CC BY
36
: Делеции гена ШИ - независимый прогностический фактор ; у детей с острым лимфобластным лейкозом
з из В-линейных предшественников
4
ев Г. А. Цаур1-4, А.Е. Друй2' 5, А.Г. Солодовников2' 4, А.М. Попов5, А.П. Шапочник6,
_j Л.В. Вахонина1, 2, А.А. Власова1, Т.О. Ригер1, 2, Т.Ю. Вержбицкая1, 2, Ю.В. Ольшанская5,
Е. В. Шориков7, О. Р. Аракаев1, 2, Л. И. Савельев1, 2, 4, Л. Г. Фечина1
^ 1ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1»; Россия, 620149 Екатеринбург, ул. Серафимы Дерябиной, 32;
ш 2ГАУЗ СО «Институт медицинских клеточных технологий»; Россия, 620026 Екатеринбург, ул. Карла Маркса, 22а;
* 3ФГАОУ ВО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина»;
са Россия, 620002 Екатеринбург, ул. Мира, 19;
в 4ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России;
— Россия, 620030 Екатеринбург, ул. Репина, 3;
ц 5ФГБУ«Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева»
Е Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Саморы Машела, 1;
Si 6ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»; Россия, 460021 Оренбург, проспект Гагарина, 11;
is 7ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения г. Москвы»;
^^ Россия, 119049 Москва, 4-й Добрынинский переулок, 1/9
Контакты: Григорий Анатольевич Цаур [email protected]
сч
4
Целью работы являлась оценка прогностического значения делеций гена 1К1П у 141 ребенка с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) из В-линейных предшественников (ВП-ОЛЛ). Определение делеций 1К1П проводили методом множественной лигазной амплификации зондов. Делеции были обнаружены у 15 (10,6 %) пациентов, их чаще выявляли у детей старше 10 лет (р = 0,007), при инициальном лейкоцитозе выше 30 х Ш/л (р = 0,003) и наличии транслокации 1(9;22)(д34.д11) (р = 0,003). Наличие делеций сопровождалось замедленным клиренсом бластных клеток: М3-статусом костного мозга на 15-й день индукционной терапии (р = 0,003), отсутствием клинико-гематологической ремиссии (р < 0,001), высоким уровнем минимальной остаточной болезни на 15, 36 и 85-й дни терапии (р = 0,014; р < 0,001; р = 0,001 соответственно). Больные с делециями 1К1П имели более низкие показатели бессобытийной выживаемости (БСВ) (0,30 ± 0,15и 0,89 ± 0,03;р < 0,001) и общей выживаемости (ОВ) (0,44 ± 0,19 и 0,93 ± 0,02; р < 0,001) и более высокую кумулятивную вероятность развития рецидива (0,67 ± 0,18 и 0,07 ± 0,02; р < 0,001). Проведение многофакторного анализа показало, что делеции 1К1П являются независимым фактором, снижающим БСВ (относительный риск (ОР) 4,755; 95 % доверительный интервал (ДИ) 1,856-12,185;р = 0,001), ОВ (ОР4,208; 95 %ДИ 1,322-13,393; р = 0,015) и увеличивающим риск рецидива (ОР 9,083; 95 % ДИ3,119-26,451; р < 0,001). Наиболее ярко неблагоприятное прогностическое значение делеций 1К1П проявилось в группе промежуточного риска (р < 0,001), а у больных из групп стандартного и высокого риска наличие делеций не было связано с прогнозом. Большинство делеций 1К2¥1 - 12 (80 %) из 15 - было выявлено в группе «другие В-линейные ОЛЛ» (п = 83). В этой группе делеции 1К1П являлись независимым фактором, снижающим БСВ (ОР 6,172; 95 % ДИ 1,834-20,767; р = 0,003) и увеличивающим риск рецидива (ОР 16,303; 95 % ДИ 3,324-79,965; р = 0,015). Таким образом, мы показали, что делеции гена 1К1П являются независимым фактором, ухудшающим прогноз ВП-ОЛЛ у детей.
Ключевые слова: острый лимфобластный лейкоз, дети, прогноз, факторы риска, делеции гена 1К1П
DOI: 10.17650/1818-8346-2016-11-4-32-48
IKZF1 deletions are independent prognostic factor in pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia
G.A. Tsaur1-4, A.E. Druy2,5, A.G. Solodonikov2,4, A.M. Popov5, A.P. Shapochnik6, L. V. Vakhonina1,2, A.A. Vlasova1, T.O. Riger1,2, T. Yu. Verzhbitskaya1,2, Yu. V. Olshanskaya5, E. V. Shorikov7, O.R. Arakaev1,2, L.I. Saveliev1,24, L.G. Fechina1
'Regional Children's Clinical Hospital No 1; 32 Serafimy Deryabinoy St., Ekaterinburg 620149, Russia; Research Institute of Medical Cell Technologies; 22a Karla Marksa St., Ekaterinburg 620026, Russia; 3Ural Federal University named after the First President of Russia B.N. Yeltsin; 19Mira St., Ekaterinburg 620002, Russia; 4Ural State Medical University, Ministry of Health of Russia; 3 Repina St., Ekaterinburg 620030, Russia; 5Federal Research Сentre of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology named after Dmitriy Rogachev;
1 Samory Mashela St., Moscow 117997, Russia; 6Orenburg Regional Clinical Oncological Dispensary; 11 Gagarina Prospekt, Orenburg 460021, Russia; 7Morozov Pediatric City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department; 1/9 4h Dobryninskiy Pereulok, Moscow 119049, Russia We assessed the prognostic significance of IKZF1 gene deletions in 141 pediatric patients with B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia (BCP-ALL) on Russian multicenter trial in pediatric clinics of Ekaterinburg and Orenburg. IKZF1 deletions were estimated by multiplex li-gation-dependentprobe amplification. IKZF1 deletions were revealed in 15 (10.6 %) patients. IKZF1 deletions were associated with age older
than 10years (p = 0.007), initial white blood cell count higher than 30 x 10P/l (p = 0.003), t(9;22)(q34.q11) (p = 0.003) and delayed blast clearance: М3 status of bone marrow at day 15 of remission induction (p = 0.003), lack of hematological remission at day 36 (p < 0.001) and high levels of minimal residual disease at days 15, 36 and 85 (p = 0.014; p < 0.001; p = 0.001 correspondingly). Patients with IKZF1 deletions had significantly lower event-free survival (EFS) (0.30 ± 0.15 vs 0.89 ± 0.03; p < 0.001) and overall survival (OS) (0.44 ± 0.19 vs 0.93 ± 0.02; p < 0.001), while cumulative incidence of relapse was higher (0.67 ± 0.18 vs 0.07 ± 0.02; p < 0.001). In the multivariate analysis IKZF1 deletions were associated with decreased EFS (hazard ratio (HR) 4.755; 95 % confidence interval (CI) 1.856—12.185; p = 0.001), and OS (HR 4.208; 95 % CI 1.322-13.393;p = 0.015), but increased relapse risk (HR 9,083; 95% CI3.119-26.451;p < 0.001). IKZF1 deletions retained their prognostic significance in the intermediate risk group patients (p < 0.001), but not in standard or high-risk groups. Majority of IKZF1 deletions — 12 (80 %) of 15 — were revealed in the "B-other"group (n = 83). In this cohort ofpatients IKZF1 deletions led to inferior EFS (HR 6.172; 95 % CI 1.834—20.767; p = 0.003) and higher relapse rate (HR 16.303; 95 % CI 3.324—79.965; p = 0.015). Thus, our results showed that IKZF1 deletions are independent risk factor in BCP-ALL patients.
Key words: acute lymphoblastic leukemia, children, prognosis, risk factors, IKZF1 deletions
cv
cs
Введение
Использование интенсивной программной полихимиотерапии значительно улучшило прогноз течения острого лимфобластного лейкоза (ОЛЛ) у детей. На сегодняшний день общая выживаемость (ОВ) пациентов превышает 90 %, а бессобытийная выживаемость (БСВ) — 80 %. В то же время остаются отдельные группы больных, эффективность терапии в которых значительно ниже. Поиск и тщательная характеристика этих прогностически неблагоприятных групп необходимы для корректной стратификации, своевременного планирования трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и использования новых таргетных препаратов.
