CC BY
19
®
ребёнка
КлУчна пед1атр1я / СНпюа! РеЬ1а1г1еэ
УДК 618.14-005-053.6:616-08+577.17 АИНН1К в.о.
ДУ«1нститутохорони здоров'я дпей та п1длшв Нацюнальног академИмедичнихнаук Укра'/ни», м. Харюв
КАТАМНЕЗ ХВОРИХ НА ПУБЕРТАТЫ МАТКОВ\ КРОВОТЕЧ\ 3 УРАХУВАННЯМ ЗАСТОСУВАННЯ НЕГОРМОНАЛЬНО""
\ ГОРМОНАЛЬНО! ТЕРАПП
Резюме. Мета: з'ясування насл1дк1в застосування гормональног; негормональног терапгг у хворих на пубертатш матков1 кровотеч1.
Пащенти та методи. У досл1дженш взяли участь 196 д1вчат-тдлтк1в вжом вгд 11 до 18рок1в, ят зна-ходилися на л1кувант з приводу пубертатних маткових кровотеч у в1дд1ленн1 дитячог гтекологп ДУ «1нститут охорони здоров'я дтей та тдлтшв НАМН Украгни». Залежно вгд кл1шчного перебщ за-хворювання вони були розпод1лен1 на двг групи: I гр. — 131 д1вчинка з етзодом матковог кровотеч1, що виникла вперше, ;IIгр. — 65 д1вчинок гз рецидивуючим перебком матковог кровотеч1. Увах хворих було досягнуто гемостаз: у 72 % — при застосуванн негормональних препарат1в ;у 28% — тсля призначення гормонотерапИ Катамнестичне спостереження — вгд 6мшящв до 3—5 рокгв.
Результати. У процеа динам1чного спостереження (вгд 1 до 3—5 ротв) встановлено, що у пащенток, у яких гемостаз було досягнуто за допомогою застосування розширеного арсеналу негормональних пре-парат1в, в1дновленняритм1чност1 та тривалост1 менструального циклу в1дбуваеться в1рог1дно частше, шж при використанн гормонального гемостазу.
Висновки. Таким чином, наведен; дат св1дчать, що для д1вчат-тдлтк1в гз пубертатними матковими
кровотечами биьш ф1зюлог1чним е призначення негормонального гемостазу.
Ключовi слова: пубертатт матков1 кровотеч1, негормональне ; гормональне лжування, катамнез.
Вступ
Збереження здоров'я жшочого населения почи-наючи з дитячого вжу в сучасних умовах е одшею з важливих державних задач. Це зумовлено негатив-ними тенденц1ями у сташ !х здоров'я та високим р1внем репродуктивних втрат у майбутньому [1, 2]. Дисфункцюнальш матков1 кровотеч1 е довол1 поши-реною патолопею, що не втрачае свое! актуальность Проблема маткових кровотеч у перюд1 статевого дозр1вання мае довол1 тривалу юторш вивчення, проте 1 дотепер привертае пильну увагу дитячих п-неколопв.
Це зумовлено перш за все тим, що сучасний перь од характеризуеться зростанням чисельност д1вчат-пщлигав 1з порушеннями менструально! функци (ПМФ) [3—5]. У структур! ПМФ серед госштал1зо-ваних д1вчат провщне мюце займають пубертатш матков1 кровотеч1, за даними р1зних автор1в вони становлять в1д 15 до 50 % [6—8].
Питання тактики лжування пац1енток 1з пубертатними матковими кровотечами (ПМК) залиша-ються в центр1 уваги дослщниюв. Недостатня ефек-
тивн1сть л1кування порушень статевого дозршання 1 менструально! функци в пщлггковому в1ц1, у тому числ1 1 ПМК, може призвести до формування ен-докринних порушень у подальшому 1 бути одшею з причин зростання чисельност1 безплщних шлю-б1в [9—11]. М1ж тим забезпечення та збереження здоров'я дггей 1 пщлггюв — це найперспектившший внесок у репродуктивний потенц1ал суспшьства.
Метою нашого дослiджеиия було з'ясування на-сл1дк1в застосування гормонально! та негормонально! терапГ! у хворих на пубертатш матков1 кровотеч1.
