CC BY
38
Прогностическое значение делеции локуса гена CDKN2A/9p21 у взрослых пациентов с Ph-негативным острым лимфобластным лейкозом на терапии по протоколу ОЛЛ-2009
И.С. Пискунова, Т.Н. Обухова, Е.Н. Паровичникова, С.М. Куликов, О.А. Гаврилина, И.А. Лукьянова, В.Г. Савченко
ФГБУ«Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России; Россия, 125167Москва, Новый Зыковский проезд, 4
Контакты: Инга Самвеловна Пискуноваpiskunova.i@blood.ru
Введение. Делеция CDKN2A/9p21 является часто встречающейся (18—46 %) цитогенетической аберрацией при остром лимфобластным лейкозе (ОЛЛ), чаще при Т-клеточном варианте ОЛЛ(Т-ОЛЛ) и характеризуется гиперлейкоцитозом, спленомегали-ей, лимфаденопатией. По данным большинства исследований, прогноз ОЛЛ при делеции CDKN2A у детей неблагоприятный, у взрослых о прогностическом значении делеции CDKN2A сведения противоречивы.
Цель исследования — изучить прогностическое значение делеции CDKN2A у взрослых больных Ph-негативным (Ph—) ОЛЛ, получивших терапию по протоколу Российского многоцентрового исследования ОЛЛ-2009.
Материалы и методы. В исследование были включены 110 взрослых больных с впервые выявленным Ph- ОЛЛ, которые получали терапию по протоколу ОЛЛ-2009 (NCT01193933) с июня 2009 г. по сентябрь 2016 г. Характеристика больных: медиана возраста 26лет (15-54 года), у 65 (59 %) больных установлен В-клеточный вариант ОЛЛ, у 42 (38 %) — Т-клеточный, у 3 (2,7 %) — бифено-типический. Для выявления структурных перестроек в локусах генов CDKN2A, MLL, с-MYC, TP53, t (1;19) (q23; p13.3)/TCF3-PBX1, t (12;21) (p13.2; q22.1)/ETV6-RUNX1 и iAMP21 применяли метод флуоресцентной гибридизации in situ (FISH). Медиана наблюдения составила 31 мес (0,5—80мес).
Результаты. Делеция CDKN2A обнаружена у 27 (24,3 %) из 110 пациентов. Мы не выявили отчетливой корреляционной связи между частотой делеции CDKN2A и характеристиками больных ОЛЛ (возраст, пол и иммунофенотип опухолевых клеток). У больных Т-ОЛЛ с делецией CDKN2A зафиксирована статистически значимая корреляция с клинико-лабораторными параметрами: достоверно чаще выявлялись гиперлейкоцитоз (среднее количество лейкоцитов 86 х 109/л;p = 0,006) и повышение лак-татдегидрогеназы (среднеезначение 3062Е/л;p = 0,0004). Подобной корреляции при В-ОЛЛнайдено не было. Анализ долгосрочных результатов лечения показал, что наличие делеции CDKN2A не влияло на прогноз и выживаемость у больных Ph- ОЛЛ: 5-летняя общая выживаемость у пациентов с делецией CDKN2A при В-ОЛЛсоставила 85 %, при Т-ОЛЛ — 90 %, без делеции — 76 и 80 % соответственно (при p, равном 0,35 и 0,63 соответственно). Пятилетняя безрецидивная выживаемость при В-ОЛЛ с делецией CDKN2A составила 92 %, при Т-ОЛЛ — 65 %, без делеции — 100и 82 % соответственно (приp, равном 0,07и 0,24соответственно). Заключение. Делеция CDKN2A не влияет на прогноз у больных Ph— ОЛЛ при применении неинтенсивного, но постоянного и длительного цитостатического воздействия, предусмотренного протоколом ОЛЛ-2009.
Ключевые слова: острый Ph-негативный лимфобластный лейкоз, цитогенетические аномалии, делеция локуса гена CDKN2A
сч со
es
cv со
DOI: 10.17650/1818-8346-2017-12-3-17-24
cDKN2A/p16INK4a deletion is not a poor prognostic factor in adult acute lymphoblastic leukemia patients treated
according to protocol RALL-2009
I.S. Piskunova, T.N. Obukhova, E.N. Parovichnikova, S.M. kulikov, O.A. Gavrilina, I.A. Lukyanova, V. G. Savchenko
National Research Center for Hematology, Ministry of Health of Russia; 4a Noviy Zykovskiy Proezd, Moscow 125167, Russia
Introduction. CDKN2A deletion is a frequent cytogenetic abnormality in acute lymphoblastic leukemia (ALL), ranging from 18 to 46 %, associating with T-cell ALL, high WBC counts, splenomegaly, lymphadenopathy. In pediatric group of patient's CDKN2A deletion was associated with poor event-free survival. The prognostic impact of CDKN2A deletion in adult ALL patients appear controversial. The aim of this study was to evaluate the prognostic impact of the CDKN2A deletion in adult patients with acute lymphoblastic leukemia, which were treated by RALL-2009.