Одной из таких групп с неблагоприятным исходом ОЛЛ являются больные с делециями в гене IKZF1, расположенном в хромосомном районе 7p12.2. Ген IKZF1, состоящий из 8 экзонов, кодирует белок из 519 аминокислот, часто обозначаемый как IKAROS. Экзон 1 не транслируется, но, возможно, вместе с промоторным регионом регулирует транскрипцию гена [1]. Экзоны 4—6 кодируют 4 N-концевых цинковых пальца, которые необходимы для связывания с ДНК, а экзон 8 — 2 С-концевых цинковых пальца, которые необходимы IKAROS для димеризации, а также для связывания с другими членами своего семейства белков [2, 3] (рис. 1а, б). Данное семейство состоит из 5 белков, которые получили свои обозначения на основе имен персонажей греческой мифологии (табл. 1). Описано 9 изоформ белка IKAROS, синтезирующихся преимущественно вследствие альтернативного сплайсинга. Исключение составляет только изоформа 6, в подавляющем большинстве случаев образующаяся при де-леции экзонов 4—7 гена IKZF1 [1]. В норме IKAROS является транскрипционным фактором, и при этом он способствует дифференцировке лимфоидных клеток на самых ранних этапах лимфопоэза, блокирует их пролиферацию и контролирует миграционные свойства гемопоэтических клеток [8, 9].
У больных ОЛЛ из В-линейных предшественников (ВП-ОЛЛ) описано около 30 точечных мутаций в гене IKZF1 [10—14], однако наиболее частым генетическим событием в нем являются делеции. Делеции могут
затрагивать как весь ген IKZF1, так и отдельные его экзоны (так называемые фокальные делеции). Наиболее часто встречаются делеции экзонов 4—7, реже тотальные делеции гена (экзоны 1—8), еще реже делеции экзонов 2—7, 4—8, 2—3, 2—8 (даны в порядке убывания частоты) [10, 15—17] (рис. 1в).
Впервые связь делеций с прогнозом ВП-ОЛЛ была описана 2 исследовательскими группами в 2007 г. [18, 19]. После этого возник большой интерес к данной проблематике, и делеции в гене IKZF1 были описаны не только при ВП-ОЛЛ у детей и взрослых. Было показано, что они выявляются у подавляющего большинства больных Ph-позитивным ОЛЛ [6, 15, 20], а также более чем в половине случаев лимфоидного бластного криза при хроническом миелоидном лейкозе [15, 21], в 40 % случаев при BCR-ABL1-подобном профиле экспрессии генов [22] и примерно у трети больных ОЛЛ и болезнью Дауна [23]. Во всех этих случаях делеции IKZF1 являются независимым прогностическим фактором, связанным с неблагоприятным прогнозом заболевания. Также изредка делеции IKZF1 встречаются при Т-линейных ОЛЛ [24], вторичном остром миелоидном лейкозе [25], однако в этих случаях их прогностическая роль остается неясной.
Таблица 1. Структура семейства белков, к которому относится IKAROS (по данным [4-6])
Название белка Размер белка (число аминокислот)* Название гена Локализация гена Число экзонов*
IKAROS (IKZF1) 519 IKZF1 7p12.2 8
HELIOS (IKZF2) 526 IKZF2 2q34 9
AIOLOS (IKZF3) 509 IKZF3 17q12— 21.1 8
EOS (IKZF4) 585 IKZF4 12q13.2 12
PEGASUS (IKZF5) 419 IKZF5 10q26.13 5
CV 4
* Размер белка и количество экзонов в гене приведены по данным [7].
IKZF1 7p12.2
11 I II ' II
IE
А]
«V 4
CS
ДНК-связывающий домен
А-домен Д-домен
чi З-ЗН
Zfl tPlttl zr* ZF5 ZFfr
«V 4
4
E-
IKZF1 Д4-7
IKZF1 Д2-7
-T3J
1 2 IKZF1 Д4-8
-------------------- IKZF1 Д1-3
-------rTrfl^-TY^ s 1|-
IKZF1 Д1-2
E—EWC-jDS—Gtff
IKZF1 Д2-8
IKZF1 Д1-8
Рис. 1. Локализация и структура гена 1К2Г1: а — схема расположения гена 1К£Р1 в хромосомном районе 7р12.2; б — структура гена 1К2Р1 с указанием кодирующих (2—8) и некодирующего (1) экзонов — цинковые пальцы); в — структура различных изоформ ТК2Г1 в зависимости от типа делеции
Взаимосвязь между делециями гена IKZF1 и прогнозом ВП-ОЛЛ у детей была показана многими исследовательскими группами (AIEOP, BFM, COG, DCOG, NOPHO) [11, 24, 26—28], однако в нашей стране, где в большинстве педиатрических клиник применяют протоколы группы «Москва—Берлин» (MB), подобное исследование ранее не проводили.
Цель исследования — оценить прогностическое значение делеций гена IKZF1 у детей с ВП-ОЛЛ, получающих лечение по протоколу ALL-MB 2008.
Материалы и методы
В исследование был включен 141 пациент с ВП-ОЛЛ, получавший лечение по протоколу ALL-MB 2008 в отделе детской онкологии и гематологии Областной детской клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга (n = 120)
и детском онкологическом отделении Оренбургского областного клинического онкологического диспансера (n = 21) с апреля 2008 г. по октябрь 2013 г. Критериями включения в данное исследование были диагноз ВП-ОЛЛ, возраст от 1 года до 16 лет, а также наличие ДНК, выделенной из бластных клеток, взятых во время установления диагноза. В исследуемой группе было 75 (53,2 %) мальчиков и 66 (46,8 %) девочек в возрасте от 1,1 года до 16 лет (медиана 3,15 года). Медиана времени наблюдения составила 4,2 года. Диагноз ОЛЛ устанавливали на основании стандартных морфологических показателей [29] и данных иммунофеноти-пирования согласно критериям European Group for the Immunological Characterization of Leukemias [30, 31]. При проведении цитогенетического исследования применяли краткосрочное культивирование клеток
а
в
в течение 24 ч. Дифференциальную окраску хромосом на G-полосы проводили красителем Гимза после предварительной обработки препаратов трипсином. В большинстве случаев анализировали не менее 11 метафазных пластинок. Анализ хромосом выполняли в соответствии с международной номенклатурой хромосом человека, принятой на момент выполнения стандартного цитогенетического исследования [32—34]. В ходе данной работы все кариотипы были повторно оценены с учетом рекомендаций International System for Human Cytogenetic Nomenclature 2013 [34]. У 2 (1,4 %) детей диагностирована болезнь Дауна. Все больные ВП-ОЛЛ также обследованы методом обратно-транскриптаз-ной полимеразной цепной реакции (ПЦР). При этом химерный транскрипт BCR-ABL1 выявлен в 2 (1,4 %) случаях, ETV6-RUNX1 - в 32 (22,7 %), TCF3-PBX1 -в 5 (3,5 %), MLL-MLLT3 - в 1 (0,7 %) случае, а химерные транскрипты MLL-AF4 и MLL-MLLT1 не были обнаружены в исследуемой группе. Методика определения химерных транскриптов в целом идентична описанной нами ранее [35, 36].
Исходя из критериев стратификации протокола ALL-MB 2008 [37] в группу стандартного риска были включены 62 (44,0 %) больных, промежуточного риска — 64 (45,4 %), высокого риска — 15 (10,6 %) пациентов.
Группу риска по критериям Национального института рака США (National Cancer Institute, NCI) [38] рассчитывали исходя из возраста на момент диагностики и величины инициального лейкоцитоза. Для включения в группу низкого риска необходимо одновременное наличие 2 условий: лейкоцитоз ниже 50 х 109/л и возраст старше 1 года, но младше 10 лет. К группе низкого риска отнесено 95 (67,4 %) пациентов. В группу высокого риска были включены 46 (32,6 %) больных с лейкоцитозом выше 50 х 109/л и/или в возрасте 10 лет и старше.
Деление на группы цитогенетического риска проводили согласно рекомендациям A.V Moorman и соавт. [39]. Группа низкого цитогенетического риска включала 48 (34,0 %) больных с транслокацией t(12;21)(p13;q22)/ ETV6-RUNX1 или высокой гипердиплоидией (51—65 хромосом). Для включения в группу высокого цитогенетического риска (n = 3; 2,1 %) необходимо наличие одной из следующих генетических аберраций: транслокации t(9;22)(q34;q11)/BCR-ABL1, t(17;19)(q23;p13)/ TCF3-HLF, перестройки 11q23/MLL, окологаплоидный кариотип (менее 30 хромосом), низкая гиподиплоидия/ околотриплоидный кариотип (30-39/66-78 хромосом), внутрихромосомная амплификация 21 (iAMP21). Группа промежуточного риска (n = 90; 63,8 %) включала любые другие хромосомные аномалии, а также нормальный кариотип.
Группу «другие B-линейные ОЛЛ» (n = 83; 58,9 %) выделяли после исключения всех неслучайных количественных (высокая гипердиплоидия, гиподиплои-дия) и структурных (t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1,
t(9;22)(q34.q11)/BCR-ABL1, t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1, перестройки 11q23/MLL) цитогенетических аберраций.
Определение минимальной остаточной болезни (МОБ) методом проточной цитометрии проводили по ранее описанной методике [40, 41] с выделением групп риска по результатам оценки на 15, 36 и 85-й дни (а для группы высокого риска — после 1-го блока высокодоз-ной химиотерапии) [42]. Оценку МОБ на 15-й день выполнили у 116, на 36-й день — у 119, на 85-й день — у 118 больных.
