CC BY
15
Клштна пед1атр1я
УДК 618.14-005-053.6:612.349.8 АИНН1К о.о.
Харювський нацюнальний медичний унверситет
характеристика пубертатних маткових кровотеч
3 урахуванням ¡нсулыорезистентносп
Резюме. Обстежено 131 пащентку з пубертатними матковими кровотечами (ПМК) вжом 11—18ро-шв. Проведено аналш клшчног картини ПМКз урахуванням тдексу маси тыа та шсулшорезистент-ностi. З'ясовано, що у 40,3 % хворих з ПМК вiдзначаються тдвищеш показники шдексу НОМА. ^д зазначити, що це спостергаеться як серед пащенток з надмiрною масою тша, так i з фiзiологiчними и параметрами та дефщитом маси тла. Виявлено особливостi ^шчного перебщ ПМК, щозалежать вгд маси тыа та наявностi iнсулiнорезистентностi.
Ключовi слова: пубертатт матковi кровотечi, шдекс маси тыа, шсулшорезистентшсть, клшчний перебк.
Вступ
Яысть репродуктивного здоров'я жшок, незва-жаючи на застосування сучасних дiагностичних i лшувальних заходiв, залишаеться низькою. Тому зростае необхшшсть удосконалення охорони ре-продуктивних функцш у бшьш ранш перюди життя жiнки. Шдлгтковий вiк е перехiдним мiж дитячим i дорослим життям. Складнiсть пубертатного перюду полягае в тому, що вшбуваються значнi перетворен-ня в оргашзм^ вiдмiчаеться бурхливий рiст, значш змiни зовнiшнього вигляду у зв'язку з появою вто-ринних статевих ознак i менструацiй. Усе це ство-рюе передумови для виникнення рiзних порушень статевого дозрiвання й менструально! функци в шд-лгтковому вiцi [1, 2].
Через велику поширешсть ожирiння в сучас-ний перюд стае глобальною проблемою суспшьства, що потребуе розгляду i з позицш репродуктивного здоров'я жiнок, тому що до генеративних порушень призводить бюлопчна актившсть жирово! тканини. На сьогодш чверть населення економiчно розвину-тих кра!н свiту мають масу тша, що на 15 % перебшь-шуе нормативнi значення. За прогнозами експерпв ВООЗ, до 2025 року у свт буде нараховуватися бiльше нiж 300 000 млн людей з ожиршням [3—5]. Добре ведомо, що ожирiння часто супроводжуеться гшершсуль немiею, формуванням шсулшорезистентносп [6—8].
6 данi стосовно того, що пубертат супроводжуеться фiзiологiчною шсулшорезистентшстю (1Р) [9, 10]. Проте вшсутш чiткi дiагностичнi критери патолопчно! 1Р. Таким чином, пiдлiтковий перюд викликае значну зацiкавленiсть щодо впливу 1Р на формування рiзноl патологи цього перюду, у тому чи^ й пубертатних маткових кровотеч (ПМК).
Метою нашого дослщження було визначення осо-бливостей кпiнiчного nepe6iry у хворих i3 пубертатними матковими кровотечами з урахуванням шсулшоре-зистентность
Матер1ал i методи дослщження
Дослшжено 131 хвору i3 пубертатними матковими кровотечами втэм 12—18 роыв на базi вiддiлення дитячо! пнекологп ДУ «1ОЗДП НАМНУ». Програма ктшчного обстеження включала визначення таких морфометричних параметрiв, як зрiст (м), маса тша (кг), шдекс маси тша (1МТ = маса тша/зрют2), SDS росту (Standart Deviation Score). Велике значення мае не абсолютна маса тша, а характер !i розподшу. На сьогодш для визначення типу розподшу жирово! тканини використовують вимiрювання окружност тали (ОТ) та стегон (ОС), сшввщношення ОТ/ОС. Якщо цей iндекс становить 0,85 у дорослих жшок, можна з великою вiрогiднiстю говорити про вюцеральний тип вшкладення жиру й рекомендувати тестування на ш-сулiнорезистентнiсть.
Вiдсоток жирово! тканини обчислювали за формулами, розробленими для датей з урахуванням 1МТ, ста-тi i вку [11].