Materials and methods. We present the results of the CDKN2A deletion in 110 adult patients with newly diagnosed Ph-negative (Ph) ALL, which were treated by RALL-2009 (NCT01193933) since June 2009 till September 2016. Patients characteristics: the median age was 26years (range 15—54), 65 (59 %) of the 110patients had a B-precursorphenotype, 42 (38 %) had a T-cellphenotype, 3 (2.7 %) patients — biphenotypical ALL. Interphase fluorescence in situ hybridization (FISH) was performed for detection CDKN2A deletion, MLL, c-MYC rearrangement, TP53deletion, t (1;19) (q23;p13.3)/TCF3-PBX1, t (12;21) (p13.2; q22.1)/ETV6-RUNX1 and iAMP21. The median follow-up was 31 months (0.5 to 80 months).
cv cv
es
Results. The prevalence of the CDKN2A deletion in all studied population was 24.3 % (27 cases). Our study demonstrated that CDKN2A deletion had no significant association with age, sex and blast cells immunophenotype. The analysis for T-ALL has detected that CDKN2A deletion was strongly associated with high WBC count (the median is 86 x 109/L; p = 0.006) and with high lactate dehydrogenase level (the median is 3062IU; p = 0.0004). But in BCP-ALL cases similar correlation was not found. CDKN2A deletion didn't have statistically significant impact on outcome of patients. OS for patients with BCP-ALL with and without deletion was 85 and 76 % (p = 0.35); DFS was 92 and 65 % (p = 0.07), respectively. OS for T-ALL patients with and without deletion was 90 and 80 % (p = 0.63); DFS was 100 and 82 % (p = 0.24), respectively.
Conclusion: CDKN2A deletion is not adverse prognostic factor in adult ALL patients treated according to protocol RALL-2009. Key words: acute Ph-negative lymphoblastic leukemia, cytogenetic aberrations, CDKN2A/9p21 deletion
cv cv
Введение
Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) — гетерогенная группа злокачественных клональных заболеваний кроветворной ткани, которые характеризуются поражением костного мозга незрелыми клетками (лимфобластами) с вытеснением ими нормальных гемопоэтических ростков и инфильтрацией различных органов и тканей. В основе развития ОЛЛ лежат генетические нарушения в клетке, приводящие к изменению механизмов регуляции ее цикла и неконтролируемой пролиферации клеток. Все потомки такой клетки-предшественницы несут одни и те же генетические изменения, т. е. являются клональными [1, 2]. Хромосомные перестройки определяют биологические свойства лейкозных клеток, которые обусловливают иммунологические, морфологические и клинические особенности заболевания. У больных ОЛЛ при цитогенетическом исследовании клеток костного мозга клональные хромосомные перестройки выявляются в 60—85 % случаев [3], а при использовании методов флуоресцентной гибридизации in situ (fluorescence in situ hybridization, FISH) - в 80-90 % [4].
Несмотря на значительную эффективность лечения ОЛЛ у детей — 5-летняя общая выживаемость (ОВ) достигает 90 %, — мировой опыт терапии взрослых пациентов демонстрирует не столь оптимистичные результаты: 5-летняя ОВ не превышает 40 % у людей в возрасте от 25 до 59 лет и значительно ниже (<20 %) у пожилых [5, 6]. Столь очевидные различия в эффективности терапии ОЛЛ у детей и взрослых объясняются, в частности, различной встречаемостью цитогене-тических и молекулярных аномалий. У взрослых пациентов значительно чаще выявляются неблагоприятные цитогенетические аберрации, например t(9;22)/ BCR-ABL1, комплексные нарушения кариотипа и ги-поплоидия, а наличие сопутствующих заболеваний и иной метаболизм цитостатических препаратов (ме-тотрексата к примеру) часто не позволяют выполнить программную химиотерапию с соблюдением полных доз и интервалов введения химиопрепаратов у этих больных [7].
Спектр молекулярных и генетических изменений при ОЛЛ очень широк, происходит постоянное обновление информации о неслучайных хромосомных перестройках при ОЛЛ и выявлении их взаимосвязей с течением и прогнозом заболевания, эффективности
применяемой терапии. По данным современных публикаций, хромосомный регион 9р21 является частым местом делеции при глиоме (60 %), злокачественных новообразованиях головы и шеи (50 %), раке мочевого пузыря (45 %) [8, 9]. Высокая частота делеции 9p21 была зарегистрирована и при ОЛЛ (от 18 % до 45 %) [10, 11]. На хромосомном участке 9p21 идентифицированы гены: CDKN2A (p16, INK4A), CDKN2B (p15, INK4B), которые кодируют белки, ингибирующие циклинзависимые киназы семейства INK4. Эти белки контролируют клеточный цикл, регулируя активность гена ретинобластомы (RB) и гена TP53 («страж генома»), а также управляют переходом клетки от фазы G1 к фазе S, т. е. являются супрессорами развития опухоли. Утрата активности CDKN2A приводит к инактивации белка RB и провоцирует нерегулируемую пролиферацию клеток [11]. Для обнаружения делеции гена CDKN2A проводят стандартное цитогенетическое исследование (СЦИ) (G-дифференциальное окрашивание хромосом), FISH и количественную полимераз-ную цепную реакцию (ПЦР).
В настоящий момент прогностическое значение делеции гена CDKN2A при ОЛЛ до конца не изучено. Ряд исследователей показали, что делеция CDKN2A является неблагоприятным прогностическим фактором. В исследовании N.A. Heerema и соавт. 6-летняя безрецидивная выживаемость (БРВ) у детей с делеци-ей CDKN2A была ниже, чем без нее (61 % против 76 %; p <0,0001) [12]. Такая же корреляция была обнаружена в исследовании Na Xu и соавт. у взрослых пациентов с ОЛЛ [13]. В то же время в других исследованиях подобной корреляции обнаружено не было [10, 14].