Выявление делеций в гене IKZF1 проводили методом множественной лигазной амплификации зондов (MLPA) c использованием наборов SALSA MLPA P335 ALL-IKZF1 и SALSA MLPA P202 IKZF1 (IKAROS) (оба -MRC-Holland, Нидерланды) согласно инструкции производителя. На 1-м этапе все образцы ДНК исследовали с помощью набора SALSA MLPA P335 ALL-IKZF1. Данный набор содержит по 1 зонду для каждого из 8 экзонов гена IKZF1, 7 зондов для гена PAX5, 6 зондов для гена ETV6, 5 зондов для гена RB1, по 4 зонда для гена BTG1 и нижерасположенного региона, 4 зонда для гена EBF1, 3 зонда для CDKN2A/B и 5 зондов для региона PAR1, в который входят гены SHOX, CRLF2, CSF2RA, IL3RA, P2RY8. Образцы, в которых выявлены делеции IKZF1, повторно тестировали с помощью набора SALSA MLPA P202 IKZF1 (IKAROS). Набор P202 содержит по 2 зонда к каждому экзону IKZF1. Делецию IKZF1 считали обнаруженной при согласованном выявлении обоими наборами. Фрагментный анализ выполняли на генетическом анализаторе ABI Prism 3130 (Applied Biosystems, Япония).
Полученные данные анализировали с применением программного обеспечения Coffalyser.Net (MRC-Holland, Нидерланды). Пики, выявляемые в ходе фраг-ментного анализа, нормализовали по отношению к 5 контрольным ДНК, полученным от здоровых доноров. Относительную высоту пиков от 0,75 до 1,25 по отношению к контрольным ДНК расценивали как нормальное количество, соответствующее диплоидному набору. Значения менее 0,75 и более 1,25 соответствовали делеции или увеличению числа копий соответственно. Значения менее 0,25 расценивали как биаллель-ную делецию.
Для статистической обработки данных использовали программное обеспечение SAS, Statistica 8.0 и R-statistics. При сравнении по качественным признакам использовали критерий х2 с поправкой Йетса, при сравнении по количественным признакам - критерий Манна—Уитни. Результаты терапии оценивали по кривым БСВ и ОВ, построенным по методу Капла-на—Майера, а также по кумулятивной вероятности развития рецидива (КВР). Для сравнения кривых использовали непараметрические критерий log-rank (для БСВ и ОВ) и критерий Грея (для КВР). При расчете БСВ под событиями понимали рецидив, смерть вследствие любой причины как первое событие, выход из-под наблюдения. Стандартную ошибку рассчитывали
CV 4
CS
CV 4
cv
4
CS
CV 4
по формуле Гринвуда. Расчет относительного риска (ОР) с 95 % доверительным интервалом (ДИ) был проведен по методу пропорционального риска Кокса в одно-факторной и многофакторной моделях. Многофакторный анализ проведен для значимых в однофакторном анализе показателей в зависимости от их значимости на основании величин p и ОР методом последовательного исключения. Параметры сравнивали с использованием теста Вальда. Все различия считали статистически значимыми прир < 0,05.
Результаты
Делеции в гене IKZF1 выявлены у 15 (10,6 %) пациентов. Делеция всего гена обнаружена в 3 (20 %) случаях, самые частые из фокальных делеций — делеции экзонов 4—7 и экзонов 2—7 — обнаружены в 4 (26,7 %) случаях каждая. Более подробно типы выявленных делеций представлены в табл. 2. Все обнаруженные делеции являлись моноаллельными.
Связь делеций IKZF1 с различными инициальными факторами, а также с показателями ответа на терапию приведена в табл. 3. Из нее видно, что больные, у которых обнаружены делеции IKZF1, были старше остальных (медиана возраста 9,7 и 3,2 года соответственно; p = 0,007), они чаще относились к группе высокого риска при лечении по протоколу ALL-MB 2008 (53,3 и 5,6 % соответственно;p < 0,001) и группе высокого риска по NCI (66,7 и 28,6 % соответственно; p = 0,007). У больных с делециями IKZF1 чаще выявляли инициальный лейкоцитоз выше 30 х 109/л (60,0 и 21,3 % соответственно; p = 0,007) и транслокацию t(9;22)(q34.q11)/BCR-ABL1 (13,3 и 0 % соответственно; p = 0,003). Наличие делеций IKZF1 сопровождалось замедленным клиренсом бластных клеток: М3-статус костного мозга на 15-й день индукционной терапии регистрировали чаще, чем у больных без делеций (40,0 и 9,4 % соответственно; p = 0,003), также чаще выявляли высокий уровень МОБ на 15, 36 и 85-й дни терапии (p = 0,014; p < 0,001; p = 0,001 соответственно). Кроме того, при наличии делеций IKZF1 4 (26,7 %) пациента не достигли клинико-гематологической ремиссии к 36-му дню индукционной терапии, что встречалось статистически значимо чаще, чем в группе без делеций (2,4 %;p < 0,001).
Больные с делециями гена IKZF1 имели статистически значимо более низкую БСВ по сравнению с пациентами без делеций (0,30 ± 0,15 и 0,89 ± 0,03 соответственно; p < 0,001), что в первую очередь было обусловлено более высокой КВР в этой группе (0,67 ± 0,18 и 0,07 ± 0,02 соответственно; p < 0,001). ОВ была статистически значимо ниже у больных с наличием делеций IKZF1 по сравнению с теми, у кого делеции не были выявлены (0,44 ± 0,19 и 0,93 ± 0,02 соответственно; p < 0,001) (рис. 2).
Однофакторный анализ всех инициальных переменных и показателей ответа на терапию (без учета данных определения МОБ) показал, что прогности-
чески неблагоприятными факторами, влияющими на возникновение неблагоприятных событий у больных ОЛЛ, получавших лечение по протоколу ALL-MB 2008, кроме делеций IKZF1 являлись группа высокого риска при лечении по данному протоколу (p < 0,001), группа высокого риска по NCI (p = 0,001), группа высокого цитогенетического риска (p = 0,032), возраст старше 10 лет (p = 0,008), инициальный лейкоцитоз как выше 30 х 109/л (p = 0,001), так и выше 50 х 109/л (p = 0,001), число бластных клеток более 1000 на 8-й день индукционной терапии (p = 0,033), М3-статус костного мозга на 15-й день индукционной терапии (p < 0,001), отсутствие клинико-гематологической ремиссии на 36-й день (p < 0,001). В то же время проведение многофакторного анализа выявило только 3 прогностически значимых показателя в исследуемой группе: делеции IKZF1, инициальный лейкоцитоз выше 30 х 109/л и более 25 % бластных клеток на 15-й день терапии (табл. 4). Идентичные показатели оказались прогностически важными в многофакторном анализе и в тех случаях, когда в качестве неблагоприятного события рассматривались только рецидивы (табл. 5) или смерть от любых причин (табл. 6).
Различия в прогнозе между больными с делециями IKZF1 и без них сохранялись для группы промежуточного риска при лечении по протоколу ALL-MB 2008 (БСВ 0,26 ± 0,22 и 0,90 ± 0,05;p < 0,001; КВР 0,73 ± 0,30 и 0,08 ± 0,05;p < 0,001) (рис. 3), но не достигли статистической значимости у больных из группы высокого риска (БСВ 0,25 ± 0,15 и 0,57 ± 0,19; p = 0,467; КВР 0,71 ± 0,19 и 0,20 ± 0,18; p = 0,179) (рис. 4). Интересно отметить, что в группу стандартного риска протокола ALL-MB 2008 было отнесено всего 2 пациента с делециями IKZF1, и оба они находятся в 1-й продолжающейся ремиссии.
Отдельно был проведен анализ влияния делеций IKZF1 на результаты терапии среди 83 больных из группы «другие B-линейные ОЛЛ». Большинство делеций — 12 (80 %) из 15 — были выявлены именно в этой группе. Частота выявления делеций IKZF1 среди «других B-линейных ОЛЛ» составила 14,5 %. Так же как и в общей группе больных, делеции IKZF1 приводили к более низкой БСВ (0,24 ± 0,18 и 0,88 ± 0,04 соответственно;
Таблица 2. Виды делеций гена IKZF1, выявленные методом множественной лигазной амплификации зондов
Вид делеции IKZF1
Абс.