Лабораторно всiм пацiенткам визначали рiвень глюкози й iмунореактивного шсулшу в сироватцi кровi радiоiмунологiчним методом iз застосуванням стандартних наборiв фiрми Beckman Cylter, Ченя. Золотим стандартом дiагностики iнсулiнорезистентностi е еуглiкемiчний клемп-тест, розроблений ще в 1966 р. R. Andress. Проте його застосування дуже складне, тому для спрощення були запропонованi рiзнi розрахунковi iндекси. Найчастiше резистентнiсть до шсулшу вияв-ляють методом оцiнки мшмально! моделi гомеостазу
HOMA-R (Homeostasis Model Assessment): шсулш плаз-ми натще (мкОд/мл) • глюкозу натще (ммоль/л)/22,5.
У нашому дослшжент ми використовували цей по-казник.
Ультразвукове дослiдження органiв малого таза проводилося за допомогою апарата Lodgic-100 з вико-ристанням секторального датчика з частотою 3,5 МГц на тт наповненого сечового мiхура в реальному масш-табi часу.
Залежно вщ 1МТ усi хворi були розподшет на три групи. До першо! увiйшли 70 хворих iз нормальною масою тiла, до друго! 42 — iз !! надлишком, до третьо! 19 — iз дефщитом.
Визначення вiдмiнностей мiж вибiрками, яы порiв-нювалися, проводили за допомогою критерш Стьюден-та (t), методу кутового перетворення Фiшера (Pj), c2.
Результати та Тх обговорення
На сьогодт загальновiдомо, що важливим крите-рieм репродуктивного потенцiалу для шдлггка е до-сягнутий рiвень статевого розвитку i його вiдповiднiсть вiковим нормативам. Нами було з'ясовано, що ви-передження статевого розвитку серед дiвчаток 11—13 роыв рееструвалося в кожно! друго! пацieнтки з над-лишковою масою тiла й у кожно! третьо! з нормальною масою тша. Серед хворих iз дефщитом маси тша випередження не дiагностувалося. Вiдставання серед 14—18-рiчних, навпаки, часлше вiдзначалося у хворих iз дефщитом маси тша (11 %) i в поодиноких випадках серед шших пацieнток. При аналiзi рiвня статевого розвитку залежно вщ 1Р в обстежених хворих виявле-но, що його випередження з однаковою частотою вщ-мiчалося у хворих II групи як при наявносл, так i вщ-сутностi IP (45,6 i 50 % вщповщно). У пащенток I групи випередження статевого дозрiвання вiрогiдно частiше рееструвалося серед дiвчаток без IP (50 проти 33,3 % при IP; p < 0,01). Вщставання статевого розвитку мало мюце тiльки в пщттыв без IP. Проте слiд зазначити, що IP зустрiчалася в 2,5 раза часлше в дiвчаток 11—13 роыв, шж у 14—18-рiчних. Можна припустити, що IP у частини цих пщттыв мае фiзiологiчний характер i пов'язана скорiше за все зi змiною продукцп контрш-сулярних гормошв у процесi статевого дозрiвання.
При антропометричному дослiдженнi нами вияв-лено вiрогiдне збiльшення вiдсотка жирово! тканини у хворих iз надлишком маси тша. Тшьки у цих дiвчаток ми виявили залежнiсть вщсотка жирово! тканини вiд
наявностi або вщсутносл IP: вiн був вищим у хворих iз IP. У пащенток iз нормальною масою тша вщсоток жирово! тканини не мав вщмшностей i був однаковим як у хворих з IP, так i без не! (табл. 1).
Цiкавi дат, на наш погляд, отримано при аналiзi показниыв SDS росту (табл. 2). Щоб оцiнити, насыль-ки дослiджений параметр в^^зняеться вiд середнiх значень, розраховують коефщент стандартного вщхи-лення (standard deviation score, SDS) за формулою:
SDS = (Х- M)/SD,
де Х — дослщжений показник у даного пащента; М — його середньоарифметичне значення у здорових одно-лгтыв.