Матер1али та методи
У катамнез1 вщ 6 м1с. до 3—5 роюв спостер1галися 196 п1дл1тк1в в1ком вщ 11 до 18 рок1в, яю знаходи-лися на л1куванн1 з приводу пубертатних маткових кровотеч у вщщленш дитячо! пнекологи ДУ «1нсти-тут охорони здоров'я д1тей та пщлггюв НАМН Укра-
© Диншк В.О., 2014 © «Здоров'я дитини», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
KAiHiHHa пед1атр1я / Clinical Pediatrics
ши». Залежно вiд клшГчного nepe6iry захворювання вони були розподiленi на двi групи: I гр. — 131 дь вчинка з епiзодом матково! Kp0B0Te4i, що виникла вперше, i II гр. — 65 дiвчинок i3 рецидивуючим пе-ребiгом матково! кровотечi. У всiх хворих було до-сягнуто гемостаз: у 72 % — при застосувант негор-мональних препаратiв i у 28 % — тсля призначення гормонотерапй.
При негормональному лiкyваннi хворих вико-ристовували кровозyпиннi (етамзилат натрiю або дицинон, АКК, транексамова кислота), утерото-нiчнi (окситоцин) препарати, що стимулюють ме-таболiчнi процеси (апiлак, метюнш, калiю оротат, рибоксин, актовегiн, фiбс, екстракт алое, плацен-ти), адаптогени (настоянка елеутерококу, женьшеню, левзе!, лимоннику, заманiхи, екстракт родiоли, пантокрин), лiкарськi рослини (кропива, водяний перець, деревш, чистець гyбоцвiтний, грицики — коршь або родовики лжарсько! трави, прчак поче-чуйний, калина та шшГ), фiзiолiкyвання (кальцiй-, бром-електрофорез (комiр за Щербаком), арча-нокислий магнш-електрофорез на дiлянки верхнiх шийних симпатичних ганглйв, електросон), при необхiдностi — антианемiчнi препарати, вГтамГ-ни (вщповщно до наказу МОЗ Украши № 582 вщ 15.12.2003 р. «Про затвердження клiнiчних прото-колiв з акушерсько! та пнеколопчно! допомоги»). До арсеналу загальнозвюних препаратiв, що засто-совуються для зупинки кровотечi, додавались препарати антисеротоншово! дГ! (перитол) i нестеро!д-ний протизапальний зааб (мефенамiнова кислота) за методикою, розробленою в ГнститутГ [12, 13]. У 28 % хворих застосування негормональних методiв лiкyвання не призвело до бажаного ефекту (настан-ня гемостазу), у зв'язку з чим перейшли на лжуван-ня монофазними гормональними препаратами (ри-гевiдон, регулон). У разi виявлення гшерандрогенй перевага вщдавалася гормональним препаратам, де прогестином е андрокур — антиандроген (дiане-35). ЛГкування — за стандартними схемами.
Статистичний аналiз даних проводився за допо-могою пакета прикладних програм Statgraphics Plus for Windows 3.0 (Manugistic Inc., USA), рiвень вГро-пдносп оцГнювали за методами Стьюдента (Р), ку-
тового перетворення Фiшера (Рф), критерieм U ВГл-коксона — Манна — yiTHi, %2-критерГем Шрсона.
Результати та Тх обговорення
АналГз катамнестичних спостережень дозволив з'ясувати, що при досягнент гемостазу негормо-нальними засобами питома вага пiдлiткiв i3 нор-мальним менструальним циклом вiрогiдно збГль-шувалася в динамiцi спостереження при проведеннi лiкувально-профiлактичних заходiв. Слщ зазначи-ти, що це вщбувалося як серед пiдлiткiв з першим етзодом кровотечi, так i при рецидивах захворю-вання.
Так, вГдсоток дiвчат iз ритмiчним менструальним циклом вiрогiдно збГльшувався при спостереженнi вiд 6 мгсяцш до 3 рокiв в 1,2—1,3 раза i становив на третьому рощ спостереження близько 63,0—67,0 % залежно вщ клшчного перебпу (рис. 1).
Суттево зменшувався вГдсоток хворих iз рецидивами кровотеч (рис. 2): у груш з першим етзодом матково! кровотечi — майже в 3 рази (11,1 проти 29,0 %, p < 0,01), при рецидивах — у 5 раз (5,3 проти 25,0 %, p < 0,001).