%
Полная делеция гена (экзоны 1—8) 3 20,0
Частичная делеция гена, 12 80,0
в том числе:
экзонов 4—7 4 26,7
экзонов 2—7 4 26,7
экзонов 4—8 2 13,3
экзонов 2—3 1 6,7
экзонов 1—5 1 6,7
Всего 15 100
Таблица 3. Инициальная характеристика и ответ на терапию пациентов с наличием и отсутствием делеций 1К2¥1
Показатель Делеция IKZF1 (n = 15) Отсутствие делеции IKZF1 (n = 126) г^Я =
m
Возраст, медиана (диапазон), лет 9,7 (1,2-15,4) 3,2 (1,1-16,0) 0,007 в
Мальчики/девочки, n (%) 8 (53,3)/7 (46,7) 67 (53,2)/59 (46,8) CV 0,817 -
Группа риска по ALL-MB 2008, n (%): стандартная (n = 62) промежуточная (n = 64) высокая (n = 15) 2(13,3) 5(33,3) 8 (53,3) 60 (47,6) 59 (46,8) 7 (5,6) CS < 0,001 в
Группа риска по NCI, n (%): низкая (n = 95) высокая (n = 46) 5(33,3) 10 (66,7) 90 (71,4) 36 (28,6) ■st 0,007 ®
Инициальный лейкоцитоз > 30 х 109/л, n (%) 9 (60,0) 27 (21,4) 0,003 «
Инициальный лейкоцитоз > 50 х 109/л, n (%) 6 (40,0) 22(17,3) 0,081 ®O.
Размер селезенки на 4 см и более ниже реберной дуги, n (%) 6 (40,0) 52 (41,3) 0,836 ц
Наличие нейролейкоза, n (%) 3 (20,0) 20 (15,9) 0,958
Наличие t(12;21)(p13;q22)/ETV6-RUNX1, n (%) 0 32 (25,4) 0,060 «в
Наличие t(9;22)(q34.q11)/BCR-ABL1, n (%) 2(13,3) 0 0,003 S
Наличие t(1;19)(q23;p13)/TCF3-PBX1, n (%) 1 (6,7) 4 (3,1) 0,967
Наличие перестроек 11q23/MLL 0 1 (0,8) 0,198 »
Группа цитогенетического риска, n (%): низкая (n = 48) промежуточная (n = 91) высокая (n = 3) 0 13 (86,7) 2(13,3) 48 (38,1) 77 (61,1) 1 (0,8) < 0,001 ® ■st S
Более 1000 бластов в 1 мкл периферической крови на 8-й день терапии, n (%) 2(13,3) 6 (4,8) ш 0,438 £
М3-статус костного мозга на 15-й день терапии, n (%) 6(40,0) 12 (9,5) 0,003 *
Отсутствие ремиссии на 36-й день терапии, n (%) 4(26,7) 3 (2,4) < 0,001
МОБ на 15-й день терапии, n (%)*: < 0,1 % 0,1-10 % > 10 % 2(18,2) 4(36,4) 5 (45,4) 42 (40,0) 50 (47,6) 13 (12,4) 0,014
МОБ на 36-й день терапии, n (%): < 0,1 % > 0,1 % 4(33,3) 8 (66,7) 93 (86,9) 14 (13,1) < 0,001
МОБ на 85-й день терапии, n (%): < 0,01 % > 0,01 % 7(58,3) 5 (41,7) 99 (93,4) 7 (6,6) 0,001
Примечание. МОБ — минимальная остаточная болезнь. *Определение МОБ на 15, 36 и 85-й дни терапии проведено только у части пациентов (подробно см. в разделе «Материалы и методы»).
Здесь и в табл. 4—10: жирным шрифтом выделены статистически значимые различия (р < 0,05).
■
■
р < 0,001) и более высокой КВР (0,73 ± 0,27 и 0,06 ± 0,03 соответственно;р < 0,001) (рис. 5). В этой группе больных делеции 1К2Е1 являлись независимым фактором, снижающим БСВ (ОР 6,172; 95 % ДИ 1,834-20,767; р = 0,003) (табл. 7) и увеличивающим риск рецидива (ОР 16,303; 95 % ДИ 3,324-79,965; р = 0,015) (табл. 8), но не влияющим на риск смерти (ОР 1,386; 95 % ДИ 0,192-10,004; р = 0,746) (табл. 9).
Важно отметить, что даже при включении в многофакторную модель такого мощного показателя, как МОБ, делеции 1К2Е1 сохраняли свое независимое прогнос-
тическое значение по влиянию на БСВ, ОВ и риск рецидива (табл. 10). А внутри группы больных с деле-циями 1К2Е1, несмотря на малое количество наблюдений, результаты определения МОБ на 36-й и 85-й дни терапии позволили разделить больных на группы с разным прогнозом. Так, при величине МОБ менее 0,1 % на 36-й день БСВ пациентов с делециями 1К2Е1 составила 0,67 ± 0,27, тогда как при более высокой МОБ — 0 (р = 0,046). А при любом положительном результате на 85-й день БСВ пациентов с делециями 1К2Е1 также была существенно ниже по сравнению
- а
Нет делеций IKZF1 127, в ППР 115; БСВ 0,89 ± 0,03
Ш 0,4
Делеции IKZF1 1 = 15, в ППР 6; БСВ 0,30 ± 0,15
Log-rank p < 0,0001
0
1 2 3 4 5 6 7 Время наблюдения, годы
1,0
0,8
ъ 0,6
0,4
ЕЁ 0,2
Нет делеций IKZF1 n = 127, в ППР 119; БСВ 0,93 ± 0,02
Делеции IKZF1 n = 15, живы 9; ОВ 0,44 ± 0,09
0 Log-rank p < 0,0001
I I I I I I Я
0 1 2 3 4 5 6 7 Время наблюдения, годы
1,0
0,8
^ 0,6
S 0,4
Делеции IKZF1 0,67 ± 0,18
0,2
0
Грей p < 0,0001
Г
Б
1 0,07 ± 0,02
-1-1-1-1-1-г
^ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Время наблюдения, годы
Рис. 2. Прогностическое значение делеций 1К2Г1 в общей группе пациентов: а — бессобытийная выживаемость (БСВ) в зависимости от наличия делеций 1К1¥1; б — общая выживаемость в зависимости от наличия делеций 1К1¥1; в — кумулятивная вероятность развития рецидива. Медиана времени наблюдения 4,2 года. Здесь и на рис. 3—5: ППР — полная продолжающаяся ремиссия
с МОБ-негативными пациентами этой же группы (0 и 0,69 ± 0,19 соответственно; р = 0,036).
Обсуждение
Для выявления делеций IKZF1 можно использовать разные методики: исследование спектра однонук-леотидных полиморфизмов (SNP array) [19], микроматричный анализ на чипах высокой плотности [26], прямое секвенирование [11], MLPA [43], ПЦР с детекцией методом капиллярного электрофореза [44]. Проведенные сравнительные исследования показали сходные результаты при использовании разных методов [11, 24]. Мы применили метод MLPA, который ранее хорошо зарекомендовал себя для выявления делеций IKZF1 [24, 27, 43]. Он технически легко выполним и не требует специального оборудования, кроме амплифи-катора для ПЦР и оборудования для капиллярного электрофореза (в нашем случае — генетического анализатора ABI Prism 3130).
Выявленная нами частота делеций IKZF1 у больных ВП-ОЛЛ (10,6 %) оказалась несколько ниже, чем данные, полученные в Швеции (15,0 %) [45], Нидерландах (13,7 %) [11], Италии (13,2 %) [27] и Германии (12,1 %) [24], но близка к результатам, опубликованным исследователями из Тайваня (10,7 %) [44]. В то же время у детей с ОЛЛ в Чехии была получена даже более низкая частота распространенности делеций IKZF1 (6,8 %) [46]. Скорее всего, выявленные различия связаны с географическими особенностями вследствие разного этнического состава населения.
Опубликованные данные о спектре делеций IKZF1 показали, что наиболее частыми являются делеции экзонов 4—7 и всего гена (экзоны 1—8), на долю которых суммарно приходится около 70 % всех делеций [17, 24, 27]. Наши данные показали несколько меньшую относительную частоту этих наиболее частых вариантов, которые суммарно были выявлены у 47 % больных. У наших пациентов 2 самыми частыми вариантами были делеции экзонов 2—7 и 4—7, обнаруженные в 26,7 % случаев каждая, а делеция всего гена встречалась несколько реже — у 20,0 % пациентов. Причиной полученных различий может быть относительно небольшое число выявленных нами случаев с делецией IKZF1. Однако этот вопрос требует отдельного изучения на большей выборке больных.
Неоднократно в рамках разных терапевтических протоколов показано, что делеции гена IKZF1 независимо от их типа и количества вовлеченных экзонов [13] являются фактором, ассоциированным с неблагоприятным исходом при BCR-ABL1 -негативном ВП-ОЛЛ у детей [10, 11, 24, 26, 27, 45]. Наши данные подтвердили эти более ранние находки. Для детей, получавших лечение по протоколу ALL-MB 2008, наличие делеций в гене IKZF1 являлось независимым прогностическим фактором, существенно снижающим показатели БСВ и ОВ, в первую очередь за счет повышения вероятности рецидива.