Так, бшьше шж у половини хворих I i II груп вщмь чалося незначне випередження росту (I група — 63,4 %; II група — 55,4 %), у пащенток же III групи це вщбува-лося вiрогiдно часлше (73,7 %; p < 0,01). Незначне вщ-ставання росту значно часлше вiдзначалося в пащенток iз надлишковою масою тша (II група — 45,6 проти 36,6 % у I гр. i 26,3 % у III гр.; I < 0,01). Слщ зазначити, що щ вщ-хилення в середньому не перебiльшували SDS +1 або —1, що притаманно майже 70 % здорових однолгтыв. Проте у третини всiх хворих (26,1 %) показники зросту перебшь-шували значення SDS +1 (I група — 25,4 %; II група — 24,1 %; II група — 31,6 %) i в 5,2 % пащенлв SDS > +2, що свщчить про значш змши в параметрах росту. Вщ-хилення в бiк зниження росту SDS < —1 рееструвалися вiрогiдно рiдше, нiж випередження серед давчаток I i III груп (I група — 7,5 %; III група — 2,6 %) i майже не вщ-рiзнялося в пащенток II групи — 19 %. Проаналiзувавши цей показник залежно вщ наявносл або вiдсутностi ш-сулiнорезистентностi в обстежених хворих (табл. 2), ми виявили, що при наявносл IP у частини дiвчат вшх трьох груп вщзначалося випередження росту, яке в середньому перебшьшувало SDS +1, тобто виходило за меж1 середнiх значень. Причому, якщо серед хворих I групи вщсоток дiвчаток iз випередженням i вщставанням показник1в росту (SDS > +1 i SDS < —1) при наявносл i вiдсутнос-тi IP не в^^знявся, то в II групи питома вага
пащенток iз збiльшеними показниками росту вiрогiдно частiше спостерiгалася при наявностi IP (40 проти 19 %; p < 0,001), а в!дставання — при вщсутносл IP (23,8 проти 10 %; p < 0,001). У пащенток iз дефщитом маси тша випередження росту також частше вщбувалося при на-явносл IP (50 проти 38,5 %; p < 0,01). Зниження росту в цього контингенту хворих не рееструвалося. Вщомо, що
Таблиця 1. Показники 1МТ i вдсотка жировоi тканини у хворих на ПМК з урахуванням
Нсул'норезистентност'!
Групи
Показник I II III
З 1Р Без 1Р З 1Р Без 1Р З 1Р Без 1Р
n = 28 n = 42 n = 20 n = 22 n = 6 n = 13
1МТ М ± SD 19,02 ± 1,78 19,53 ± 1,69 26,51 ± 2,74* 26,06 ± 3,29* 16,80 ± 0,61 16,18 ± 1,08
Вщсоток жирово! тканини, % М ± SD 20,49 ± 2,57 20,24 ± 2,63 32,04 ± 3,8** 30,48 ± 4,82** 16,97 ± 1,17 15,32 ± 1,43
Примтки: * — p < 0,001 при порiвняннi груп мiж собою; ** — p < 0,01 при порiвняннi хворих з IP i без неi.
1(36) • 2012 -
соматотропний гормон стимулюе продукцiю шсулшу в ß-клгганах. Можна припустити, що й на секрецш со-матотропного гормону гшершсулшемш справляе стиму-люючий ефект.
У результата клiнiчного обстеження встановлено, що середш значення артерiального тиску (АТ) у бшь-шостi хворих на ПМК не мали рiзницi як мiж групами, так i з нормативними значеннями. Вщзначалося тiльки невелике тдвищення систолiчного артерiального тиску (САТ) на 5 мм рт.ст. серед пашенток 11—13 i 15 роыв iз надлишковою масою тала.
Звернуло на себе увагу те, що в частини хворих були ознаки помiрно виражено! гшерандрогенп (ГА) (прсу-тизм, гiпертрихоз, акне, жирова себорея та ш.). У результата анатзу частоти рiзних проявiв ГА встановлено, що вони вiрогiдно зростають iз вiком у пащенток I i III груп (рис. 1). Проте у хворих iз надлишковою масою тала цього не вщбуваеться. У них уже в молодшому вщ клiнiчнi прояви ГА спостериаються значно частiше, шж в iнших групах.
