фол1кул1в або к1ст яечник1в), в1к менархе, концентрац1я ЛГ. Було розраховано вшношення шанс1в щодо оч1кування наслшшв ПМК: настання рецидиву або нормал1зацп менструального циклу. У табл. 1 наведено ймов1рну оц1нку можливого розвитку одного з двох наслшшв ПМК (вшновлення ритм1чност1 менструально! функ-
Таблиця 1.1мов1рн1
ЦП — позитивний прогноз або повтор KpOBOTe4Í — не-гативний прогноз).
З огляду на табл. 1 прогностично негативними ознаками наслшыв ПМК слш вважати: ранне менархе, наявшсть випередження статевого розвитку, тривалють кровотечi на момент звернення по медичну допомогу понад чотири тижш, збшьшення розмiрiв матки, лоцшвання внутрiшньоматкового М-ехо по-над 10 мм, збшьшених фолiкулiв або кют яечникiв за даними УЗД оргашв малого таза.
Прогностично сприятливими щодо вщновлен-ня менструально! функцп шсля матково! кровотечi були так показники: статеве дозрiвання, що вшпо-вiдало паспортному вшу, або його затримка, тривалють кровотечi до призначення лшування менше чотирьох тижнiв, нормальнi розмiри матки та яечни-кiв, вiдсутнiсть збшьшеного внутрiшньоматкового М-ехо, фолiкулiв або кют яечникiв при УЗД органiв малого таза, зниження концентрацп ЛГ у сироватш кровi.
Розрахунок iндивiдуального прогнозу для хворого з ПМК, який звернувся до лшаря, базуеться на шд-рахунку вшношення шансiв обох прогнозiв за вибра-ними категорiями ознак вiдповiдно до конкретного хворого (формули 1, 2).
P = SOR / (1 + SOR ), (1)
рецидив рец.кров. ' v рец.кровУ' v '
P . = SOR / (1 + SOR ), (2)
нормашзащя норм. ' х норм/ ' х '
де Р — прогноз наслшку; OR — вiдношення шансiв.
За формулою Байеса, отримаш сумарнi величини вшношення шансiв переводяться у вiрогiднi оцш-ки щодо наслiдкiв ПМК: рецидив захворювання або нормалiзацiя менструально! функцп. Найбшьша сума буде вказувати на вiрогiдний прогноз стосовно на-слiдкiв ПМК у дiвчат-пiдлiткiв.
оцнки наслщюв ПМК
Ознака Категорiя ознаки Рецидив Kp0B0Te4Í Нормалiзацiя менструального циклу
Вiдношення шансiв Вiрогiднiсть P, % Вщношення шанав Вiрогiднiсть P, %
Статевий розвиток Затримка 0,03 2,7 35,51 97,3
Нормальний 0,83 45,4 1,20 54,6
Випередження 1,86 65,1 0,54 34,9
Ранне менархе(до 11 pokíb) Hi 1,60 61,5 0,63 38,5
Так 0,63 38,5 1,60 61,5
Тривалють кровотеч^ тижн < 4 0,69 40,7 1,45 59,3
> 4 1,45 59,3 0,69 40,7
Розмiри матки (передньозаднм), мм < 36 0,81 44,6 1,24 55,4
> 36 1,24 55,4 0,81 44,6
Наявнiсть M-ехо Hi 0,95 48,7 1,05 51,3
Так 1,05 51,3 0,95 48,7
Наявнють кiст або збiльшених фолiкулiв Ti 0,33 25,0 2,99 75,0
Так 2,99 75,0 0,33 25,0
Рiвень ЛГ, МО/л < 5 0,82 45,1 1,22 54,9
> 5 1,22 54,9 0,82 45,1
5(26) • 2010
Клтт'чна пед!атр!я
Перев1рка ефективност1 прогностичних таблиць зд1йснювалася контрольною виб1ркою, що становила 30 пащенлв. Результати перев1рки розроблено! сис-теми дали 72,3 % правильних, 17,2 % помилкових та 10,5 % непевних вщповщей. Проведет випробування прогностично! системи подтвердили !! практичну на-д1йн1сть.
Таким чином, використання розроблених прогностичних таблиць дозволяе на шдстав1 оцшки комплексу вих1дних клш1ко-лабораторних показни-к1в вид1лити прогностично несприятливу групу хво-рих 1з ПМК щодо рецидивування захворювання. Для ще! групи пац1ент1в необх1дно б1льш тривале диспан-серне спостереження 1 проведення повторних курс1в протирецидивно! патогенетично! терапп.
Висновки
1. Визначено загальну шформатившсть для кл1н1ко-лабораторних показник1в щодо подальшого переб1гу ПМК, вид1лено найб1льш значим! критерп, на п1дстав1 яких розраховано вщношення шанс1в щодо оч1кування наслщыв ПМК (в1дновлення ритм1чност1 менструально! функцп або рецидив кровотеч1).