Олпоменорея тсля 6 мюящв нагляду з одна-ковою частотою вiдмiчалася в обох групах (10,1 i 10,7 %), попм вiрогiдно зростала на другому рощ (21,4 i 33,3 %; р12 < 0,001) i знов зменшувалася i рее-струвалася на третьому роцi спостереження у 13,9 % пащентш iз першим етзодом кровотечi й у 21,0 % — при рецидивуючому перебпу захворювання (рис. 3).
Лiкування маткових кровотеч пубертатного перь оду е доволi тяжкою задачею. НевГд'емна складова ще! терапГ! — використання сучасних гормональ-них препаратiв. При використанш гормонального гемостазу ми очiкували на вщновлення менструаль-но! функцГ! в динамвд спостереження — так званий rebound eiied на скасування гормональних препа-ратiв. Однак ми цього не виявили. Навпаки, при подальшому спостереженнi вГдсоток дiвчат Гз нор-мальним менструальним циклом не збГльшувався, а зменшувався (рис. 4). Причому це вщбувалося не-залежно вщ того, до яко! групи належала дГвчинка.
У пГдлГткГв Гз першим етзодом кровотечГ вщсо-ток дГвчат Гз ритмГчними менструацГями зменшу-
Уперше виявленi Kp0B0Te4i
Рецидивуючi Kp0B0Te4i
|ЩДо 6 Mic. ■ До 2 poKiB □ Бiльше 2 poKiB |
%
29,0
10,7 11,1
25,0
5,3
Уперше виявлен Kp0B0Te4i
Рецидивуючi кровотечi
□ До 6 Mic.
I До 2 poKiB □ Бiльше 2 poKiB
%
*
0
Рисунок 1. Питома вага нормального менструального циклу у д1вчат-пщл1тк1в тсля застосування негормональноI терапи в динам'1ц '1 спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналогчних показниюв при нших строках спостереження
Рисунок 2. Питома вага рецидив1в кровотеч у д1вчат-пщл1тк1в тсля застосування негормональноi терапй в динамц спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналопчних показниюв при нших строках спостереження
Kaíhímhq neAiorpifl / Clinical Pediatrics
33,3
10,1
I 21,4 I
I
13,9 10,7
*
210
Уперше виявленi Kp0B0Te4i Рецидивуючi Kp0B0Te4i □ До 6 míc. ■ До 2 poKiB □ Бiльше 2 рошв
%
*
25,0
7,1
I 16,7 I
I
13,6
7,4
Уперше виявлеш кровотеч!
□ До 6 míc.
Рецидивуючi кровотечi
I До 2 роюв □ Бiльше 2 роюв
%
*
Рисунок 3. Питома вага олгоменореi у д1вчат-пщл1тк1в тсля застосування негормональноi терапП' в динамц спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналопчних показниюв при ¡нших строках спостереження
Рисунок 5. Питома вага рецидив'в кровотеч у д1вчат-пщл1тк1в тсля застосування гормональноi терапП' в динамц спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналопчних показниюв при нших строках спостереження
Уперше виявлеш кровотечi Рецидивуючi кровотечi ¡□До 6 míc. И До 2 рошв □ Бтьше 2 ротв|
%
38,1
27,8 27,3
1 * 1*6,7
11,1 10
Уперше виявлеш кровотечi
Рецидивуючi кровотечi
□ До 6 míc. ■ До 2 рошв □ Бтьше 2 рошв
%
Рисунок 4. Питома вага нормального менструального циклу у д1вчат-пщл1тк1в тсля застосування гормональноI терапП' в динамц спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналог'чних показниюв при нших строках спостереження
вався з 54,8 до 45,5 % (р < 0,05), а при рецидивах — з 66,7 до 50,0 % (р < 0,001).
Рецидиви кровотеч у першi мгсящ тсля гормо-нотерапп рееструвалися в 3,5—4 рази рщше, нж при використанш негормонально! терапп, проте в дина-мвд спостереження !х питома вага вiрогiдно зроста-ла: в 2,4 раза — у груш пщлггюв iз першим етзодом кровотечi i майже в 3 рази — серед тдлишв, яю вже лiкувалися з приводу рецидивiв маткових кровотеч (рис. 5).