При вивченш частоти клiнiчних проявiв ГА залеж-но вiд iндексу НОМА було виявлено, що при шдвище-ному шдекш ця ознака вiрогiдно часташе спостерiгала-
- Клтт'чна пед!атр!я
ся в дiвчат iз надлишковою масою тала як у молодшому, так i старшому вщ, нiж у хворих iз нормальним шдек-сом маси тала (рис. 2).
Шд час аналiзу даних УЗД оргашв малого таза серед хворих iз наявнiстю i вiдсутнiстю 1Р встановлено, що збшьшення розмiрiв матки та яечнитв вiрогiдно часта-ше спостериаеться в пацiенток з 1Р як у I, так i в II груш (I група — 67,9 проти 23,8 %, p < 0,001; II група — 65 проти 40 %, p < 0,001). Шричому слщ зазначити, що при 1Р збiльшення розмiрiв яечникiв в поеднаннi з рiзними проявами ГА значно частiше рееструвалося серед паць енток iз надмiрною масою тiла (57,1 проти 25 % вщпо-вiдно, p < 0,001).
Тобто можна припустити, що в частини хворих iз ПМК може починатися формування шсулшорезис-тентноста за типом А, яка характерна для жшок iз по-лтстозом яечнитв i гiрсутизмом й обумовлена мута-цiями iнсулiнового рецептора й гшерандрогешзмом. Безумовно, це не означае, що в кожно! з цих дiвчаток надалi сформуеться синдром полшстозних яечникiв, проте вони потребують динамiчного диспансерного спостереження з обов'язковим проведенням лшуваль-но-профiлактичних заходiв.
Таблиця 2. Показники SDS росту в обстежених пащенток
Група Середш показники SDS росту Розподш дiвчаток залежно вiд показ-ника SDS росту (P), %
SDS+ SDS- SDS+ SDS-
I: — з 1Р — без 1Р 0,90 ± 0,07 1,02 ± 0,14 1,09 ± 0,14 0,58 ± 0,07 0,62 ± 0,24 0,72 ± 0,11 63.4 70,4* 59.5 36,6 29,6 40,5
II: — з 1Р — без 1Р 0,91 ± 0,14 1,25 ± 0,23 0,82 ± 0,22 0,97 ± 0,14 0,97 ± 0,10 0,89 ± 0,34 55,4 78,9* 66,7* 45,6 21,1 33,3
III: — з 1Р — без 1Р 1,00 ± 0,14 1,42 ± 0,36 0,92 ± 0,19 0,48 ± 0,18 0,13 ± 0,10 0,35 ± 0,09 73,7* 83,3 61,5 26,3 16,7 38,5*
Примтка: * — p < 0,01 рiзниця мж SDS+ та SDS-.
40 35 30 25 20 15 10 5 0
%
35,3*
36,0*
31,7*
9,3
А
19,0*
5,9
I група II група III група
■ Молодш1 DCTapmi
60 50 40 30 20 10 0
%
НОМА > 3,5 50,0*
31,3*
16,7
13,6
■
I група
|Молодш1
II група □Старш1
Рисунок 1. Питома вага хворих Рисунок 2. Частота клiнiчних прояв'в ГА
i3 кл1н1чними проявами ГА залежно вд ¡ндексу НОМА
Примтки: * — p < 0,001 порiвняно з молодши- Прим1тка: * — p < 0,001 порiвняно з ¡ншими
ми; ** — p < 0,001 порiвняно з ¡ншими групами; групами. *** — p < 0,001 порiвняно з III групою.
Висновки
1. У 40,3 % ушх хворих iз ПМК виявлено щдвищен-ня iндексу НОМА. Найчастiше це вшзначаеться серед пацieнток iз надлишковою масою тiла — майже в кожно! друго! (48,8 %). Проте й у пащенток iз нормальни-ми показниками маси тша в 40 % простежуеться його збшьшення, у дiвчаток же iз дефiцитом маси тiла — лише в поодиноких випадках.