Таким образом, целью нашего исследования стало изучение прогностического значения делеции CDKN2A у взрослых пациентов с Ph— ОЛЛ при лечении по протоколу Российского многоцентрового исследования ОЛЛ-2009.
Материалы и методы
В исследование были включены 110 взрослых пациентов (54 женщины и 56 мужчин от 15 до 54 лет, средний возраст — 26 лет) с впервые выявленным Ph— ОЛЛ. Все больные проходили лечение с июня 2009 г. по сентябрь 2016 г. в гематологических отделениях ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр гематологии» Минздрава России, ФГБУ «Национальный
медицинским исследовательским центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, ГУЗ Тульской области «Тульская областная клиническая больница», ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», ГБУЗ Республики Мордовия «Мордовская республиканская клиническая больница». Всем больным выполнено исследование FISH (100 пациентам ретроспективное, 10 — проспективное) аспирата костного мозга и/или субстрата биопсийного материала, полученного до начала терапии. Медиана наблюдения за больными, включенными в исследование, составила 31 месяц (0,5—80 мес).
Диагноз ОЛЛ устанавливали на основании клинических и лабораторных данных: общего анализа крови, цитологического, цитохимического и гистологического исследований костного мозга (биопсийного материала), данных иммунофенотипирования (табл. 1) согласно критериям классификации Европейской группы по иммунологической характеристике лейкозов (European Group for the immunological characterization of leukemias, EGIL) [15]. Иммунофенотипирование было выполнено всем больным. У 65 (58,5 %) из них был установлен В-клеточный вариант ОЛЛ (по классификации EGIL иммунофенотип определен как BI у 17 больных, BII - у 38, BIII - у 10), у 42 (37,8 %) -Т-клеточный ОЛЛ (иммунофенотип TI/TII — у 25 больных, TIII - у 12, TIV - у 5). У 3 (2,7 %) больных верифицирован бифенотипический вариант ОЛЛ. Среди пациентов с Т-клеточным иммунофенотипом у 3 была диагностирована Т-клеточная лимфома из предшественников (отсутствие или менее 25 % бластных клеток в костном мозге, наличие лимфобластов в иных очагах поражения).
Всем пациентам проводили лечение по протоколу ОЛЛ-2009 (исследование ОЛЛ-2009 зарегистрировано на сайте ClinicalTrials. gov под номером NCT01193933, дизайн представлен в многочисленных публикациях [16, 17]). Отличие протокола ОЛЛ-2009 от предыдущих протоколов лечения заключается в следующем:
- в деинтенсификации индукционного этапа лечения: уменьшена кратность введений препаратов в I фазе индукции - с 4 до 3 введений (антрацикли-новые антибиотики), во II фазе - с 2 до 1 введения (циклофосфан) и с 4 до 2 блоков (цитарабин);
- в отказе от применения ранней (сразу после 2 фаз индукции) интенсивной высокодозной консолидации (например, курсы RACOP, FLAG-Ida, или высокие дозы цитарабина с митоксантроном, или высокие дозы метотрексата, которые использовались в программе «ОЛЛ-2005», в протоколе немецкой группы GMALL-07/03);
- в длительном использовании аспарагиназы на всех этапах лечения;
- и, самое главное, в соблюдении непрерывности лечения после достижения полной ремиссии с модификацией доз цитостатических препаратов в зависимости от глубины цитопении.
Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов, включенных в исследование, N = 110
Table 1. Clinical and laboratory characteristics of patients, N = 110
Показатель Значение Value
Острый лимфобластный лейкоз: Acute lymphoblastic leukemia: B-клеточный вариант, n B-cell phenotype, n Т-клеточный вариант, n T-cell phenotype, n Бифенотипический вариант Biphenotypic variant 65 42 2
Медиана возраста, лет Median age, years 26 (15-54)
Лейкоциты, медиана (диапазон), х109/л Leukocytes, median (range) x 109 /L 16,9 (0,4-785)
Гемоглобин, медиана (диапазон), г/л Hemoglobin, median (range), g/L 95 (35-82)
Тромбоциты, медиана (диапазон), х109/л Platelets, median (range) x 109/L 56 (2-595)
Лактатдегидрогеназа, медиана (диапазон), ЕД/л Lactate dehydrogenase, median (range), U/L 1056 (150-12 804)
Бластные клетки: Blast cells: в костном мозге, % in bone marrow, % в периферической крови, % in peripheral blood, % 84 (0*- 98) 60 (0*- 97)
Спленомегалия, n Splenomegaly, n 30
Гепатомегалия, n Hepatomegaly, n 37
Нейролейкоз, n Neuroleukemia, n 18
Увеличенное средостение, n Mediastinum involvement, n 28
* Разброс в костном мозге от 0 до 98 % бластных клеток.
* The range in the bone marrow from 0 to 98 % of blast cells.