На сегодняшний день особый интерес для исследователей представляет группа «другие B-линейные ОЛЛ», что связано, с одной стороны, с отсутствием
8
б
8
в
Таблица 4. Анализ прогностических показателей, влияющих на возникновение неблагоприятных событий у пациентов с острым лимфобласт -ным лейкозом из Е-линейных предшественников
Показатель Число Число Однофакторный анализ Многофакторный анализ
пациентов событий относительный риск 95 % доверительный интервал p относительный риск 95 % доверительный интервал p
Пол
Мужской 75 9 Референтное - 0,373
Женский 66 11 1,493 0,618-3,609
Возраст
Младше 10 лет 115 12 Референтное - 0,008 Референтное - 0,479
Старше 10 лет 26 8 3,348 1,368-8,195 1,628 0,422-6,280
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 105 9 Референтное - 0,001 Референтное - 0,010
Более 30 х 109/л 36 11 4,688 1,921-11,436 3,493 1,349-9,042
Нейролейкоз
Нет 118 15 Референтное - 0,255
Есть 23 5 1,800 0,654-4,957
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 83 11 Референтное - 0,652
4 см и более 58 9 1,225 0,507-2,957
Группа цитогенетическогориска
Низкая 48 4 Референтное - Референтное -
Промежуточная 90 14 0,040 0,996
Высокая 3 2 2,699 1,047-6,956 1,003 0,290-3,471
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 62 4 Референтное - Референтное -
Промежуточная 64 7 < 0,001 0,595
Высокая 15 9 4,556 2,296-9,044 1,351 0,518-3,520
CV 4
CS
CV 4
Группа риска по NCI
Низкая 95 7 Референтное - 0,001 Референтное - 0,953
Высокая 46 13 4,782 1,900-12,039 0,963 0,275-3,378
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8-й день терапии
Менее 1000 133 17 Референтное - 0,033 Референтное - 0,727
Более 1000 8 3 3,833 1,117-13,156 0,794 0,184-3,418
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 106 7 Референтное - Референтное -
М2 17 3 < 0,001 < 0,001
М3 18 10 3,522 2,141-5,795 2,873 1,708-4,830
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 134 16 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,675
Нет 7 4 7,259 2,406-21,904 0,749 0,194-2,890
Делеции в гене IKZF1
Нет 126 11 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,001
Есть 15 9 9,017 3,702-21,965 4,755 1,856-12,185
Таблица 5. Анализ прогностических показателей, влияющих на возникновение рецидивов у пациентов с острым лимфобластным лейкозом из В-линейных предшественников
Показатель Число Число Однофакторный анализ Многофакторный анализ
пациентов рецидивов относительный риск 95 % доверительный интервал Р относительный риск 95 % доверительный интервал Р
Пол
Мужской 75 6 Референтное - 0,230
Женский 66 9 1,886 0,670-5,311
Возраст
Младше 10 лет 115 10 Референтное - 0,083
Старше 10 лет 26 5 2,586 0,883-7,568
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 105 7 Референтное - 0,003 Референтное - 0,006
Более 30 х 109/л 36 8 4,780 1,711-13,351 4.975 1,593-15,542
Нейролейкоз
Нет 118 10 Референтное - 0,064
Есть 23 5 2,758 0,941-8,079
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 83 9 Референтное - 0,988
4 см и более 58 6 1,008 0,359-2,833
Группа цитогенетического риска
Низкая 48 3 Референтное - Референтное -
Промежуточная 90 10 0,038 0,870
Высокая 3 2 3,247 1,066-9,892 1,130 0,262-4,873
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 62 3 Референтное - Референтное -
Промежуточная 64 6 < 0,001 0,999
Высокая 15 6 4,414 1,996-9,758 1,001 0,271-2,806
CV 4
CS
CV 4
Группа риска по ЫСТ
Низкая 95 6 Референтное - 0,008 Референтное - 0,536
Высокая 46 9 4,101 1,453-11,575 0,621 0,137-4,547
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8-й день терапии
Менее 1000 133 12 Референтное - 0,006 Референтное - 0,336
Более 1000 8 3 6,008 1,683-21,449 2,125 0,458-9,868
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 106 5 Референтное - Референтное -
М2 17 3 < 0,001 < 0,001
М3 18 7 3,656 2,057-6,497 3,311 1,796-6,103
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 134 13 Референтное - 0,030 Референтное - 0,367
Нет 7 2 5,217 1,172-23,218 0,446 0,076-2,575
Делеции в гене IKZF1
Нет 126 7 Референтное - < 0,001 Референтное - < 0,001
Есть 15 8 13,942 4,999-38,885 9,083 3,119-26,451
Таблица 6. Анализ прогностических показателей, влияющих на риск смерти у пациентов с острым лимфобластным лейкозом из Е-линейных предшественников
Показатель Число па- Число Однофакторный анализ Многофакторный анализ
циентов смертей относительный риск 95 % доверительный интервал p относительный риск 95 % доверительный интервал p
Пол
Мужской 75 7 Референтное - 0,967
Женский 66 6 1,023 0,343-3,051
Возраст
Младше 10 лет 115 6 Референтное - 0,002 Референтное - 0,115
Старше 10 лет 26 7 5,657 1,900-16,841 2,631 0,790-8,764
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 105 5 Референтное - 0,003 Референтное - 0,032
Более 30 х 109/л 36 8 5,603 1,818-17,266 3,598 1,120-11,564
Нейролейкоз
Нет 118 10 Референтное - 0,476
Есть 23 3 1,599 0,439-5,821
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 83 7 Референтное - 0,630
4 см и более 58 6 1,308 0,439-3,985
Группа цитогенетического риска
Низкая 48 2 Референтное - Референтное -
Промежуточная 90 9 0,021 0,430
Высокая 3 2 3,933 1,235-12,532 1,844 0,403-8,432
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 62 3 Референтное - Референтное -
Промежуточная 64 3 < 0,001 0,543
Высокая 15 7 4,631 2,003-10,706 0,665 0,178-2,480
Группа риска по NCI
Низкая 95 3 Референтное - 0,002 Референтное - 0,771
Высокая 46 10 8,002 2,200-29,228 0,695 0,060-8,036
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8-й день терапии
Менее 1000 133 11 Референтное - 0,091
Более 1000 8 2 3,688 0,810-16,782
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 106 5 Референтное - Референтное -
М2 17 1 < 0,001 0,007
М3 18 7 3,430 1,846-6,371 2,500 1,183-4,870
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 134 9 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,432
Нет 7 4 11,736 3,575-38,525 1,892 0,386-9,286
Делеции в гене IKZF1
Нет 126 7 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,015
Есть 15 6 8,280 2,768-24,770 4,208 1,322-13,393
CV 4
ев
cv
^ а
«V
ев
сч
1,0
8 0,8
Й 0,6
0 5 <и го т
1 04
.о со .о
8 0,2
о
О. „ 0
Нет делеций /КГП п = 59, в ППР 52; БСВ 0,90 ± 0,05
Делеции /К7П п = 5, в ППР 2; БСВ 0,26 ± 0,22
1_од-гапк р = 0,0001
0
1
3 4 5 Время наблюдения, годы
б
ш 1,0
и д
и ц
е
и 0,8 я и т и в
£ 0,6 р
.о
т
и
о
тн 0,4 тя
о р
е в
я 0,2 а н в
ит
тял 0
Делеции Ж7П 0,73 ± 0,307
Грей р < 0,0002
Нет делеций /КгП 0,08 ± 0,05
0
Медиана времени наблюдения 4,2 года
2 3 4 5 6 Время наблюдения, годы
Рис. 3. Прогностическое значение делеций 1К2Г1 в группе промежуточного риска: а — бессобытийная выживаемость (БСВ) в зависимости от наличия делеций ТК1¥1; б — кумулятивная вероятность развития рецидива
8 0,8 е
8 0,6
о 0,2
В0
Л_
-
Нет делеций /КГП п = 7, в ППР 4; БСВ 0,57 ± 0,19
Делеции /К7П
п ="87в ППР 2; БСВ 0,25 ± 0,15
1_од-гапк р = 0,467 г -1-1-г
1,0
0,8
0,6
0,4
яа 0,2
2 3 4
Время наблюдения, годы
м
леции /К7П 0,71 ± 0,19
Грей р = 0,179
_1г
Нет делеций /КгП 0,20 ± 0,18
Медиана времени наблюдения 4,2 года
2 3 4
Время наблюдения, годы
Рис. 4. Прогностическое значение делеций 1К2Е1 в группе высокого риска: а — бессобытийная выживаемость (БСВ) в зависимости от наличия делеций ТК1¥1; б — кумулятивная вероятность развития рецидива
1,0
б
8 0,8
Ь 0,6 о
10,4 ы в
.0
§ 0,2
1,0
Нет делеций /КГП п = 72, в ППР 65; БСВ 0,88 ± 0,04
Делеции /К7П п = 12, в ППР 5; БСВ 0,24 ± 0,18