2. При пшвищеному iндексi НОМА у пащенток iз ПМК частiше рееструються рiзнi прояви ГА, збшьшен-ня розмiрiв матки та яeчникiв при УЗД оргашв малого таза, вшсотка жирово! тканини, особливо це прита-манно хворим iз надлишковою масою тша.
Список л1тератури
1. Кузнецова М.Н. Нейрогуморальная регуляция и состояние репродуктивной системы в период ее становления [Текст]/ М.Н. Кузнецова, Р.Н. Щедрина, Н.Д. Фанченко// Руководство по эндокринной патологии/ Под.ред. Е.М. Вихляевой. — М., 2000. — С. 118-121.
2. Богданова Е.А. Гинекология детей и подростков [Текст]/ Е.А. Богданова. — М.: МИА, 2000. — 332 с.
3. Castro L.C. Maternal obesity and pregnancy outcomes [Теxt] / L.C. Castro, R.L. Avina // Curr. Opin. Obstet.Gynecol. — 2002. — T. 114. — P. 601-606.
4. The effect of the increasing prevalence of maternal obesity on perinatal mortality [Теxt] / G.C.Lu [et al.] //Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — № 185. — Р. 845-849.
5. Maternal obesity and risk for birth defects [Теxt] / M.L. Watkins [et al.] // Pediatrics. — 2003. — № 111. — P. 11521158.
6. Insulin resistance and the persistence of obesity from childhood into adulthood [Теxt] / C. Maffies [et al.]// J. Clin. Endocrinol. and Metab. — 2002. — Vol. 87, № 1. — P. 71-76.
7. Atabek M.E. Assessment of insulin sensitivity from measurements in fasting state and during an oral glucose tolerance test in obese children [Теxt]/ M.E. Atabek, O. Pirgon // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. — 2007. — № 20(2). — P. 95-187.
8. Insulin resistance and impaired glucose tolerance in obese children and adolescents to a tertiary — care centers in Israel[Теxt]// S. Shalitin [et al.]// J. Obes. — 2005. — № 29(6). — P. 571-576.
9. Nobels F. Гипотеза о роли инсулина и ИПФР-1 в развитии пубертата и СПКЯ/ F. Nobels, D. Dewailly; пер. М.М. Маляр-ской//Fertility and Sterility. — 1992. — Vol. 58, № 4. — Р. 655-663.
10. Зайчик А.Ш. Основы патохимии [Текст]. Т. 2/А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов. — СПб.: Элби-СПб, 2001. — 687с.
11. Deurenberg P. Body mass as measure of body fatness: age- and sex-specific prediction formulas [Теxt] / P. Deurenberg, J.A. Weststrate, J.C. Seidell // Br. J. Nutr. — 1991. — Vol. 65. — P. 105-114.
Получено 14.01.12 □
Аынник A.A.
Харьковский национальный медицинский университет
ХАРАКТЕРИСТИКА ПУБЕРТАТНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ С УЧЕТОМ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Резюме. Обследована 131 пациентка с пубертатными маточными кровотечениями (ПМК) в возрасте 11—18 лет. Проведен анализ клинической картины ПМК с учетом индекса массы тела и инсулинорезистентности. Выяснено, что у 40,3 % больных с ПМК отмечаются повышенные показатели индекса НОМА. Следует отметить, что это отмечается как среди пациенток с избыточной массой тела, так и с физиологическими ее параметрами и дефицитом массы тела. Выявлены особенности клинического течения ПМК, которые зависят от массы тела и наличия инсулинорезистентности.
Ключевые слова: пубертатные маточные кровотечения, индекс массы тела, инсулинорезистентность, клиническое течение.
Dynnik A.A.
Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
CHARACTERISTICS OF PUBERTAL UTERINE BLEEDING IN VIEW OF INSULIN RESISTANCE
Summary. 131 patients with pubertal uterine bleedings (PUB) aged 11—18 years were examined. The clinical picture of PUB was analyzed taking into account body mass index and insulin resistance. It was revealed that 40.3 % of patients with PUB had increased HOMA index. It was registered both in overweight patients and in patients with physiological parameters of body mass and weight deficit. There were also revealed the features of PUB clinical course depending on body weight and insulin resistance.
Key words: pubertal uterine bleedings, body mass index, insulin resistance, clinical course.