Цитогенетическое исследование клеток костного мозга выполняли в научно-клинической лаборатории кариологии ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России. Для проведения СЦИ клетки костного мозга культивировали в питательной среде RPMI 1640 c добавлением 20 % эмбриональной телячьей сыворотки, глютамина и антибиотика на 24 ч. G-дифференциальное окрашивание хромосом проводили с использованием краски Wright (Merck, Германия). При возможности анализировали не менее 20 метафазных пластинок. В каждом случае анализировали 200 интерфазных ядер с четкими сигналами. Кариотип описывали в соответствии с Международной системой номенклатуры хромосом человека (An International System for Human Cytogenetic Nomen-clature - ISCN 2013) [18].
cv со
cs
cv со
сч cv
ев
cv cv
FISH выполняли по протоколу фирмы-производителя. Анализ проводили под флуоресцентным микроскопом Axio Imager A2 (Carl Zeiss, Германия). В исследовании использовали локус-специфичные зонды (все — фирмы Abbott Molecular, USA) для выявления:
- делеции локуса 9p21 - зонд LSI CDKN2A/CEP 9,
- делеции 17р13 (ТР53) - LSI TP53/CEP 17,
- транслокаций с вовлечением локуса гена c-MYC - LSI MYC Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe,
- транслокации t(12;21) и iAMP21 - LSI ETV6/RUNX1,
- транслокации t(1;19) - TCF3/PBX1 Dual Color, Break Apart Rearrangement Probe,
- транслокаций с вовлечением локуса гена MLL - LSI MLL Dual Color Break Apart Rearrangement Probe. Для статистической обработки данных использовали
программное обеспечение SAS 9.4. Анализ OB и БРВ проводили с помощью метода Каплана-Майера, статистическую значимость различий между кривыми выживаемости в группах определяли с помощью теста log-rank. Все различия считали достоверными прир <0,05.
Результаты
При СЦИ делящиеся клетки обнаружены у 94 (85 %) пациентов, нормальный кариотип - у 46 (48,9 %),
но при FISH у 12 (26 %) из них были найдены цитоге-нетические аберрации. У 17 (18 %) пациентов выявлен псевдодиплоидный кариотип (кариотип, в котором 46 хромосом, но есть структурные перестройки). Клоны клеток не менее чем с 5 хромосомными аномалиями (комплексные нарушения кариотипа) наблюдались у 10 (10,6 %) из 94 больных ОЛЛ. Гиперплоидный набор хромосом выявлен у 26 (27,6 %) пациентов. Причем у 8 (30,7 %) пациентов из данной группы обнаружена трисомия хромосомы 8; у 9 (34,6 %) — трисомия хромосомы 21. Клон гипоплоидных клеток присутствовал у 5 (5,3 %) пациентов.
При исследовании FISH чаще всего (у 27 пациентов, 24,3 %) выявляли делецию CDKN2A. Перестройка гена MLL обнаружена у 9 (8,1 %) пациентов, делеция 17p53 - у 6 (5,5 %), перестройка гена с-MYC — у 2 (1,8 %), внутрихромосомная амплификация 21 (iAMP21) — у 1 пациента. Характерная для B-линейных ОЛЛ транслокация t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1 была выявлена в 1 случае (0,9 %). Криптическая транслокация t(12;21)(p13 ;q22) с образованием химерного гена ETV6-RUNX1 не найдена ни у одного пациента (табл. 2).
Делеция cDKN2A/9p21. Делеция CDKN2A выявлена у 27 (24,3 %) пациентов. При этом чаще всего
Таблица 2. Результаты цитогенетического исследования (СЦИ и FISH) пациентов, включенных в исследование Table 2. Standard cytogenetic and FISH data ofpatients
Цитогенетическая аберрация Иммунофенотипические варианты острого лимфобластного лейкоза
В-клеточный, „ = 65 Т-клето—, n = 42 бифенотип, n = 3 Всего, п = П0
Делеция CDKN2A/9p21 CDKN2A/9p21 deletion 14 11 2 27
Транслокации с вовлечением региона 11q23 Translocations involving the region 11q23 7 2 - 9
Делеция p53 (17p13) p53 (17p13) deletion 2 3 1 6
Перестройка гена с-MYC с-MYC rearrangement 2 - - 2
t(1;19)(q23;p13)/ TCF3-PBX1 1 - - 1
iAMP 21 1 - - 1
t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1 - - - 0
Нормальный кариотип Normal karyotype 23 11 - 34
Гиперплоидия более 46 хромосом Hyperploidy more than 46 chromosomes 16 8 2 26
Гипоплоидия менее 46 хромосом Hypoploidy less than 46 chromosomes 1 4 - 5
Псевдодиплоидный кариотип Pseudodiploid karyotype 11 6 - 17
Комплексные нарушения кариотипа Complex karyotype disorders 4 5 1 10
Примечание. СЦИ — стандартное цитогенетическое исследование; FISH — флуоресцентная гибридизация in situ. Note. FISH—fluorescence in situ hybridization.
присутствовала гомозиготная делеция — у 19 (17 %) пациентов, гетерозиготная найдена у 8 (7,2 %) пациентов. При В-ОЛЛ делеция CDKN2A обнаружена у 14 (21,5 %) из 65 пациентов, при Т-ОЛЛ - у 11 (26,1 %) из 42 пациентов, при бифенотипическом варианте — у 2 (1,8 %) из 3 пациентов. Частота делеции CDKN2A была приблизительно одинакова у мужчин и женщин (табл. 3). Так как мы не выявили статистически значимой корреляции между клинико-лабораторными показателями и выживаемостью больных в группах с гомозиготной и гетерозиготной делециями CDKN2A, мы объединили их в 1 группу.