В
0
1_од-гапк р < 0,0001 |
0 1 2 3 4 5 6 Время наблюдения, годы
ц
е р
я 0,8
и
т
и
в
м
а
р 0,6
-П
т
и
о
£ м
0,4 0,2
й -
Делеции Ж7П 0,73 ± 0,27
Грей р < 0,0001
Нет делеций Ж7П 0,06 ± 0,03
Медиана времени наблюдения 4,2 года
2 3 4 5 6 Время наблюдения, годы
Рис. 5. Прогностическое значение делеций 1К2Р1 в группе «другие В-линейные острые лимфобластныелейкозы: а — бессобытийная выживаемость (БСВ) в зависимости от наличия делеций !К2¥1; б — кумулятивная вероятность развития рецидива
7
8
7
8
б
а
0
0
5
6
5
6
б
а
0
7
8
0
7
8
Таблица 7. Анализ прогностических показателей, влияющих на возникновение неблагоприятных событий у пациентов группы «другие Е-линей-ные острые лимфобластные лейкозы»
Показатель Число Число Однофакторный анализ Многофакторный анализ
пациентов событий относительный риск 95 % доверительный интервал p относительный риск 95 % доверительный интервал p
Пол
Мужской 46 6 Референтное - 0,428
Женский 37 7 1,557 0,521-4,649
Возраст
Младше 10 лет 65 7 Референтное - 0,016 Референтное - 0,476
Старше 10 лет 18 6 3,833 1,284-11,437 1,646 0,417-6,493
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 59 6 Референтное - 0,025 Референтное - 0,147
Более 30 х 109/л 24 7 3,501 1,169-10,491 2,415 0,735-7,918
Нейролейкоз
Нет 69 9 Референтное - 0,173
Есть 14 4 2,268 0,698-7,367
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 45 6 Референтное - 0,492
4 см и более 38 7 1,466 0,492-4,364
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 33 2 Референтное - Референтное -
Промежуточная 40 6 0,002 0,644
Высокая 10 5 3,986 1,675-9,483 1,330 0,397-4,458
CV 4
ев
cv
Группа риска по NCI
Низкая 54 5 Референтное - 0,022 Референтное - 0,464
Высокая 29 8 3,737 1,214-11,501 0,480 0,067-3,418
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8-й день терапии
Менее 1000 78 11 Референтное - 0,099
Более 1000 5 2 3,563 0,786-16,148
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 60 5 Референтное - Референтное -
М2 9 1 0,001
М3 14 7 2,944 1,599-5,416 2,183 1,140-4,182
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 77 9 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,903
Нет 6 4 9,538 2,866-31,739 1,109 0,212-5,792
Делеции в гене IKZF1
Нет 71 6 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,003
Есть 12 7 9,882 3,223-30,299 6,172 1,834-20,767
Ц Таблица 8. Анализ прогностических показателей, влияющих на риск возникновения рецидивов у пациентов группы «другие В-линейные острые лимфобластные лейкозы»
Число пациентов Число рецидивов Однофакторный анализ Многофакторный анализ
Показатель относительный риск 95 % доверительный интервал Р относительный риск 95 % доверительный интервал Р
Пол
Мужской 46 3 Референтное - 0,147
Женский 37 7 2,799 0,696-11,252
Возраст
Младше 10 лет 65 6 Референтное - 0,220
Старше 10 лет 18 3 2,384 0,595-9,554
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 59 4 Референтное - 0,037 Референтное - 0,195
Более 30 х 109/л 24 5 4,101 1,093-15,394 3,092 0,562-17,029
Нейролейкоз
Нет 69 5 Референтное - 0,034 Референтное - 0,015
Есть 14 4 4,155 1,115-15,487 6,476 1,448-28,964
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 45 4 Референтное - 0,481
4 см и более 38 5 1,605 0,431-5,981
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 33 1 Референтное - Референтное -
Промежуточная 40 5 0,006 0,838
Высокая 10 3 4,466 1,541-12,941 0,829 0,139-4,962
CV 4
CS
CV 4
Группа риска по ЫСТ
Низкая 54 4 Референтное - 0,088
Высокая 29 5 3,163 0,843-11,871
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8- й день терапии
Менее 1000 78 7 Референтное - 0,024 Референтное - 0,858
Более 1000 5 2 6,179 1,276-29,913 0,793 0,062-10,141
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 60 3 Референтное - Референтное -
М2 9 1 0,001
М3 14 5 3,465 1,639-7,327 2,786 1,120-6,411
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 77 7 Референтное - 0,011 Референтное - 0,443
Нет 6 2 7,817 1,598-38,121 0,434 0,052-3,661
Делеции в гене IKZF1
Нет 71 3 Референтное - < 0,001 Референтное - 0,001
Есть 12 6 20,668 4,946-86,361 16,303 3,324-79,965
Таблица 9. Анализ прогностических показателей, влияющих на риск смерти у пациентов группы «другие В-линейные острые лимфобластные лейкозы»
Показатель Число Число Однофакторный анализ Многофакторный анализ
пациентов смертей относительный риск 95 % доверительный интервал p относительный риск 95 % доверительный интервал p
Пол
Мужской 46 4 Референтное - 0,770
Женский 37 4 1,229 0,307-4,917
Возраст
Младше 10 лет 65 3 Референтное - 0,008 Референтное - 0,098
Старше 10 лет 18 5 6,976 1,664-29,246 3,747 0,785-17,880
Инициальный лейкоцитоз
Менее 30 х 109/л 59 3 Референтное - 0,043 Референтное - 0,280
Более 30 х 109/л 24 5 4,386 1,046-18,382 2,564 0,465-14,139
Нейролейкоз
Нет 69 6 Референтное - 0,514
Есть 14 2 1,647 0,332-8,164
Размер селезенки ниже реберной дуги
Менее 4 см 45 3 Референтное - 0,330
4 см и более 38 5 2,037 0,487-8,527
Группа риска по протоколу ALL-MB 2008
Стандартная 33 2 Референтное - Референтное -
Промежуточная 40 2 0,022 0,424
Высокая 10 4 3,420 1,190-9,833 0,536 0,116-2,470
CV 4
CS
CV 4
Группа риска по NCI
Низкая 54 2 Референтное - 0,026 Референтное - 0,584
Высокая 29 6 6,144 1,239-30,474 0,370 0,011-13,030
Количество бластов в 1 мкл периферической крови на 8 й день терапии
Менее 1000 78 6 Референтное - 0,036 Референтное - 0,265
Более 1000 5 2 5,530 1,113-27,461 2,622 0,481-14,291
Статус костного мозга на 15-й день терапии
М1 60 3 Референтное - Референтное -
М2 9 0 0,006
М3 14 5 2,952 1,356-6,428 0,772 0,101-5,887
Достижение ремиссии к 36-му дню терапии
Есть 77 4 Референтное - < 0,001 Референтное - < 0,001
Нет 6 4 17,417 4,277-70,932 14,373 3,293-62,728
Делеции в гене IKZF1
Нет 71 4 Референтное - 0,008 Референтное - 0,746
Есть 12 4 6,479 1,615-26,001 1,386 0,192-10,004
Таблица 10. Многофакторный анализ прогностических показателей с учетом делеций 1К2¥1 и минимальной остаточной болезни на 15, 36 и 85-й дни терапии у 115 пациентов с острым лимфобластным лейкозом из В-линейнъа предшественников
CV 4
CS
CV 4
Показатель Относительный риск 95 % доверительный интервал Р
Бессобытийная выживаемость
Величина МОБ на 15-й день терапии более 10 % 4,327 1,597-11,725 0,004
Величина МОБ на 85-й день терапии более 0,01 % 3,934 1,176-13,161 0,026
Делеции в гене IKZF1 6,966 1,834-20,767 0,003
Риск развития рецидива
Величина МОБ на 15-й день терапии более 10% 4,632 1,734-12,379 0,002
Делеции в гене IKZF1 8,688 2,551-29,593 0,001
Общая выживаемость
Величина МОБ на 15-й день терапии более 10% 17,286 2,178-137,174 0,007
Делеции в гене IKZF1 7,228 1,509-34,613 0,013
Примечание. МОБ — минимальная остаточная болезнь.
■
каких-либо известных прогностических факторов у этой категории больных, а с другой — со значительной долей этих больных среди всех случаев ВП-ОЛЛ. Проводится интенсивный поиск различных маркеров (BCR-ABL1 -подобный профиль экспрессии генов, делеции генов PAX5, IKZF1, RB1, ERG, CDKN2A/B, внутрихро-мосомная амплификация 21), которые помогли бы лучше охарактеризовать эту гетерогенную группу больных. И одним из таких маркеров может являться деле-ция IKZF1. Частота выявления делеций IKZF1 среди «других B-линейных ОЛЛ» несколько выше, чем в общей группе ВП-ОЛЛ у детей, но и здесь делеции IKZF1 — важный прогностический фактор, ассоциированный с неблагоприятным исходом [27, 45].