Так, якщо пiсля 6 мiсяцiв спостереження к!ль-кiсть таких пiдлiткiв становила 7,1 % при маткових кровотечах, що виникли вперше, i 7,4 % — при рецидивах, то на другому рощ i в подальшому в1рогщ-но збiльшувалася i досягала 13,6 i 25,0 % вщповщно (р1 < 0,01; р2 < 0,001).
Порушення за типом олпоменоре! залишалися без змiн i рееструвалися майже у третини (27,3 %) хворих iз першим етзодом кровотечi та у 16,7 % — iз рецидивуючим перебiгом захворювання (рис. 6). Тобто ми не можемо сказати, що призначення КОК пщвищуе вiрогiднiсть появи синдрому гальмування гiпоталамо-гiпофiзарно-гонадного комплексу, або так звано! ро81рШ аменоре! у дiвчат iз ПМК.
Висновки
Таким чином, наведет дат свщчать, що для дь вчат-пiдлiткiв бшьш фiзiологiчним е призначення
Рисунок 6. Питома вага ол'гоменоре)' уд'вчат-пщл1тк1в тсля застосування гормональноi терапП' в динамц спостереження: * — р < 0,05 по вдношенню до аналопчних показниюв при нших строках спостереження
негормонального гемостазу. Так, при спостережен-hí питома вага дiвчат Í3 ршадчним менструальним циклом збшьшувалася в 1,2—1,3 раза i становила на третьому рощ спостереження близько 63—67 % хворих залежно вщ клтчного переб^. Суттево змен-шувався вщсоток хворих iз рецидивами кровотеч. При використанш гормонального гемостазу при подальшому спостереженш вщсоток дiвчат iз нор-мальним менструальним циклом не збшьшувався, а зменшувався. Причому це вщбувалося незалежно вiд того, до яко! групи належала дiвчинка. Зростала питома вага дiвчаток iз повторними кровотечами. Порушення за типом оляоменоре! залишалися без змш i рееструвалися майже у третини хворих iз першим етзодом кровотечi i у 16,7 % — iз рецидивуючим перебпом захворювання.
Список лператури
1. Кушинский Н.Е., Стрижаков А.Н. Патогенетические факторы нарушений менструальной функции у женщин с патологическим течением пубертата // Вопр. экспериментальной биологии и медицины. — 1997. — Т. 123, № 4. — С. 449-451.
2. Rezan A. Kadir, Andra H. James. Reproductive health in women with bleeding disorders // Treatment hemophilia. — 2009. — № 48. — P. 1-13.
3. Ушакова Г.А., Елгина С.И., Назаренко М.Ю. Репродуктивное здоровье современной популяции девочек // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 1. — С. 34-39.
4. Андрieць О.А. Порушення менструальног функци серед дiвчат Буковини // Розлади менструальног функци й дiвчат-
KëiHi4Ha neAiorpifl / Clinical Pediatrics
тдлттв та 1х вiддаленi наЫдки: тез. Всеукр. наук.-практ. конф. — X, 2008. — С. 9-11.
5. Palep-Singh M, Prentice A. Epidemiology of abnormal uterine bleeding // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 21(6). — P. 887-890.
6. Кабаченко О.В. Особливостi стану репродуктивного здоров 'я дiвчаток i дiвчат-пiдлiткiв в сучаснихумовах//Розлади менструальноiфункци'у дiвчат-пiдлiткiв та ixвiддаленi на^дки: матерiалиВсеукр. наук.-практ. конф. — X., 2008. — С. 37-39.
7. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXIвека //Акушерство и гинекология. — 2006. — С. 27-30.
8. Вовк 1.Б., Петербурзька В.Ф. Своечасна дiагностика i терапЯ пубертатних маткових кровотеч у дiвчаток — запорука репродуктивного здоров 'я // Нова медицина. — 2003. — № 5. — С. 46-50.
9. Чайка В.К., Матыцина Л.А. Гинекологическая эндокринология девочек и девушек: рук. для врачей. — Донецк: Лебедь, 2004. — 268 с.