Ни у одного пациента с делецией CDKN2A не было выявлено других хромосомных аберраций, таких как Ц1;19)(423;р13)/ТСГ3-РБХ1, делеция р53(17р13), К12;21)(р13; q22)/ETV6-RUNX1, транслокация с вовлечением локуса гена MLL и с-Мус. У 1 пациента с делецией CDKN2A была найдена внутрихромосомная амплификация 21-й хромосомы (iAMP21).
У пациентов с В-ОЛЛ мы не выявили корреляции между клинико-лабораторными показателями и делецией CDKN2A. У больных Т-ОЛЛ с делецией CDKN2A
была обнаружена статистически значимая корреляция: достоверно чаще наблюдался гиперлейкоцитоз (среднее количество лейкоцитов 86 х 109/л; р = 0,006), а также высокая концентрация лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — среднее значение 3062 Е/л; р = 0,0004 (см. табл. 3).
Эффективность лечения (достижение полной ремиссии, летальность, резистентность) и долгосрочные результаты (ОВ и БРВ) были проанализированы у всех 110 больных. Процент достижения полной ремиссии у больных с делецией CDKN2A выше, чем у больных без делеции (94,7 % в сравнении с 84,9 %); ранней летальности — 10,3 % и 10,7 % соответственно. Основной причиной смерти больных в период индукции ремиссии стали инфекционные осложнения. Доля тех больных, у кого ремиссия была достигнута после предфазы, составила 10,7 % (с делецией CDKN2A) и 14,9 % (без делеции), после I фазы индукции — 78,5 и 55,1 %, после II фазы индукции — 7,1 и 13,7 % соответственно. Резистентность к терапии была диагностирована у 1 (3,5 %) больного с делецией CDKN2A и у 12 (10,4 %) без делеции.
Анализ выживаемости в зависимости от наличия делеции CDKN2A или ее отсутствия у больных В- и Т-ОЛЛ
CV со
es
cv со
Таблица 3. Корреляция клинико-лабораторнъа показателей больных Т- и В-клеточным острымлимфобластнымлейкозом с делецией CDKN2A и без нее Table 3. Correlation between clinical and laboratory parameters of T-cell and B-precursor acute lymphoblastic leukemia patients with or without CDKN2A deletion
В-клеточный ОЛЛ Т-клеточный ОЛЛ T-cell acute ALL
B-precursor acute ALL
Показатели (медиана) Делеция cDKN2A ÜDKN2A deletion
- + p - + p
Возраст, годы Age, years 20,5 27 0,10 33 23 0,081
Гемоглобин, г/л Hemoglobin, g/L 81 85 0,99 105 116 0,92
Лейкоциты, 109/л Leukocytes, 109/L 13,5 8,9 0,92 86 20,3 0,0060
Тромбоциты, 109/л Platelets, 109/L 67 48,5 0,47 36 97 0,018
Бластные клетки: Blast cells в КМ, % in BM, % в ПК, % in PB, % 88,6 59,5 86,2 51 0,58 0,97 88 74 80 71 0,39 0,63
Креатинин, мкмоль/л Creatinine, ^mol/L 79 82 0,49 93 80,6 0,016
Билирубин, мкмоль/л Bilirubin, ^mol/L 12 9,2 0,41 12,6 10 0,13
ЛДГ, Ед/л LDH, U/L 900 961 0,80 3062 1016 0,0004
Альбумин, г/л Albumin, g/L 42,1 39,3 0,21 37 42 0,22
Примечание. КМ — костный мозг, ПК — периферическая кровь, ОЛЛ — острый лимфобластный лейкоз, ЛДГ — лактатдегидрогеназа. Note. BM — bone marrow, PB — peripheral blood, ALL — acute lymphoblastic leukemia, LDH — lactate dehydrogenase.
сч cv
ев
cv сч
не выявил статистически значимых отличий: 5-летняя ОВ у пациентов В-ОЛЛ с делецией СБКЫ2А составила 85 %, без делеции — 76 % (р = 0,35) (рис. 1д), а 5-летняя БРВ — 92 и 65 % соответственно (р = 0,07) (рис. 16).
У пациентов с Т-ОЛЛ с делецией С1ЖЫ2Л 5-летняя ОВ доходила до 90 %, без делеции—до 80 % (р = 0,63), БРВ равнялась 100 и 82 % соответственно (р = 0,24) (рис. 2а, б).