С точки зрения стратификации пациентов наиболее важным оказалось влияние делеций IKZF1 на прогноз ОЛЛ в группе промежуточного риска при лечении по протоколу ALL-MB 2008. Пациенты без делеций IKZF1 в группе промежуточного риска имели БСВ, сравнимую с группой стандартного риска, в то время как при наличии делеций исход ОЛЛ был крайне негативным. Таким образом, введение результатов определения данной молекулярно-гене-тической аберрации в систему стратификации позволит более адекватно выделять группу высокого риска. Важно отметить, что более половины (57,1 %) больных,
не достигших ремиссии к 36-му дню терапии, имели делеции IKZF1.
Нами были получены убедительные данные о взаимосвязи делеций IKZF1 c показателями ответа на терапию по протоколу ALL-MB 2008. Больные с делеция-ми IKZF1 статистически значимо чаще имели МЗ-статус костного мозга на 15-й день терапии, высокий уровень МОБ на 15, 36 и 85-й дни терапии. Сходные результаты о связи делеций с высоким уровнем МОБ были получены и другими исследователями [24, 27, 45, 46]. Ранее нами было показано, что, как и в рамках других зарубежных протоколов терапии ОЛЛ, при лечении по протоколу ALL-MB 2008 величина МОБ на разных этапах терапии является одним из наиболее значимых факторов негативного прогноза [38]. Однако даже при наличии такого мощного фактора риска, как МОБ, делеции IKZF1 сохраняли свое независимое прогностическое значение при ВП-ОЛЛ у детей. Интересно, что внутри групп как с делециями IKZF1, так и без них высокий уровень МОБ имел важное прогностическое значение.
Ранее в работе E. Waanders и соавт. [12] было предложено совместно использовать результаты определения МОБ и выявления делеций IKZF1 для выделения группы высокого риска. Однако в нашем исследовании добавление больных с делециями IKZF1 к пациентам с высоким уровнем МОБ на 36-й день терапии дополнительно позволило прогнозировать развитие рецидива лишь у 1 больного. Возможно, при увеличении мощности исследования совместное применение 2 критериев высокого риска будет представляться более обоснованным.
Заключение
Таким образом, в ходе проведенного анализа нами показано, что делеции гена IKZF1 являются независимым фактором, ухудшающим прогноз ВП-ОЛЛ у детей. Наиболее ярко это проявилось в группе промежуточного риска, а также в группе «другие B-линейные ОЛЛ». Больные с делециями IKZF1 имели более медленный ответ на терапию. Прогностическое значение делеций IKZF1 сохранялось в разных подгруппах пациентов, выделенных по другим факторам риска. Мы считаем, что тестирование на статус гена IKZF1 должно быть обязательным для всех детей с ВП-ОЛЛ. В то же время полученные результаты должны быть уточнены в рамках многоцентровой группы терапии ОЛЛ с включением большего числа больных.
Благодарности. Авторы выражают благодарность всем врачам и медицинским сестрам отдела детской онкологии и гематологии ГБУЗ СО ОДКБ № 1.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа поддержана постановлением № 211 Правительства Российской Федерации, контракт № 02.A03.21.0006.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Olsson L., Johansson B. Ikaros and leukaemia. Br J Haematol 2015;169(4): 479-91. DOI: 10.1111/bjh.13342. PMID: 25753742.
2. Payne K.J., Huang G., Sahakian E. et al. Ikaros isoform x is selectively expressed
in myeloid differentiation. J Immunol 2003;170(6):3091-8. PMID: 12626565.
3. Francis O.L., Payne J.L., Su R.J., Payne K.J. Regulator of myeloid differentiation and function: the secret life of Ikaros. World J Biol Chem 2011;2(6):119-25. DOI: 10.4331/wjbc.v2.i6.119.
PMID: 21765977.
4. Morgan B., Sun L., Avitahl N. et al. Aiolos, a lymphoid restricted transcription factor that interacts with Ikaros to regulate lymphocyte differentiation. EMBO J 1997;16(8):2004-13. DOI: 10.1093/emboj/16.8.2004.
PMID: 9155026.
5. Kelley C., Ikeda T., Koipally J. et al. Helios, a novel dimerization partner of Ikaros expressed in the earliest hematopoietic progenitors. Curr Biol 1998;8(9):508-15. PMID: 9560339.
6. Iacobucci I., Iraci N., Messina M. et al. IKAROS deletions dictate a unique gene expression signature in patients with adult B-cell acute lymphoblastic leukemia. PLoS One 2012;7(7):e40934.
DOI: 10.1371/journal.pone.0040934. PMID: 22848414.
7. Gene: IKZF1. URL: http://www.ensembl. org/Homo_sapiens/Gene/Summary?db= core;g=ENSG00000185811;r=7:50304124-50405101 (last access date 02.12.2016).
8. Koipally J., Georgopoulos K. Ikaros interactions with CtBP reveal a repression mechanism that is independent of histone deacetylase activity. J Biol Chem 2000;275(26):19594-602.
DOI: 10.1074/jbc.M000254200. PMID: 10766745.
9. Joshi I., Yoshida T., Jena N. et al. Loss of Ikaros DNA-binding function confers integrin-dependent survival on pre-B cells and progression to acute lymphoblastic leukemia. Nat Immunol 2014;15(3):294-304.
DOI: 10.1038/ni.2821. PMID: 24509510.
10. Mullighan C., Su X., Zhang J. et al. Deletion of IKZF1 and prognosis in acute lymphoblastic leukemia.
New Engl J Med 2009;360(5):470-80. DOI: 10.1056/NEJMoa0808253. PMID: 19129520.
11. Kuiper R., Waanders E., van der Velden V. et al. IKZF1 deletions predict relapse
in uniformly treated pediatric precursor B-ALL. Leukemia 2010;24(7):1258-64. DOI: 10.1038/leu.2010.87. PMID: 20445578.
12. Waanders E., van der Velden V., van der Schoot C. et al. Integrated use
of minimal residual disease classification and IKZF1 alteration status accurately predicts 79 % of relapses in pediatric acute
lymphoblastic leukemia. Leukemia 2011;25(2):254-8. DOI: 10.1038/leu.2010.275. PMID: 21102428.
13. Roberts K., Li Y., Payne-Turner D. et al. Targetable kinase-activating lesions
in Ph-like acute lymphoblastic leukemia. N Engl J Med 2014;371(11):1005-15. DOI: 10.1056/NEJMoa1403088. PMID: 25207766.
14. Olsson L., Albitar F., Castor A. et al. Cooperative genetic changes in pediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia with deletions or mutations of IKZF1. Genes Chromosomes Cancer 2015;54(5):315-25. DOI: 10.1002/gcc.22245. PMID: 25727050.
15. Mullighan C.G., Miller C.B., Radtke I. et al. BCR-ABL1-lymphoblastic leukaemia is characterized by the deletion of Ikaros. Nature 2008;453(7191):110-4.
DOI: 10.1038/nature06866. PMID: 18408710.
16. Olsson L., Castor A., Behrendtz M. et al. Deletions of IKZF1 and SPRED1
are associated with poor prognosis
in a population-based series of pediatric B-cell
precursor acute lymphoblastic leukemia
diagnosed between 1992 and 2011.
Leukemia 2014;28(2):302-10.
DOI: 10.1038/leu.2013.206.
PMID: 23823658.
17. Boer J., van der Veer A., Rizopoulos D. et al. Prognostic value of rare IKZF1 deletion in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia: an international collaborative study. Leukemia 2016;30(1):32-8. DOI: 10.1038/leu.2015.199.
PMID: 26202931.
18. Kuiper R.P., Schoenmakers E.F.,
van Reijmersdal S.V. et al. High-resolution genomic profiling of childhood ALL reveals novel recurrent genetic lesions affecting pathways involved in lymphocyte differentiation and cell cycle progression. Leukemia 2007;21(6):1258-66. DOI: 10.1038/sj.leu.2404691. PMID: 17443227.
19. Mullighan C., Goorha S., Radtke I. et al. Genome-wide analysis of genetic alterations in acute lymphoblastic leukaemia.
Nature 2007;446(7137):758-64. DOI: 10.1038/nature05690. PMID: 17344859.
20. Martinelli G., Iacobucci I., Storlazzi C.T. et al. IKZF1 (Ikaros) deletions
in BCR-ABL1-positive acute lymphoblastic leukemia are associated with short disease-free survival and high rate of cumulative incidence of relapse: a GIMEMA AL WP report. J Clin Oncol 2009;27(31):5202-7. DOI: 10.1200/Jœ.2008.21.6408. PMID: 19770381.