10. Даниленко О.Г. Дисфункцюнальш MamKoei Kpoeomeui, значення, проблеми: огляд // Репродуктивное здоровье женщины. — 2007. — № 4(33). — С. 153-157.
11. Hickey M., Adam Baien. Menstrual disorders in adolescence: investigation and management // Human reproduction update. — 2003. — Vol. 9, № 5. — P. 493-504.
12. Пат. 41814, UA, AGIK31/445. Споаблжування ювеныь-нихматкових кровотеч перитолом/В.О. Диннж [та т.]; заяв-ник i патентовласник ДУ «1ОЗДПАМНУ». Заяв. 25.07.1997р., 0публ.17.09.1999р., Бюл. № 8.
13. Пат. 33917, UA, МПК A 61 K 31/195. Споаб лку-вання ювеныьних маткових кровотеч мефенамновою кислотою / В. О. Динтк [та н.]; заявник i патентовласник ДУ «1ОЗДП АМНУ». — № 99042422; Заявл. 28.04.1999 р, Опубл. 15.02.2001р, Бюл. № 1.
Отримано 25.11.13 ■
Дынник В.А.
ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков Национальной академии медицинских наук Украины», г. Харьков
КАТАМНЕЗ БОЛЬНЫХ С ПУБЕРТАТНЫМИ МАТОЧНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ С УЧЕТОМ ПРИМЕНЕНИЯ НЕГОРМОНАЛЬНОЙ И ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Резюме. Цель: выяснение последствий применения гормональной и негормональной терапии у больных с пубертатными маточными кровотечениями.
Пациенты и методы. Под наблюдением находилось 196 девочек-подростков в возрасте от 11 до 18 лет, которые проходили лечение по поводу пубертатных маточных кровотечений в отделении детской гинекологии ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины». В зависимости от клинического течения заболевания они были распределены на 2 группы: I гр. — 131 девочка с впервые возникшим эпизодом маточного кровотечения и II гр. — 65 девочек с рецидивирующим течением маточного кровотечения. У всех пациенток был достигнут гемостаз: у 72 % — при применении негормональных препаратов и у 28 % — после назначения гормонотерапии. Катамнестические наблюдения — от 6 месяцев до 3—5 лет.
Результаты. В процессе динамического наблюдения (от 1 до 3—5 лет) установлено, что у пациенток, у которых гемостаз был достигнут при применении расширенного арсенала негормональных препаратов, восстановление ритмичности и продолжительности менструального цикла происходит достоверно чаще, чем при использовании гормонотерапии.
Выводы. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что для девочек-подростков с пубертатными маточными кровотечениями более физиологическим является назначение негормонального гемостаза.
Ключевые слова: пубертатные маточные кровотечения, негормональное и гормональное лечение, катамнез.
Dynnik V.O.
State Institution «Institute of Children and Adolescents Health Care of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv, Ukraine
CATAMNESIS OF PATIENTS WITH PUBERTAL UTERINE BLEEDINGS IN TERMS OF USE OF NON-HORMONAL AND HORMONAL THERAPY
Summary. Objective: evaluation of hormonal and non-hormonal therapy effects in patients with pubertal uterine bleedings.
Patients and Methods. The study involved 196 adolescent girls, aged 11—18 years, treated for pubertal uterine bleedings in the in-patient department of pediatric gynecology, the State Institution «Institute of Children and Adolescents Health Care of National Academy of Medical Sciences of Ukraine». The patients were divided into 2 groups depending on the clinical course of the disease: I group — 131 girls with the first episode of uterine bleeding and II group — 65 girls with a recurrent course of the disease. Homeostasis was attained in all the patients: in 72 % — when using non-hormonal medicines, and in 28 % — after administration of hormonal drugs. Follow-up observations — from 6 months to 3—5 years.
Results. Dynamic observations (from 1 to 3—5 years) have established that in patients with hemostasis, attained by using a broad spectrum of non-hormonal remedies, restoration of the menstrual cycle rhythm and duration of menstrual cycle takes place more often than after a hormonally induced homeostasis.
Conclusions. Thus, the data obtained affirm that the choice of a non-hormonal homeostasis is more physiologic for adolescent girls with pubertal uterine bleeding.
Key words: pubertal uterine bleedings, non-hormonal and hormonal therapy, catamnesis.