Обсуждение
На сегодняшний день одной из главных стратегий лечения ОЛЛ является индивидуальный подход при выборе тактики лечения для каждого пациента с учетом биологических особенностей опухолевых клеток. Такой подход привел к улучшению результатов лечения ОЛЛ. По данным международных исследований, ОВ взрослых пациентов составляет 40—50 % [19]. По результатам ОЛЛ-2009, 5-летняя ОВ всех больных составила 59 %, БРВ - 65 % [20]. Протокол ОЛЛ-2009
1,0
0,8
0,6
ш 0,4
0,2
Э"
О
0,0
5-летняя ОВ с делецией CDKN2A 85 % / 5-year OS with CDKN2A deletion: 85 %
,. M*.,
5-летняя ОВ без делеции CDKN2A 76 % /5-уеаг OS without CDKN2A deletion: 76 %
p = 0,35
CDKN2A
- безделеции/norm
- не менее 1 делеции /atleast 1 deletion
О 20 40 60
Время, мес / Time, months
80
100
1,0
0,8
; 0,6
CD
ÎS 0,4
: 0,2
3
О
0,0
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
5-летняя ОВ с делецией CDKN2A 90 % / 5-year OS with CDKN2A deletion: 90 %
5-летняя ОВ без делеции CDKN2A 80 % / 5-year OS without CDKN2A deletion: 80 %
p = 0,63
CDKN2A
без делеции/ norm
не менее 1 делеции / at least 1 deletion
20 40 60
Время, мес / Time, months
80
5-летняя БРВ с делецией CDKN2A 100 % / 5-ye_ar_RFS with CDKN2A deletion: 100 %
ч
5-летняя БРВ без делеции CDKN2A 82 % / 5-year RFS without CDKN2A deletion: 82 %
CDKN2A Р = 0'24
- безделеции/norm
- не менее 1 делеции /at least 1 deletion
0 20 40 60 80
Время, мес / Time, months
Рис. 2. Пятилетняя выживаемость больных T-OJIJI с делецией CDKN2A и без нее: а — общая (ОВ), б — безрецидивная (БРВ), п = 42. Fig. 2. Five-year sutvivai of T-ALL patients with and without CDKN2A deletion: a — overall (OS), б — relapse-free (RFS), n = 42
40 60
Время, мес / Time, months
Рис. 1. Пятилетняя выживаемость больных В-клеточным острым лимфобластным лейкозом с делецией CDKN2A и без нее: а — общая (ОВ), б — безрецидивная (БРВ), п = 65
Fig. 1. Five-year survival of B-precursor acute lymphoblastic leukemia patients with or without CDKN2A deletion: a — overall (OS), б — relapse-free (RFS), n = 65
отличается неинтенсивным, но постоянным химиоте-рапевтическим воздействием и малым числом алло-генных трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток, что позволяет воспроизводить программу лечения в региональных центрах.
Несмотря на достигнутые успехи лечения ОЛЛ, риск развития рецидива при стандартной химиотерапии остается достаточно высоким (40—50 %) в сравнении с трансплантацией [21]. Использование общеизвестных факторов неблагоприятного прогноза не всегда позволяет с уверенностью отнести пациента к той или иной группе риска. Поэтому обнаружение новых генотипических характеристик лейкозных клеток даст возможность создать иные дифференцированные подходы к лечению больных ОЛЛ.
Делеция С1)КЫ2Л/9'р21 является частой цитогене-тической аберрацией при ОЛЛ, однако до сих пор нет единого мнения о ее прогностическом значении, что делает актуальным дальнейшие исследования. По данным литературы, частота выявления делеции гена CDKN2A
а
0
а
б
при ОЛЛ у взрослых и детей составляет 18—46 % [4—6]. Все авторы подчеркивают, что наиболее надежным и точным методом детекции данной аберрации является FISH.
На сегодняшний день в ряде исследований получены противоречивые результаты прогностического значения делеции CDKN2A при ОЛЛ. Некоторые показали высокую частоту обнаружения делеции CDKN2A при Т-ОЛЛ (58-70 %) [22, 23]. Кроме того, была отмечена высокая корреляция делеции CDKN2A с гиперлейкоцитозом, спленомегалией, лимфадено-патией и более короткой ОВ [24-26]. В других исследованиях такой корреляции выявлено не было [27-29]. Противоречивость результатов, возможно, объясняется малой выборкой пациентов, включенных в исследования, а также техническими различиями выявления делеции CDKN2A (FISH, ПЦР-метод) и проведением статистической обработки данных в общей группе ОЛЛ (В- и Т-ОЛЛ).
В нашем исследовании частота делеции CDKN2A среди всех больных ОЛЛ составила 24,3 %. Мы не выявили отчетливой корреляционной связи между частотой делеции CDKN2A и характеристиками больных ОЛЛ: возрастом, полом и иммунофенотипипом опухолевых клеток.
По данным исследования M. Kim и соавт., показатель ОВ взрослых пациентов с гомозиготной делецией CDKN2A был ниже, чем у больных с гетерозиготной делецией CDKN2A [9]. Согласно результатам выполненного нами исследования, чаще всего выявлялась гомозиготная делеция — у 19 (70 %) из 27 пациентов и не обнаружено значимых различий клинико-лабо-
раторных показателей и показателей ОВ и БРВ у пациентов с гетеро- и гомозиготной делецией CDKN2A.
В проведенном нами исследовании ни у одного пациента с делецией CDKN2A не выявлено перестройки региона 1Ц23 (локуса гена LL), с-М¥С, ^1;19) (р223;р13)/ТС¥3-РВХ1, t(12;21)(p13;q22)/ETУ6-RUNX1. Только у 1 пациента с делецией CDKN2A была найдена интрахромосомная амплификация (1АМР21,). Поэтому нам не удалось провести корреляционный анализ делеции CDKN2A с другими общеизвестными цитогене-тическими факторами прогноза при ОЛЛ. Аналогичные результаты были представлены в работах других исследователей [9, 13].