21. Nakayama H., Ishimaru F., Avitahl N. et al. Decreases in Ikaros activity correlate with blast crisis in patients with chronic
myelogenous leukemia. Cancer Res 1999;59(16):3931-4. PMID: 10463586.
22. van der Veer A., Waanders E., Pieters R. et al. Independent prognostic value
of BCR-ABL1-like signature and IKZF1 deletion, but not high CRLF2 expression, in children with B-cell precursor ALL. Blood 2013;122(15):2622-9. DOI: 10.1182/blood-2012-10-462358. PMID: 23974192.
23. Buitenkamp T., Pieters R., Gallimore N. et al. Outcome in children with Down's syndrome and acute lymphoblastic leukemia: role of IKZF1 deletions and CRLF2 aberrations. Leukemia 2012;26(10):2204-11. DOI: 10.1038/leu.2012.84. PMID: 22441210.
24. Dorge P., Meissner B., Zimmermann M. et al. IKZF1 deletion is an independent predictor of outcome in pediatric acute lymphoblastic leukemia treated according to the ALL-BFM 2000 protocol. Haematologica 2013;98(3):428-32.
DOI: 10.3324/haematol.2011.056135. PMID: 22875627.
25. Jaeger R., Gisslinger H., Passamonti F. et al. Deletions of the transcription factor Ikaros in myeloproliferative neoplasms. Leukemia 2010;24(7):1290-8.
DOI: 10.1038/leu.2010.99. PMID: 20508609.
26. Chen I.M., Harvey R., Mullighan C. et al. Outcome modeling with CRLF2, IKZF1, JAK, and minimal residual disease
in pediatric acute lymphoblastic leukemia: a Children's Oncology Group Study. Blood 2012;119(15):3512-22. DOI: 10.1182/blood-2011-11-394221. PMID: 22368272.
27. Palmi C., Valsecchi M.G., Longinotti G. et al. What is the relevance of Ikaros gene deletions as a prognostic marker in pediatric Philadelphia-negative B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia? Haematologica 2013;98(8):1226-31. DOI: 10.3324/haematol.2012.075432. PMID: 23585525.
28. Öfverholm I., Tran A.N., Heyman M. et al. Impact of IKZF1 deletions and PAX5 amplifications in pediatric B-cell precursor ALL treated according to NOPHO protocols. Leukemia 2013;27(9):1936-9.
DOI: 10.1038/leu.2013.92. PMID: 23538749.
29. Bennett J., Catovsky D., Daniel M. et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias. French-American-British (FAB) co-operative group. Br J Haematol 1976;33(4):451-8. PMID: 188440.
30. Bene M.C., Castoldi G., Knapp W. et al. Proposals for the immunological classification of acute leukemias. European Group for
the Immunological Characterization of Leukemias (EGIL). Leukemia 1995;9(10):1783-6. PMID: 7564526.
31. Bene M.C., Nebe T., Bettelheim P. et al. Immunophenotyping of acute leukemia and lymphoproliferative disorders: a consensus
cv
4
CS
«V 4
сч
4
CS
CV 4
proposal of the European Leukemia Net Work Package 10. Leukemia 2011;25(4):567-74. DOI: 10.1038/leu.2010.312. PMID: 21252983.
32. ISCN 2005: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature (2005). Ed. by: L. Shaffer, N. Tommerup.
Basel: Karger, 2005.
33. ISCN 2009: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(2009). Ed. by: L. Schaffer, M. Slovak, L. Campbell. Basel: Karger, 2009.
34. ISCN 2013: An International System for Human Cytogenetic Nomenclature(2013). Ed. by L. Schaffer, J. McGovan-Jordan,
M. Schmid. Basel: Karger, 2013.
35. Цаур Г. А., Наседкина Т. В., Попов А.М. и др. Время достижения молекулярной ремиссии как фактор прогноза у детей первого года жизни c острым лимфобласт-ным лейкозом. Онкогематология 2010;5(2):46-54. [Tsaur G.A., Nasedkina T.V., Popov A.M. et al. Prediction of outcome in infants acute lymphoblastic leukemia by time to achievement of molecular remission. Onkogematologiya = Onco-hematology 2010;5(2):46-54. (In Russ.)].
36. Цаур Г.А., Друй А.Е., Попов А.М. и др. Возможность использования микроструйных биочипов для оценки качества и количества РНК у пациентов с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями. Вестник Уральской медицинской академической науки 2011;(4):107—11. [Tsaur G.A., Druy А.Е., Popov А. М. et al. Microfluidic biochips
for RNA quantity and quality evaluation in patients with oncological disorders. Vestnik Ural'skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki = Bulletin of the Ural Medical Academic Research 2011;(4):107-11. (In Russ.)].
37. Литвинов Д.В., Карелин А.Ф., Романова К.И. и др. Лечение острого лимфобластного лейкоза у детей: современные возможности и нерешенные проблемы. Доктор.Ру 2015;(10):30-7. [Litvinov D.V., Karelin A.F., Romanova K.I.
et al. Treatment of acute lymphoblastic leukemia in children: current possibilities and unsolved problems. Doctor.Ru 2015;(10): 30-7. (In Russ.)].
38. Smith M., Arthur D., Camitta B. et al. Uniform approach to risk classification and treatment assignment for children with acute lymphoblastic leukemia.
J Clin Oncol 1996;14(1):18-24. DOI: 10.1200/jco.1996.14.1.18. PMID: 8558195.
39. Moorman A.V., Ensor H.M., Richards S.M. et al. Prognostic effect
of chromosomal abnormalities in childhood B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia: results from the UK Medical Research Council ALL97/99 randomised trial. Lancet Oncol 2010;11(5):429-38. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70066-8. PMID: 20409752.
40. Цаур Г. А., Попов А.М., Фечина Л.Г., Румянцев С. А. Методические основы диагностики и мониторинга минимальной остаточной болезни при острых лейкозах у детей первого года жизни. Онкогематология 2016;11(1):62-74. [Tsaur G.A., Popov A.M., Fechina L.G., Rumyantsev S.A. Methodological aspects of diagnostics and minimal residual disease monitoring in infant acute leukemias. Onkogematologiya = Oncohematology 2016;11(1):62-74.
(In Russ.)].
41. Попов А.М., Вержбицкая Т. Ю., Цаур Г. А. и др. Алгоритм применения проточной цитометрии для мониторинга минимальной остаточной болезни
при CD10-негативном остром лимфо-бластном лейкозе из В-линейных предшественников. Вопросы диагностики в педиатрии 2012;(5):31-5. [Popov A.M., Verzhbitskaya T.Yu., Tsaur G.A. et al. Methodology of flow cytometry application for minimal residual disease monitoring in childhood CD10-negative B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Voprosy diagnostiki v pediatrii = Diagnostics in Pediatrics 2012;(5):31-5. (In Russ.)].
42. Попов А.М., Вержбицкая Т. Ю., Цаур Г. А. и др. Применение проточной цитометрии для определения минимальной остаточной болезни у детей с острым лимфобластным лейкозом, получающих терапию по протоколам со сниженной интенсивностью. Онкогематология 2015;10(4):44-55. [Popov A.M., Verzhbitskaya T.Yu., Tsaur G.A. et al. Flow cytometric minimal residual disease monitoring in children with acute lymphoblastic leukemia treated by regimens with reduced intensity. Onkogematologiya = Oncohematology 2015;10(4):44-55.(In Russ.)].
43. Schwab C., Jones L., Morrison H. et al. Evaluation of multiplex ligation-dependent probe amplification as a method for
the detection of copy number abnormalities in B-cell precursor acute lymphoblastic leukemia. Genes Chromosomes Cancer 2010;49(12):1104-13. DOI: 10.1002/gcc.20818. PMID: 20815030.
44. Yang Y., Hung C., Chen J. et al. IKZF1 deletions predict a poor prognosis in children with B-cell progenitor acute lymphoblastic leukemia: a multicenter analysis in Taiwan. Cancer Sci 2011;102(10):1874-81.
DOI: 10.1111/j.1349-7006.2011.02031.x. PMID: 21740479.
45. Olsson L., Ivanov Ofverholm I., Noren-Nystrom U. et al. The clinical impact of IKZF1 deletions in paediatric B-cell precursor acute lymphoblastic leukaemia
is independent of minimal residual disease stratification in Nordic Society for Paediatric Haematology and Oncology treatment protocols used between 1992 and 2013. Br J Haematol 2015;170(6):847-58. DOI: 10.1111/bjh.13514. PMID: 26018335.
46. Volejnikova J., Mejstrikova E., Dorge P. et al. Ikaros (IKZF1) alterations and minimal residual disease at day 15 assessed by flow cytometry predict prognosis of childhood BCR/ABL-negative acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Blood Cancer 2013;60(3):420-7. DOI: 10.1002/pbc.24299. PMID: 22997141.