2. Доведено, що для розрахунку шдивщуального прогнозу переб1гу ПМК велику значЬм1сть мають: р1-вень статевого дозр1вання, тривалють кровотеч1, дан1 УЗД орган1в малого таза (розм1ри матки, наявн1сть внутршньоматкового М-ехо, зб1льшених фол1кул1в або ыст яечник1в), в1к менархе, концентрац1я ЛГ.
3. Використання прогностичних формул дае мож-ливють своечасно визначити прогноз переб1гу ПМК у б1льшост1 хворих вже на раншх етапах формування ще! патологи для своечасного призначення терапп 1 проведення л1кувально-профшактичних заход1в у по-дальшому, що, в свою чергу, зменшить ризик виник-нення рецидив1в захворювання.
Список л1тератури
1. Репродуктивное здоровье: Рук-во для врачей / Под ред. Б.М. Ворника. — К.: ИЦ«Семья», 1999. — 128 с.
2. Репродуктивне здоров 'я в Укра'Ш очима фахiвцiв// Нова медицина. — 2003. — № 5. — С. 71.
3. Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек//Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — С. 34-39.
4. Андрieць О.А. Порушення менструальноt функцй серед дiвчат Буковини. Розлади менструальноt функци й дiвчат-niдлiткiв та tx вiддаленi наждки: Тези Всеукр. наук.-практ. конф. — X, 2008. — С. 9-11.
5. Добольская А.И. и др. К вопросу диагностики рецидивирующих маточных кровотечений пубертатного периода // Новые технологии в диагностике и терапии гинекологических заболеваний и нарушений полового развития у девочек: Сб. тр. межрегиональной науч.-практ. конф. с междунар. участием. — М, 2005. — С. 85-86.
6. Вовк 1.Б., Петербурзька В.Ф. Своечасна дiагностика i тератя пубертатних маткових кровотеч у дiвчаток — запо-рука репродуктивного здоров'я // Нова медицина. — 2003. — № 5. — С. 46-50.
7. ЛШйт дiаграми для ощнки фiзичного розвитку школярiв: Метод. рек. / ДУ «1ОЗДПАМНУ» / Уклад. Г.М. Даниленко та ш. — Х, 2002. — 23 с.
8. Левенець С.О., Плехова О.1. КлШко-гормональна характеристика затримки розвитку жiночоt статевог системи центрального генезу // Акушерство и гинекология. — 1986. — № 7. — С. 50-53.
9. Кулинский В.И., Костюковская А.С. Определение серо-тонина в цельной крови человека и лабораторных животных// Лаб. дело. — 1969. — № 7. — С. 390-394.
10. Бару А.М., Бойко Т.П. Методика исследования ка-техоламинов с повышением специфичности триоксииндоло-вой процедуры // Актуальные проблемы экпериментальной и клинической эндокринологии: Тез. докл. республ. конф. — Х, 1979. — С. 126-127.
11. Fletcher R.H., Fletcher S.W. Clinical Epidemiology: the essentials. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. — 252 p.
12. Mayer D. Essential evidence-based medicine// Cambridge University Press. — Cambridge, 2004. — 373p.
Отримано 30.06.10 □
Аынник В.А.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков АМН Украины», г. Харьков
ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ ПУБЕРТАТНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ
Резюме. С целью создания прогноза течения пубертатных маточных кровотечений (ПМК) удевочек-подростков определена информативность клинических, гормональных и инструментальных показателей относительно характера менструальной функции в дальнейшем после лечения по причине маточного кровотечения и наступления гемостаза. Наибольшую общую информативность имели следующие показатели: уровень полового созревания, длительность кровотечения, данные УЗИ органов малого таза (размеры матки, наличие внутриматочного М-эхо, увеличенных фолликулов или кист яичников), возраст менархе, концентрация лютеинизирующего гормона. Определены прогностически благоприятные и неблагоприятные факторы, рассчитаны отношения шансов относительно ожидаемых последствий ПМК: наступления рецидива кровотечения или нормализации менструальной функции.
Ключевые слова: пубертатные маточные кровотечения, девочки-подростки, прогноз течения.
Dynnik V.O.
SI «Institute of Children and Adolescents Health Care of AMS of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
PROGNOSIS OF PUBERTAL UTERINE BLEEDING COURSE IN ADOLESCENT GIRLS
Summary. To predict the course of pubertal uterine bleeding in adolescent girls there were valued the clinical, hormonal and instrumental parameters comprehension about menstrual function character after the treatment of uterine bleeding and hemostasis onset. Such parameters as degree of sexual maturation, bleeding duration, data of ultrasonic investigations of the small pelvis organs (uterine dimensions, presence of intrauterine M-echo, and enlarged ovarial follicles and cysts), menarche age, and luteinized hormone concentration were the most comprehensive ones. There were defined prognostically favorable or unfavorable factors and was calculated the hazard ratio on expected consequences of pubertal uterine bleedings: recurrence of bleeding or menstrual function normalization.
Key word: adolescent girls, pubertal uterine bleeding, prediction of the disease course.