Важным итогом выполненного исследования можно считать выявление достоверной корреляционной связи между делецией CDKN2A и рядом лабораторных параметров (таких как лейкоцитоз и высокий показатель ЛДГ) у больных Т-ОЛЛ. Из чего можно сделать вывод, что Т-ОЛЛ с наличием делеции CDKN2A характеризуется более агрессивным течением. Эти данные согласуются с результатами ранее опубликованных исследований [30].
Заключение
В проведенном исследовании показано, что наличие делеции CDKN2A не влияет на прогноз и выживаемость взрослых пациентов Р^ ОЛЛ при применении неинтенсивного, но постоянного и длительного цито-статического воздействия, предусмотренного терапией по протоколу ОЛЛ-2009. Для больных Т-ОЛЛ с делецией CDKN2A характерны гиперлейкоцитоз, высокий показатель ЛДГ, что может свидетельствовать о более агрессивном течении заболевания.
CV со
es
cv со
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interests. Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Савченко В.Г. Программное лечение заболеваний системы крови.
М.: Практика, 2012. С. 289-342. [Savchenko V.G. Program treatment of blood diseases. M.: Praktika, 2012. P. 289-342 (In Russ.)].
2. Mullighan C.G., Phillips L.A., Su X. et al. Genomic analysis of the clonal origins
of relapsed acute lymphoblastic leukemia. Science 2008;322:1377-80. DOI: 10.1126/science.1164266. PMID: 19039135.
3. Зотова Е.В., Лукьянова А.С. Хромосомные перестройки при ОЛЛ. Вестник гематологии 2013:9(2):18-9. [Zotova E.V., Lukianova A.S. Chromosomal aberrations in ALL. Vestnik gematologii = Bulletin
of Hematology 2013:9(2):18-9 (In Russ.)].
4. Betts D.R., Kingston J.E., Dorey E.L.
et al. Monosomy 20: A nonrandom finding in chilhood acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 1990;2(3):182-5. PMID: 2078508.
5. Paul S., Kantarjian H., Jabbour E.J. Adult Acute Lymphoblastic Leukemia. Mayo Clin Proc 2016;91(11):1645-66.
DOI: 10.1016/j.mayocp.2016.09.010. PMID: 27814839.
6. Sive J.I., Buck G., Fielding A. et al. Outcomes in older adults with acute lymphoblastic leukaemia (ALL): results from the international MRC UKALL XII/ECOG2993 trial.
Br J Haematol 2012;157(4):463-71.
DOI: 10.1111/j.1365-2141.2012.09095.x. PMID: 22409379.
7. Goker E., Lin J.T., Trippett T. et al. Decreased polyglutamylation of meto-threxate in acute lymphoblastic leukemia blasts in adults compared to children with this disease. Leukemia 1993;7(7):1000-4. PMID: 7686600.
8. Usvasalo A., Savola S., Raty R. et al. CDKN2A deletions in acute lymphoblastic leukemia of adolescents and young adults: An array CGH study. Leuk Res 2008;32:1228-35.
DOI: 10.1016/j.leukres.2008.01.014. PMID: 18328560.
9. Kim M., Yim S.H., Cho N.S. et al. Homozygous deletion of CDKN2A (p16, p14) and CDKN2B (p15) genes is a poor
CV «V
CS
«V CV
prognostic factor in adult but not in childhood Blineage acute lymphoblastic leukemia: a comparative deletion and hypermethylation study. Cancer Genet Cytogen 2009;195:59-65. DOI: 10.1016/j.cancergencyto.2009.06.013. PMID: 19837270.
10. Mirebeau D., Acquaviva C., Suciu S. et al. The prognostic significance of CDKN2A, CDKN2B and MTAP inactivation
in Blineage acute lymphoblastic leukemia of childhood. Results of the EORTC studies 58881 and 58951. Haematologica 2006;91(7):881-5. PMID: 16818274.
11. Ueda K., Yoshimi A., Kagoya Y. et al. Inhibition of histone methyltransferase EZH2 depletes leukemia stem cell
of mixed lineage leukemia fusion leukemia through upregulation of p16. Cancer Sci 2014;105(5):509-12. DOI: 10.1111/cas.12386. PMID: 24612037.
12. Heerema A., Harland N., Martha G. et al. Association of chromosome arm 9p abnormalities with adverse risk
in childhood acute lymphoblastic leukemia: A report from the Children's Cancer Group. Blood 1999;94(5):1537-44. PMID: 10477677.
13. Xu N., Li Y.L., Zhou X. et al. CDKN2 Gene Deletion as Poor Prognosis Predictor Involved in the Progression of Adult BLineage Acute Lymphoblastic Leukemia Patients. Cancer 2015;6(11):1114-20.
DOI: 10.7150/jca.11959. PMID: 26516359.
14. Lee D.S., Lee J.H., Min H.C. et al. Application of high throughput cell array technology to FISH: investigation
of the role of deletion of p16 gene in leukemias. Biotechnol 2007;127(3):355-60. DOI: 10.1016/j.jbiotec.2006.07.019. PMID: 16949174.
15. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for the Immunological Characterization of Leukemias. Leukemia 1995;9(10):1783-6. PMID: 7564526.
16. Паровичникова Е.Н., Троицкая В.В., Соколов А.Н. и др. Промежуточные результаты по лечению острых Ph-не-гативных лимфобластных лейкозов
у взрослых больных (итоги Российской исследовательской группы по лечению острых лимфобластных лейкозов (RALL)). Онкогематология 2014;3:6-16.
[Parovichnikova E.N., Troitskaya V.V., Sokolov A.N. et al. Interim results of the Ph-negative acute lymphoblastic leukemia treatment in adult patients (results of Russian research group of ALL treatment (RALL)). Onkogematologiya = Oncohematology 2014;3:6-16 (In Russ.)].
17. Паровичникова Е.Н., Клясова Г.А., Исаев В.Г. и др. Первые итоги терапии Ph-негативных острых лимфобластных лейкозов взрослых по протоколу Научно-исследовательской группы гемато-логицеских центров России 0ЛЛ-2009. Терапевтический архив 2011;83(7):7—11. [Parovichnikova E.N., Klyasova G.A., Isaev V.G. et al. First results of Ph-negative acute lymphoblastic leukemia therapy of adults according to the protocol
of Research Group of Russian Hematological Centers ALL-2009. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic archive 2011;83(7):7-11 (In Russ.)]. PMID: 21894746.
18. ISCN 2013: an International System For Human Cytogenetic Nomenclature. Eds.: L. Schaffer, J. McGovan-Jordan. Basel: S. Karger, 2013. NLM ID: 101590878 [Book].
19. Bassan R., Hoelzer D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia. Clin Oncol 2011;29(5):532-43.
DOI: 10.1200/JCO.2010.30.1382. PMID: 21220592.
20. Паровичникова Е.Н., Соколов А.Н., Троицкая В.В. и др. Острые Ph-нега-тивные лимфобластные лейкозы взрослых: факторы риска при использовании протокола ОЛЛ-2009. Терапевтический архив 2016;88(7):15—24. [Parovichnikova E.N., Sokolov A.N., Troitskaya V.V. et al. Acute Ph-negative lymphoblastic leukemias in adults: Risk factors in the use of the ALL-2009 protocol. Terapevticheskiy arkhiv = Therapeutic archive 2016;88(7):15-24 (In Russ.)]. DOI: 10.17116/ terarkh201688715-24. PMID: 27459610.
21. Bassan R., Spinelli O., Oldani E. et al. Improved risk classification for risk-specific therapy based on the molecular study of minimal residual disease (MRD) in adult acute lymphoblastic leukemia (ALL). Blood 2009;113(18):4153-62. DOI: 10.1182/blood-2008-11-185132. PMID: 19141862.
22. Kuiper R.P., Schoenmakers E.F.,
van Reijmersdal S.V. et al. High-resolution genomic profiling of childhood ALL reveals novel recurrent genetic lesions
affecting pathways involved in lymphocyte differentiation and cell cycle progression. Leukemia 2007;21(6):1258-66. DOI: 10.1038/sj.leu.2404691. PMID: 17443227.
23. Bertin R., Acquaviva C., Mirebeau D. et al. CDKN2A, CDKN2B, and MTAP gene dosage permits precise characterization of mono- and bi-allelic 9p21 deletions in childhood acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 2003;37(1):44-57. DOI: 10.1002/gcc.10188.
PMID: 12661005.
24. Carter T.L., Watt P.M., Kumar R. et al. Hemizygous p16 (INK4A) deletion
in pediatric acute lymphoblastic leukemia predicts independent risk of relapse. Blood 2001;97(2):572-4. PMID: 11154239.
25. Graf Einsiedel H., Taube T., Hartmann R. et al. Deletion analysis of p16 (INKa) and p15 (INKb) in relapsed childhood acute lymphoblastic leukemia. Blood 2002;99(12):4629-31. PMID: 12036898.
26. Takeuchi S., Bartram C.R., Seriu T. et al. Analysis of a family of cyclin-dependent kinase inhibitors: p15/MTS2/INK4B, p16/MTS1/INK4A, and p18 genes
in acute lymphoblastic leukemia of childhood. Blood 1995;86(2):755-60. PMID: 7606004.
27. Faderl S., Kantarjian H.M., Manshouri T. et al. The prognostic significance
of p16INK4a/p14ARF and p15INK4b deletions in adult acute lymphoblastic leukemia. Clin Cancer Res 1999;5 (7):1855-61. PMID: 10430092.
28. van Zutven L.J., van Drunen E., de
Bont J.M. et al. CDKN2 deletions have no prognostic value in childhood precursor acute lymphoblastic leukemia. Leukemia 2005; 19(7):1281-4. DOI: 10.1038/sj.leu.2403769. PMID: 15843818.
29. Mirebeau D., Acquaviva C., Suciu S. et al. The prognostic significance of CDKN2A, CDKN2B and MTAP inactivation
in Blineage acute lymphoblastic leukemia of childhood. Results of the EORTC studies 58881 and 58951. Haematologica 2006;91(7):881-5. PMID: 16818274.
30. Schiffman J.D., Wang Y., McPherson L.A. et al. Molecular inversion probes reveal patterns of 9p21 deletion and copy number aberrations in childhood leukemia. Cancer Genet Cytogenet 2009;193(1):9-18. DOI: 10.1016/j.cancergencyto.2009.03.005. PMID: 19602459.
Статья поступила: 13.06.2017. Принята в печать: 05.07.2017. Article received: 13.06.2017. Accepted for publication: 05.07.2017.
